Акромиально ключичный разрыв

Разрыв акромиально-ключичного сочленения считается довольно частым патологическим состоянием. По статистике, повреждение акромиона занимает 15-17 % от общего числа травматических разрывов и вывихов. Данная патология уступает по распространенности лишь травмам плеча и предплечья. В группе риска по этому состоянию спортсмены и люди, ведущие активный образ жизни.

Причины разрыва акромиально-ключичного сочленения:

  • прямое падение на плечо;
  • функциональная или физиологическая несостоятельность связочного аппарата;
  • разрывы в контактных видах спорта;
  • падения на вытянутые руки.

Симптомы разрыва акромиально-ключичного сочленения:

  • ограничение движения конечности;
  • ее удлинение при укорочении надплечья;
  • снижение силы в руке;
  • боль в плечевом суставе;
  • сильная отечность поврежденного сустава, гематомы.

Различают неполные и полные разрывы акромиально-ключичного сочленения, травмы со смещением ключицы вверх или вперед.

Опытным врачам травматологам, а именно такие и трудятся в в отделении травматологии и ортопедии при ГКБ им. А.К. Ерамишанцева, зачастую бывает достаточно указанного симптомокомплекса для того, чтобы определиться с диагнозом разрыва акромиально-ключичного сочленения. Оценка клинической картины разрыва дополняется проведением рентгенограммы, на которой точно видно место вывиха акромиального конца ключицы.

Проводим диагностику и лечение разрыва акромиально-ключичного сочленения в отделении травматологии и ортопедии при ГКБ им. А.К. Ерамишанцева. В зависимости от степени повреждения врачи отделения принимают решение о проведении консервативных или хирургических методов восстановления пациента. В число консервативных методик входит применение обезболивающих препаратов, холодных компрессов и иммобилизация конечности. При средней степени тяжести используются бандажи на довольно длительный срок. Хирургическое вмешательство проводится с целью предотвращения костных деформаций или устранения уже образовавшихся в застарелых случаях. Также с помощью операции удается удалить концы ключицы, восстановить связки.

В комплекс терапии данного состояния обязательно включаем физиопроцедуры. Лишь всеобъемлющее воздействие на данный вид травмы позволяет прогнозу быть оптимистичным, и мы его всегда добиваемся.

Акромиально-ключичный сустав, articulatio acromioclavicularis. образован суставной поверхностью плечевого конца ключицы и суставной поверхностью акромиона лопатки Сустав простой. Суставные поверхности плоские Полость сустава разделяется на две части суставным диском.

Сустав многоосный, но с резко ограниченным объемом движений, вследствие чего относится к плоским суставам.

Суставная капсула прикрепляется по краю суставных поверхностей, ее укрепляют следующие связки:

1. Акромиально-ключичная связка, lig. acromioclaviculare, которая натянута между акромиальным концом ключицы и акромионом лопатки.

2. Клювовидно-ключичная связка, lig. coracoclaviculare, соединяющая нижнюю поверхность акромиального конца ключицы и клювовидный отросток лопатки.

В клювовидно-ключичной связке две части: 1) трапециевидная связка, lig. trapezoideum, которая занимает латеральное положение и тянется от трапециевидной линии, акромиального конца ключицы к клювовидному отростку лопатки; имеет вид четырехугольника; 2) коническая связка, lig. conoideum, которая лежит медиальнее, натянута между конусовидным бугорком акромиального конца ключицы и клювовидным отростком лопатки; имеет форму треугольника.

Обе связки сходятся у клювовидного отростка под углом и ограничивают углубление, образованное сверху ключицей и заполненное рыхлой клетчаткой. Иногда здесь залегает слизистая сумка.

Кроме того, лопатка несет ряд волокнистых пучков — связок, которые соединяют отдельные ее образования. К ним относятся:
1. Клювовидно-акромиальная связка, lig. coracoacromiale, — самая мощная из связок лопатки. Натянута в виде четы реку голь нон пластины между акро-мионом и клювовидным отростком лопатки.
2. Верхняя поперечная связка лопатки, lig. transversum scapulae superius, перебрасывается над вырезкой лопатки, ограничивая вместе с ней отверстие.

3. Нижняя поперечная связка лопатки, tig. transversum scapulae inferius, -самая слабая из связок лопатки. Она тянется по задней поверхности лопатки от корня акромиона через шейку лопатки к наружной поверхности суставной впадины, вплетаясь частью своих пучков в капсулу плечевого сустава.

Поделитесь на страничке

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«НИЖЕГОРОДСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России)

Повреждения акромиально — ключичного сочленения

(S 43.1, S 43.5)

(КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ)

Нижний Новгород

2014

Аннотация:

Клинические рекомендации посвящены актуальной проблеме ортопедии и травматологии – повреждениям акромиально—ключичного сочленения. В рекомендациях дана краткая характеристика методам диагностики и лечения данной патологии. Описаны показания для применения различных хирургических методик лечения. Представлены мероприятия по послеоперационному, реабилитационному периоду.

Авторы:

Герасимов Сергей Александрович

Зыкин Андрей Анатольевич

Черняк Евгений Евгеньевич

Корыткин Андрей Александрович

Нозологическая принадлежность

Вывих акромиально-ключичного сустава (S 43.1)

Растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата акромиально-ключичного сустава (S 43.5)

1.Введение

2.Классификация

3.Диагностика

4.Лечение

5.Эффективность

6.Список литературы

Клиническое применении

Семейная практика

Ортопедическая хирургия

Предполагаемые пользователи

Врачи травматологи-ортопеды

Администраторы лечебных учреждений

Цель клинических рекомендаций

Правильная диагностика и адекватное лечение повреждений акромиально—ключичного сочленения.

Методология

Методы используемые для сбора / выбора доказательств

Поиск в электронных базах данных

Описание методов, использованных для сбора доказательств

Доказательной базой для написания настоящих клинических рекомендаций являются материалы, вошедшие в MedLine, базу Cohrane, материалы издательства Elsevier и статьи в отечественных авторитетных журналах и изданиях по травматологии и ортопедии. Глубина поиска составляет более 20 лет.

Клинические рекомендации диагностики и лечения больных с повреждением акромиально – ключичного сустава.

1.Введение

Акромиально-ключичный сустав (Articulatio acromioclavicularis) образован сочленением акромиально-суставной поверхности акромиального конца ключицы и суставной поверхности акромиона, расположенной на внутреннем крае акромиона лопатки. Обе суставные поверхности слегка изогнуты, и в 1/3 случаев между ними располагается суставной диск, в котором иногда может быть отверстие. Плоскость наклона обеих суставных поверхностей такова, что суставная полость образует с горизонтальной плоскостью тупой угол, открытый медиально и вверх. В связи с этим косо срезанная суставная поверхность ключицы опирается на суставную поверхность акромиона лопатки, этим объясняется факт смещения ключицы кверху при вывихах в акромиально-ключичном суставе. Сверху суставную капсулу подкрепляет акромиально-ключичная связка. Все сочленение укрепляется мощной клювовидно-ключичной связкой, расположенной в стороне от сустава. Эта связка состоит из двух пучков волокон, начинающихся от основания клювовидного отростка лопатки и прикрепляющихся к конусовидному бугорку и трапециевидной линии нижней поверхности акромиального конца ключицы. Пучок расположенный латерально и кпереди, получил название трапециевидной связки, а лежащий медиально и кзади – конусовидной связки. В акромиально-ключичном суставе возможны движения вокруг трех осей, но амплитуда их незначительная, так как связки ограничивают подвижность сустава.

Основными причинами повреждений акромиально-ключичного сустава чаще бывают падения на вытянутую руки и на область плечевого сустава. В тех случаях, когда повреждение ограничивается разрывом ключично-акромиальных связок, наблюдается неполный вывих или подвывих акромиального конца ключицы. Если же разрываются мощные ключично-клювовидные связки (трапециевидная и конусовидная), происходит полный надакромиальный вывих ключицы. Ретракция трапециевидной мышцы смещает ключицу кверху и кзади лопатки, и вся верхняя конечность в вертикальном положении больного в силу тяжести смещаются книзу. По данным разных авторов, вывихи акромиального конца ключицы составляют от 1 до 17,2% среди других вывихов и занимают третье место, уступая вывихам плеча и предплечья.

2. Классификация

Классификация повреждения акромиально-ключичного сочленения Rockwood (уточненная Сорокиным А.А.):

I cтепень – повреждения не сопровождающиеся смещением ключицы;

II cтепень – подвывих ключицы (разрыв акромиально-ключичных связок без повреждения клювовидно-ключичных), А – до двух недель (повреждения связок без дегенеративных изменений структур плечевого пояса), В – после двух недель (с дегенеративно-дистрофическими изменениями структур плечевого пояса);

III степень – вывих ключицы (разрыв акромиально-ключичных и клювовидно-ключичных связок), А – до двух недель (повреждения связок без дегенеративных изменений структур плечевого пояса), В – после двух недель (с дегенеративно-дистрофическими изменениями структур плечевого пояса);

IV степень – вывих ключицы со смещением кзади (разрыв акромиально-ключичных и клювовидно-ключичных связок с отрывом волокон трапециевидной мышцы от акромиального конца ключицы), А – до двух недель (повреждения связок без дегенеративных изменений структур плечевого пояса), В – после двух недель (с дегенеративно-дистрофическими изменениями структур плечевого пояса);

V степень – вывих ключицы со значительным смещением кверху (разрыв акромиально-ключичных и клювовидно-ключичных связок с отрывом сухожильных волокон трапециевидной и дельтовидной мышц от дистальной части ключицы), А – до двух недель (повреждения связок без дегенеративных изменений структур плечевого пояса), В – после двух недель (с дегенеративно-дистрофическими изменениями структур плечевого пояса).

3.Диагностика

Для диагностики повреждений акромиально—ключичного сустава применяют следующие методы:

-Клинический (жалобы и анамнез заболевания, объективный осмотр пациента).

-Лучевой (рентгенография, МРТ).

Клиническое обследование.

(Уровень доказательности 2+; рейтинг рекомендаций – С)

  1. Незначительная болезненность над акромиально-ключичным сочленением при растяжении связок, либо ярко выраженная боль при более значительном повреждении,

  2. Выраженный локальный отек и гематома,

  3. Появляется возвышенность в области акромиально-ключичного сустава (при полном разрыве акромиально-ключичного сочленения), так называемый «симптом клавиши”,

  4. Щелкающие звуки при движениях.

Лучевые методы исследования.

(Уровень доказательности 2+; рейтинг рекомендаций – В)

Высокоинформативным методом диагностики повреждений акромиально-ключичного сочленения является рентгенография плечевого сустава с отягощением, когда в положении стоя в каждую руку дают груз 3-4 кг и выполняют рентгенографию для оценки состояния ключично-лопаточных сочленений с обеих сторон. Расширение ключично-клювовидного пространства при разобщении сочлененных поверхностей свидетельствуют о полном вывихе. Для верификации повреждений не только капсульно-связочного аппарата, но и окружающих мышц применяют МРТ.

4.Лечение

(Уровень доказательности 2+; рейтинг рекомендаций – С)

При неполных вывихах акромиально-ключичного сустава, как правило, проводится функциональное лечение, могут быть использованы косыночная повязка или поддерживающий ортез на верхнюю конечность, ключично-акромиальное сочленение обезболивается путем местного введения 10–15 мл 1–2% раствора новокаина, продолжительной иммобилизации не требуется.

Через 2–3 дня по уменьшении болей назначаются ЛФК с ограниченным отведением плеча до 90° в течение 7–10 дней, физиотерапевтическое лечение с целью ускорения рассасывания гематомы. Общая продолжительность лечения составляет в среднем 3 недели с учетом выполняемой работы по специальности больного. При полных надакромиальных вывихах желательна госпитализация. Необходима точная репозиция и продолжительная фиксация, до 6–8 недель, для полноценной регенерации всех поврежденных связок. Оперативное лечение с использованием современных способов фиксации позволяет отказаться от внешней иммобилизации, рано начинать восстановительное лечение и значительно сократить сроки нетрудоспособности. Наилучшие возможности быстрой реабилитации и лучшие исходы отмечаются при шинировании сочленения крючковидной пластиной и пластики связок в первые две недели после травмы (то есть, в случаях оперативного вмешательства в первые две недели после травмы достаточно шинировать ключично-акромиальное сочленение и пластика в этих случаях не показана). Если операция проводится после двух недель с момента травмы шинирование обязательно должно быть дополнено пластикой ключично-акромиального сочленения, а повреждения IV степени и V степени (классификация Rockwood уточненная Сорокиным А.А.) требуют дополнительного восстановления повреждённых мышц. В тех случаях, когда имеются противопоказания для оперативного лечения (преклонный возраст больного, заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, ожирение), при полных вывихах проводится функциональное лечение, аналогичное такому при подвывихах. Усилия врача должны быть направлены на возможно более полное восстановление функции конечности. В большинстве случаев, несмотря на деформацию, функция восстанавливается вполне удовлетворительно.

5.Эффективность использования клинических рекомендаций.

По материалам архива Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии для хирургического лечения в отделение ортопедии (взрослых) было госпитализировано в 2011г – 14, в 2012г – 16, в 2013г – 13 пациентов с повреждениями акромиально — ключичного сочленения.

Исход хирургического лечения пациентов с повреждениями акромиально — ключичного сочленения оценивался по двум критериям:

1. Удовлетворительный исход – сочетание следующих клинических признаков: купирование болевого синдрома, достижение полного объема движений в оперированном суставе, возвращение пациента к повседневной физической активности.

2. Неудовлетворительный исход – наличие одного из следующих клинических признаков: сохранение болевого синдрома, ограничение амплитуды движений в оперированном суставе.

За период 2011 – 2013 г.г. в отделении ортопедии (взрослых) проведено оперативное лечение 43 пациентам с повреждениями акромиально — ключичного сустава. Из них 36 – мужчины, 7 – женщины, в возрасте от 17 до 42 лет. Всем пациентам проведено оперативное лечение с использованием известных методик. Послеоперационный период протекал гладко. Средний срок госпитализации — 3,3 койко – дня. На контрольный осмотр в поликлинику ННИИТО от 1 до 3 лет явились 34 пациента. Рецидивов не отмечено.

6. Список литературы

2. Абельдяев В.Д. Лечение вывихов акромиального конца ключицы // В.Д. Воен.-мед. журн. 1995. № 3. С. 51-53.

6. Николенко В.Н. Сравнительная оценка прочности связок акромиального конца ключицы и способов его экспериментального соединения с лопаткой / В.Н. Николенко, Г.А. Блувштейн, Г.И. Булычев. Саратов, 2002. 5 с.

7. Сикилинда В.Д. Повреждения акромиально-ключичного сочленения: Автореф. Дис. канд. мед. наук., Ростов н/Д, 2001, 24с.

13. Clarke H.D. Acromioclavicular joint injuries / H.D. Clarke, P.D. McCann // Orthop. Clin. North. Am. 2000. Vol. 31, N2. P. 177-187.

17. Fade G.E., Scullion JE. Hook plate fixation for lateral clavicular end //AO Dialogue. 2002. N1. P.14-18.

Чтобы поставить диагноз ишемической болезни сердца врач основывается на:

– жалобах (симптомах заболевания),
– истории развития Вашего заболевания,
– истории заболеваний Ваших ближайших родственников,
– факторах риска,
– результатах физического и инструментального обследования.

Для диагностики ишемической болезни сердца недостаточно одного исследования. Если врач подозревает у Вас ишемическую болезнь сердца, он проводит ряд исследований, позволяющих подтвердить или опровергнуть диагноз.

Электрокардиография (ЭКГ) – наиболее простой и, вместе с тем, крайне информативный метод обследования. ЭКГ представляет собой запись на пленке (или мониторе) электрической активности сердца.

Электрокардиография позволяет определить, как часто бьется сердце (частоту сердечных сокращений), наличие нарушений ритма (аритмий), диагностировать острый инфаркт миокарда или выявить ишемические изменения – т.е. изменения, свидетельствующие о нарушении питания того или иного участка сердечной мышцы.

ЭКГ-проба с физической нагрузкой (стресс-тест). Стресс-тест позволяет врачу выяснить, как работает Ваше сердце во время физической активности. ЭКГ-проба с физической нагрузкой бывает двух видов – велэргометрия (когда физическая нагрузка осуществляется на велотренажере) и тредмил-тест (когда используется беговая дорожка). Если в коронарных артериях имеются значимые сужения, во время стресса – повышенной работы сердца – участок сердечной мышцы, кровоснабжаемый этой артерией, будет находиться в ишемии, т.е. испытывать недостаток питания. Ишемия обычно видна на ЭКГ. Кроме того, в это время появляются типичные симптомы – боль в груди, одышка.

Эхокардиография (ЭхоКГ) – или ультразвуковое исследование сердца.

К грудной клетке пациента прикладывается датчик, и при помощи ультразвукового излучения на экране монитора воспроизводится изображение сердца и его структур, в том числе кровотока внутри его камер. Это исследование позволяет оценить общую сократимость сердца, увидеть участки сердечной мышцы, которые двигаются хуже других или вовсе не участвуют в процессе сокращения, что помогает диагностировать острый или перенесенный ранее инфаркт миокарда. Кроме того, при помощи ЭхоКГ оценивается клапанный аппарат, размеры камер сердца, толщина стенок, диагностируются врожденные и приобретенные пороки сердца. Эхокардиография – безопасная процедура для человека любого возраста.

Сцинтиграфия миокарда – это исследование, основанное на применении безопасных радиоактивных изотопов, которые вводятся пациенту внутривенно. Затем проводится томография. Меченые изотопы избирательно накапливаются в тех зонах сердечной мышцы, где нарушено питание (кровоснабжение), что позволяет увидеть эти участки при томографии, определить их точную локализацию и площадь.

Для диагностики хронической ишемической болезни сердца проводят сцинтиграфию миокарда с нагрузкой, получая две серии изображений – сразу после нагрузки и спустя несколько часов. Это позволяет определить, является ли пораженный участок миокарда жизнеспособным или он полностью замещен рубцовой тканью.

Ангиокардиография относится к инвазивным исследованиям сердца и сосудов, т.е. предполагает вмешательство в организм человека.

Через маленький разрез на крупной артерии организма – чаще на бедренной, располагающейся поверхностно в паховой области; реже на артериях руки (плечевой или лучевой) – в сосудистое русло проводится специальный катетер – длинная, тонкая и гибкая трубка. Катетер проводится через сосуды непосредственно к сердцу. При помощи ангиокардиографии можно исследовать все крупные сосуды организма (ангиография), а также камеры сердца (кардиография), оценивая их размер, форму и сократимость, а также диагностировать врожденные пороки сердца. Для диагностики ишемической болезни сердца проводится прицельное исследование сосудов сердца – коронарных артерий, которое называется коронарография.

Коронарография – это «золотой стандарт» диагностики ишемической болезни сердца. Через катетер в устье коронарной артерии вводится контрастное вещество, которое позволяет увидеть просвет артерий при рентгеновском облучении. Таким образом, можно определить, где именно имеются сужения (стенозы) сосудов, и рассчитать их степень, выражаемую в процентах. Коронарография проводится для решения вопроса о хирургическом вмешательстве на коронарных артериях. В остром периоде инфаркта миокарда коронарография может стать не просто диагностической процедурой, но и частью хирургического вмешательства.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *