Диагноз сибр: что это?

Нет такого человека, которому бы кишечный дискомфорт ни разу не нарушал привычный ритм жизни. Причиной тошноты, вздутия, диареи, спазмов в животе может быть синдром избыточного бактериального роста. Гастроэнтеролог Клиники на Ленинском Катерина Чесская рассказывает об особенностях этого заболевания, способах его диагностики и лечения.

Катерина, в каких случаях гастроэнтерологи говорят о синдроме избыточного бактериального роста (СИБР)?

— Об этом расстройстве могут свидетельствовать самые обычные проблемы — тошнота, вздутие живота, спазмы или диарея. Даже такие, на первый взгляд, не связанные с желудочно-кишечным трактом вещи как быстрая утомляемость и слабость порой объясняются именно синдромом избыточного бактериального роста. Многие симптомы связаны с нарушениями переваривания и всасывания питательных веществ из-за воздействия бактерий, которые либо метаболизируют питательные вещества, либо вызывают воспаление тонкого кишечника, нарушающее всасывание. Клиническая картина заболевания в сочетании с данными анамнеза, результатами лабораторных и инструментальных исследований (операции на ЖКТ, наличие сахарного диабета, склеродермии, амилоидоза, дивертикулов тонкой кишки, неспецифических воспалительных завоеваний кишечника, гипо-а-хлоргидрии, стеатореи, В12-дефицитной анемии, злоупотребление алкоголем (АБП) позволяют предполагать диагноз избыточного роста бактерий в тонкой кишке.

Какие факторы могут привести к развитию синдрома избыточного бактериального роста?

— К развитию избыточного бактериального роста могут привести такие факторы как стресс, генетическая предрасположенность, нарушение моторики кишечника. Также в зоне риска с анатомическими нарушениями в кишечнике, дивертикулами и слепыми петлями, гастроэнтеритом, вызванным изменениями тонкого кишечника. Кроме того к развитию СИБР порой приводит использование определенных лекарственных препаратов, включая ингибиторы протонного насоса.

Расскажите о применяемых сегодня методах диагностики СИБР?

— Существует несколько приоритетных достаточно точных методов постановки этого диагноза. Это ПЦР-диагностика, при которой определяются некоторые представители микрофлоры с внутриклеточной или мембранной локализацией. Также диагноз СИБР может быть поставлен по результатам бактериологического исследования. Одним из самых точных применяемых сейчас методов считается дыхательный тест (Н2, 14СО2), в том числе, водородный, основанный на анализе состава выдыхаемого пациентом воздуха. Водородный дыхательный тест прост в исполнении, для его проведения пациенту достаточно прийти в клинику натощак. (Подробнее о правилах подготовки и проведении ВДТ читайте правила читайте в статье на нашем сайте). Важно, что результат будет готов сразу же после завершения исследования

Что можно рекомендовать для лечения СИБР?

— Лечение должно быть комплексным: необходимо лечить и заболевание, вызвавшее СИБР, и сам синдром. Если не устранена причина, которая привела к возникновению СИБР, то он может возобновляться. Для качественного, квалифицированного и индивидуального способа лечения обратитесь к врачу. В нашей клинике вы можете найти как взрослого, так и детского гастроэнтеролога, будем рады помочь.

Под синдромом избыточного бактериального роста (СИБР) понимают увеличение количества бактерий в тонкой кишке, обуславливающее нарушение кишечного гомеостаза. Как правило, СИБР принято определять, используя количественные критерии. Поскольку в норме количество бактерий в начальных отделах тонкой кишки менее чем 103 КОЕ/мл (КОЕ — колониеобразующие единицы), то СИБР обычно обозначается, как состояние, при котором в просвете проксимального отдела тонкой кишки обнаруживается более чем 105 КОЕ/мл. Однако это определение варьирует в зависимости от места получения материала для количественного исследования или от методик получения культуры с последующим подсчетом количества. Часть специалистов придерживаются диагноза СИБР при наличии более низкого количества бактерий (103 КОЕ/мл). В этом случае полученные культуры аспирата тощей кишки содержат бактерии, живущие в нормальных условиях в толстой кишке, а также, если они (бактерии) отсутствуют в образцах, полученных у тех же больных из слюны или желудочного сока.

Для характеристики СИБР необходима не только констатация факта абсолютного количества бактерий, но их вида, который определяет проявление признаков и симптомов. К примеру, превалирование бактерий, метаболизирующих желчные соли в неконъюгированные или нерастворимые соединения, может обусловить развитие мальабсорбции жира или диарею, вызванную желчными кислотами. Напротив, микроорганизмы, которые преимущественно метаболизируют углеводы в короткоцепочные жирные кислоты и газ, приводят к появлению вздутия без диареи, поскольку образующиеся продукты метаболизма могут абсорбироваться. Грамнегативные колиформы, такие как Klebsiella, могут продуцировать токсины, повреждающие слизистую оболочку и нарушающие процесс абсорбции и увеличивающие секрецию, т.е. вызывают мимикрию тропического спру.

Как правило, СИБР характеризуется избыточным ростом микрофлоры орофарингеального и толстокишечного происхождения, включая Streptococci (71%), Escherichia coli (69%), Staphylococci (25%), Micrococci (22%) и Klebsiella (20%). Следует заметить, что дифференциация между орофарингеальными и толстокишечными бактериями может составлять определенную проблему, т.к. некоторые рода бактерий (но не виды) могут колонизовать оба места их жизнедеятельности.

Распространенность СИБР среди здоровых лиц молодого и среднего возраста является низкой, в то время как среди субъектов старшего возраста — несравненно выше (14,5-15,6%); эти уровни, однако, зависят от используемых диагностических методик.

Избыточный рост бактерий в тонкой кишке является распространенной патологией у лиц с радиационным поражением, с системной склеродермией, с болезнью Крона, особенно среди тех субъектов, кто подвергался хирургическому лечению.

В клинических и экспериментальных хирургических исследованиях отмечена высокая распространенность СИБР у больных с синдромом короткой кишки, варьируемая в зависимости от сохранения или отсутствия илеоцекального клапана, резекции подвздошной кишки, протяженности оставшейся части толстой кишки, наличия или отсутствия дистальной тонкокишечной обструкции.

Понимание патогенеза СИБР невозможно без изложения основных положений гомеостаза тонкой кишки, механизмов мальабсорбции и факторов, предрасполагающих к развитию этого расстройства.

У здоровых людей, хозяев микроба, контроль роста популяции кишечных бактерий является многофакторным процессом. СИБР развивается тогда, когда нормальные гомеостатические механизмы, контролирующие популяцию бактерий в тонкой кишке, являются нарушенными. Два процесса наиболее часто располагают к развитию избыточного роста бактерий — снижение секреции соляной кислоты в желудке и нарушение моторики тонкой кишки. Дополнительными факторами являются панкреатическая и билиарная секреция, состояние илеоцекального клапана и продукция иммуноглобулинов иммунными клетками кишки. У пациентов с нарушениями функции тонкой кишки нередко один или более из приведенных механизмов контроля являются несостоятельными, что и способствует развитию избыточного роста микробов.

Наиболее важным механизмом контроля является способность соляной кислоты желудочного сока супрессировать рост или приводить к гибели микроорганизмов, поступивших с пищей в желудок. Ахлоргидрия вследствие атрофии слизистой оболочки желудка или резекции желудка, ваготомии, применения высокоэффективных антисекреторных средств (ингибиторов протонной помпы) является фактором, способствующим проникновению жизнеспособных бактерий, проглоченных совместно с пищей, в тонкую кишку. Гипохлоргидрия является фактором риска для развития СИБР и может развиваться после колонизации слизистой оболочки желудка Helicobacter?pylori (HP). СИБР может обусловить ложноположительный диагноз HP -инфицирования в случае использования мочевинных дыхательных тестов за счет присутствия в просвете тонкой кишки уреазопозитивных бактериальных штаммов.

Другим механизмом контроля количества бактерий в тонкой кишке является клиренс содержимого посредством моторики тонкой кишки. Нормальная моторика желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) представляет собой комплекс координированных серий сокращений мышц, обеспечивающих продвижение содержимого. Во время тощакового периода антеградная перистальтика, инициированная деятельностью мигрирующего моторного комплекса (ММК), обуславливает клиренс тонкой кишки посредством удаления бактерий в толстую кишку. Деятельность ММК осуществляется в течение каждых 90—120 мин во время тощакового периода и исчезает во время приема пищи. Постпрандиальная перистальтика включает в себя нерегулярные, высокоамплитудные сокращения, начинающиеся в желудке, способствующие гомогенизации пищи и ее эвакуации из желудка, продолжающиеся в двенадцатиперстной (ДПК) и тонкой кишке.

Всё, что нужно знать о лактазной недостаточности

Выделяют два вида лактазной недостаточности:

  • Первичная. Выработка фермента нарушена или снижена, однако синтезирующие его энтероциты не повреждены. У недоношенных или незрелых малышей, родившихся с данным диагнозом, в большинстве случаев синтез лактазы нормализуется по мере взросления.
  • Вторичная. Основная причина – повреждение энтероцитов вследствие инфекционного, иммунного, аллергического или воспалительного процесса, протекающего в кишечнике.

Лечением лактазной недостаточности у детей занимается врач-педиатр, детский гастроэнтеролог.

ЛЕКЦИИ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ИЗБЫТОЧНОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО РОСТА В ТОНКОЙ КИШКЕ

Маев И.В., Ивашкина И.Ю., Кучерявый Ю.А., Оганесян Т.С.

Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава

127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1 E-mail: proped@mail.ru

ВВЕДЕНИЕ

Человеческая микробиоматерия создает сложную многомикробную экологию. В 2000 году I. Lederberg впервые ввел термин микробиом, который представляет собой «суперорганизм», совокупность множества микробных сообществ, занимающих многочисленные экологические ниши макроорганизма . Считается, что микроорганизмы занимают всю поверхность тела человека и при определенных условиях способны вызывать различные заболевания кожи и слизистых. При этом не все симбионты, проживающие с человеком, достаточно хорошо изучены.

Двенадцатиперстная кишка и тощая кишка обычно содержат небольшое количество бактерий, как правило, это лактобациллы и энтерококки, грамположительные аэробы или факультативные анаэробы.

Любой дисбаланс этого сложного кишечного микробиома, и качественный и количественный, может вызывать серьезные последствия для макроорганизма, включая синдром избыточного бактериального роста (СИБР).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) — это гетерогенный синдром, характеризуемый бактериальной контаминации тонкой кишки различной микрофлорой и сопровождающийся функциональными нарушениями работы пищеварительного конвейера.

Большинство авторов, занимающихся этой проблемой, считают, что избыточный бактериальный рост может быть установлен при выявлении > 105 КОЕ/мл в аспирате из тонкой кишки при нормальном значении 104 КОЕ / мл. Однако существует

мнение, что диагноз СИБР может быть установлен даже при более низких значениях (> 103 КОЕ / мл), если колонии образованны преимущественно толстокишечными бактериями .

В настоящее время описан широкий круг факторов, способствующих развитию СИБР. Уровень доказательности каждой из причин, приводящих/способствующих развитию СИБР, разный и колеблется от описательных и сугубо теоретических работ до когортных исследований. Ниже приведены основные факторы развития СИБР с указанием механизмов .

1. Гипохлоргидрия, ахлоргидрия, состояние после гастрэктомии или резекции желудка (ослабление / отсутствие антибактериального барьера в желудке). Одной из потенциальных причин развития СИБР в последнее время декларируется длительный прием ингибиторов протонной помпы, однако ни в одном из крупных контролируемых исследований такое нежелательное явление не отмечалось; вопрос причастности этого класса лекарственных средств к развитию СИБР остается в настоящее время дискуссионным. Теоретически ни один из имеющихся на фармакологическом рынке ингибиторов при пероральном приеме в средних дозах не способен полностью блокировать секрецию соляной кислоты (то есть вызвать ахлоргидрию). Оптимальным уровнем рН при приеме этих препаратов, позволяющим реализовать лечебный эффект, является рН > 4. Однако не все ингибиторы протонной помпы, и не с первого приема, и не у всех лиц способны создать подобный уровень рН в теле желудка. Поэтому теоретическое обоснование развития СИБР на фоне длительного применения ингибиторов протонной помпы в отсутствие данных контролируемых исследований о развитии СИБР

№03/2011 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ

•О

ся

при использовании этого класса лекарственных средств является по крайней мере умозрительным. По нашим наблюдениям, СИБР практически всегда имеет место после гастрэктомии .

2. Органические и функциональные заболевания кишечника, сопровождающиеся хроническими нарушениями моторики тонкой и толстой кишки с преобладанием гипокинеза, явлениями хронического тонко- и толстокишечного стаза и т. п. Основным механизмом СИБР при данной группе нозологических форм и синдромов является нарушение естественного пассажа, длительное нахождение нутриентов в просвете тонкой кишки, недостаточность баугиневой заслонки с рефлюксом толстокишечного содержимого в тонкую кишку. К этой группе факторов развития СИБР можно отнести:

— хроническую псевдообструкцию тонкой кишки при системной склеродермии, амилоидо-зе, диабетической энтеропатии, гипотиреозе, фе-охромоцитоме, болезни Паркинсона, инсультах, опухолях вегетативной и центральной нервной системы и др.;

— длительный прием некоторых лекарственных средств, угнетающих функцию гладкой мускулатуры кишечника (трициклические антидепрессанты, ганглиоблокаторы, опиоиды и др.);

— синдром раздраженного кишечника (СРК). Учитывая чрезвычайно высокую распространенность СРК в популяции, несмотря на экспериментально пока не доказанную патофизиологическую связь с СИБР, необходимо отметить, что СИБР регистрируется у больных СРК не менее чем в 50% случаев , достигая 78% и более ;

— стриктуры и опухоли тонкой кишки;

— тонко-толстокишечные анастомозы и свищи.

3. Хронические очаги инфекции в тонкой кишке (дивертикул Меккеля).

4. Хронические заболевания, сопровождающиеся иммунодефицитом (алкоголизм, СПИД, длительное лечение кортикостероидами, цитостатиками и т. д.).

5. Хронические заболевания печени и поджелудочной железы (чаще всего цирроз печени и хронический панкреатит), сопровождающиеся объемным снижением секреции желчи и панкреатического сока и приводящие как к несостоятельности дуоденального антибактериального барьера, так и к грубым нарушениям пищеварения на верхнем этаже пищеварительно-транспортного конвейера, в первую очередь жиров, являющихся субстратом для избыточного роста микрофлоры в тонкой кишке.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Круг патологических процессов в организме человека при СИБР включает развитие дефицита ряда нутриентов (цианокобаламин, жирорастворимые витамины, аминокислоты, простые углеводы, жирные кислоты) и эндогенных субстратов (желчные

кислоты, энзимы) за счет поглощения их тонкокишечной флорой и избыточной элиминацией (у больных с диарейным синдромом). Следует отметить развитие сочетанных органных поражений (стеатоз печени, желчнокаменная болезнь), развитие синдрома вторичной панкреатической недостаточности за счет разрушения бактериями панкреатических ферментов в двенадцатиперстной и начальных отделах тощей кишки. Как следует из вышеизложенного, один сбой в пищеварительно-транспортном конвейере ведет к множественным «поломкам» всей пищеварительной системы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Проявление клинической картины зависит в первую очередь от основного заболевания. СИБР может быть клинически бессимптомным или напоминать синдром раздраженного кишечника с неспецифическими симптомами (вздутие живота, дискомфорт в животе, диарея, боль в животе). В более тяжелых случаях могут быть признаки мальабсорбции (потеря веса, стеаторея, снижение аппетита), поражения печени (стеатоз, неалкогольный стеатогепатит), дерматологические проявления (розовые угри), артралгии и синдромы дефицита микроэлементов (анемия, тетания при гипокальциемии, вызванной дефицитом витамина D, полинейропатия из-за дефицита витамина В12 и т. д.). Анемия обычно макроцитарная мегалобластная из-за дефицита витамина В12, редко может быть микроцитарной из-за скрытых желудочно-кишечных кровотечений или нормоцитарной как анемия при хронических заболеваниях .

D-лактат-ацидоз — тяжелое осложнение у пациентов с обширной резекцией тонкой кишки, кишечными анастомозами, а также у чрезмерно тучных лиц . Причиной может быть чрезмерный рост лактобацилл. В клинически выраженных случаях ведущие симптомы включают характерные неврологические расстройства, включая мозжечковую атаксию, нечленораздельно речь и потерю памяти. Пациенты показывают определенную степень измененного психического статуса, часто оставляют впечатление лиц, находящихся под алкогольным опьянением. Чтобы предотвратить это серьезное осложнение, важно уменьшить пероральное потребление простого сахара, полисахаридов вместе с более высоким потреблением жира.

ДИАГНОСТИКА

В настоящее время нет международных рекомендаций по диагностике СИБР. Кроме того, нет единого мнения по выбору оптимального диагностического теста. Клиническая картина неспецифична, полиморфна и позволяет только предполагать клинический диагноз. Отчасти это объясняется непосредственной причиной развития СИБР, нередко маскирующей проявления самого синдрома. Имея

немалый собственный опыт работы с больными, страдающими этим синдромом, можно выделить ряд наиболее часто встречаемых симптомов, которые условно можно разделить на абдоминальные (объективный метеоризм, особенно через небольшой промежуток после приема пищи, неустойчивый стул со склонностью к диарее, лиентерея и стеаторея, плохо контролируемая стандартными дозами панкреатина) и общие (признаки дефицита жирорастворимых витаминов, цианокобаламина и фолиевой кислоты, железа; невротические расстройства) .

Золотым стандартом диагностики СИБР считается интестиноскопия с аспирацией содержимого тонкой кишки и посевом аспирата на питательную среду. Метод позволяет высокодостоверно выявить СИБР, определить степень тяжести, выявить вид контаминирующих бактерий и определить их чувствительность к антибактериальным препаратам. Однако проведение этой методики определенно связано с рядом трудностей и ограничений, в первую очередь ввиду чрезмерной инвазивности, не идущей ни в какое сравнение со значимостью получаемых результатов. Интестиноскопия требует проведения общей анестезии, наличия двухбаллонного интестиноскопа, высокой квалификации врача-эндоскописта, мощной бактериологической службы с возможностью культивирования не только аэробов, но и анаэробов, тщательного выполнения алгоритма метода на всех этапах от забора материала до посева на среды и интерпретации полученных данных. «Громоздкость» метода объясняет возможность проведения интестиноскопии с аспирацией содержимого тонкой кишки только в крупных диагностических или научно-исследовательских центрах. Безусловным минусом процедуры является и длительный период ожидания результата — от 3-5

до 10 дней и более (в зависимости от получаемой культуры, скорости роста, возможности идентификации и проведения тестов определения чувствительности к антибактериальным препаратам). К весомым критичным отзывам в отношении интестиноскопии следует отнести и высокую совокупную стоимость метода .

Лучшей альтернативой диагностики СИБР в настоящее время является проведение дыхательных тестов (ДТ), неинвазивных, быстрых и сравнительно дешевых.

На наш взгляд, наиболее рационален алгоритм диагностики СИБР, приведенный испанскими ученными R. Quera и соавт. в 2005 г.

(см. рис.). Как следует из предлагаемой схемы, интестиноскопия с аспирацией тонкокишечного содержимого является исключительной мерой и должна выполняться только у ограниченного числа больных.

Чувствительность и специфичность различных методов диагностики по данным различных авторов представлены в таблице.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

В первую очередь необходимо дифференцировать СИБР с функциональными расстройствами органов пищеварения и хроническими желудочно-кишечными инфекциями (например, лямблиоз, гиардиоз и т. д.).

Необходимо и достаточно сложно дифференцировать СИБР от синдрома раздраженного кишечника, поскольку клиническая картина зачастую одинакова для обоих заболеваний. Некоторые авторы считают, что достаточно только проведения дыхательных проб, другие же

Алгоритм диагностики и лечения СИБР (по: R. Оиега и соавт., 2005, с изм., доп. )

лекции

№03/2011 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ СИБР (по: R. Quera и соавт., 2005, с изм., доп. )

Тест Чувствительность Специфичность Инвазивность

Посев смыва 100 100 Да

Биопсия слизистой тонкой кишки 90,3 100 Да

ДТ с ксилозой 14,3 — 95 100 ±

ДТ с глюкозой 6- 39 78-100 Нет

ДТ с лактулозой 6- 68 44- 70 Нет

Водородный тест 33 — 81 67 — 91 Нет

Тест с желчными кислотами 33 — 70 60 — 76 Нет

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

рекомендуют проводить курс антибиотикотерапии и при положительном результате устанавливать диагноз СИБР, если же симптомы сохраняются, то заболевание следует рассматривать как синдром раздраженного кишечника .

ЛЕЧЕНИЕ СИБР

Лечение пациентов с СИБР должно преследовать своей целью устранение избыточного бактериального роста в тонкой кишке, восстановление нормального микробиоценоза кишечника, нормализацию кишечного пищеварения. Кроме того, необходимо параллельное проведение симптоматического лечения основного заболевания, спровоцировавшего начало СИБР , при необходимости (у пациентов с недоеданием, потерей веса и дефицитом питательных веществ) — назначение парентерального питания.

На сегодняшний день нет общепринятых рекомендаций по выбору, дозированию и продолжительности антибиотикотерапии при СИБР, но, безусловно, при возможности нужно учитывать чувствительность флоры к антибиотикам. В такой ситуации казалось бы, что назначение антибиотиков широкого спектра — оптимальное решение, но оно чревато возникновением антибиотикоассоциированной диареи, изменением со стороны органов кроветворения, печени и т. д. Чаще всего используют пероральную терапию тетрациклином (по 0,25 г 4 раза в сутки), ампициллином (по 0,5 г 4 раза в сутки) или метронидазолом (500 мг 3 раза в сутки) .

ЛИТЕРАТУРА

1. Lederberg J. Infectious history // Science. — 2000. — Vol. 288. — P. 287 -293.

2. Клинические аспекты диагностики и лечения дисбиоза кишечника в общетерапевтической практике: учебно-методическое пособие/Под ред. В. И. Симаненкова. — СПб., 2003. — 36 с.

3. Toskes P. Bacterial overgrowth of the gastrointestinal tract //

Adv. Int. Med. — 1993, 38. — P. 387-407.

В последнее время предпочтение отдается невсасывающимся антибиотикам/антисептикам (рифаксимин), который оказывает антибактериальное действие на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, и аэробы, и анаэробы . Согласно различным исследованиям, рифаксимин улучшает симптомы в 33-92% у пациентов с СИБР . Безусловным преимуществом подобных препаратов является отсутствие системных нежелательных явлений, а недостатком — относительно высокая стоимость. Курс лечения антибактериальными препаратами составляет от 7 до 14 дней, как правило, требуются повторные курсы.

Крайне малочисленны данные по использованию адсорбентов и пробиотиков в лечении СИБР, опубликованы лишь несколько исследований с хорошим дизайном. Так, J. S. Barrett (2008) использовал Lactobacillus casei в течение 6 недель по 65 мл ежедневно, в результате 65% больных показали отрицательный ДТ с лактулозой после лечения . Необходимо отметить, что при D-лактат-ацидозе применение пробиотиков на лактобациллах противопоказано.

Весьма перспективным средством патогенетического лечения СИБР, с нашей точки зрения , является применение адсорбентов коротким курсом (7-10 дней) с последующим назначением пребио-тиков, поскольку только поочередное назначение этих препаратов приведет к эффективной фиксации и размножению микрофлоры пребиотиков в пристеночном слое .

5. Simon G. L., Gorbach S. L. The human intestinal microflora //

Dig. Dis. Sci. — 1986. — Vol. 31. — P. 147-162.

6. Mcphee S. J., Papadakis M. A., Tierney L. M. // Curr. Med. Diag. Treatm. — 2007. — Vol. 46. — P. 1931.

7. Quera R., Quigley E., Madrid A. Sobrecrecimiento bacteriano intestinal // Rev. Med. Chile. — 2005. — Vol. 133. — P. 1361-1370.

со

14. Интенсивная терапия/Под ред. Л. Марино. — М.: ГЭОТАР,

1998. — 639 с.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

with controls of similar age and gender distribution // J. Clin. Gastroenterol. — 2009. — Vol. 43. — P. 962-966.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *