Гангренозный аппендицит послеоперационный период

ОСТРЫЙ ГАНГРЕНО3НО-ПЕРФОРАТИВНЫЙ АППЕНДИЦИТ С РАЗЛИТЫМ ПЕРИТОНИТОМ У РЕБЕНКА 1 ГОДА 11 МЕС

Аннотация:

Острый аппендицит в первые 3 года жизни ребенка встречается довольно редко — у 3—7% всех оперированных детей с острым аппендицитом. В отечественной и зарубежной литературе приведены единичные наблюдения аппендицита у детей 1-го года жизни. Описаны случаи аппендицита и у новорожденных. У детей старше 1 года частота аппендицита постепенно возрастает. В последующие годы жизни аппендицит встречается еще чаще, достигая пика в 10—12 лет. В первые годы жизни деструктивные изменения в червеобразном отростке наблюдаются в 3 раза чаще, чем в более старших возрастных группах. Перфорация отростка с явлениями общего или местного перитонита отмечается у большинства детей; чем младше ребенок, тем выше процент этих форм аппендицита. Большинство авторов значительную частоту гангренозно-перфоративных форм аппендицита у детей до 3 лет объясняют возрастными особенностями анатомического строения червеобразного отростка и органов брюшной полости. Наряду с этим ряд зарубежных авторов связывают частоту деструктивных форм не с возрастом, а лишь с поздними сроками оперативного вмешательства. По-видимому, следует считать, что в причинах преобладания деструктивных форм аппендицита у детей раннего возраста в равной степени играют определенную роль оба эти фактора, что подтверждает наше наблюдение.

Авторы:

Разумов А.Н.
Хряков А.С.
Кобяков Д.С.
Маренко Е.В.

Издание: Детская хирургия
Год издания: 2005
Объем: 2с.
Дополнительная информация: 2005.-N 5.-С.51-52
Просмотров: 665

Рубрики Ваш уровень доступа: Посетитель (IP-адрес: 46.212.97.252)

Надо отметить, что острый аппендицит, по-прежнему, является одной из актуальнейших проблем ургентной хирургии. Встречаемость данного заболевания составляет 4-5 случаев на 1000 человек в год и не склонна к снижению. В связи с этим патология сохраняет лидерство в качестве причин «острого живота» и повода для экстренной госпитализации в хирургический стационар. Надо отметить, клиническая картина при острым аппендиците одна из самых вариабельных, вследствие чего удельный вес диагностических ошибок доходит до 12-30%, в таких случаях, как правило, удаляется неизмененный червеобразный отросток. Справедливо утверждение: «Чтобы диагностировать острый аппендицит, прежде надо о нем подумать». Таким образом, при любом характере боли в любых отделах живота обязательно должен проводиться дифференциальный диагноз с аппендицитом. Летальность на протяжении уже многих лет сохраняется на уровне 0,2-0,4% (связана как с поздней обращаемостью, так и диагностическими ошибками). Все это диктует постоянную настороженность не только общих хирургов, но и остальных врачей (прежде всего, общей практики и терапевтов) по отношению к данной патологии.

С середины 1990-х годов лапароскопическая аппендэктомия (удаление воспаленного червеобразного отростка через т.н. «проколы») получает широкое распространение и постепенно становится «золотым стандартом» в лечение острого аппендицита. Надо отметить, что появление нового оборудования (в частности, ультразвукового скальпеля Harmonic (рис.1), комплекса электрохирургического бесшовного лигирования сосудов LigaSure (рис.2), эндопетель и контейнеров для удаления препаратов EndoBag (рис.3)), а также оттачивание и совершенствование техники операции существенно расширило ситуации, при которых в настоящее время выполняется лапароскопическая аппендэктомия.

Рис.1

Рис.2

Рис.3

Несомненны очевидные преимущества лапароскопической аппендэктомии:

  • практически 100% окончательная диагностика самого заболевания;

  • возможность ревизии всей брюшной полости и выявление сопутствующих болезней или основного заболевания, симулирующего острый аппендицит, выполнение соответствующего лечебного пособия;

  • меньшая травма операционного доступа (рис.5), а отсюда сокращение сроков госпитальной реабилитации и койко-дня (в нашей клинике при своевременном обращении пациента, неосложненном течении заболевания и стандартном оперативном пособии выписка возможна на 2-3 сутки);

  • возможность выполнения операции у пациентов с выраженным ожирением, потребовавшим бы при традиционном подходе широкого доступа.

В настоящее время наличие гангренозно-перфоративной формы заболевания, формирование рыхлого инфильтрата, беременность и даже развитие перитонита уже не является «стоп-сигналом» для лапароскопического способа оперирования.

Рис.4 Операционный доступ при традиционной аппендэктомии

Рис.5 Операционный доступ при лапароскопической аппендэктомии

Итак, на сегодняшний день абсолютными противопоказаниями для лапароскопической аппендэктомии являются:

  • Общие противопоказания для всех лапароскопических операций.
  • Наличие плотного инфильтрата без признаков абсцедирования.

  • Аппендикулярный абсцесс, выявленный до операции.

  • Наличие распространенного перитонита с парезом кишечника, который требует назо-гастро-интестинальной интубации.

  • Наличие гигантских многокамерных вентральных грыж, множественные гнойники и свищи передней брюшной стенки.

Отдельной строкой стоит выделить опухоли червеобразного отростка.

Патология эта относительно редко встречающаяся (менее 1% среди всех злокачественных новообразований), чаще всего представлена карциноидом аппендикса. Как правило, диагноз устанавливается интраоперационно либо, реже, после получения результатов гистологии. Однако, помнить о данной патологии нужно, особенно у лиц пожилого возраста. Операцией выбора в данном случае является правосторонняя гемиколэктомия.

В нашей клинике удельный вес лапароскопического способа оперирования относительно всех аппендэктомий на протяжении последних лет стремительно растет: с ~ 25% в 2009 г. до 90% в 2012 г. В связи с этим, интраоперационно мы все чаще сталкиваемся с осложненными формами аппендицита либо с нестандартным расположением отростка. Проанализировав протоколы операций за 2011-2013 г.г. мы выявили 21, так называемый, «трудный случай».

Интраоперационная ситуация Количество пациентов
Рыхлый аппендикулярный инфильтрат 11
Гангрена отростка + местный перитонит 6
Гангренозно-перфоративный аппендицит + местный гнойный перитонит 1
Гангренозно-перфоративный аппендицит + периаппендикулярный абсцесс 1
Флегмонозный аппендицит + беременность 2 (сроком 18 и 22 недели)

В 2 случаях потребовалась конверсия (пациенты с рыхлыми аппендикулярными инфильтратами и ретроцекальным ретроперитонеальным расположением отростка, визуализировать которые лапароскопически не удалось). Остальным выполнена стандартная аппендэктомия с дренированием брюшной полости, дополнительных манипуляций (в частности, ручного интракорпорального шва) не потребовалось. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии в обычные сроки.

Нашей целью является доведение доли лапароскопической аппендэктомии до 100% среди всех аппендэктомий, в связи с чем планируется отработка дополнительных навыков на тренажерах для применения их в нестандартных ситуациях.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *