Диагностика стоп

Плоскостопие — это уплощение сводов стопы и полная потеря всех её рессорных (амортизирующих) функций.

В норме стопа имеет два свода — продольный (по внутреннему краю стопы) и поперечный (между основаниями пальцев).
Плоскостопие может быть продольным (уплощение продольного свода стопы) и поперечным (распластанность переднего отдела стопы). Если имеется уплощение продольного и поперечного свода говорят о комбинированном плоскостопии.

Оба свода стопы предназначены для удержания равновесия и предохранения организма от тряски при ходьбе.

Стопа функционирует нормально как единый комплекс тогда, когда нагрузка, действующая на нее, полностью уравновешивается крепкими связками и мышцами. Если происходит ослабление мышечно-связочного аппарата, то начинает нарушаться нормальная форма — стопа оседает, становится плоской, утрачивается одна из основных ее функций — пружинящая (рессорная).
В этом случае тряску при ходьбе вынужден компенсировать позвоночник, а также суставы ног (голеностопный, коленный, тазобедренный). По своей природе они для этой функции не предназначены, поэтому справляются с ней довольно плохо и быстро выходят из строя.
Многим известны боли в спине и ногах, когда икры к вечеру словно налиты свинцом. Но не многим известно, что причина этих явлений — плоскостопие. Плоскостопие — заболевание, постоянно напоминающее о себе быстрым утомлением при ходьбе, болями в стопах, бедрах, голени, поясничном отделе.
Боли появляются тогда, когда у организма уже кончаются силы обеспечивать нормальное передвижение. К этому времени успевают пострадать и коленный, и тазобедренный суставы, развиться патологическая осанка.
Все это может привести к плачевному итогу — артрозу. Также при плоскостопии часто встречается сколиоз как результат нарушения опорной системы.

С плоскостопием связано развитие и варикозного расширения вен. Помочь больным на этой стадии бывает уже сложно. Требуется продолжительное специальное лечение, а то и хирургическое вмешательство.

ВИДЫ ПЛОСКОСТОПИЯ

Плоскостопие бывает врожденным и приобретенным.

Врожденное плоскостопие встречается довольно редко и является следствием внутриутробных пороков развития структурных элементов стопы.

Приобретенное плоскостопие встречается в ЛЮБОМ возрасте, бывает травматическим, паралитическим, рахитическим, статическим.

Травматическое плоскостопие развивается вследствие переломов костей стопы и голеностопного сустава или при поврежде-нии мягких тканей, укрепляющих свод стопы.

Паралитическое плоскостопие (паралитическая плоская стопа) возникает после перенесенного полиомиелита. Причиной в этом случае является паралич мышц стопы и большеберцовых мышц.

Рахитическое плоскостопие развивается после перенесенного рахита. Рахит нарушает нормальное формирование костей стопы. Кости становятся менее прочными и под воздействием нагрузки, при ослаблении мышц и связок, стопа деформируется и образуется плоскостопие.

Отдельной формой необходимо считать статическое плоскостопие, причинами которого могут быть:
• наследственная предрасположенность (врожденная слабость связочного аппарата)
• слабость мышц и связок стопы и голени из-за малой физической активности и отсутствии тренировки у лиц «сидячих» профессий
• избыточный вес
• неудобная обувь
• длительные нагрузки на ноги (долгое стояние, обувь на высоких каблуках, беременность и др.).

ПЕРВЫЕ СИМПТОМЫ ПЛОСКОСТОПИЯ вы можете заметить и сами:

• ваша обувь стоптана и изношена с внутренней стороны
• ноги быстро утомляются при ходьбе и работе на ногах
• появляется усталость и боли в ногах к концу дня, судороги, чувство тяжести, отечность
• отечность в области лодыжек
• очень трудно ходить на каблуках
• нога словно выросла — приходится покупать обувь на размер больше (особенно по ширине)
• стопа стала широкой настолько, что вы уже не влезаете в любимые туфли.

Однако перечисленные признаки могут соответствовать не только плоскостопию, но и другим заболеваниям — например, варикозному расширению вен.
В любом случае при появлении неприятных или болевых ощущений в области стопы необходимо обратиться к ортопеду.

ДИАГНОСТИКА ПЛОСКОСТОПИЯ основывается на:
1) Клиническом осмотре врачом-ортопедом
2) Выполнении рентгенографического исследования стоп (по показаниям)

Для определения степени плоскостопия выполняют рентгенограммы обеих стоп в прямой и боковой проекциях с нагрузкой.
Окончательный диагноз ставится на основании рентгеновских снимков.

Ранняя диагностика и своевременная профилактика позволят сохранить Ваши стопы красивыми и здоровыми!

СТЕПЕНИ ПЛОСКОСТОПИЯ

Тяжесть заболевания плоскостопием может быть различной.

Несостоятельность связочного аппарата — наиболее ранняя стадия заболевания. Форма стопы при этом не изменена, но в результате перерастяжения связок возникают боли, которые появляются после длительной ходьбы или к концу дня. После отдыха боли в стопах проходят.

При слабовыраженном плоскостопии (I степени) после физических нагрузок появляется в ногах чувство усталости, при надавливании на стопу возникают болезненные ощущения. Отмечается усталость при ходьбе, походка становится менее пластичной, нередко к вечеру стопа отекает.

Комбинированное плоскостопие — следующая, 2-я стадия болезни. Своды стопы исчезают, стопа распластана. Боли в стопах постоянные и более сильные. Боль охватывает всю ногу вплоть до коленного сустава. Отмечается значительное затруднение ходьбы.

Наконец, III степень плоскостопия – резко выраженная деформация стопы. Нередко больные только на этом этапе обращаются к врачу. Ведь боль в стопах, голенях, которые почти всегда отечны, в коленных суставах ощущается постоянно. Часто болит поясница, появляется мучительная головная боль. При III степени плоскостопия занятия спортом становятся недоступными, значительно снижается трудоспособность, даже спокойная, непродолжительная ходьба затруднена. В обычной обуви человек уже передвигаться не может.

Плоскостопие относится к тем заболеваниям, которые, возникнув, достаточно быстро прогрессируют.
Это становится причиной деформации пальцев, они приобретают молоткообразную форму. Чем резче оно выражено, тем больше отклоняется кнаружи большой палец.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПЛОСКОСТОПИЯ
Список осложнений при плоскостопии довольно внушителен.

• Боли в стопах, коленях, бедрах, спине
• Неестественная «тяжелая» походка и осанка, косолапие при ходьбе
• Непропорционально развитые или недоразвитые мышцы ног
• Заболевания самой стопы (вальгусная деформация 1-го пальца стопы — «косточка» на большом пальце, вальгусная или варусная деформация всей стопы, искривление пальцев стопы, пяточные шпоры, мозоли, невромы).
• Болезни коленных суставов (деформирующий артроз, воспаление менисков, разболтанность коленного сустава)
• Болезни таза (коксартроз)
• Болезни позвоночника (остеохондроз, искривления, грыжи межпозвоночных дисков, радикулит)
• Плоскостопие предрасполагает к развитию вросшего ногтя.

Еще одно следствие плоскостопия – это заболевание подошвенного апоневроза, нерва, так называется невралгия Мардана, пяточная шпора. Она бывает даже у молодых женщин 20-25 лет и сопровождается жгучими болями.

ЛЕЧЕНИЕ ПЛОСКОСТОПИЯ

Лечить это с виду простое заболевание довольно сложно. Кроме того, необходимо знать, что никогда не наступит момент, когда человек сможет облегченно вздохнуть: ну вот, я и вылечился! Особенно при далеко зашедшей патологии. Плоскостопие – это болезнь всей жизни. Полное излечение плоскостопия возможно только в детстве. У взрослых с помощью специальных реабилитационных мероприятий развитие болезни можно лишь притормозить, не дать ей развиться в более тяжелые патологии.
Чем раньше выявлены признаки заболевания, чем меньше деформация стопы, тем более благоприятны условия для остановки прогрессирования плоскостопия и его коррекции.

Лечение должно быть комплексным, направленным на снятие болевого синдрома, укрепление мышц и связок стопы, чтобы остановить прогрессирование деформации и предотвратить развитие осложнений.

Для снятия болевых ощущений используют лекарственные препараты и физиотерапевтические процедуры.

Основу лечения составляет специальная лечебная гимнастика, которую нужно проводить в домашних условиях ежедневно.
Лечебная гимнастика применяется для достижения корригирующего эффекта (при первой степени плоскостопия), тренирует мышцы, укрепляет связочный аппарат, корригирует порочную установку костей стопы, формирует правильный стереотип ходьбы.
Имеются различные специальные комплексы упражнений. При выборе упражнений учитываются: форма, положение стопы, жалобы, возраст. Выбрать конкретные упражнения, их интенсивность, Вам поможет врач-ортопед.

Специальные индивидуально подобранные упражнения чередуют с обычными, укрепляющими мышцы стопы и голени.

см. Упражнения для профилактики плоскостопия

Для улучшения кровообращения и нормализации тонуса мышц полезен массаж стоп и голени, ванночки для ног.

Особая роль в лечении и профилактике прогрессирования плоскостопия отводится ортопедическим стелькам, которые назначаются уже при первой степени патологии. Они помогают разгрузить болезненные участки стопы и корректируют выявленные деформации при начальных признаках плоскостопия, возвращают стопе нормальное положение и берут на себя функции амортизатора.
Изготавливаются на заказ по индивидуальному слепку стопы после обследования, снятия размеров стопы и установления степени уплощения свода.

При запущенной форме плоскостопия изготавливается специальная ортопедическая обувь в виде ботинок со шнуровкой, сплошной подошвой и боковой поддержкой стопы.

Подобрать все эти несложные приспособления поможет врач-ортопед.

При сильной деформации большого пальца, постоянной боли и невозможности подобрать обувь приходится прибегать к хирургическому лечению.

Не меньшее значение в профилактике плоскостопия имеет правильный подбор обуви.

Бесспорно, модные туфли на высоком каблуке очень красиво смотрятся на ноге, но не носите их повседневно. Иначе может случиться так, что через некоторое время вы будете обречены носить только ортопедическую обувь.

Лучшая обувь — из мягкой кожи на гибкой подошве, каблук невысокий (3-4 см), носок широкий, никаких платформ, обязательно — кожаный верх. Кроссовки — тоже (если, конечно, это не подделка).
Не стоит носить обувь чрезмерно широкую и свободную. Она вызывает натертости, воспаления и мозоли. Но еще более вредно носить тесную обувь — помимо мозолей, она приводит к искривлению пальцев, нарушению кровообращения и врастанию ногтей. Туфли должны облегать стопу, как вторая кожа.

К сожалению, сейчас на нашем рынке очень много низкокачественной, а то и просто вредной продукции, неведомо откуда к нам привезенной.

Плоскостопие – очень серьезная и коварная патология, которая ускоряет износ практически всего опорно-двигательного аппарата.
Так что посерьезнее относитесь к такой, казалось бы незначительной проблеме, как плоскостопие. Не затягивайте с его лечением.
Но на стопы люди почему-то вообще мало обращают внимание, забывая о том, что здоровье стоп – это здоровье всего орга-низма, и обращаются к врачу чаще всего уже с осложнениями плоскостопия.
Поздновато, конечно, лучше бы обратиться к специалисту-ортопеду намного раньше, но все же лучше, чем никогда.

Обратившись в нашу Клинику, Вы получите адекватное лечение, результатом которого будет избавление от длительных, под-час многолетних болей, плохого настроения, и впоследствии будете чувствовать себя вполне комфортно.
Здоровье гораздо важнее потраченного на визит в больницу времени.

Кафедра семейной медицины ТИППМК

Актуальность

Среди ортопедической патологии плоско­стопие наблюдают в 26,4% случаев, а среди деформаций стоп оно занимает первое мес­то, составляя 81,5% . Многие врачи счита­ют физиологической нормой плоскостопие у детей. Однако боли в нижних конечностях, быстрая утомляемость, развитие в дальней­шем деформирующего артроза суставов сто­пы нередко приводят к снижению трудоспо­собности и даже к инвалидности, а молодые люди подчас становятся непригодными к не­сению военной службы. С поражением кос­тей плюсны связано лишь травматическое плоскостопие, а основные причины плоско­стопия — это нарушения в вышележащих от­делах опорно-двигательного аппарата (уко­рочение ахиллового сухожилия, пронация в подтаранном суставе). В результате суставы становятся слишком подвижными, что нару­шает опорную функцию и мешает нормаль­но отталкиваться от земли во время ходьбы. Повышается утомляемость мышц ног, возни­кают вальгусная деформация большого паль­ца и молоткообразные пальцы. Кроме изме­нений в стопе, избыточная пронация может вызвать боль по передней поверхности голе­ни при физической нагрузке, тендинит, хондромаляцию надколенника и хроническую боль в пояснице . К плоскостопию могут вести различные врожденные и приобретен­ные заболевания, нарушающие биомеханику стопы за счет слабости или спастичности мышц.

Цель работы

Оценить профилактическую работу се­мейного врача в области выявления и лече­ния плоскостопия.

Материалы методы исследования

Карты амбулаторных пациентов 239 под­ростков, прошедших профилактический ос­мотр у семейного врача в связи с достижени­ем 15-летнего возраста.

Семейный врач должен владеть навыка­ми выявления плоскостопия применением плантограммы. Всем пациентам, особенно в детском и подростковом периодах, во время профилактических осмотров необходимо де­лать плантограмму.

Для получения плантограммы (отпечатка стопы) необходимо:

• сесть на стул, высота которого такова, что углы в тазобедренных и коленных сус­тавах тестируемого были равны 90°;

• нанести на подошвенную поверхность стопы гуашь или йод;

• аккуратно поставить ноги на лист бу­маги (Формат A4), лежащей на полу перед тестируемым;

• встать, равномерно распределяя вес на обе стопы, и задержаться в этом положении несколько секунд;

• определить степень продольного плос­костопия;

• от центра отпечатка пятки провести ли­нию до межпальцевого промежутка третье­го и четвертого пальцев;

• обозначить наиболее выступающие точки внутреннего контура стопы в передней и пяточной областях и соединить их касатель­ной АК;

• к центру касательной восстановить пер­пендикуляр до пересечения с первой линией;

• полученный отрезок разделить на три равные части. Нумерация начинается от внутренней части отпечатка к наружной.

• I степень плоскостопия — внутренний контур отпечатка попадает на первый интер­вал;

• II степень плоскостопия — внутренний контур отпечатка попадает на второй интер­вал;

• III степень плоскостопия — внутренний контур отпечатка по-падает на третий интер­вал (рис.).

Результаты исследований и их обсуждение

В 2009 году семейными врачами было ос­мотрено 239 подростков: 117юношей и 122 девушки. Проведена плантограмма только 13 подросткам: 9 юношам и 4 девушкам. У 10 подростков, кому была сделана плантограмма, выявлено плоскостопие: 1ст. у 4-х; 2ст.у 4-х; 3 ст. у 2-х подростков (здоровых 3, что

составило 23%). Среди оставшихся без плантографического исследования нами выбо­рочно 47 подросткамоно было проведено в домашних условиях. Выявлены всего 16 (34%) здоровых подростков. У остальных 31 обна­ружено плоскостопие различных степеней (66%).

1 ст.- 13 подростков (28%): юношей — 9 и девушек — 4

2 ст.- 15 подростков (32%) юношей — 9 и девушек — 6

3 ст.- 2 подростков (4,0%) юношей — 2 и девушек — 0

4 ст.- 1 подросток (2,0%). юношей — 0 и де­вушек — 1.

Во время профилактического осмотра в военном комиссариате дополнительно еще у 19 юношей было выявлено плоскостопие раз­личной степени.

Лечение плоскостопия по возможности должно начинаться с устранения его причи­ны; при нефиксированном плоскостопии с самого начала следует применять супинато­ры. При небольших врожденных деформаци­ях супинаторы следует носить с 5 лет, даже в отсутствие плоскостопия. Не следует рассчи­тывать на то, что супинатор устранит дефор­мацию стопы. Это симптоматическое лече­ние, направленное на поддержку ослаблен­ного свода стопы и облегчение ходьбы .

Ортопедическую обувь делают по индиви­дуальному заказу или изготавливают на фаб­рике и потом подгоняют по ноге. Основная цель такой обуви — обеспечить нормальное функционирование стопы. Различают мягкие, полужесткие и жесткие супинаторы. Этало­ном в лечении плоскостопия считаются жес­ткие супинаторы: они обеспечивают надеж­ную фиксацию стопы, резко ограничивая как пронацию, так и супинацию.

Операция требуется лишь в наиболее тя­желых случаях.

Каждый семейный врач должен владеть данным практическим навыком для своевре­менного выявления признаков плоскостопия.

ЛИТЕРАТУРА

1. Котельников Г.П., Миронов С.П., Ми­рошниченко. Травматология и ортопедия. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 370 — 377.

2. Джон Нобель. Общая врачебная прак­тика; Пер. с англ. М.: Практика, 2005. Кн. 3. С. 1147 — 1166.

Выявление плоскостопия в практике семей­ного врача

Ключевые слова: плоскостопие, плантограмма, семейный врач, профилактика.

Метод плантограммы является простым, доступным, дешевым методом. Каждый се­мейный врач должен владеть данным прак­тическим навыком для своевременного вы­явления и предупреждения развития плоско­стопия и его осложнений, вовремя направить к специалисту и дать правильные рекомен­дации.

Дарефт кардани паҳнпоӣ дар таҷрибаи духтури оилавӣ

Калимаҳои калидӣ: паҳнпоӣ, плантограмма, духтури оилавӣ, профилактика.

Плантограмма усули оддӣ, арзон ва дастрас мебошад. Ҳар як духтури оилавӣ бояд бо асосҳои ин усул шинос бошад, онро иҷро карда тавонад. Барои пешгирии оризаҳои паҳнпоӣ бояд ин усулро дуруст баҳо дода, ёри расонад ва дар вақташ ба бемор таъинотҳои дуруст диҳад, инчунин барои маслиҳат ба назди мутахассис равона кунад.

Плоскостопие коварно тем, что долго себя не проявляет. Но когда ребенка исключают из спортивной секции из-за диагноза «плоскостопие», родители хватаются за голову. Чтобы правильно разработать схему лечения или остановиться на эффективных профилактических средствах, нужно точно определить степень заболевания.

В двадцатом веке степень плоскостопия определяли на глазок: белый лист бумаги, карандаш и линейка. Современные методы диагностики позволяют врачам-ортопедам ставить более точный диагноз и подбирать программу лечения плоскостопия индивидуально, для каждого пациента.

Вручную

Существует три метода диагностики плоскостопия. Первый метод: степень плоскостопия определяется визуально. Точность диагноза зависит только от профессионализма врача-ортопеда.

Пациент босиком становится на белый лист бумаги. Врач-ортопед карандашом обводит стопу пациента, взвешивает его, измеряет его рост, длину и ширину стоп, высоту свода. Дальше с помощью специальной формулы рассчитывает, как масса тела распределятся на стопы.

Для определения степени плоскостопия применяется формула «Подометрический индекс», в котором H (высота стопы) делится на L (длина стопы).

В таблице приведены индексы для разных степеней плоскостопия:

Величина подометрического индекса стопы в мм.

Степень плоскостопия

≥31

высокий свод

норма

плоскостопие I ст.

плоскостопие II ст.

плоскостопие III ст.

Компьютер

С развитием научно-технического прогресса диагностика плоскостопия становится более детальной и точной.

Второй метод — тензометрия, компьютерная диагностика плоскостопия. С помощью тензометрического аппарата диагност-ортопед делает детальный расчет деформации стоп пациента.

1. Определение стоя. Пациент становится на специальную платформу, автоматически определяющую, как нагрузка массы тела распределяется на стопы. Ноги измеряются по отдельности: пациент стоит на платформе сначала на правой, затем на левой ноге. Сигнал с платформы поступает на компьютер. На мониторе появляется разноцветное схематическое изображение стоп: красным цветом отмечено, на каком участке стопы нагрузка сильнее.

2. Определение во время ходьбы. Таким же образом врач определяет, как распределяется нагрузка массы тела пациента на стопы во время ходьбы: пациент проходит по платформе сначала с правой ноги, затем с левой. Сигнал с платформы поступает на компьютер. На мониторе появляется цветное изображение распределения нагрузки при ходьбе.

Получив результаты обследования, врач-ортопед не только определяет степень плоскостопия, но и рассчитывает индивидуально под каждого пациента, какие ортопедические стельки нужно для него изготовить.

Рентген

Третий метод диагностики плоскостопия — рентгеновский. Пациенту делают рентгеновский снимок стоп в двух проекциях: прямой и боковой. По рентгеновскому снимку прямой проекции стопы врач-ортопед определяет углы в области головки первой плюсневой кости и в области пяточной кости. По рентгеновскому снимку боковой проекции стопы измеряет высоту пятки.

Если, например, на рентгеновском снимке видно, что кость первого пальца ноги заметно уходит в сторону (так называемая косточка большого пальца), то такое состояние классифицируется как поперечная распластанность стопы. При плоскостопии третьей степени консервативные методы неэффективны. Пациенту может помочь только хирургическое вмешательство.

Диагностировать плоскостопие может только врач-ортопед после детального осмотра стоп с измерением высоты сводов (подометрия), анализа отпечатков стоп на бумаге (плантография), после получения результатов компьютерной плантотензометрии и рентгенографии. Все методы диагностики важны не только для правильной постановки диагноза, но и для сравнения результатов в течение и после лечения.

Стопа выполняет опорную и рессорную функцию, опираясь на площадь опоры пяточной костью и головками плюсневых костей. Кости стопы, соединяясь с помощью суставов и мощных связок, образуют выпуклые кверху дуги – поперечный и продольный своды стопы. При ослаблении мышц и сухожилий своды стопы опускаются, и развивается плоскостопие. При плоскостопии длительные физические нагрузки на нижние конечности (ходьба, бег, прыжки, подвижные спортивные игры и т.д.) ведут к болевым ощущениям в стопах. Различают нормальную, уплощенную и плоскую стопы.

Осмотр стопы проводят во время ходьбы босиком по полу в разных направлениях и стояния на коленях на стуле (лицом к его спинке) при свободно свисающих стопах. Обращают внимание на внутренние края стоп и степень уплощения продольного свода (нормальный, повышенный, плоский). При плоскостопии отмечается удлинение стоп, расширение их в средней части, увеличение ширины перешейка. На внутренней стороне перешейка образуется компенсаторный мышечный валик, легко определяемый при пальпации, уплощение продольного свода, некоторая выпуклость линии наружного края стопы, пронация пятки – отход ее кнаружи от средней линии. Кроме того, при осмотре следует обращать внимание на состояние поперечного вида, деформацию пальцев (молоткообразные пальцы). Исследование стопы проводят с помощью плантографии (отпечаток стопы) и кодометрии – измерения стопы стопометром, например упрощенным стопометром Фриндлянда.

Для диагностики состояния отделов стопы необходимо снять опечаток ее подошвенной части – плантограмму. Для этого берется водный раствор какого-нибудь красителя (например, 1%-ный спиртовой раствор бриллиантового зеленого) и смазывается поверхность подошвы обследуемого. Затем ему предлагается обеими ногами плотно встать на чистый лист бумаги размером не менее 30?40 см. Вес тела должен быть равномерно распределен на обе стопы, следы стоп при этом четко отпечатываются на бумаге. После этого проводят оценку плантограмы по методу В.А. Яралова-Яраленда (рис. 1). Для этого на отпечаток наносят две линии: АВ, соединяющую середину пятки с серединой основания большого пальца, и АС, соединяющую середину пятки со вторым межпальцевым промежутком. Если внутренний изгиб контура отпечатка стопы заходит за линию АС или располагается на ее уровне – стопа нормальная; если находится между линиями АВ и АС – стопа уплощена (плоскостопие 1-й степени); если не доходит до линии АВ – плоскостопие 2-й и 3-й степени.

Рис. 1. Оценка плантограммы по методу В.А. Яралова-Яраленда:

а – нормальная форма стопы;
б – плоскостопие 1-й степени;
в – плоскостопие 2-й или 3-й степени.
АВ – линия, соединяющая середину пятки с серединой основания большого пальца;
АС – линия, соединяющая середину пятки со вторым межпальцевым промежутком

Полученную плантограмму можно оценить и по методу И.М. Чижина (рис. 2). Для этого надо провести касательную линию к наиболее выступающим точкам внутреннего края стопы и линию через основание второго пальца и середину пяточной кости. Через середину второй линии проводим перпендикуляр до пересечения с касательной и с наружным краем отпечатка стопы. Затем вычисляем индекс: отношение длины отрезка А к длине отрезка Б.

Рис. 2. Оценка плантограммы по И.М. Чижину:

индекс от 0 до 1 – стопа нормальная;
индекс от 1 до 2 – стопа уплощенная;
индекс более 2 – стопа плоская

Роман АЙЗМАН и др.,
г. Новосибирск

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *