Эрозивный эзофагит пищевода

Эзофагит – воспалительный процесс, затрагивающий слизистую оболочку пищевода. Это заболевание классифицируется на несколько видов, каждый из которых характеризуется специфическими симптомами. Обычно эзофагит не является самостоятельным заболеванием, воспаление возникает вследствие других патологий пищеварительной системы, а именно желудка и кишечника. Наиболее распространенной причиной является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). При ней кислое содержимое желудка забрасывается в пищевод, что приводит к повреждению и воспалению его слизистой. Поэтому лечение эзофагита всегда включает терапию основной болезни, это необходимо для профилактики рецидива и предупреждения осложнений. К другим частым причинам относят прием алкогольных напитков, химические и температурные ожоги, инфекционные заболевания, избыточный вес, курение, неправильное питание, стрессовый фактор.

Классификация острых и хронических эзофагитов

Обе формы эзофагитов делятся на несколько морфологических видов. Они отличаются причинами возникновения, типами повреждения слизистой оболочки. Острое воспаление возникает в результате бактериального поражения, температурного воздействия или влияния токсических веществ, а также при травмах, например, попадании инородного тела в пищевод. Бактериальная природа воспаления наблюдается как осложнение грибковой инфекции, скарлатины, дифтерии и др.

По морфологическим признакам острый эзофагит делится на следующие разновидности:

  • Катаральный. Причиной такого вида заболевания выступает воздействие неблагоприятного фактора: горячей пищи и напитков, острых продуктов, токсических веществ, грубой жесткой пищи и пр. Продукты с высоким содержанием щелочи или йода также могут стать причиной воспаления слизистой пищевода. Также в ряде случаев болезнь возникает при физиологических отклонениях: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, сужение/недостаточность отделов органа, высокое давление в брюшине. В этом случае соляная кислота забрасывается в пищевод и провоцирует раздражение, а как следствие – воспалительную реакцию.
  • Эрозивный, язвенный. Лечение эрозивного эзофагита представляется более сложным, поскольку при этом виде заболевания на поверхности слизистой появляются эрозии или язвы, иногда и эрозии и язвы, возникает риск кровотечения, разрывов стенки пищевода, гнойных процессов. Причинами заболевания являются инфекции или агрессивные вещества, разъедающие ткани оболочки органа.

  • Отечный. Такая разновидность воспаления выступает следствием своевременно невылеченного катарального эзофагита. Воспаление сопровождается усилением отека, сужением просвета пищевода, затруднением приема пищи.

  • Геморрагический. Причиной заболевания являются вирусы и бактериальные инфекции. Это одна из разновидностей эрозивного эзофагита, которая может сопровождаться отслаиванием слизистой оболочки. Проявляется оно сильным кровотечением, рвотой с кровью.

  • Псевдомембранозный. Провоцируется инфекциями, на внутренней поверхности пищевода появляется фиброзный экссудат.

  • Эксфолиативный. Возникает в результате воздействия химических веществ – щелочей или кислот. Чревато осложнениями в виде нагноения или разрыва стенки пищевода.

  • Некротический. Является результатом ответа на инфекции. Крупные участки слизистой оболочки при этом отмирают. Они отделяются, формируя длительно незаживающие язвы.

  • Флегмонозный. Формируется вследствие травмирования, например, попадания инородного тела, некачественного проведения эндоскопических процедур и присоединения инфекции. Проявляется в виде разлитого гнойного процесса, что очень опасно для здоровья и жизни.

В зависимости от участков поражения слизистой болезнь классифицируют на тотальный, проксимальный и дистальный эзофагит.

Эзофагиты подразделяют также в зависимости от продолжительности/типа неблагоприятного воздействия:

  • Алиментарный. Возникает при употреблении алкоголя и в результате погрешностей диеты.

  • Застойный. Связан со стенозом и другими анатомическими/физиологическими особенностями, при которых пища остается в пищеводе долгое время и раздражает слизистые.

  • Дисметаболический. Является результатом нехватки железа, гипертензии, гипоксии тканей.

  • Аллергический. Возникает в ответ на пищевую аллергию.

Исследователи выделяют также ряд специфических эзофагитов, например, гранулематоз пищевода (стенозирующий эзофагит), рефлюкс-эзофагит и пр. Стоит отметить, что первичное воспаление встречается крайне редко. В большинстве случаев специалисты клиники, занимающиеся эзофагитами, имеют дело с вторичной формой болезни, связанной с другими патологиями.

Хронический эзофагит сопровождается болями за грудиной и в подложечной области, нередко он сочетается с гастритом или дуоденитом, что дает разнообразную клиническую картину. Больные жалуются на чувство саднения за грудиной непосредственно после проглатывания пищи; могут появляться и боли, не зависящие от приёма пищи, особенно во время бега, при прыжках или форсированном дыхании. Иногда боли возникают при лежании на спине, они могут быть в виде приступов и отдавать в шею, спину или в область сердца. В большинстве случаев наблюдается отрыжка воздухом или с примесью желудочного содержимого после еды и физической нагрузки, жалобы на изжогу, особенно вечером и ночью; возможны также тошнота, рвота, икота, слюнотечение, затрудненное дыхание. Икота обычно начинается после отрыжки и продолжается длительное время.
В течении хронического эзофагита бывают периодические обострения и ремиссии. Если лечение начинается поздно и эзофагит неуклонно прогрессирует, могут образовываться рубцовые изменения пищевода.

Симптомы

Конкретные симптомы болезни зависят от вида, однако есть и общие признаки, указывающие на воспаление пищевода:

  • боль в пищеводе при глотании;

  • жжение за грудиной, изжога;

  • чувство кома в горле;

  • «кислая» или «горькая» отрыжка;

  • тошнота, реже рвота.

Реже встречаются невозможность глотания, повышение температуры тела, сильное общее недомогание и упадок сил.

Пациенты предъявляют и другие жалобы: неприятный привкус во рту, охриплость голоса, язвы на слизистой полости рта, боль в грудном отделе, отдающая в лопатку, ключицу, спину, галитоз (неприятный запах изо рта).

Особенности диагностики

При появлении неприятных симптомов эзофагита необходимо обратиться к терапевту или врачу-гастроэнтерологу. Специалист проведет осмотр, задаст ряд вопросов, проанализирует жалобы и соберет анамнез. Важно рассказать о перенесенных заболеваниях, хронических недугах, принимаемых лекарствах, образе жизни и режиме питания. Если у вас есть результаты предыдущих обследований желудочно-кишечного тракта, необходимо взять их с собой, это упростит задачу постановки диагноза.

Даже на этапе первичного приема специалист может определить форму болезни, дать подробные рекомендации для облегчения состояния. Однако важно также выявить степень поражения слизистой, причины недуга. В большинстве случаев показано дополнительное исследование:

  • эндоскопия: позволяет оценить изменения слизистой оболочки. При этой процедуре эндоскоп (гибкая тонкая трубка) вводится в полость пищевода. Оптическая система позволяет увидеть структуру и состояние тканей в режиме реального времени, картинка будет выведена на монитор;

  • эзофагоманометрия: дает возможность увидеть нарушения моторных функций пищевода. Эта процедура состоит во введении зонда через носоглотку в пищевод. Зонд снабжен датчиками давления, что позволяет оценить сокращение мышц, сделать выводы о том, насколько они скоординированы с работой сфинктеров, обнаружить спазмы и пр.;

  • рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта: процедура проводится с контрастированием. Она необходима для диагностики язв, результаты необходимы для выбора тактики лечения эрозивного эзофагита, некротических изменений пищевода.

В некоторых случаях требуется гистологическое изучение тканей слизистой. Это целесообразно при подозрении на онкологические заболевания. В этом случае врач осуществляет забор части материала с помощью эндоскопии. Результаты лабораторного исследования будут готовы через несколько дней.

В диагностике эзофагита большое значение имеет выявление первопричины. Если источником воспаления выступила инфекция, важно определить ее вид и правильно подобрать терапию. Это позволит быстрее справиться с последствиями заражения.

Лечение эзофагита

Лечение неэрозивного эзофагита заключается в выявлении причин, воздействии на них (например, борьба с инфекцией, удаление инородного тела, замена постоянно принимаемого препарата и пр.). При кислотном рефлюксе врач подберет препарат, подавляющий выработку кислоты или нейтрализующий ее. Консервативная терапия может заключаться в следующем:

  • прием прокинетиков, антисекреторных, обвалакивающих средств;

  • физиотерапевтические методы (электрофорез, электростимуляция и пр.);

  • лазерное лечение (эндоскопическая лазерная терапия).

Лечение язвенного эзофагита может включать прием препаратов, ускоряющих заживление, общеукрепляющих и других средств.

Хирургическое лечение требуется реже, лишь по строгим показаниям, таким как пищевод Барретта, частые кровотечения, высокий риск разрывов, объемные образования пищевода.

Эффективная терапия немыслима без соблюдения диеты. Врач подбирает ее индивидуально, учитывая факторы риска, причины, общее состояние здоровья. Под запретом – алкогольные напитки, крепкий чай и кофе, цитрусовые, кислые соки, томаты. Предпочтительнее придерживаться принципов дробного питания, отказаться от жирной пищи, острых, копченых блюд, маринадов, соусов с добавлением уксуса. В периоды обострения лучше питаться мягкой пищей, которая не потревожит слизистую оболочку пищевода.

Существует ряд продуктов, которые способны ускорить заживление слизистой. К ним относят пюре, рисовые каши, овсянку, яичный белок. Рекомендуется употреблять отварную курицу, нежирные бульоны, травяной чай.

Лечение дистального эзофагита

Дистальный эзофагит представляет собой воспаление участка слизистой нижнего отдела пищевода. Такое заболевание зачастую связано с забросом содержимого желудка в пищевод. Подход к лечению дистального эзофагита состоит в применении препаратов, снижающих выработку соляной кислоты и ее нейтрализующих, прием обвалакивающих препаратов, а также диетотерапии. В ряде случаев необходимо убедиться в отсутствии воспаления слизистой оболочки желудка (гастрита).

Лечение ГЭРБ

Лечение гастроэзофагеального рефлюкса с эзофагитом предполагает строгое соблюдение предписаний врача. Курс терапии начинается с рекомендаций по изменению образа жизни пациента. К ним относят следующие:

  • частое, дробное питание;

  • прием пищи не позднее, чем за 3 часа до сна;

  • вертикальное положение тела после принятия пищи (не рекомендовано ложиться, чтобы не допустить заброса содержимого желудка в пищевод);

  • отказ от шоколада, кофе, прочих продуктов, влияющих на тонус нижнего сфинктера пищевода;

  • подъем головного края кровати для обеспечения нужного положения тела во сне;

  • ограничение физической активности, предусматривающей наклоны корпуса;

  • приведение веса в норму при наличии избыточной массы тела.

Врач назначит антациды на основе алюминия и магния. Эрозивные формы эзофагитов при ГЭРБ требуют назначения высоких доз блокаторов протонного насоса на срок от 8 до 12 недель. При отсутствии язвенного поражения врач порекомендует принимать стандартные дозы в течение 8 недель, после чего при наступлении облегчения достаточно поддерживающего приема.

При осложненном течении ГЭГБ – повторяющихся кровотечениях, развитии стриктур, объемных образований и неэффективности лекарственных методов показано хирургическое вмешательство. Плановая операция может проводиться с помощью лапароскопического доступа.

В клинике «Семейный доктор» вы можете пройти комплексную диагностику в короткие сроки. Врач-терапевт или гастроэнтеролог назначит схему лечения с учетом особенностей протекания заболевания и общего состояния здоровья. Наши специалисты также дадут подробные эффективные рекомендации по образу жизни, разработают индивидуальную диету и проконтролируют эффективность терапии.
Для записи на удобное для Вас время, позвоните по телефону единого контакт-центра в Москве +7 (495) 775 75 66, заполните форму on-line записи или обратитесь в регистратуру клиники. Стоимость врач-гастроэнтеролог врач-терапевт, гастроэнтеролог врач-терапевт, гастроэнтеролог врач-гастроэнтеролог, к.м.н., ведущий специалист клиники врач-гастроэнтеролог, терапевт, к.м.н., ведущий специалист клиники врач-гастроэнтеролог

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рефлюкс-эзофагит: берут ли в армию?

Освидетельствование призывников с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью проводят по статье 57 Расписания болезней. Иногда недуг называют как рефлюкс-эзофагит. Экспертиза здоровья призывника будет основываться на данных о хроническом течении болезни, частоте рецидивов и степени снижения функций. Категорию годности к службе «В», то есть освобождение от службы в армии, при заболевании можно получить, когда имеются умеренные нарушения функций и частые обострения (пункт «б») или с незначительным снижением функций (пункт «в»). Рассмотрим подробнее условия, при которых с рефлюкс-эзофагитом не берут в армию.

Для военно-врачебной комиссии необходимо представить результаты посещения врача, результаты мед.исследований в динамике и данные из амбулаторной карты. Для понимания процесса освидетельствования рассмотрим этапы и формы рефлюкс-эзофагита. Различают восемь форм болезни, а также выделяют четыре степени тяжести недуга. Начиная со второй степени рефлюкс-эзофагита, на стенках пищевода образуются язвы, эрозийные образования, требующие более серьезного соблюдения режима, диеты и лечения. При тяжелой степени тяжести происходит значительные функциональные и дистрофические изменения в слизистой оболочке, прогрессирование происходит в заболевание под названием «пищевод Баррета». Последнее заболевание опасно тем, что в половине случаев клетки «перерождаются» в злокачественные, на этом этапе врачи диагностируют аденокарциному. Степени тяжести ГЭРБ указаны на рисунке.

Если имеются частые обострения заболевания, при этом наблюдается умеренное снижение функций, то призывник в праве рассчитывать на освобождение от армии (категория годности «В»). Рецидивы недуга должны быть подтверждены обращением к врачу, должны быть соответствующие записи в личной амбулаторной карте призывника. Статья 57 Расписания болезней позволяет освободить от армии в случаях:

  • рефлюкс-эзофагит 2 и 3 степени тяжести с частыми обострениями;
  • рефлюкс-эзофагит при наличии незначительного нарушения функций;
  • рецидив рефлюкс-эзофагит 2 и 3 степени тяжести, возникший после хирургического лечения рефлюкс-эзофагита;
  • не рубцующаяся язвенная форма рефлюкс-эзофагита длительностью более 2-х месяцев;
  • частые обострения рефлюкс-эзофагита и умеренные нарушения функций (обострения более двух раз в год).

Обострение необходимо подтвердить мед.документами (данные из личной карты, стационарное или амбулаторное лечение, результаты исследований, заключения консультации гастроэнтеролога).

К врачу пациента с ГЭРБ приводят либо жалобы на изжогу, отрыжку, боль при приеме пищи и др., либо наличие изменений слизистой пищевода, выявленных при проведенном эндоскопическом исследовании желудка. В связи с этим о распространенности ГЭРБ в значительной мере свидетельствует встречаемость в популяции основного симптома заболевания – изжоги. Изжога – ощущение жжения, поднимающееся из желудка или нижней части грудной клетки вверх к шее. Результаты исследования МЭГРЕ показали, что изжога как эпизодическая жалоба выявлялась в 47,5% случаев, а лица, ощущавшие ее 1 р./нед. и чаще, составляли 9% . Значительную распространенность этого симптома продемонстрировало анкетирование населения. Было опрошено 13 612 человек, изжогу испытывали 59,8% респондентов, при этом в 16,5% случаев сообщали о частом и постоянном ее появлении .
Возможные причины расхождения данных о встречаемости изжоги – неоднозначность понимания ее проявлений, а также игнорирование пациентами этого симптома. На восприятие ощущений (жалоб) обращено внимание в положении Монреальского консенсуса по определению и классификации ГЭРБ: «ГЭРБ – состояние, которое развивается в тех случаях, когда рефлюкс желудочного содержимого вызывает причиняющие беспокойство симптомы и/или осложнения» .
Распространенность ГЭРБ у пациентов многопрофильного стационара по результатам первичной эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) составила 30% .
Клиническая симптоматика ГЭРБ включает изжогу, отрыжку, срыгивание, в т.ч. руминацию и мерицизм. Симптомами, вызывающими тревогу, являются боль за грудиной при прохождении пищи и дисфагия .
В основе как клинических проявлений, так и эндоскопических изменений пищевода при ГЭРБ лежит патологический желудочный рефлюкс. Давление в пищеводе ниже, чем в желудке, и от поступления желудочного содержимого в пищевод защищает ряд механизмов, в первую очередь адекватное функционирование нижнего пищеводного сфинктера (НПС) – циркулярной мышцы, в норме находящейся в состоянии тонического сокращения. Широкое внедрение в практику 24-часовой рН-метрии показало, что у здоровых лиц в сутки происходит не более 50 эпизодов рефлюкса в пищевод и рН в пищеводе ниже 4,0 не длится более 1 ч.
Определяющий лечебный подход при ГЭРБ – выявление у конкретного пациента основных факторов, приводящих к рефлюксу. Основными причинами ГЭРБ являются дисфункция НПС (увеличение эпизодов расслабления, снижение тонуса), анатомическая несостоятельность НПС, нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК).
В гормональной регуляции НПС можно выделить гастроинтестинальные гормоны: гастрин, холецистокинин, секретин. Гастрин стимулирует тонус сфинктера, снижению тонуса НПС способствуют главным образом секретин и холецистокинин. Некоторые пищевые продукты в значительной степени в связи с влиянием на продукцию холецистокинина вызывают снижение тонуса НПС. Это животные жиры, шоколад, кофе, алкоголь, мята перечная, томаты, цитрусовые.
Также определены группы лекарств, приводящие к снижению тонуса НПС: спазмолитики, β-адренергические агонисты, блокаторы кальциевых каналов, бензодиазепины, барбитураты, опиаты.
Увеличение давления в брюшной полости, возникающее при ожирении, беременности, сопровождается интенсификацией рефлюксов в пищевод. Повышение внутрижелудочного давления с аналогичным эффектом происходит при пилороспазме, стенозе привратника, потреблении обильного количества пищи. В развитии ГЭРБ играет роль ослабление таких механизмов защиты пищевода, как антирефлюксный желудочный барьерный механизм (угол Гиса), своевременная эвакуация желудочного содержимого, оптимальное очищение пищевода от рефлюктанта.
Отмечено, что развитию эзофагита при желудочно-пищеводном рефлюксе способствует снижение защитных свойств эпителия слизистой оболочки пищевода, происходящее при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов, употреблении крепких алкогольных напитков, термических травмах.
В состав поступающего в пищевод рефлюктанта может входить и содержимое ДПК как следствие дуоденогастрального заброса. Основным фактором, определяющим степень повреждения слизистой пищевода, является состав рефлюктанта – это в первую очередь концентрация соляной кислоты, а также активность пепсина, наличие желчных кислот, при этом важнейшим является длительность контакта рефлюктанта со слизистой.
Проведение исследования, являющегося «золотым стандартом» диагностики ГЭРБ, – 24-часовой рН-метрии не всегда демонстрирует ацидитацию пищевода, даже при наличии жалоб и эзофагита. Причиной такой ситуации может быть или щелочной (дуоденальный) рефлюкс, происходящий при сниженной продукции соляной кислоты, или слабокислый желудочный рефлюкс.
При наличии жалоб во время эндоскопического исследования пищевода в 30–35% случаев выявляют рефлюкс-эзофагит . Степень изменений слизистой пищевода градуируют по классификации M. Savary, J. Miller. Они различают 4 степени рефлюкс-эзофагита:
• 1-я – линейное поражение – диффузная или очаговая гиперемия слизистой оболочки дистального отдела пищевода, отдельные несливающиеся эрозии с желтоватым основанием и красными краями, линейные афтозные эрозии, распространяющиеся вверх от кардии или пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД);
• 2-я – сливное поражение – сливающиеся, но не захватывающие всю поверхность слизистой эрозии;
• 3-я – циркулярное поражение – воспалительные и эрозивные изменения сливаются и захватывают всю окружность пищевода;
• 4-я – стенозирующее поражение – подобно 3-й степени, но имеются осложнения: сужение просвета пищевода, язвы, пищевод Баррета.
Выраженность эрозивных повреждений слизистой пищевода определяют по классификации 1994 г. (Лос-Анджелес, США):
• стадия А-1 (или более) – участок поврежденной слизистой размером до 5 мм, который не захватывает слизистую между складками (т.е. расположен на вершине складки);
• стадия В-1 (или более) – участок поврежденной слизистой размером более 5 мм, который не захватывает слизистую между складками;
• стадия С-1 (или более) – участок поврежденной слизистой, который распространяется на слизистую между двумя или более складками, но вовлекает менее 75% окружности пищевода;
• стадия D-1 (или более) – участок поврежденной слизистой, который вовлекает более 75% окружности пищевода.
Согласно этой классификации, такие осложнения ГЭРБ, как стриктуры, язвы и пищевод Баррета, рассматриваются отдельно, при этом отмечается либо их наличие, либо отсутствие. На стадию эзофагита это не влияет.
Монреальский консенсус (2006), опираясь на принципы доказательной медицины, классифицировал различные проявления ГЭРБ следующим образом.
Пищеводные синдромы:
1. Симптоматические синдромы:
• типичный рефлюксный;
• синдром болей в грудной клетке, связанных с рефлюксом.
2. Синдромы с повреждением пищевода:
• рефлюкс-эзофагит;
• стриктуры вследствие рефлюкса;
• пищевод Баррета;
• аденокарцинома пищевода.
Осложнения ГЭРБ включают эрозии, язву, пищевод Баррета, кровотечение, стриктуру пищевода.
Пищевод Баррета – это замещение многослойного эпителия пищевода специализированным тонкокишечным цилиндрическим эпителием – кишечная метаплазия.
«Высокий», т.е. достигающий проксимального отдела пищевода кислотный рефлюкс, а также «газовый» рефлюкс лежат в основе возникновения внепищеводных проявлений ГЭРБ. По преобладающим органам-мишеням выделяют внепищеводные осложнения – легочные, с поражением ЛОР-органов, осложнения стоматологические и кардиальные .
В развитии бронхолегочного варианта осложнений ГЭРБ участвуют несколько механизмов. Это, в первую очередь, поступление микрокапель рефлюктанта, главным образом соляной кислоты, в бронхиальное дерево, что приводит к раздражению слизистой оболочки бронхов, бронхиол, воспалению, реакции местного бронхоспазма. Придают значение и рефлекторным воздействиям пищевода на мускулатуру бронхов. Химические воздействия, как полагают, приводят к бронхиту, бронхоспазму, очаговым пневмониям, фиброзу легочной ткани. Клиническим следствием этой патологической ситуации является кашель, в начальной стадии осложнения сухой, надсадный, с развитием удушья, которое может возникнуть и без предшествующего кашля. Внимательный опрос позволяет выявить ряд особенностей кашля и удушья. Так, прослеживается четкая связь кашля и удушья с изжогой, особенно с регургитацией, заметно усугубление «легочных» жалоб при наклонах вперед, переходе в горизонтальное положение, обостряют жалобы обильная еда, жирная пища. Можно отметить облегчение «легочной» симптоматики с приемом ингибиторов протонной помпы (ИПП), прокинетиков, альгинатов и незначительную эффективность бронхолитиков, противогистаминных препаратов.
«Высокие» рефлюксы, «газовые» рефлюксы приводят к химическому повреждению ЛОР-органов и вызывают хроническое воспаление гортани, трахеи, голосовых связок, глотки. Возникшие ларингит, фарингит и даже ринит, евстахиит и отит сопровождаются осиплостью, сухостью, покашливанием, насморком, ухудшением слуха.
Поступление микрокапель желудочного содержимого в ротовую полость способствует изменению ионного состава слюны в кислую сторону, что приводит к кислому, «металлическому» вкусу в ротовой полости, жжению языка и развитию кариеса.
Особенно трудны для интерпретации кардиальные осложнения ГЭРБ. В основе патогенеза кардиалгий в виде жгучих болей в области сердца, по характеру мало отличающихся от стенокардии, лежит рефлюкс из желудка. Агрессивное содержимое желудка и ДПК в пищеводе вызывает пищеводно-кардиальный рефлекс – спазматическую реакцию коронарных сосудов и/или нарушение ритма сердца.
Сложность дифференциального диагноза усугубляет положительная реакция загрудинной боли на прием нитратов. При этом появление загрудинной боли после приема обильной пищи или при значительном метеоризме может быть общим для ишемической болезни сердца и ГЭРБ. При появлении боли во время наклонов вперед или принятии горизонтального положения и достижении быстрого облегчающего эффекта с помощью антацидов и альгинатов склоняются к постановке диагноза ГЭРБ.
В 2006 г. при обсуждении дефиниций и классификации ГЭРБ в Монреале (Канада) к внепищеводным проявлениям с доказанной связью с ГЭРБ отнесены рефлюкс-ларингит, кашель, связанный с рефлюксом, рефлюкс-астма и рефлюкс-эрозии зубов. Связь с ГЭРБ фарингита, синусита, рецидивирующего среднего отита и идиопатического легочного фиброза признана предполагаемой.
При изжоге и наличии других оснований для подозрения на ГЭРБ рекомендуются следующие исследования: ЭГДС, выявляющая недостаточность кардии, пролапс слизистой, грыжи ПОД (ГПОД), эзофагит, пищеводные осложнения ГЭРБ. При проведении 24-часовой рН-метрии пищевода и желудка сопоставляют критерии ГЭРБ с результатами уровня кислотопродукции, наличием дуоденального рефлюкса. Рентгеноскопия пищевода и желудка в вертикальном и горизонтальном положениях рекомендуется для изучения особенностей пищеводно-желудочной зоны – недостаточности кардии, угла Гиса, ГПОД. Моторика желудка, функция привратника при этом исследовании документируются. Отдельно обсуждаются тест Бернштейна (реакция на перфузию в пищеводе 0,1 л раствора НCl) и «щелочной» тест – определение реакции на прием щелочного раствора.
Помощь в диагностике ГЭРБ оказывает использование в клинической практике опросников. Например:
• Часто ли Вы испытываете неприятные ощущения за грудиной?
• Всегда ли это сопровождается чувством жжения за грудиной?
• Облегчают ли эти симптомы антациды?
• Наблюдалось ли наличие этих симптомов 4 и более дней за последнюю неделю?
Четыре положительных ответа в 85% случаев свидетельствует об эрозивном эзофагите при ЭГДС.
Лечение ГЭРБ с учетом факторов формирования патогенеза и клинической картины
Важным диагностическим моментом является выявление модифицируемых и немодифицируемых факторов, предрасполагающих к ГЭРБ. Важнейшими факторами лечения можно считать недопущение рефлюксов и снижение повреждающих свойств рефлюктанта. Достижение осознанного согласия больного с рекомендациями врача (комплаентность) – важный фактор успеха. Полезно убедить пациента в необходимости исключения такого положения тела, при котором во время физической активности и покоя содержимое желудка пассивно попадает в пищевод. Для этого нужно, например, поднять головную сторону кровати. Также целесообразно убедить пациента скорригировать режим приема пищи и диету – исключить потребление большого объема еды, длительные перерывы между приемами пищи, ужинать за 3 ч до отхода ко сну. Рекомендовать решительно сократить прием продуктов, повышающих кислотопродукцию, снижающих тонус НПС, длительно находящихся в желудке.
Имеют место следующие диетические рекомендации: не провоцировать повышение давления в желудке (ограничить объем пищи, исключить газированные напитки) и в брюшной полости (избегать усиление газообразования); не понижать тонус НПС (ограничить жиры, шоколад, томаты, цитрусовые), не стимулировать кислотопродукцию (исключить бульон, кислые фрукты и напитки, алкоголь).
Следует обсудить возможность отказа от лекарственных средств, снижающих тонус гладкой мускулатуры.
Необходимо уменьшить степень абдоминальной формы ожирения или избавиться от этого фактора. Важен отказ от курения – компоненты табачного дыма влияют на кислотопродукцию, тонус НПС и состояние слизистой пищевода.
При фармакотерапии ГЭРБ применяются прежде всего средства, снижающие секрецию соляной кислоты, при этом приоритет отдается ингибиторам протонной помпы (ИПП). Свою нишу занимают антациды и альгинаты. Отдельную группу составляют лекарства, которые могут быть перспективными в отношении повышения тонуса НПС.
Лечение определяется задачей избавления от симптомов, прежде всего изжоги, заметно ухудшающих качество жизни, и, что важно, являющихся показателем патологического действия на слизистую пищевода. Отсутствие жалоб при выявленном эзофагите не является основанием для отказа от проведения терапии.
Неоднородность ГЭРБ предполагает различия в тактике лечения эндоскопически негативной ГЭРБ и рефлюкс-эзофагита. Особого внимания требуют эрозивный, язвенный эзофагит и пищевод Баррета.
Учитывая основополагающую роль в генезе повреждения пищевода соляной кислоты в составе рефлюктанта, основными из используемых препаратов определены ИПП. Но существуют случаи неполного ответа на терапию ИПП, которые могут быть связаны со значительным вкладом других (не связанных с кислотопродукцией) механизмов в течении ГЭРБ, поэтому целесообразен индивидуальный подход, в ряде случаев – комбинированная терапия с супрессантами рефлюкса (альгинатами). Препарат принимают 2 р./сут курсом от 4 до 12 нед. Снижение дозы ИПП начинают при достижении эндоскопически выявленного улучшения, осуществляют постепенно, учитывая возникновение при приеме ИПП гипергастринемии.
Сложным является решение вопроса о поддерживающей терапии (доза и длительность), которая определяется клиническими и эндоскопическими показателями. После отмены ИПП кислотопродукция восстанавливается, что является основанием прогнозировать длительный прием препарата.
Известно, что эрозии пищевода заживают у 80–90% пациентов при условии, что рН в пищеводе выше 4,0 держится 16–22 ч/сут (правило Белла). В связи с этим рекомендован 2-кратный прием ИПП в стандартной дозе. Отсутствие эпителизации эрозий требует увеличения дозы ИПП в 2 раза.
Длительный прием ИПП может быть ассоциирован с микробной контаминацией тонкой кишки. Выявление в слизистой желудка Helicobacter pylori, даже при отсутствии атрофического гастрита, требует ее эрадикации . Следует учитывать, что ИПП никакого существенного влияния на моторные нарушения НПС не оказывают.
В ситуациях, при которых клинические проявления эзофагита обусловлены не только высоким уровнем секреции соляной кислоты, но и другими факторами, ИПП являются не единственными препаратами для лечения. Отмечено, что в зоне соединения пищевода и желудка после приема пищи образуется слой кислоты, не зависящий от ощелачивающих свойств пищи, – «кислотный карман» . Содержимое этого слоя и составляет основу рефлюктанта, поступающего в пищевод. Расположение «кармана» по отношению к диафрагме и размер при наличии ГПОД определяют уровень pH рефлюктанта.
Феномен «постпрандиального кислотного кармана» имеет следующий патогенез. В норме у здоровых лиц после приема пищи на поверхности содержимого желудка в зоне пищеводно-желудочного перехода образуется слой кислоты (среднее значение рН – 1,6), названный «кислотным карманом», который исчезает через 30–60 мин. благодаря буферному действию пищи. Однако у лиц с ГЭРБ «кислотный карман» может иметь большую протяженность (до 4–6 см при норме до 2 см) и различное положение, в т.ч. над диафрагмой (при наличии ГПОД). Этот «кислотный карман» может длительно персистировать, становясь ресурсом для кислотного рефлюкса, т.к. принятая пища не имеет возможности провести ощелачивание этого отдела, проводя этот процесс послойно снизу .
Препарат Гевискон ДД содержит альгинат натрия, гидрокарбонат натрия и карбонат кальция. При контакте с соляной кислотой желудка альгинаты образуют гель. Наличие гидрокарбоната натрия в препарате способствует при взаимодействии с соляной кислотой образованию углекислого газа, что приводит к вспениванию геля, обеспечивая его «плавучесть». Плотный гелевый барьер, сохраняющийся над содержимым желудка, обеспечивает антирефлюксный эффект, механически препятствуя обратному забросу содержимого желудка в пищевод. В состав Гевискона ДД (таблетки, суспензия) входит повышенное количество карбоната кальция. Такое количество антацида в сочетании с образовавшимся гелевым барьером позволяет осуществить ощелачивающий эффект именно в районе «кислотного кармана». Таким образом, Гевискон ДД обладает антирефлюксным и локальным антацидным действием.
Альгинат-антацидный препарат Гевискон ДД занимает достойное место в терапии ГЭРБ, обеспечивая быстрый эффект ликвидации изжоги, создавая постпрандиальное снижение внутрижелудочной кислотности и осуществляя антирефлюксную защиту пищевода .
Гевискон ДД показан в качестве монотерапии при эндоскопически негативной форме ГЭРБ, как средство «скорой помощи» при эпизодической изжоге и при курсовом лечении при усугублении симптоматики.
Препарат особенно целесообразно назначать пациентам пожилого возраста, в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями получающим большое количество лекарств. Гевискон ДД избавляет от необходимости приема средств, влияющих на клеточный механизм кислотопродукции. Препарат также может входить в состав комплексной терапии: ИПП + Гевискон ДД, не взаимодействуя с ИПП .
Гевискон ДД обладает противорефлюксным действием и местным антацидным эффектом, занимая свою нишу в многофакторном лечении ГЭРБ.
Литература
1. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. Практическое руководство. М.: Литтерра, 2003. 1046 с.
2. Лазебник Л.Б., Бордин Д.С., Кожурина Т.С., Машарова А.А., Фирсова Л.Д., Сафонова О.В. Больной с изжогой: тактика врача общей практики // Лечащий врач. 2009. № 7. С. 5–8.
3. Ставраки Е.С., Морозов С.В., Исаков В.А. Распространенность изжоги в России: Материалы VI съезда Научного общества гастроэнтерологов России. М., 2006. С. 290.
4. Vakil N., Zanten S., Kahrilas P. et al. The Montreal defnition and classifcation of gastro-esophageal refux disease: a global evidence-based consensus // Amer. J. Gastroenterol. 2006. № 88. P. 1900–1920.
5. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Теплухина О.Ю. и соавт. Изучение эпидемиологических особенностей эрозивной и неэрозивной форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2005. № 5. С. 11.
6. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. Патологическая физиология, клиника, диагностика и лечение. М.: Триада-Х, 2000. С. 179.
7. Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Методические указания. М., 2004. С. 37.
8. Трухманов А.С. Неэрозивная рефлюксная болезнь с позиций современной гастроэнтерологии: клинические особенности и влияние на качество жизни пациентов // Русский медицинский журнал. 2004. № 23. С. 1344–1348.
9. Маев И.В. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2005. № 5.С. 55-56.
10. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (4-е Московское соглашение) // Экспер. и клин. гастроэнтерол. 2010. № 5. С. 113–118.
11. Fletcher J., Wirz A., Young J. et al. Unbuffered highly acidic gastric juice exists at the gastroesophageal junction after a meal // Gastroenterology. 2001. Vol. 121. P. 775–783.
12. Янова О.Б., Березина О.И., Ким В.А. Эффективность нового альгинат-антацидного препарата в устранении постпрандиального рефлюкса // Лечащий врач. 2013. № 4. С. 25–28.
13. Васильев Ю.В., Машарова А.А., Янова О.Б., Кожурина Т.С., Бордин Д.С. Опыт применения Гевискона в устранении желудочно-пищеводного рефлюкса у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Consillium medicum. Гастроэнтерология (приложение). 2007. № 2. С. 3–5.
14. Джамалдинова Т.Д. Сравнительная оценка влияния омепразола и гевискона в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на динамику воспалительных заболеваний пародонта // Русский медицинский журнал. Болезни органов пищеварения. 2012. Т. 18. № 13. С. 819–823.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *