Фантомные боли лечение

Валерий Афанасьевич Митиш – директор НИИ неотложной детской травматологии и хирургии ДЗМ, руководитель центра ран и раневых инфекций НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского МЗ РФ, доцент, кандидат медицинских наук, хирург высшей квалификационный категории, уникальный специалист, обладающий богатым опытом в области гнойной хирургии – как детского, так и взрослого возраста.

Как часто приходится сталкиваться с такой тяжелой проблемой, как ампутация конечностей у детей?

К счастью, в «мирное время», то есть вне катастроф, терактов и боевых действий, эти операции крайне редки и связаны в основном с тяжелой травмой. За последние годы в нашем НИИ было проведено не более десяти таких операций. Другое дело, когда речь идет о чрезвычайных ситуациях – катастрофах, обрушениях, наводнениях. Здесь случаи ампутации довольно часты, причем, как правило, мы имеем дело с отрывом конечности, и перед нами стоит задача, во-первых, избежать развития гнойных осложнений, а во-вторых – максимально сохранить уцелевшие ткани для формирования наиболее длиной и протезоспособной культи.

Мой опыт ампутаций конечностей у детей связан в основном с практикой неотложной помощи пострадавшим на местах крупных катастроф, где я работал в составе педиатрической бригады Л. М. Рошаля. Это уникальная команда врачей, в которую входят только высококвалифицированные специалисты: детские хирурги, травматологи, нейрохирурги и анестезиологи. Как правило, мы выезжаем на места катастроф в составе от семи до четырнадцати человек. В редких случаях, например, в 2009 году во время землетрясения в Индонезии, в составе бригады было 17 врачей. В то же время специалисты, работающие в бригаде Л. М. Рошаля, могут оказать специализированную медицинскую помощь в равной степени как детям, так и взрослым – в том числе и при отрывах конечностей.

Если тяжелые ампутации не так часты в вашей повседневной практике, то с какими ситуациями чаще всего приходится иметь дело в Москве, в НИИ неотложной детской травматологии и хирургии?

К нам чаще всего поступают дети, которым уже была произведена срочная ампутация конечности. Перед нами, как правило, стоит задача либо вылечить возникшее осложнение (нагноение), либо провести реконструктивную операцию – и здесь в нашем распоряжении большой опыт лечения хирургической инфекции и все современные методы пластической хирургии.

Наиболее благоприятная ситуация, когда наши коллеги, определив, что реплантировать оторванную конечность не удастся, проводят только предварительные процедуры: отмывание раны, остановку кровотечения, наложение повязки с качественной антисептической мазью, и сразу после этого направляют пациента к нам. А наши действия уже направлены на профилактику гнойной инфекции, разработку оптимальной стратегии хирургического лечения, сохранение всех жизнеспособных тканей с целью формирования наиболее длинной культи повреждённой конечности.

По какой причине детский хирург может не направлять к вам пострадавшего, а принять решение о срочном усечении конечности?

Все наши коллеги преследуют благую цель – спасти жизнь ребенку. Однако чаще всего хирургу в первые сутки после травмы сложно оценить объем поражения тканей: уровень поражения зачастую может быть значительно выше уровня отрыва, а значит, даже при срочном усечении мы не спасем пациента от инфекции. Наоборот, проводя операцию на пораженной ткани, а потом еще и закрывая рану, наши коллеги создают благоприятную среду для гибели повреждённых, но ещё жизнеспособных тканей и развития инфекции.

К счастью, такие случаи сейчас очень редки – но, хотя наш институт известен по всей России, не все пациенты бывают направлены к нам. К счастью, за последние годы мы наладили тесный контакт со многими клиниками страны, активно обмениваемся опытом, и наши коллеги успешно перенимают этот опыт.

Случаев ампутации нижней конечности у детей, к счастью, совсем немного. А со взрослым населением дела обстоят иначе?

Ампутации у взрослых – это проблема огромного масштаба. Наиболее частые причины ампутаций — гангрена нижних конечностей вследствие облитерирующего поражения артерий, гангрена как осложнение сахарного диабета. Конечно, приходится сталкиваться с ампутациями у взрослых и вследствие травм: бытовых, на производстве, в ДТП, при катастрофах. Еще одна важная группа пациентов – участники боевых действий, военнослужащие: к несчастью, они тоже часто получают тяжелые травмы, приводящие к ампутации конечностей.

Во всех этих случаях основная задача, которая стоит перед хирургом – спасти жизнь пациенту и снизить уровень ампутации конечности.

С чем, на ваш взгляд, связано большое число случаев ампутаций среди взрослого населения?

Здесь, как мне кажется, большую роль играет беспечность людей: большинству пациентов просто не верится, что, например, курение может привести к потере ноги. Многие вполне цивилизованные граждане не следят за своим здоровьем, живут по принципу «пока гром не грянет». В Москве число ампутаций нетравматического характера насчитывает сотни в год. Чуть менее опасной можно считать ситуацию, когда поражение имеет «сухой» характер. А при «влажной» гангрене с активно гноящимися ранами бороться за жизнь пациента крайне тяжело: происходит постоянное всасывание токсинов в организм, ухудшается общее состояние пациента.

Благоприятного результата можно достичь, когда с нетравматической ампутацией сражается большой коллектив врачей различных специальностей: гнойные хирурги, сосудистые хирурги, эндокринологи, анестезиологи, кардиологи, эндоваскулярные хирурги, специалисты по лучевой диагностике. Именно такая команда необходима, чтобы в конечном итоге мы сохранили жизнь тяжелому пациенту и добились максимально низкого уровня ампутации.

Как изменился подход к оперированию гангрены за последние годы?

Наибольшим прорывом в области ампутации я вижу достижения в эндоваскулярной хирургии. Благодаря им мы можем проводить реконструктивные операции, восстанавливать кровообращение в оставшихся тканях. Операция представляет собой внутрисосудистое вмешательство через прокол, который проводится даже без общей анестезии.Внутрисосудистые операции восстанавливают кровоснабжение поражённой конечности, а на восстановленном кровоснабжении можно с большим успехом заниматься лечением гнойно-некротических поражений.

Очень важный шаг – не стремиться сразу закрывать рану. Раньше после ампутации рана сразу закрывалась, и это способствовало развитию дальнейших осложнений. Сейчас совершенно ясно, что после первичного усечения рану полезно оставить на некоторый срок открытой, чтобы реаниматологи стабилизировали пациента, помогли выполнить детоксикацию, а спустя неделю-две хирург может уже в плановом порядке выполнить реампутацию с окончательным закрытием раны и формированием функциональной культи конечности. При соблюдении этой стратегии, пациент с большей вероятностью переживет повторную операцию, будет заметно снижет риск развития инфекции, а кроме того, нам удастся сохранить максимум живой ткани для формирования культи.

Но ведь любая повторная операция – это дополнительный риск? Чаще всего хирурги стараются избегать повторного хирургического вмешательства.

В данном случае повторная операция – это, наоборот, менее рисковое решение и обязательная часть современной стратегии. Прежде всего потому, что для пациента в тяжёлом состоянии одна операция ампутации конечности в окончательном варианте, (особенно высокой – то есть, выше колена) чревата летальным исходом. Важно помнить, что современная анестезиология дает нам куда больше возможностей: операции на конечностях не требуют уже общей анестезии. Широко используются методы проводниковой, эпидуральной, спинальной анестезии, при которой пациент может находиться в полном сознании. Таким образом, задача любой ценой избежать повторной операции перед нами уже не стоит: куда более актуальный вопрос – не потерять пациента в ходе единственной, но рисковой операции.

Какие методы диагностики используются при разработке стратегии ампутации?

Сейчас широко используются методы лучевой диагностики – КТ, МРТ. Часто пациентам показана ангиография, ультразвуковое дуплексное сканирование, чрезкожное измерение напряжение кислорода – чтобы оценить, насколько пострадавшие ткани страдают от нехватки кислорода. К счастью, большинство московских клиник располагает всеми технологическими возможностями для проведения подобной диагностики.

Как правило, ампутация пациенту требуется в срочном порядке. Каким образом удается выделить время для подробной диагностики?

К счастью, достижения современной медицины позволяют ненадолго оттянуть ампутацию, выиграть время для комплексной диагностики. Это очень важно, так как чаще всего пациент с гангреной имеет целый ряд сопутствующих заболеваний, препятствующих основной задаче хирурга. Срочные операции «вслепую» сопряжены с огромными рисками: в худшем случае мы не сохраним жизнь пациенту, а потеряем его на операционном столе.

Еще пятнадцать лет назад больному с гангреной была показана экстренная операция. Сегодня, к счастью, мы можем грамотно спланировать предстоящее хирургическое вмешательство. В настоящий момент еще не все старые уставы и законы обновлены, да и среди хирургов преобладает мнение, что тяжелую гангрену нужно срочно ампутировать. Однако мы придерживаемся мнения, что подробная диагностика и качественно спланированное лечение позволяют с большей вероятностью спасти жизнь пациенту.

Как проходит комплексная диагностика пациента перед ампутацией?

Здесь все индивидуально, но давайте смоделируем общий случай. К нам поступает пациент с гангреной; прежде всего, нужно определить, в каком состоянии находятся его сосуды, особенно если в анамнезе были инсульты и есть риск повторного инсульта во время операции. Актуально сделать УЗИ сосудов шеи, которые могут быть сужены, что повышает риск повторного инсульта. Обязательно проверяем сердце: делаем эхокардиографию, оцениваем сократимость сердечной мышцы, оцениваем риски инфаркта. Иногда пациентам с гангреной перед ампутацией показана коронарография – это необходимо, чтобы пациент пережил предстоящую операцию. При необходимости проводится операция по восстановлению кровоснабжения по артериям сердца со стентированием. И это только подготовительный этап!

Далее, обращаем внимание на желудок. Многие наши пациенты терпеливо переносят боли в животе, живут с заболеваниями ЖКТ, систематически пьют обезболивающие, что влечет за собой изменения слизистой желудка и кишечника. Для нас это риск получить во время операции осложнение в виде желудочного-кишечного кровотечения, особенно если во время лечения придется использовать антикоагулянты. Затем, обязательно обследуем почки. Выполняя ангиографию, мы используем контраст, который токсичен для почек и особенно опасен, если у пациента диабетическая нефропатия. При необходимости, готовимся использовать гемодиализ.

Как видите, ампутация – это очень сложный, кропотливый и недешевый для больницы случай. Вместо того чтобы сразу начать лечить маленькую рану, мы тратим много времени и ресурсов – зато это позволяет нам не потерять пациента в ходе операции.

Сколько времени может занять такая подробная диагностика?

В зависимости от конкретной ситуации, время диагностики занимает от нескольких часов до одного-двух дней. Естественно, процесс подготовки к операции проходит быстрее и эффективнее, если над пациентом работает большая бригада из специалистов различных профилей.

Это общая диагностика, а как оцениваются сами пораженные ткани конечности?

Оценка пораженных тканей с ишемической гангреной обычно проводится клинически: поражения видны хирургу невооруженным глазом. Кроме того, используются лучевые методы диагностики, одновременно с оценкой поражения магистральных сосудов. Нас больше всего интересует состояние магистральных артерий: от него зависит объем тканей, за которые мы можем побороться. Мы сражаемся за сосуды, которые, возможно, еще сохранили свои функции. Особенно нам нужна одна артерия, способная сохранить коленный сустав: для любого пациента крайне важно для дальнейшей жизни сохранить колено. Во всем мире средняя продолжительность жизни пациента, которому ампутировали нижнюю конечность на уровне бедра, насчитывает менее 5 лет, к тому же, высок процент ампутаций второй ноги, ввиду недостаточной мобильности пациента.

В чем отличие между ампутациями на уровне бедра и ниже колена?

Парадокс, но ампутации на уровне бедра проводятся гораздо быстрее и легче. Реконструктивная часть операции проще, чем при ампутации ниже колена. Некоторые опытные хирурги способны провести ампутацию в течение 5-6 минут, включая закрытие раны. А вот ампутация голени у самых искусных хирургов занимает не менее 1,5 – 2 часов, она более кропотлива, тяжела, но выживаемость пациентов значительно выше, как и качество их дальнейшей жизни.

Если диагностикой и разработкой стратегии занимается целая бригада врачей, каждый из которых является специалистом в своей узкой области, то кто тогда принимает итоговое решение? Не возникает ли споров между специалистами по поводу того или иного решения?

Я считаю, что право принимать итоговое решение о стратегии должно принадлежать хирургу. При этом, всегда в бригаде врачей есть определенный плюрализм, все мнения и опасения открыто высказываются, обсуждаются, и в итоге принимается единственное оптимальное решение. Естественно, по ходу поступления новой информации стратегия может быть скорректирована, и тоже будет найдено решение, против которого ни один специалист не будет возражать.

Ясно, что для каждого случая требуется разработать свою стратегию хирургического лечения. А есть ли какие-то общие принципы?

Есть базовый принцип для каждого хирурга: если пациент поступает в тяжелом состоянии, не надо его ухудшать. Наша первостепенная задача – выполнить те действия, которые быстро избавят пациента от очага интоксикации, желательно с минимальной кровопотерей, наиболее щадящей анестезией, к тому же рана должна быть наименьшей площади. Чтобы решить последнюю задачу, мы в течение последних лет вернулись к тому, чтобы использовать в качестве первого этапа в многоэтапной стратегии хирургического лечения старинный, древний гильотинный метод ампутации. Иными словами, это отсечение конечности на одном уровне, с минимальной площадью раны. В свое время от гильотинных методов открестились, как от травматичных, но, как оказалось, именно такая операция позволяет сохранить жизнь людям. Раньше в ряде тяжелых случаев при ампутации нижней конечности по бедро наблюдалась стопроцентная летальность; теперь, после возвращения гильотинного метода, 20% пациентам из этой группы удается сохранить жизнь.

Важно понимать, что эта операция по усечению конечности не является конечной: это всего лишь начальный этап лечения, и цель его – сохранить пациенту жизнь. Интересный факт: некоторым пациентам, которые не в состоянии перенести длительную сложную реампутацию, мы даже не закрываем рану: часто она заживает самостоятельно.

Есть ли отличия в подходе к проблеме ампутации в России и за рубежом, скажем, в Европе? Есть ли разница в стратегии, методах?

На западе практикуют те же самые методы, которые десять-пятнадцать лет назад были разработаны нами. Могу сказать, что кое в чем европейские коллеги нас «догоняют» — но по сравнению с некоторыми западными странами мы ушли далеко вперед. В целом статистика по ампутациям в России и в Европе вполне сопоставима: те же показатели по летальности, те же прогнозы относительно ампутации второй конечности.

Ключевое отличие в том, что на Западе граждане более ответственно относятся к своему здоровью. Они в большинстве своем понимают, что заниматься профилактикой легче и дешевле, чем лечением, поэтому не запускают свои болезни. Кроме того, нам стоит обратить внимание на наше амбулаторное звено: совершенствовать и качество подготовки кадров, и сам процесс организации помощи гражданам с гнойными заболеваниями. Но, повторю, стратегически мы в настоящий момент достигаем очень и очень многого.

В настоящий момент есть тенденция к сокращению времени пребывания пациента в стационаре. В случае с ампутацией это тоже актуальная мера?

На мой взгляд, это вполне обоснованная мера – не задерживать пациента в стационаре слишком долго. Во-первых, практика показывает, что лечение ран дома проходит гораздо благоприятнее, а во-вторых, таким образом мы избегаем госпитальных инфекций, которые во всем мире являются первоочередной проблемой хирургии. В любом случае длительность госпитализации должна определяться состоянием пациента, а не стандартами лечения.

Нереальные ощущения

Даже в наши, в общем‑то «мирные» дни можно встретить человека, у которого нет руки или ноги. И это не только и не столько военные, воевавшие в горячих точках. Чаще всего это люди, попавшие в автокатастрофу или ставшие жертвами каких‑то иных несчастных случаев.

В весьма немалом числе случаев после ампутации они все еще чувствуют свою конечность, и этот феномен специалисты называют безболезненным фантомом.

Такие люди пытаются по привычке ухватиться за что‑то рукой, которой уже нет, или встают на ногу, которую ампутировали. Им все время кажется, что их конечности по‑прежнему на своем месте, и они их ощущают. В норме постепенно это ощущение (а оно может длиться от нескольких недель до нескольких лет после ампутации) стихает, ослабевает, а потом и вовсе исчезает. Однако так случается не всегда.

Хроническое отсутствие

Если же болезненные ощущения в несуществующей конечности (или другой части тела) возвращаются регулярно, тогда врачи говорят о хроническом фантомном болевом синдроме.

Такие фантомные боли могут быть жгучими, палящими или даже похожими на удары током. У некоторых ампутантов такие боли возникают достаточно редко, в то время как у других — по несколько раз в день. Порой боли становятся просто невыносимыми. Более того, если у такого человека боли оказываются продолжительными, то они могут еще переходить и на другие здоровые конечности. При этом такие боли могут сопровождаться внутренними импульсами, болезненными спазмами при естественном опорожнении кишечника или при мочеиспускании. Весьма нередко фантомные боли могут усиливаться от различного рода стрессов и переживаний.

Ошибка В чем причина фантомных болей? Они до конца не изучены, но единственно, что можно с уверенностью сказать, — она кроется в мозге. Есть область мозга, отвечающая за образ тела. Мозг помнит тело, которым «заведует», и отказывается менять этот образ даже после удаления одной из конечностей. Боль, как известно, — двунаправленный сигнал: он может идти как от конечности к мозгу, так и от мозга к конечности. В случае фантомных болей мозг продолжает посылать болевые сигналы в несуществующую конечность. Задача ученых — выяснить, как «отучить» мозг от таких ошибок.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *