Фиброз 2 степени

Фиброз печени — это разрастание соединительной ткани в печени, которое происходит при повреждении гепатоцитов (печеночных клеток) вирусами гепатитов В, С, и D, алкоголем, токсическими веществами и другими факторами. Прогрессирование фиброза печени приводит к циррозу печени, печеночной недостаточности и портальной гипертензии.

Механизм развития фиброза

Фиброз развивается в ответ на различные повреждающие действия: вирусные, токсические, обменные нарушения и другие. Фиброз является результатом повреждения печеночной ткани и сопровождается активацией звездчатых клеток с последующей выработкой ими коллагена, который, в общем-то, и представляет собой соединительную ткань. Если баланс между фиброзированием и процессами восстановления сохраняется, то под действием фермента коллагеназы происходит процесс лизиса (разрушения) избыточного количества соединительной ткани. При хроническом повреждении печени процессы регенерации в печени нарушаются, и фиброз прогрессирует1. При фиброзе может наблюдаться так называемое «шунтирование» крови, то есть кровь, поступающая в печень проходит сразу в печеночные вены, не контактируя как следует с гепатоцитами. Без этого контакта печени, естественно, сложнее выполнить свои функции.

Фиброз в целом считается практически необратимым состоянием, хотя в недавних экспериментальных исследованиях и при некоторых заболеваниях, в случае успешного лечения, удается до некоторой степени добиться его регресса1,2. Данные разработки вселяют оптимизм и позволяют надеяться, что медицина будущего будет уверенно справляться даже с этой проблемой.

Причины фиброза

Как уже было сказано, к фиброзу приводит хроническое воспаление в гепатоцитах, которое в свою очередь может быть вызвано1,5:

  • Вирусными гепатитами (В, С, D)
  • Вирусом Эпштейн-Барр
  • Цитомегаловирусной инфекцией
  • Токсическим действием алкоголя
  • Аутоиммунными нарушениями
  • Нарушениями жирового и углеводного обмена
  • Врожденными заболеваниями, в том числе болезнями накопления
  • Токсическим действием некоторых лекарственных препаратов
  • Первичным склерозирующим холангитом и другими заболеваниями

Однако одной из наиболее частых причин развития фиброза печени считается неалкогольная жировая болезнь печени, которой страдают по данным широкомасштабного многоцентрового отечественного исследования DIREG2 37% взрослого населения РФ6, то есть практически каждый третий взрослый человек в стране. Ее возникновение связано с нарушением обмена жиров и углеводов, наличием избыточного веса или ожирения, а также сахарного диабета 2 типа, в частности лежащей в его основе инсулинорезистентности — снижения чувствительности рецепторного аппарата клеток и тканей к инсулину6 Заболевание начинается со стадии стеатоза — так называемого «ожирения печени». В последствии к жировой дистрофии печени, то есть стеатозу, присоединяется воспаление, что и приводит в дальнейшем к замещению гепатоцитов соединительной тканью и формированию фиброза.6

Формы фиброза

Различают несколько видов фиброза, например, выделяют перисинусоидальный фиброз — разрастание фиброзной ткани в перисинусоидальном пространстве Диссе (пространство между синусоидными капиллярами и гепатоцитами). В этом случае клетки печени быстро изолируются от кровотока. Установить форму фиброза можно только по результатам биопсии.

Стадии заболевания

По результатам биопсии (гистологическом исследовании ткани печени под микроскопом) оценивают выраженность фиброза.

Для этого используют шкалу оценки выраженности фиброза печени — систему Metavir5:

Фиброза нет Расширение портальных трактов, но без образования септами Расширение портальных трактов с единичными порто — портальными септами Порто-портальные и порто-центральные септы Цирроз печени

Однако у такого метода диагностики имеется ряд недостатков5: это инвазивный метод, не показанный к проведению каждому пациенту с фиброзом печени. Более того, проведение биопсии ассоциировано с высоким риском осложнений от кровотечения до случайного повреждения соседних органов, например желчного пузыря, и т.д.

Какие же методы диагностики фиброза можно применять практически у каждого пациента?

Диагностика

Нужно отметить, что так, как том, что печеночная ткань не имеет нервных окончаний, «печень не болит». Боль возникает только при значительном увеличении органа и растяжении капсулы печени. Если мы говорим о жировой болезни печени как причине фиброза, то на начальных стадиях заболевания, а именно на стадиях стеатоза и стеатогепатита, специфические жалобы, указывающие на развитие заболевания, могут отсутствовать.

Пациент может жаловаться на:

возникшую слабость, утомляемость

дискомфорт в правом подреберье

тошноту, нарушение аппетита6

Пожелтение кожных покровов и слизистых, возникновение сосудистых звездочек на кожных покровах (телеангиоэктазии), возникновение асцита (свободная жидкость в брюшной полости) чаще всего указывают на наступление цирроза — состояния, являющегося необратимым, для лечения которого, как правило, требуется трансплантация печени.

В диагностике фиброза печени используются результаты лабораторных исследований.

Существуют так называемые маркеры фиброза печени, которые разделяют на:

Прямые Отражают динамику количества фиброзных волокон и изменения их состава. неПрямые Указывают на нарушения печеночной функции. К таким относятся ферменты АСТ, АЛТ, билирубин, причем повышение активности фермента АСТ больше ассоциирован с развитием фиброза, чем АЛТ.1

Оценка результатов исследований непрямых маркеров в совокупности повышает их диагностическую ценность. На этом основано применение в клинической практике таких диагностических панелей, как ФиброТест, FibroMax, и др. Диагностическая точность составляет от 70 до 100%1, что дает возможность в определенной степени рассматривать данные диагностические панели оценки выраженности фиброза в качестве неинвазивных аналогов биопсии6.

Достаточно полезными являются и методы визуализации печеночной ткани: УЗИ, КТ и МРТ. С их помощью оценивают размеры, форму, структуру органа, а также состояние кровотока1,6.

К ультразвуковым методам диагностики относят и эластометрия печени, которая проводится с помощью аппарата FibroScan1 и позволяет судить об эластичности печеночной ткани на различных участках.

Своевременная диагностика, позволяющая оценить выраженность фиброза, позволяет назначить оптимальную терапию и улучшить прогноз заболевания.

Лечение фиброза печени

Как мы уже поняли, фиброз – общее следствие разных заболеваний, и лечить поэтому нужно не фиброз, а патологию, которая его вызвала.

К основным направлениям терапии заболеваний печени, которые могут привести к фиброзу, относят3:

  • Устранение действие повреждающего фактора
  • Отказ от алкоголя при алкогольной болезни печени
  • Отмена лекарственных препаратов, обладающих токсическим действием на гепатоциты при лекарственном поражении печени
  • Изменение образа жизни, адекватная физическая нагрузка, снижение массы тела и нормализация углеводного и жирового обмена в случае жирового гепатоза
  • Специализированная противовирусная терапия в случае вирусных гепатитов для устранения вирусных частиц, повреждающих клетки печени

Вообще, медикаментозная терапия включает те лекарственные препараты, которые актуальны при конкретном заболевании, ставшем причиной фиброза. Если при вирусном гепатите есть специализированная лекарственная терапия, то при алкогольной болезни печени ее нет. Показано, что ни одно средство не продлевает жизнь пациенту кроме отказа от алкоголя. Можно принимать любые препараты и обманывать себя тем, что «проглотил лекарство и поддержал печень после алкоголя», но это никак не влияет на прогноз. Главное при этой патологии — принять твердое решение прекратить принимать алкогольные напитки. При жировом гепатозе неалкогольного происхождения невероятно важно изменить образ жизни, заняться спортом. В то же время есть и лекарственные препараты, снижающие «жировую нагрузку» (стеатоз) в печени9. Это препараты эссенциальных фосфолипидов, которые не только помогают восстанавливать клетки печени, защищая их от токсических воздействий, но и способствуют замедлению прогрессирования заболевания.7-9

Признаки и симптомы фиброза печени

Раннюю стадию фиброза трудно диагностировать, так как часто она протекает бессимптомно. По анализу крови – уровню печеночных ферментов АЛТ и АСТ в крови — можно судить о выраженности фиброза. Считается, что уровень АСТ имеет более сильную связь с фиброзом, чем уровень АЛТ. Соотношение АСТ/АЛТ>1 является достоверным показателем выраженной стадии фиброза печени (в том числе цирроза печени).

Начальная стадия поражения печени при фиброзе характеризуется увеличением размеров печени. В дальнейшем происходит снижение уровня лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов. Как следствие, у пациента наблюдаются анемия и тромбоцитопения. Признаком того, что заболевание переходит на стадию цирроза, являются увеличение селезенки, варикозное расширение вен в пищеводе и кровоизлияния их них.

Диагностика фиброза печени

Эластометрия (эластография, фибросканирование) заменяет биопсию и является современным не травмирующим и наиболее точным методом обследования. Проводится на ультразвуковом аппарате ФиброСкан, который позволяет измерить плотность печеночной ткани (твердость, эластичность). Процедура занимает около 15 минут, для пациента напоминает УЗИ-диагностику и не имеет никаких ограничений. Результат измерений представлен в виде степени фиброза печени по шкале МЕТАВИР от 0 до 4, где 4 – это цирроз.

УЗИ органов брюшной полости позволяет оценить не только размеры печени, которые увеличиваются при наличии воспалительного процесса, но и структуру печеночной ткани, внутреннее кровообращение (скорость и давление в портальной вене, ширину просвета сосудов, размеры селезенки). Это прямые показатели состояния печени — насколько она далеко или близко от цирроза.

Определение точной степени ожирения печени (жирового гепатоза) на аппарате фиброскан назначается в случае выявления признаков жирового гепатоза при ультразвуковом исследовании или по результатам показателей биохимического анализа крови, указывающих на признаки жирового гепатоза.



Эластометрия печени — цены на обследование:

  • Степень фиброза

    3 500 рублей

  • Степень жирового гепатоза

    2 500 рублей

  • Консультация по результатам

    бесплатно!

по АКЦИИ ! (Москва, метро Парк культуры)

Степени фиброза печени

Степень выраженности фиброза при хроническом заболевании печени отражает отдаленный прогноз и, следовательно, необходимость и срочность лечения.

Фиброз печени имеет 5 степеней (стадий): F0, F1, F2, F3, F4 (цирроз). При вирусном гепатите, например, в среднем от стадии к стадии проходит срок около 5 лет. Однако на поздних стадиях скорость прогрессирования фиброза выше. Скорость развития фиброза зависит от активности воспалительного процесса в печени.

Для определения тяжести фиброза существуют различные методики: биопсия, анализ крови, при котором измеряются показатели биохимических маркеров формирования фиброза (ФиброТест,ФиброМакс). В настоящее время самым лучшим методом определения стадии фиброза печени считается эластометрия – прямое ультразвуковое определение плотности печеночной ткани на аппарате Фиброскан. Полученные в результате измерений плотности в нескольких точках (10-20) в килоПаскалях соответствуют степеням фиброза по шкале МЕТАВИР от F0 – здоровая печень, до F4 – цирроз.

По данному методу получено достаточное количество научных данных и доказано, что при нарастании стадии фиброза увеличивается эластичность печени в кПа.

Условные обозначения:

  • F 0-3 стадии фиброза по шкале МЕТАVIR при хроническом гепатите,
  • F 4 – цирроз печени,
  • F 4+ ВРВП — цирроз печени с наличием варикозно расширенных вен пищевода,
  • F 4+ВРВП*- цирроз печени, портальная гипертензия, осложненная кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода,
  • ГЦК — гепатоцеллюлярная карцинома

Достоверность различий р <0,05

Условные обозначения:

  • F 0-3 стадии фиброза по шкале МЕТАVIR при хроническом гепатите,
  • F 4 – цирроз печени,
  • F 4+ ВРВП — цирроз печени с наличием варикозно расширенных вен пищевода,
  • F 4+ВРВП*- цирроз печени, портальная гипертензия, осложненная кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода

К достоинствам метода следует отнести простоту, неинвазивность, низкую стоимость, а также клиническую значимость (прогнозирование осложнений портальной гипертензии при циррозе печени, формирования рака печени). Это определяет широкие показания к проведению метода: первичное обследование, динамика на фоне лечения и без него.

Ограничениями к проведению метода является наличие асцита, избыточная жировая клетчатка, узкие межреберные промежутки у пациента.

Результаты российских исследований также подтвердили высокую диагностическую точность (более 80% по всем группам) и воспроизводимость результата другим оператором.

Для клинического использования рекомендованы следующие пороговые значения эластичности:

  • 5,8 кПа для определения границы между стадиями F0 и F1 (METAVIR);
  • 7,2 кПа для разграничения стадий F1 и F2;
  • 9,5 кПа – стадий F2 и F3;
  • 12,5 кПа для определения границы между тяжелым фиброзом и циррозом печени — F4.

Факторы, влияющие на диагностическую точность эластометрии:

  • возраст пациента >50 лет,
  • избыточная масса тела,
  • присутствие стеатоза по данным морфологического исследования ткани печени.

Прогрессирование фиброза

Скорость прогрессирования фиброза заметно отличается у разных пациентов. Среди известных факторов, влияющих на скорость развития фиброза можно выделить основные – инфицирование в старшем возрасте, мужской пол, злоупотребление алкоголем. В то же время, связи вирусной нагрузки и генотипа вируса со скоростью прогрессирования не установлено. Скорость развития фиброза выше у пациентов с ослабленным иммунитетом. Жировая дистрофия печени, ожирение и диабет также могут способствовать более быстрому развитию фиброза.
Для наиболее точной оценки прогрессирования фиброза повторную оценку следует проводить ежегодно. В этих случаях целесообразно применение методов неинвазивной оценки фиброза печени — информативных и доступных (ФиброТест,ФиброМакс, эластомтерия). Опыт применения сывороточных тестов оценки фиброза и ультразвуковых методик свидетельствует о необходимости их комбинации для большей диагностической точности.

Обратимость фиброза печени у пациентов была недавно убедительно доказана. Это вызвало активный поиск антифиброзных препаратов. Антифиброзная терапия вызывает подавление накопления фиброгенных клеток. Доказано, что таким противофиброзным действием обладают препараты, действие которых направлено на борьбу с причиной заболевания.

При вирусных гепатитах лечение фиброза печени направлено на устранение причин, его вызвавших. Противовирусная терапия может привести к снижению степени фиброза при достижении устойчивого вирусологического ответа у больного.

Обратное развитие фиброза печени в результате этиологической терапии:

  • Гепатит C — интерферон-а + рибавирин.
  • Гепатит B — ламивудин, тенофовир, адефовир, интерферон -а/g, энтекавир.
  • Гепатит D — интерферон-а.
  • Алкогольный гепатит — отказ от алкоголя.
  • Неалькогольный стеатогепатит — снижение веса, лечение метаболического синдрома.

Для улучшения долгосрочного прогноза необходима диагностика и регулярный контроль стадии фиброза печени в условиях естественного течения заболевания или на фоне проводимой терапии.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Павлов, Чавдар Савов, 2009 год

3. Аруин Л.И. Морфологическая классификация хронического гепатита // Арх. патол. 1995. — Т. 57, № 3. — С. 3-6.

4. Аруин Л.И. Апоптоз и патология печени // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол., колопроктол. 1998. — № 2. — С. 6-11.

7. Блюгер А.Ф., Крупникова Э.З., Симонова Г.И. и др. Хронический лобулярный гепатит // Успехи гепатологии. Рига, 1981. — Вып. 9. — С. 113125.

8. Блюм Х.Е. Гепатит С: современное состояние проблемы // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2005. — № 1. -С. 20-25.

9. Буеверов А.О. Мутации вируса гепатита В и их клиническое значение // Клин, персп. гастроэнтерол. 2003. — № 4. — С. 7-12.

16. Зубарев А.В. Неинвазивная (или малоинвазивная)5 ультразвуковая ангиография // Кремл. мед. -1998. № 4. — С.68-72.

17. Ивашкин В.Т. (ред.) Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей. М.: Изд. дом «М-Вести», 2005. — С. 536.

22. Игнатова Т.М., Серов В.В. Патогенез хронического гепатита С // Арх. патол. 2001. — № 3. — С. 54-59.

26. Левитан Б.Н., Гринберг Б.А. Особенности портального кровотока при хронических гепатитах и циррозах печени. М., 2001.

28. Лобзин Ю.В., Жданов К.В., Волжанин В.М., Гусев Д.А. Вирусные гепатиты: Клиника, диагностика, лечение. СПб: Фолиант, 2003. — С. 192.

29. Логинов А.С., Аруин Л.И. Клиническая морфология печени. М.: Медицина, 1985. — С. 239.

31. Лопаткина Т.Н., Танащук Е.Л. Алкоголь и хроническая HCV-инфекция // Вирус, гепат. 2000. — № 1. — С. 11-14.

37. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. — С.720.

40. Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. М.: Изд. дом «Видар», 2005. — С. 31-32, 118.

52. Пациора М.Д. Хирургия портальной гипертензии. М.: Медицина, 1974. — С. 232.

53. Подымова С.Д. Болезни печени: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1998. — С. 544.

56. Раевнева Т.Г., Ларионова Л.Г. Допплеровское исследование артериального сопротивления печени при хроническом вирусном гепатите // Новости луч. диагн. 2002 (приложения 77-78).

58. Саркисов Д.С. О формах регенераторной реакции // Экспер. хир. -1962.-№2.- С. 3-8.

59. Саркисов Д.С. (ред.) Структурные основы адаптации и компенсации нарушенных функций: Руководство. М.: Медицина, 1987. — С. 448.

60. Саркисов Д.С. Очерки истории общей патологии. М.: Медицина, 1993. — С. 512.

61. Саркисов Д.С., Перов Ю.Л. Микроскопическая техника. М.: Медицина, 1996. — С. 544.

62. Серов В.В., Апросина З.Г. Хронический вирусный гепатит. М.: Медицина, 2002. — С. 384.

64. Серов В.В., Лапиш К. Морфологическая диагностика заболеваний печени. М.: Медицина, 1989. — С. 336.

65. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. СПб: Теза, 1998. — С. 325.

67. Тареев Е.М., Назаретян Е.Л., Семендяева М.Е., Тареева И.Е. Эпидемический гепатит. М.: Медицина, 1970. — С. 448.

71. Уикли Б. Электронная микроскопия для начинающих. М.: Мир, 1975. — С. 324.

72. Урываева И.В. Репликативный потенциал гепатоцитов й стволовые клетки печени // Изв. АН. Серия «Биология». 2001. — № 6. — С. 728-737.

73. Фактор В.М., РадаеваС.А. Стволовой резерв печени // Онтогенез. -1991.-Т. 22, №2.-С. 181-189.

79. Шерлок LLL, Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. М.: ГЭ ОТ АР-МЕД, 1999. — С. 864.

88. Bataller R., Brenner D.A. Liver fibrosis // J. Clin. Invest. 2005. -Vol. 115. — P. 209-218.

89. Beaugrand M. Fibroscan: instructions for use // Gastroenterologie Biolo-gique et Clinique. 2006. — Vol. 30, N 4. — P. 513-514.

90. Beaugrand M. How to assess liver fibrosis and for what purpose? // J. of Hepatology. 2006. — Vol. 44; N 3. — P. 444-445.

91. Behlke M.A. Progress towards in vivo use of siRNAs // Mol. Ther. -2006. Vol. 13. — P. 644-670.

113. Am. J. Physiol. Gaslrointest. Liver Physiol. 2002. — Vol. 282, N 6. — P. 11051112.

117. Fallowfield J.A., Kendall T.J., Iredale J.P. Reversal of fibrosis: no longer a pipe dream? // Clin. Liver. Dis. 2006. — Vol. 10, N 3. — P. 481-497.

118. Farber J.L., El-Mofty S.K. The biochemical pathology of liver cell necrosis // Am. J. Pathol. 1975. — Vol. 85. — P. 237-250.

125. Friedlander M. Fibrosis and diseases of the eye // J. Clin. Invest. 2007. -Vol. 117, N3. — P. 576-586.

126. Flower D.R. Beyond the superfamily: the lipocalin receptors // Bio-chim. Biophys. Acta. 2000. — Vol. 1482. — P. 327-336.

128. Ghany M., Doo E. Assessment of liver fibrosis: palpate, poke or pulse? // Hepatology. 2005. — Vol. 42, N 4. — P. 759-761.

134. Ishak К. et al. Histological grading and staging of chronic hepatitis // J. Hepatol. 1995. — Vol. 22. — P. 696-699.

136. Jackson A.L. et al. Expression profiling reveals off-target gene regulation by RNAi // Nat. Biotechnol. 2003. — Vol. 21. — P. 635-637.

142. Kelleher T.B., Afdhal N. Noninvasive assessment of liver fibrosis // Clinics in Liver Disease. 2005. — Vol. 9, N 4. — P. 667-683.

146. Kim D.H. et al. Synthetic dsRNA Dicer substrates enhance RNAi potency and efficacy // Nat. Biotechnol. 2005. — Vol. 23. — P. 222-226.

153. LetardJ.C., Boustiere С., Romy P. at al. Hepatic fibrosis // Gastroenterol. Clin. Biol. 1993. — Vol.17, N 8-9. — P. 578-583.

179. Poynard Т., Yuen M.F., Ratziu V., Lai C.L. Viral hepatitis С // Lancet. 2003. — Vol. 362, N 9401. — P. 2095-2100.

182. Poynard Т., Bedossa P., Mathurin P. et al. Apolipoprotein Al and hepatic fibrosis // J. Hepatol. 1995. — Vol. 22. — P. 107-110.

198. Song E. et al. RNA interference targeting Fas protects mice from fulminant hepatitis // Nat. Med. 2003. — Vol. 9. — P. 347-351.

205. Ueki T. et al. Hepatocyte growth factor gene therapy of liver cirrhosis in rats // Nat. Med. 1999. — Vol. 5. — P. 226-230.

213. Wynn T.A. Fibrotic disease and the T(H)1/T(H)2 paradigm // Nat. Rev. Immunol. 2004. — Vol. 4, N 8. — P. 583-594.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *