Дренирование полостей

Показания

1. Пневмоторакс:

1) первичный самостоятельный, симптомы которого удерживаются 24–72 ч после аспирации воздуха шприцем через канюлю;

2) самостоятельный вторичный или ятрогенный, за исключением больных с небольшим количеством воздуха в плевральной полости — без одышки;

3) напряженный;

4) двухсторонний;

5) с кровотечением;

6) при механической вентиляции;

7) посттравматический с нарушением целостности грудной клетки.

2. Жидкость в плевральной полости (гидроторакс):

1) вследствие новообразования (дренаж одновременно с плевродезом →разд. 3.19.2.1);

2) экссудативный плеврит и эмпиема плевры;

3) хилоторакс;

4) гемоторакс;

5) послеоперационный гидроторакс, напр. после торакотомии, резекции пищевода, кардиохирургической операции.

Осложнения

Подкожная эмфизема; инфицирование плевры, кожи, тканей межреберья; неправильная установка дренажа, травма легкого; гемоторакс, отек легкого после ее расправления; повреждения межреберных нервов; синдром Горнера (спорадически).

Подготовка пациента

Информированное добровольное согласие пациента. Натощак (если в плановом порядке). Обследование: рентгенография грудной клетки (в случае сомнения относительно пневмоторакса — компьютерная томография ), в случае жидкости также УЗИ плевральной полости; общий анализ крови с количеством тромбоцитов, МНО (INR), АЧТВ, группа крови. Если операция выполняется в плановом порядке (редко), а пациент принимает антикоагулянтные препараты → отмените антагонисты витамина К и подождите до нормирования показателя МНО (INR), убедитесь, что с момента отмены прочих антикоагулянтов (например, НОАК) прошло достаточное время (рекомендовано в инструкции к препарату); последнюю профилактическую дозу низкомолекулярного гепарина введите за 12 ч, а лечебную — за 24 ч до операции. Введите катетер в периферическую вену. Положите пациента на «здоровую» сторону с поднятой верхней конечностью на стороне, где планируется дренирование.

Обеспечение

1. Набор для подготовки операционного поля →разд. 24.2, местная инфильтрационная анестезия →разд. 24.3 и при необходимости — кратковременная общая анестезия →разд. 24.4.

2. Плевральный дренаж, игла (⌀ 0,7–0,9 мм) со шприцем (10 или 20 мл). Дренажные трубки небольшого диаметра могут иметь в наборе иглы и проводники (напр., как для пункции магистральных вен). В большинстве случаев, не связанных с травмой, рекомендуется применение тонких (<14 F) дренажей, учитывая значительно меньший риск осложнений во время их установки.

3. Если дренаж устанавливается хирургическим методом — набор для разреза кожи и перфорации межреберного промежутка: скальпель, хирургический и анатомический пинцеты, изогнутый зажим с затупленным концом.

4. Операционный набор: иглодержатель, игла 1,0 с ниткой.

5. Трехколбовая система для плеврального дренирования (заполните стерильным раствором колбу, которая регулирует давление вакуумного аспиратора и колбу с водяным клапаном ; рис. 24.8-1), удлинители, оборудование для отсасывания (центральное , или электрический отсос).

Место дренирования

Всегда вводите дренаж по верхнему краю нижележащего ребра. 1. Пневмоторакс: V–VIII межреберье по средней подмышечной (аксиллярной) линии, реже ІІ межреберный промежуток по среднеключичной линии.

2. Неосумкованная жидкость: V–VIII межреберье по средней подмышечной (аксиллярной) линии.

3. Осумкованный пневмо- или гидроторакс: в зависимости от его установленного размещения или с помощью визуализирующих обследований (УЗИ).

Техника

1. Подготовьте стерильное операционное поле →разд. 24.2 и выполните местную анестезию →разд. 24.3. Желательно выполнение в/в анальгоседации →разд. 24.4.

2. Спунктируйте плевральную полость иглой со шприцем →разд. 24.8, чтобы подтвердить наличие воздуха или жидкости.

3. Установите дренаж небольшого диаметра по методу Сельдингера (введите в плевральную полость через иглу проводник, удалите иглу, по проводнику введите дренаж и удалите проводник). Для установки дренажа большего диаметра — выполните разрез кожи ≈1,5–2 см по верхнему краю ребра и отпрепарируйте межреберный промежуток, после образования отверстия в плевральную полость (перфорации пристеночной плевры) наложите П-образный шов. В случае пневмоторакса устанавливайте дренаж, направляя его к верхушке легкого, а в случае жидкости — к диафрагмальной поверхности легкого. Если дренажная трубка имеет металлический троакар, подтяните его на ≈1 см перед тем, как ввести дренаж. Дренаж, который применяется для эвакуации гидроторакса, лучше вводить под контролем визуализирующих обследований (УЗИ); после установки дренажа эвакуируют не более 1,5 л в течение первого часа.

4. Подключите дренажную трубку к системе вакуумного аспиратора, оборудованной клапаном (рис. 24.9-1). Если используется активный дренаж, то разрежение должно составлять от –10 до –20 см H2O.

5. Фиксируйте дренаж к грудной клетке.

После операции

1. Контрольная рентгенография органов грудной клетки.

2. Мониторинг объема жидкости, который удален из грудной клетки. Следует контролировать выделение воздуха из плевральной полости (об этом свидетельствуют пузырьки в колбе с водным клапаном дренажной системы). Контролируйте герметичность и работоспособность системы. НЕ пережимайте дренаж, из которого выходят пузырьки воздуха, или дренаж, который введен для купирования пневмоторакса.

3. Удаление дренажа:

1) показания: отсутствие движения воздуха через дренажную трубку, полное расправление легкого, что подтверждается рентгенографией (также после замены активного аспиратора на пассивный ) в течение нескольких часов и до суток, объем дренированной жидкости из плевральной полости не превышает 100 мл/24 ч;

2) техника: срежьте фиксирующий шов; попросите пациента выполнить пробу Вальсальвы (т. е. выдох при закрытой голосовой щели), укажите ассистенту, чтобы во время этого маневра быстрым движением вытащил дренажную трубку и немедленно завяжите фиксирующий шов, чтобы уплотнить дренажный канал.

× Закрыть

Показания: пневмоторакс, гемоторакс, гемопневмоторакс.

Для ликвидации пневмоторакса во 2 межреберье по среднеключичной линии в плевральную полость вводится через троакар эластичная трубка диаметром 0,5 см (плевральный дренаж по Петрову).

Дистальный конец дренажной трубки погружается в раствор антисептика или производится активная аспирация при разрежении 30-40 мм рт.ст. Критерием правильной установки дренажа является отхождение пузырьков воздуха по трубке.

Основные ошибки, возникающие при установке плеврального дренажа по Петрову:

1. Дренажная трубка вводится в плевральную полость на большую глубину, При этом трубка перегибается, сворачивается и не выполняет дренажную функцию. Для избежания этого необходимо дренажную трубку ввести на глубину 2-3 см от последнего отверстия.

Боковых отверстий на трубке должно быть не очень много — до 3. Если врачу трудно установить глубину введения дренажа, необходимо поставить метку на дренажной трубке.

2. Неадекватное фиксирование дренажной трубки. Дренаж полностью выходит из плевральной полости или выпадает частично. При последней ситуации боковые отверстия оказываются в подкожной клетчатке с развитием подкожной эмфиземы. Если боковое отверстие оказывается над кожей происходит подсасывание атмосферного воздуха в плевральную полость. с возникновением коллапса лёгкого. Дренажную трубку необходимо фиксировать к коже грудной стенки двумя шёлковыми нитями у каждого края раны.

При слишком сильном затягивании лигатуры на дренажной трубке происходит её сдавление вплоть до полного пережатия просвета. Необходимо срезать лигатуру и вновь фиксировать дренажную трубку. При открытом пневмотораксе перед установкой плеврального дренажа необходимо герметизировать грудную стенку.

На следующий день после установки дренажа производится контрольная рентгеноскопия (графия) грудной клетки. При полном расправлении лёгкого и отсутствии отхождения воздуха по плевральному дренажу, дренажную трубку удаляют на 4 сутки. При этом обязателен рентген контроль. Нет чётких критериев для длительности дренирования плевральной полости при пневмотораксе. Дренаж нужно держать до полного расправления лёгкого. При патологии легочной ткани это затягивается на 2-3 недели.

При некупирующемся консервативно напряжённом пневмотораксе показана торакотомия.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *