Абсцесс почки, что это такое?

Абсцесс почки является одной из самых опасных урологических патологий, грозящей пациенту тяжелыми, порой даже летальными последствиями, если вовремя не диагностировать это состояние и не провести эффективную терапию. Главная сложность своевременного выявления заболевания заключается в том, что клиническая картина абсцесса почки имитирует клиническую картину острого пиелонефрита .

Абсцесс почки — это ограниченное гнойное воспаление, при котором ткани органа расплавляются и образуется заполненная гноем полость. В большинстве случаев заболевание возникает в результате недостаточного или неправильного лечения гнойного пиелонефрита (рис. 1). Бактерии попадают в орган через кровь или мочевые пути, вызывают воспалительный процесс и поражают ткани почки. В некоторых случаях абсцесс развивается на фоне сахарного диабета, травмы мочевых путей, является прямым следствием конкремента в лоханке или мочеточнике или как осложнение после оперативного вмешательства (например, операции по удалению камней из почек). В отдельных случаях не исключена возможность локального гематогенного инфицирования почки, при котором возникают ишемические инфаркты и нагноения .

Рис. 1. Абсцесс почки.

Абсцесс почки может возникнуть самостоятельно и тогда в своем инволютивном процессе проходит 3 фазы: фазу острого воспаления, гнойного расплавления и хронического течения. Могут встречаться единичные и множественные абсцессы.

В ряде случаев, когда абсцесс располагается в пределах верхнего или нижнего сегмента почки, может наступить секвестрация большого участка почечной паренхимы. Описаны случаи образования абсцесса после ножевого ранения почки.

Наблюдаются еще так называемые метастатические абсцессы почки, которые возникают при заносе инфекции из экстраренальных очагов воспаления. Источник инфекции чаще находится в легких (деструктивная пневмония) или сердце (септический эндокардит) .

Солитарные абсцессы чаще возникают с одной стороны, метастатические нередко бывают множественными и двусторонними.

Абсцесс коркового вещества почки может вскрыться:

  • через капсулу почки в околопочечную клетчатку с образованием околопочечного абсцесса;
  • в чашечно-лоханочную систему и опорожниться через систему мочевых путей;
  • в брюшную полость.

Он может также перейти в хроническую форму и симулировать опухоль почки.

Различают следующие виды поражения почек при данной патологии :

  • пиелонефрит и околопочечный абсцесс;
  • пиелонефрит и околопочечный абсцесс и конкремент;
  • пиелонефрит и паренхимный абсцесс;
  • пиелонефрит и паренхимный и околопочечный абсцессы;
  • пиелонефрит и лоханочно-чашечный и околопочечный абсцессы;
  • пиелонефрит и лоханочно-чашечный, распространяющийся в корковое вещество абсцесс;
  • пиелонефрит и лоханочно-чашечный абсцесс;
  • лоханочно-чашечный абсцесс (без пиелонефрита).

Общие симптомы абсцесса почки не отличаются от признаков любого тяжелого септического заболевания: высокая температура тела с потрясающим ознобом, частый, слабого наполнения пульс, одышка, жажда, общая слабость, головная боль, иктеричность склер, адинамия, эйфория. Температура тела устанавливается на высоких цифрах (39-41 °С). Среди местных симптомов в диагностике заболевания имеют значение интенсивные боли в области почки, возникающие вследствие расстройства крово- и лимфообращения в почке и сдавления отечной ткани почки в плотной малорастяжимой фиброзной капсуле. Боли особенно усиливаются при пальпации увеличенной и напряженной почки либо при поколачивании поясничной области. Защитное напряжение поясничных мышц и передней брюшной стенки всегда резко выражено. Нередко больные с абсцессом почки принимают вынужденное положение с приведенной к животу ногой, разгибание которой вызывает резкую боль в поясничной области на стороне заболевания (признак реактивного псоита). Бактериурия и лейкоцитурия обычно появляются в поздние сроки заболевания, когда абсцесс прорывается в мочевые пути. Если происходит расплавление фиброзной капсулы почки и содержимое абсцесса опорожняется в паранефральную клетчатку, то возникает гнойный паранефрит .

На обзорной урограмме можно обнаружить искривление позвоночника в сторону поражения и отсутствие тени поясничной мышцы на этой стороне, увеличение почки. Иногда в области локализации абсцесса отмечают выбухание наружного ее контура.

На экскреторных урограммах определяются снижение выделительной функции почки, сдавление почечной лоханки или чашек, их ампутация. Ограничена подвижность почки на высоте вдоха и после выдоха. При прорыве гноя в чашечно-лоханочную систему на урограмме видна полость, заполненная рентгеноконтрастной жидкостью.

Радиоизотопная нефрография свидетельствует о нормальном функциональном состоянии почек, что позволяет косвенно предположить наличие абсцесса почки при клинических симптомах гнойного ее поражения. На динамических сцинтиграммах в области абсцесса выявляется бессосудистое объемное образование.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Ценные сведения можно получить при ультрасонографии — обнаруживается полость, содержащая жидкость (гной) (рис. 2, 3).

Рис. 2. Ультразвуковая картина правой почки пациентки В. Заключение: мочекаменная болезнь справа. Расширение полостной системы справа. Конкремент правого мочеточника. Абсцесс правой почки.

а) Справа полостная система значительно расширена (чашечки до 18 мм, лоханка до 21 мм, мочеточник до 11 мм).

б) В правом мочеточнике визуализируются 2 конкремента размерами 5 и 9 мм (белая стрелка).

в) Справа в нижней группе чашечек конкременты размером до 5 мм (белая стрелка) и жидкостное образование (красная стрелка).

г) В средней трети справа визуализируется жидкостное образование размерами 40 х 42 мм с толстой капсулой, с перегородками внутри и гиперэхогенной взвесью (белые стрелки).

Рис. 3. Ультразвуковая картина левой почки пациента С. Диагноз: пионефроз слева. Серозно-гнойный паранефрит слева. Коралловидный камень левой почки. Послеоперационная гистология: гнойный калькулезный пиелонефрит, пионефроз, гидронефроз, хронический уретрит, серозно-гнойный паранефрит, в лимфоузлах иммунный ответ по смешанному типу.

а) Левая почка значительно увеличена в размере за счет выраженного гидронефроза, выраженно расширены чашечки, содержимым которых является густая жидкость.

б) В проекции лоханки визуализируется коралловидный конкремент (белая стрелка).

в) Паренхима левой почки практически отсутствует, чашечки заполнены гиперэхогенной взвесью (синие стрелки) и визуализируется коралловидный конкремент (белая стрелка).

При УЗИ почек выявляют следующие признаки абсцесса:

  • гипоэхогенные фокусы в паренхиме с размерами от 10 до 15 мм и больше;
  • неровность и выбухание наружного контура почки в месте абсцесса;
  • значительное снижение экскурсии почки;
  • снижение эхогенности паренхимы.

На допплерограммах сосудистый рисунок в зоне абсцесса отсутствует.

В острой фазе это округлое, более низкой эхогенности, чем окружающая паренхима, очаговое образование разных размеров. Зона паренхимы в этой фазе не претерпевает структурных изменений.

В зависимости от локализации абсцесс может несколько выбухать над контуром почки или сдавливать лоханку. При небольших абсцессах почка сохраняет нормальную величину, при больших и множественных — почка увеличена, капсула утолщена и вокруг нее лоцируется низкоэхогенная зона инфильтрации паранефральной клетчатки (признак вторичного паранефрита). В фазе гнойного расплавления происходит образование полости с нечеткими прерывистыми контурами, содержимое которой низкоэхогенно, с точечными или линейными эхогенными включениями.

В хронической фазе вокруг абсцесса формируется толстая неравномерно эхогенная капсула, содержимое сочетает плавающие сигналы низкой и высокой эхогенности, иногда наблюдаются два разной эхогенности уровня (плотный и жидкий слои гноя). В редких случаях полость абсцесса сморщивается и кальцифицируется.

Компьютерная томография (КТ)

Более информативна КТ, которая выявляет абсцесс почки в виде зоны пониженного накопления контрастного вещества в паренхиме почки в виде единичных или множественных полостей распада, которые, сливаясь, превращаются в крупные абсцессы. Гнойник имеет вид округлого образования повышенной прозрачности с коэффициентом ослабления от 0 до 30 HU. При контрольном исследовании отмечается четкая отграниченность очага деструкции от паренхимы почки.

КТ дает возможность выявить не только внутрипочечные или околопочечные скопления жидкости, но и наличие газа в полости абсцесса. С помощью этого метода можно установить также пути распространения инфекции в окружающие ткани. Эти данные могут быть полезными при выборе оперативного доступа и определении объема оперативного вмешательства (рис. 4).

Рис. 4. Компьютерные томограммы пациентки В. КТ-исследование проведено без внутривенного контрастного вещества (у пациентки высокие шлаки). Заключение: множественные абсцессы почки.

а) Правая почка ротирована по горизонтальной оси, размеры ее 13 х 7 х 7 см, паренхима не истончена. В чашечке нижней группы конкремент размерами 8 х 3 мм (белая стрелка).

б) Полостная система почки расширена, лоханка размерами 44 х 27 мм, правый мочеточник расширен до 15 мм. В верхней трети правого мочеточника 2 конкремента размерами 8 и 5 мм (белая стрелка).

в) В паренхиме, в средней трети, с выходом на передний контур, с тесным прилежанием к печени определяется округлой формы образование размером до 40 мм, неоднородной структуры, по плотности ближе к жидкостной, фрагментарно стенка его до 5 мм (синяя стрелка). Кроме того, в паренхиме почки несколько подобного рода образований размером до 20 мм (белая стрелка). Паранефральная клетчатка несколько инфильтрирована.

г) В паренхиме, в средней трети, с выходом на передний контур, с тесным прилежанием к печени определяется округлой формы образование размером до 40 мм, неоднородной структуры, по плотности ближе к жидкостной, фрагментарно стенка его до 5 мм. Кроме того, в паренхиме почки несколько подобного рода образований размером до 20 мм (белая стрелка). Паранефральная клетчатка несколько инфильтрирована.

При абсцессе почки лечение заключается в декапсуляции почки, вскрытии и дренировании абсцесса и паранефрия с помощью резиново-марлевых тампонов и дренажных трубок. При обширном гнойно-деструктивном поражении почки и удовлетворительной функции противоположной производят нефрэктомию .

Дифференциальную диагностику абсцесса почки следует проводить с простой кистой почкой, поликистозом почек, подкапсульной гематомой почки.

Простая киста почки при УЗИ (рис. 5) имеет округлую форму, четкие ровные контуры. Стенка не видна, внутренние структуры и перегородки отсутствуют; киста имеет эхонегативное содержимое и четкий зеркальный артефакт (эффект дорсального усиления).

Рис. 5. Ультразвуковая картина простой кисты почки: определяется жидкостное образование правильной формы, с тонкой капсулой, анэхогенное, дает эффект усиления.

В случае травмы почки эхография позволяет оценить характер и степень ее повреждения, а также окружающих ее органов, состояние второй почки. Травма с нарушением целостности почечной паренхимы и интра- или паранефральной гематомы (рис. 6) сопровождается изменением структуры и плотности тканей, что находит отражение на ультразвуковых сканограммах. Здесь большое значение имеют клиническая картина и данные анамнеза (травма).

Рис. 6. Подкапусульно в левой почке визуализируется жидкостное образование размерами 104 х 62 см, с перегородками внутри и гиперэхогенной взвесью.

УЗИ позволяет диагностировать поликистоз почек (рис. 7) по количеству эхонегативных зон. В ранней стадии поликистоза почек ультрасонография выявляет их увеличение. Иногда для уточнения диагноза необходимо проведение почечной ангиографии (выявляют дефекты насыщения, почечные сосуды сужены, количество мелких артерий уменьшено, определяют также поля без сосудов, соответствующие кистам).

Рис. 7. Ультразвуковая картина поликистоза почек. Наличие множественных анэхогенных образований различного диаметра.

Также абсцесс почки необходимо дифференцировать с кистозным раком почки (рис. 8). Здесь большое внимание уделяется клинической картине, а также данным КТ.

Рис. 8. Компьютерные томограммы: определяется удвоение полостной системы левой почки, почка ротирована кпереди. Заключение: гистозный рак почки.

а) На границе верхней и средней трети почки (уровень верхней полостной системы) в паренхиме/чашечках определяется опухолевидное образование неправильной формы кистозно-солидного характера с выходом на задний контур и пролабированием в паранефральную клетчатку, размерами по аксиальным срезам 38 х 39 мм, вертикальный размер 45 мм.

б) После внутривенного контрастного усиления определяется накопление контрастного вещества солидной частью образования (множественными перегородками разной толщины), которое интимно прилегает к мышцам на уровне интереса. Функция почки сохранена.

в) После внутривенного контрастного усиления определяется накопление контрастного вещества солидной частью образования (множественными перегородками разной толщины), которое интимно прилегает к мышцам на уровне интереса. Функция почки сохранена.

г) После внутривенного контрастного усиления определяется накопление контрастного вещества солидной частью образования (множественными перегородками разной толщины), которое интимно прилегает к мышцам на уровне интереса. Функция почки сохранена.

Клинический пример

Пациент В., 35 лет. В течение 20 лет страдает хроническим гломерулонефритом.

Настоящее ухудшение после переохлаждения с сентября 2014 г., когда были подъем температуры тела до 39 °С, озноб, сухой кашель, к врачу не обращался. Продолжал работать, отмечал повышение температуры тела в вечерние часы с ознобами, потливостью, купировал приступы парацетамолом с кратковременным положительным эффектом. С ноября повышение температуры тела стало носить постоянный характер, с периодическими подъемами до 40 °С. Обратился к врачу.

При УЗИ почки расположены типично. Правая почка нормального размера, подвижность сохранена. Левая почка значительно увеличена в размерах, 170 х 90 мм, паренхима 19 мм. Практически вся почка представлена жидкостными образованиями диаметром от 15 до 37 мм, содержащими гиперэхогенную взвесь и множественные перегородки. Полостная система не расширена, конкрементов не выявлено. Заключение: множественные абсцессы левой почки (рис. 9).

Рис. 9. Ультразвуковое исследование пациента В.

а) Множественные жидкостные образования левой почки различного диаметра с перегородками и гиперэхогенной взвесью внутри.

б) Множественные жидкостные образования левой почки различного диаметра с перегородками и гиперэхогенной взвесью внутри.

в) Множественные жидкостные образования левой почки различного диаметра с перегородками и гиперэхогенной взвесью внутри.

г) Ультразвуковое исследование с ЦДК. Образование без признаков кровотока.

При КТ в левой почке определяется объемное образование неправильной формы, немного выходящее за контуры почки, неоднородной, мягкотканно-жидкостной природы, с множественными отграниченными жидкостными скоплениями. При контрастировании мягкотканный компонент слабо усиливается в парехиматозную и отсроченную фазы, жидкостной компонент не усиливается. В прилежащих отделах отмечены отек жировой клетчатки, небольшое количество свободной и осумкованной жидкости по почечной фасции. На уровне почки парааортально слева определяются множественные лимфатические узлы размером до 18 мм (рис. 10). Заключение: абсцесс левой почки.

Рис. 10. Компьютерные томограммы почек пациента В.

а) В левой почке определяется объемное образование неправильной формы, немного выходящее за контуры почки, неоднородной, мягкотканно-жидкостной природы, с множественными отграниченными жидкостными скоплениями.

б) При контрастировании мягкотканный компонент слабо усиливается в паренхиматозную и отсроченную фазы, жидкостной компонент не усиливается.

в) При контрастировании мягкотканный компонент слабо усиливается в паренхиматозную и отсроченную фазы, жидкостной компонент не усиливается.

г) При контрастировании мягкотканный компонент слабо усиливается в паренхиматозную и отсроченную фазы, жидкостной компонент не усиливается.

Диагноз подтвержден на операции левосторонней нефрэктомии.

Заключение

УЗИ является основным методом диагностики абсцесса почки и методом мониторинга в послеоперационном периоде, позволяющим контролировать течение заболевания, фиксировать степень регресса гнойной полости, своевременно выявлять формирование новых очагов деструкции в почке и/или забрюшинном пространстве. КТ дает возможность выявить не только внутрипочечные или околопочечные скопления жидкости, но и наличие газа в полости абсцесса. С помощью этого метода можно установить также пути распространения инфекции в окружающие ткани. Эти данные могут быть полезными при выборе оперативного доступа и определении объема оперативного вмешательства.

Литература

Кетоацидоз

Декомпенсация сахарного диабета часто приводит к кетоацидозу. Это острый срыв механизмов регуляции обмена веществ, характеризующийся повышением уровня глюкозы и кетоновых тел. Симптомы: жажда, усиленное мочеиспускание, сухость кожи, запах ацетона изо рта, боли в животе, головные боли, заторможенность, раздражительность, сонливость, вялость. «Основой лечения является инсулинотерапия, регидратационные мероприятия и коррекция патологических изменений в электролитном обмене. В таком состоянии обязательно надо обращаться к врачу и как можно скорее, так как без должного лечения кетоацидоз может привести к летальному исходу», — предупреждает доктор.

Гипогликемия

Это состояние, вызванное очень низким уровнем сахара в крови, часто связано с лечением собственно диабета. Основные симптомы: недомогание, усталость, бледная кожа, повышенная потливость. Лечение должно быть максимально быстрым, чтобы вернуть уровень сахара в крови в нормальный диапазон, и подразумевает применение продуктов и напитков с высоким содержанием сахара. И тут важно не допускать развития подобного состояния. Поэтому обязательно нужно обратиться к врачу для коррекции ситуации и подбора профилактики. Ведь резкое падение сахара может привести к гипогликемической коме и даже летальному исходу.

Кома

При диабете у человека может случиться на фоне скачков уровня глюкозы в крови несколько вариантов комы.

Гиперосмолярная некетоновая кома — острое осложнение сахарного диабета, характеризующееся нарушением обмена глюкозы и повышением ее уровня в крови, резким увеличением осмолярности плазмы (негативные изменения состава крови), в том числе, обезвоженности внутри клеток, отсутствием кетоацидоза. Основные симптомы — усиление мочеиспускания, обезвоживание организма, мышечный гипертонус, судороги, нарастающая сонливость, бессвязная речь. Лечение предусматривает регидратацию, восстановление нормального уровня инсулина, устранение и профилактику осложнений. Никакого самолечения в такой ситуации быть не должно.

Лактацидемическая кома — характеризуется незначительным уровнем гликемии, снижением щелочного резерва крови, pH и повышением уровня молочной кислоты. Причиной развития могут быть хроническая гипоксия, тяжёлая обезвоженность организма при гиперосмолярной коме. Симптомы: нарастающая слабость, боли в мышцах и сердце. Если такие признаки появились, следует немедленно обращаться за специализированной помощью. В такой ситуации положена госпитализация, так как возможно возникновение паралича дыхательного центра с угрозой летального исхода.

Проблемы со зрением

Высокая концентрация уровня сахара в крови повышает вероятность возникновения глазных заболеваний. Это происходит из-за повреждения мелких сосудов и называется микроангиопатией. Диабетическая ретинопатия относится к осложнениям сосудистого характера при сахарном диабете. Такая патология приводит к необратимой слепоте. Понятно, что в такой ситуации лучше предотвратить, чем пытаться остановить заболевание. Поэтому с целью профилактики следует постоянно и ответственно контролировать уровень сахара в крови, также следить за уровнем холестерина, чтобы еще больше не разрушались сосуды, и стоит поддерживать в норме артериальное давление.

Диабетическая стопа

Синдром диабетической стопы — поражение кожи, крупных и мелких сосудов, нервов, костей и мышц стопы. Причиной возникновения является токсическое действие повышенного уровня сахара в крови на крупные и мелкие сосуды, нервную, костно-мышечную ткань. Прежде всего проявляется болями в нижних конечностях, онемением, жжением, охлаждением стоп, парастезиями (мурашки, покалывания). На запущенной стадии появляются плохо заживающие язвы, инфекционные поражения, гангрена. Больным диабетом нужно быть особо осторожными при наличии таких проблем, как вросший ноготь, потемнение ногтя, грибковые поражения ногтевых пластин, мозоли и натоптыши, порезы, заусенцы, трещины на пятках. Для лечения следует обращаться к специалистам, например, врачам-подологам, которые проведут необходимые манипуляции с учетом основного диагноза. В основе профилактики диабетической стопы лежит лечение сахарного диабета как основного заболевания.

Кожные заболевания

Люди с сахарным диабетом чаще всего сталкиваются с многочисленными и разнообразными поражениями кожи, большую часть из которых составляют бактериальные и грибковые инфекции. Заражение происходит при некомпенсированном сахарном диабете. В результате на коже начинают чаще появляться раны, трещины, незаживающие язвы. Тем, у кого есть диагноз «диабет», требуется особое соблюдение личной гигиены: регулярный душ, использование средств защиты кожи.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *