Гиперинсулинемия причины симптомы лечение

Гиперинсулинемия характеризуется аномально высоким уровнем инсулина в крови и представляет собой состояние, связанное с диабетом 2 типа, но само по себе оно не является формой диабета. Гиперинсулинемия также является фактором резистентности к инсулину, ожирения и метаболического синдрома.

Инсулин – это гормон, вырабатываемый поджелудочной железой, который выполняет много функций. Одной из основных функций инсулина является транспортировка глюкозы (сахара) из кровотока в клетки, где она может быть использована для производства энергии. У некоторых людей инсулин не работает должным образом, потому что клеточные рецепторы выработали резистентность к инсулину, что означает, что инсулин неэффективен для удаления глюкозы из кровотока. Это состояние называется резистентностью к инсулину.

В результате, глюкоза накапливается в кровотоке. Поскольку организм не может получить доступ к глюкозе в качестве топлива, клетки становятся голодными, и человек может испытывать чрезмерный голод или жажду. Организм пытается снизить уровень сахара в крови, выпуская еще больше инсулина в кровь. В результате в крови повышается уровень и сахара, и инсулина.

Диагностика

Главный диагностический критерий — объем талии (более 94 см у мужчин и больше 80 у женщин). Есть абдоминальное ожирение — есть инсулинорезистентность. На втором месте стоит артериальная гипертензия.

Другие проявления метаболического синдрома (кроме ожирения и гипертонии): повышение уровня холестерина, триглицеридов, мочевой кислоты — также говорят о сниженном биологическом ответе на инсулин.

Кроме того, инфекционная патология, стресс, курение, недостаток сна, прием ряда лекарственных препаратов (как то оральные контрацептивы, статины) провоцируют развитие инсулинорезистентности.

Высокий уровень инсулина в анализе крови при нормальной глюкозе – признак резистентности, однако это соотношение меняется при развитии сахарного диабета.

Поражение кожи при инсулинорезистентности часто видны невооруженным глазом. Это acantosis nigricans (черный акантоз) – потемнение, уплотнение кожи в области естественных складок (шея, подмышки, пах). Акрохордоны (новообразования на коже, напоминающие папилломы) на этих участках тела. Темные, сухие, шелушащиеся локти.

Лечение

На инсулинорезистентность можно влиять двумя способами:

  • Снизить потребность в инсулине.
  • Повысить чувствительность клеток к инсулину.

Самое эффективное лечение инсулинорезистентности, исходя из причины, это изменение образа жизни, характера питания (читать статью здоровое питание), подразумевающее отказ от «быстрых» углеводов и редкие приемы пищи, правильные физические нагрузки.

Не менее важна компенсация дефицитов гормонов (половые, тиреоидные), витаминов (витамин Д, группа В и др.), микроэлементов, омега-3 жирных кислот, улучшение метаболических процессов. Обязательна нормализация ночного сна.

Существуют медикаментозные препараты, улучшающие чувствительность клеток к инсулину. В дополнение к вышеперечисленному они также могут быть назначены врачом.

Симптомы гиперинсулинемии

Поскольку избыток инсулина приведет к снижению уровня сахара в крови по всему организму, гипогликемия (или низкий уровень сахара в крови) может быть показателем его наличия. Это особенно заметно у детей, рожденных от матерей с неконтролируемым диабетом. Другие симптомы гиперинсулинемии включают в себя высокий уровень холестерина и триглицеридов в крови, повышенное кровяное давление, усталость, увеличение веса, трудности с потерей веса и повышенное потребление углеводов / сахара.

Беременность и гиперинсулинемия

У беременных женщин с неконтролируемым уровнем сахара в крови плод подвергается воздействию высоких уровней сахара. В ответ поджелудочная железа плода претерпевает изменения, вырабатывающие больше инсулина. После рождения ребенок будет по-прежнему испытывать избыточный уровень инсулина или гиперинсулинемию и внезапное падение уровня сахара в крови. Ребенок получает глюкозу после родов, и уровень инсулина обычно возвращается к норме в течение двух дней.

Причины гиперинсулинемии

Гиперинсулинемия в первую очередь вызвана резистентностью к инсулину. Когда уровень сахара в крови увеличивается, бета-клетки поджелудочной железы реагируют, производя и высвобождая больше инсулина в кровоток, пытаясь поддерживать уровень глюкозы в крови на нормальном уровне. Однако когда клетки становятся инсулинорезистентными, уровень инсулина продолжает расти.Это также может быть побочным эффектом операции по шунтированию желудка, возможно, потому, что бета-клетки ранее поддерживали большую массу тела, а затем не скорректировали свою работу после процедуры.

В редких случаях гиперинсулинемия может быть вызвана опухолью бета-клеток поджелудочной железы (инсулиномой) или чрезмерным ростом бета-клеток, состоянием, называемым несидиобластозом.

Диагностика гиперинсулинемии

Гиперинсулинемия может быть диагностирована путем проверки уровня инсулина и глюкозы в крови. Она может также быть диагностирована при проведении обычных анализов крови.

Причины

Врожденная форма синдрома возникает на фоне внутриутробных аномалий развития, задержки роста плода или генных мутаций. Причины развития приобретенной гипогликемической болезни разделяют на панкреатические, которые вызывают развитие абсолютной гиперинсулинемии, и непанкреатические, с относительным повышением уровня инсулина. Панкреатическая форма заболевания встречается при злокачественных либо доброкачественных новообразованиях, а также гиперплазии бета-клеток поджелудочной железы.

Непанкреатическая форма возникает при таких состояниях как:

нарушение режима питания, обусловленное продолжительным голоданием, усиленной потерей жидкости и глюкозы, интенсивными физическими нагрузки без потребления углеводной пищи, а также усиленное употребление в пищу рафинированных углеводов;

поражение печени различного генеза приводят к снижению уровня гликогена, нарушению обменных процессов и возникновению гипогликемии;

чрезмерное потребление сахароснижающих препаратов при сахарном диабете, вызывает развитие медикаментозной гипогликемии;

эндокринная дисфункция, приводящая к снижению уровня контринсулиновых гормонов;

дефицит ферментов, участвующих в процессах обмена глюкозы.

Симптомы

Клиническая картина гипогликемического синдрома характеризуется снижением уровня глюкозы в крови. Развитию приступа предшествует повышение аппетита, потливость, слабость, тахикардия и ощущения сильного голода. По мере прогрессирования заболевания присоединяются панические состояния, обусловленные развитием чувства страха, повышенной тревожности, раздражительности, дрожи в конечностях, затем присоединяется возникновение дезориентация в пространстве, диплопия, парестезии в конечностях, вплоть до развития судорог. При отсутствии корректного лечения у больного возникает потеря сознания и гипогликемическая кома. В межприступовый период отмечается ухудшение памяти, эмоциональная лабильностью, апатия, изменение чувствительности и онемение в конечностях. Значительное употребление легкоусвояемых углеводов, вызывает ожирение.

С учетом тяжести течения выделяют легкую, среднюю и тяжелую степень течения заболевания. При легкой степени течения отмечается отсутствие симптоматики в межприступовый период и симптомов органического поражения коры головного мозга. Обострения возникают очень редко, реже 1 раза в месяц и быстро купируются приемом сладкой пищи или лекарственных средств.

Для средней степени тяжести характерно возникновение приступов не чаще 1 раза в месяц, у больного возможна потеря сознания и развитие коматозного состояния. Межприступный период обусловлен развитием невыраженных нарушений поведенческого характера.

Тяжелая степень связана с развитием необратимых изменений коры головного мозга. При таком течении приступы возникают довольно часто и заканчиваются потерей сознания. В межприступовом периоде больной дезориентирован, у него отмечается резкое снижение памяти, возникает тремор конечностей, выявляется выраженная эмоциональная лабильность и повышенная раздражительность.

Диагностика

При постановке диагноза учитывается клиническая картина заболевания и данные анамнеза. Эндокринолог уточняет наличие сопутствующих и наследственных заболеваний, после чего пациенту назначаются лабораторные и инструментальные исследования: проводится суточное измерение уровня глюкозы крови, тесты на чувствительность к толбутамиду и лейцину, а также ультразвуковое исследование поджелудочной железы, сцинтиграфия и магниторезонансная томография поджелудочной железы.

Лечение

Выбор лечебной тактики зависит от причины возникновения гиперинсулинемии. При органическом генезе патологии проводят хирургическое лечение, обусловленное проведением частичной резекции поджелудочной железы или тотальной панкреатэктомии, энуклеация новообразования. Нормализация показателей происходит через месяц после вмешательства. При неоперабельных опухолях показана паллиативная терапия, которая предупредит развития гипогликемии. При злокачественных новообразованиях дополнительно может быть назначено проведение химиотерапии.

Для нормализации состояния больному рекомендовано соблюдение сбалансированной диеты с умеренным снижением потребления углеводов. При развитии гипогликемического приступа требуется употребление легкоусвояемых углеводов. В случае отсутствия сознания больному потребуется внутривенное введение 40 % раствора глюкозы. При судорогах и выраженном психомоторном возбуждении показаны инъекции транквилизаторов и седативных препаратов.

Профилактика

Профилактика гипогликемической болезни основана на соблюдении сбалансированного питания с интервалом в несколько часов, употребление достаточного количества питьевой воды, отказе от вредных привычек, а также постоянном контроле над уровнем глюкозы.

Лечение гиперинсулинемии

Изменения в лечении и образе жизни для улучшения состояния при гиперинсулинемии аналогичны изменениям при диабете 2 типа. Здоровое питание, особенно диета с низким содержанием углеводов, и регулярные физические упражнения, включая высокоинтенсивные интервальные тренировки, особенно полезны для улучшения чувствительности к инсулину.Некоторые лекарства от диабета повышают уровень инсулина и снижают уровень сахара в крови.

Одним из препаратов, который успешно снижает уровень сахара и инсулина в крови, усиливая действие инсулина, является метформин. Метформин – это препарат первой линии для лечения диабета 2 типа, единственный препарат, одобренный FDA для профилактики диабета, который также используется у пациентов с метаболическим синдромом или преддиабетом.

Посетите вашего врача, чтобы найти лекарство от диабета, которое снизит уровень глюкозы и инсулина. С помощью вашего лечащего врача гиперинсулинемия может хорошо контролироваться благодаря лекарственным препаратам и изменениям образа жизни, таким как сбалансированное питание и аэробные упражнения.

Тем не менее, в последнее время возросло количество исследований, посвященных роли гиперинсулинемии в развитии диабета 2 типа и ожирения. Регулярно посещайте своего врача и следите за любыми потенциальными симптомами.

Кратко и понятно о диабете

Новости в лечении диабета 2019 года

Василиса Кузнецова

Поделитесь с друзьями

Гипогликемия у большинства детей с гиперинсулинизмом проявляется обычно в первые 18 мес. жизни, но иногда позднее. Гиперинсулинизм — самая частая причина постоянной гипогликемии в первые месяцы жизни. Дети с гиперинсулинизмом обычно рождаются крупными, что связано с анаболическим эффектом инсулина во внутриутробном периоде. Однако в таких случаях сахарный диабет у матери отсутствует. Концентрация инсулина на фоне гипогликемии оказывается несоразмерно высокой. При гипогликемии, не связанной с гиперинсулинизмом, концентрация инсулина в плазме должна быть меньше 5 мкЕД/мл, во всяком случае не выше 10 мкЕД/мл, но при гиперинсулинизме она обычно превышает эти показатели. Некоторые авторы предлагают более строгие критерии и считают патологическим уже уровень инсулина выше 2 мкЕД/мл на фоне гипогликемии. Отношение инсулин (мкЕД/мл)/глюкоза (мг%), как правило, превышает 0,4; содержание кетоновых тел и свободных жирных кислот в плазме снижено.

Гипогликемия у детей с макросомией может наблюдаться с первых дней жизни. Однако при меньшей степени гиперинсулинемии она проявляется лишь через несколько недель или месяцев, когда детей начинают кормить реже, особенно по ночам, и гиперинсулинемия препятствует мобилизации эндогенной глюкозы. Обычные симптомы — повышенный аппетит , требующий более частого кормления, фасцикуляции , дрожь и явные судороги . Гипогликемия развивается уже через 4-8 ч после кормления, т.е. быстрее, чем в других случаях ( табл. 140.1 и табл. 140.2 ). Для ее купирования приходится вводить экзогенную глюкозу в больших дозах (нередко больше 10-15 мг/кг/мин). Кетонемия или ацидоз отсутствуют. Содержание С-пептида и проинсулина в сыворотке крови на фоне гипогликемии повышено, что отличает гиперинсулинизм от искусственной гипогликемии, вызванной введением экзогенного инсулина. Пробы с толбутамидом или лейцином у грудных детей необязательны; гипогликемия неизбежно возникает уже через несколько часов после кормления, и в пробе крови, взятой в это время, можно одновременно определить содержание глюкозы, инсулина, кетоновых тел и свободных жирных кислот. Введение глюкагона на фоне гипогликемии значительно повышает уровень глюкозы в крови (не менее, чем на 40 мг%). Это свидетельствует о сохранности механизмов гликогенолиза и о том, что мобилизации глюкозы препятствует именно инсулин ( табл. 140.3-3 , табл. 140.4-4).

Диагностике гиперинсулинемии способствует определение концентрации ИФР-связывающего белка-1 . Инсулин резко подавляет его секрецию, и при гипогликемии, связанной с гиперинсулинизмом, его уровень оказывается низким. При спонтанной гипогликемии или гипогликемии голодания (с кетонемией) уровень инсулина снижается, содержание этого белка повышено.

Эндогенный гиперинсулинизм следует отличать от семейного гиперинсулинизма и несемейного гиперинсулинизма . У грудных детей, обусловленного диффузной гиперплазией бета-клеток , а также их очаговой гиперплазией и бета-клеточными аденомами . Только по уровню инсулина в плазме разграничить эти состояния невозможно. В их основе лежат различные генетические нарушения в эндокринной части поджелудочной железы , приводящие к автономной секреции инсулина. Спонтанная или спровоцированная голоданием гипогликемия в таких случаях не сопровождается снижением его уровня (табл. 140.3 ).

Современные клинические, биохимические и молекулярно-генетические подходы позволяют разделить врожденный гиперинсулинизм (ранее называвшийся незидиобластозом) на отдельные нозологические формы. Одна из форм врожденной хронической гиперинсулинемической гипогликемии наследуется как аутосомно-рецессивный признак и характеризуется тяжелым течением. В ее основе лежат мутации, нарушающие функцию К+-каналов в бета-клетках поджелудочной железы ( рис. 140.1 ). В норме глюкоза поступает в бета-клетки с помощью независимого от инсулина транспортера GLUT-2 . Под действием глюкокиназы она фосфорилируется, превращаясь в глюкозо-6-фосфат , и далее окисляется с образованием АТФ. Повышение молярного отношения АТФ/АДФ закрывает АТФ- чувствительные К+-каналы клеточной мембраны. Эти каналы состоят из двух субъединиц: KlR6.2 (относящегося к семейству К+-каналов аномального выпрямления) и тесно связанного с ним регуляторного компонента — рецептора сульфанилмочевины (SUR) . В норме АТФ-чувствительные К+-каналы открыты, но при повышении внутриклеточной концентрации АТФ они закрываются и в клетках накапливается калий. Клеточная мембрана деполяризуется, открываются потенциалзависимые Са2+-каналы , и Поступающий в клетку кальций стимулирует экзоцитоз (секрецию) инсулина.

Ген SUR и ген KIR6.2 располагаются близко друг к другу на коротком плече хромосомы 11 (там же, где локализован ген инсулина ). Мутации, инактивирующие ген SUR (или, реже, ген KIR6.2) препятствуют открытию К+-каналов. Когда они закрыты, клеточная мембрана остается деполяризованной, кальций непрерывно поступает в клетку, стимулируя постоянную секцию инсулина. Описана и более легкая доминантная форма таких дефектов. К закрытию К+-каналов (вследствие чрезмерной продукции АТФ) и, соответственно, к гиперинсулинизму приводит также активирующая мутация гена глюкокиназы . Напротив, инактивирующие мутации этого гена обусловливают недостаточную секрецию инсулина и лежат в основе юношеского инсулиннезависимого сахарного диабета (MODY) .

С.А. Бутрова
ГУ Эндокринологический научный центр РАМН, Москва
Метаболический синдром (МС) объединяет комплекс патогенетически связанных между собой гормональных и метаболических нарушений, ускоряющих развитие и прогрессирование атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа.
Клиническое значение МС определяется его высокой распространённостью и тем, что его наличие сопровождается повышением сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Исследования показали, что при МС риск ишемической болезни сердца и инсульта в три раза выше, чем без него .
Распространённость МС зависит от пола, возраста, этнической принадлежности и колеблется в довольно широком диапазоне: среди мужского населения – от 8 % в Индии до 25 % в США, женского – от 7 % во Франции до 46 % в Иране . По результатам исследования INTERHEART, проведённого в 52 странах мира, МС (дефиниции АТР III) в среднем имеют 26 % взрослого населения планеты . В странах южной Азии МС встречается в 2,5 раза чаще, чем в Европе. Очень высока его распространённость среди больных ожирением – из них 49 % имеют МС.
Основными симптомами и проявлениями МС являются абдоминально-висцеральное ожирение, инсулинорезистентность (ИР) и компенсаторная гиперинсулинемия (ГИ), дислипидемия, артериальная гипертензия, нарушение толерантности к глюкозе, провоспалительное и протромботическое состояние, ранний атеросклероз, микроальбуминурия. Метаболическому синдрому также часто сопутствуют нарушения пуринового обмена, стеатоз печени, синдром ночных апноэ, синдром поликистозных яичников. Каждая из составляющих метаболического синдрома является установленным самостоятельным фактором сердечно-сосудистого риска.
Ключевым звеном патогенеза МС является первичная инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия. Имеется немало доказательств того, что ИР и сопутствующая ГИ являются важнейшим звеном в механизмах развития сахарного диабета 2 типа. Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия оказывают также как прямое, так и опосредованное атерогенное воздействие на стенки сосудов, способствуют развитию дислипидемии, ряда гормональных, метаболических, прокоагулянтных и провоспалительных нарушений, активации симпатоадреналовой системы, т. е. лежат в основе практически всех составляющих МС .
Причины ИР гетерогенны, и её реализация определяется взаимодействием ряда факторов: генетических, гормональных, возрастных и др. Существует немало доказательств того, что важнейшей определяющей развития и прогрессирования инсулинорезистентности является абдоминально-висцеральное ожирение .
Адипоциты висцеральной жировой ткани, обладая высокой липолитической активностью, обеспечивают массивное поступление свободных жирных кислот (СЖК) через систему воротной вены в печень. Это приводит к уменьшению связывания инсулина гепатоцитами, развитию инсулинорезистентности на уровне печени, торможению супрессивного действия инсулина на глюконеогенез, снижению метаболического клиренса инсулина печенью и развитию системной гиперинсулинемии, в свою очередь способствующей развитию периферической инсулинорезистентности. Длительно существующая гиперинсулинемия способствует повышению активности симпатической нервной системы, увеличению объёма циркулирующей крови через усиление реабсорбции ионов натрия и воды в канальцах почек, вызывает вазоконстрикцию. Избыток СЖК нарушает инсулинзависимую утилизацию глюкозы мышечной тканью, усиливая периферическую инсулинорезистентность и создавая предпосылки для развития гипергликемии.
В печени СЖК являются субстратом для повышенного синтеза липопротеидов очень низкой плотности, богатых триглицеридами, приводя в условиях ИР и гиперинсулинемии к развивитию атерогенной дислипидемии, характеризующейся гипертриглицеридемией, снижением ХС ЛПВП, повышением ХС ЛПНП, наличием легко окисляющихся мелких плотных частиц ЛПНП, а также постпрандиальной гиперлипидемией. Избыточная концентрация СЖК также оказывает прямое липотоксическое действие на β-клетки поджелудочной железы; стимулирует гликогенолиз в печени.
Гиперлипидемия, в особенности постпрандиальная, сопровождается эктопическим отложением липидов в мышцах, печени и поджелудочной железе, нарушая активность ферментов, участвующих в метаболизме глюкозы, и таким образом способствуя нарастанию инсулинорезистентности. Длительная гипертриглицеридемия в условиях ИР нарушает эндотелийзависимую вазодилатацию, вызывает оксидативный стресс и является важнейшим фактором риска раннего атеросклероза.
Существенный вклад в развитие и прогрессирование инсулинорезистентности и атерогенных нарушений привносит избыточная секреция висцеральными адипоцитами таких адипокинов, как ФНО-α, интерлейкин-6, лептин, ингибитор активатора плазминогена-1, ангиотензиноген, резистин и сниженная секреция адипонектина, обладающего антиатерогенными и антидиабетическими свойствами.
В 2005 г. по инициативе Международной федерации диабета (IDF) были выдвинуты единые критерии диагностики метаболического синдрома. Принципиальным отличием от ранее применяемых дефиниций МС является утверждение абдоминального ожирения в качестве основного диагностического критерия и изменение параметров окружности талии для мужчин от 94 см и более и от 80 см и более для женщин у европеоидной расы с учётом этнической специфики при сочетании с любыми двумя из нижеследующих факторов:

• уровень триглицеридов от 1,7 ммоль/л и выше;
• ХС ЛПВП ниже 1,03 у мужчин и ниже 1,29 ммоль/ у женщин или специфическое лечение данного нарушения;
• АД от 130/85 мм рт. ст.и выше или гипотензивная терапия;
• глюкоза натощак в плазме от 5,6 ммоль/л и выше или ранее диагностированный СД 2 типа.

Предложенные диагностические критерии довольно просты и удобны для применения в клинической практике и, прежде всего, направлены на раннее выявление пациентов, имеющих высокий риск развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа.
Своевременная диагностика МС и адекватные лечебные мероприятия на начальных этапах развития метаболического синдрома (до клинической манифестации его нарушений и связанных с ними осложнений) могут привести к обратному развитию или замедлению прогрессирования этих нарушений, что, естественно, должно благоприятно отразиться на прогнозе заболевания и жизни пациентов.
Известно, что развитие метаболического синдрома, как правило, происходит постепенно. Предполагается, что у генетически предрасположенных лиц вначале развивается абдоминально-висцеральное ожирение и/или инсулинорезистентность, а затем постепенно формируются метаболические нарушения, прогрессирующие со временем, особенно, при нарастании ожирения и усугубления инсулинорезистентности под воздействием таких факторов, как гиподинамия, высококалорийное питание с избыточным потреблением жиров, возраст и др. Поэтому чрезвычайно важно сразу после постановки диагноза МС и оценки степени индивидуального сердечно-сосудистого риска (включая курение) назначить лечение, направленное на достижение хорошего метаболического контроля, оптимального уровня АД, с целью предотвращения или замедления развития сердечно-сосудистых заболеваний, СД 2 типа и их осложнений.
Модификация образа жизни (изменение характера и структуры питания, повышение физической активности, отказ от курения и злоупотребления алкоголем) является основой лечения пациентов с метаболическим синдромом. Важное клиническое значение имеет тот факт, что изменение образа жизни – снижение массы тела, соблюдение антиатерогенной диеты и увеличение двигательной активности, как правило, приводят к положительным изменениям всех метаболических факторов риска. Такого эффекта можно добиться у пациентов на любой стадии развития заболевания и как следствие – замедления прогрессирования заболевания, отсрочки начала медикаментозной терапии или уменьшения доз и количества препаратов, применяемых для лечения отдельных составляющих МС. Подтверждением этому служат результаты по изучению эффективности уменьшения массы тела при изменении образа жизни в предупреждении развития СД 2, полученные в исследовании Diabetes Prevention Study, проведённом в Финляндии, и исследовании Diabetes Prevention Program, выполненного в США. В этих исследованиях показано, что снижение массы тела на 5-7 кг уменьшает на 58 % риск прогрессирования нарушений углеводного обмена – развития СД 2 типа – у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе .
Рекомендации по модификации образа жизни включают низкокалорийное питание антиатерогенной направленности с умеренным дефицитом калорийности суточного рациона в 500-600 ккал. Содержание жира должно составлять не более 25 % от суточной калорийности рациона, в т. ч. насыщенных жиров – менее 7 %, полиненасыщенных – до 10 % и мононенасыщенных – менее 20 %, холестерина – 200-300 мг, клетчатки – 20-25 г/сут. При нарушениях углеводного обмена ограничивается приём простых углеводов и наполовину от привычного уменьшается потребление сложных. Рекомендуется снижение потребления соли до 5 г в день, а также отказ от вредных привычек, таких как курение и злоупотребление алкоголем, т. е. формирование здорового образа жизни.
Рекомендуемое начальное снижение массы тела должно составлять не менее 10 % от исходной в течение года, поскольку только при таком уменьшении веса можно получить стойкое улучшение показателей факторов риска.
Соблюдение рекомендаций по изменению образа жизни требует устойчивой мотивации и больших усилий со стороны пациентов; постоянного участия врачей, диетологов, психотерапевтов, методистов по физкультуре, что, как правило, трудно осуществить на практике. В реальной жизни только 5-7 % больных ожирением могут достичь устойчивого и длительного снижения массы тела. Большинство из них нуждаются в фармакотерапии ожирения. Однако в настоящее время зарегистрировано два препарата для лечения ожирения – орлистат и сибутрамин. Они могут применяться постоянно относительно короткий период времени – не более двух лет, а возможность повышения артериального давления на фоне лечения сибутрамином ограничивает его применение у данного контингента больных.
При недостаточной эффективности изменений образа жизни, а также больным с высоким суммарным риском сердечно-сосудистых осложнений показано проведение медикаментозной коррекции имеющихся метаболических нарушений.
Важнейшей задачей фармакотерапии МС является снижение как краткосрочного, так и долгосрочного индивидуального сердечно-сосудистого риска. При обследовании пациентов необходимо учитывать факторы риска, не только объединённые рамками метаболического синдрома, но и такие, как возраст, пол, курение, уровень общего холестерина.
При коррекции атерогенной дислипидемии первичными целями терапии являются снижение триглицеридов, ХС ЛПНП, повышение ХС ЛПВП и достижение целевых уровней этих показателей. Препаратами первого ряда в лечении дислипидемии при МС в настоящее время являются статины, снижающие аполипопротеин В-содержащие липопротеиды и часто позволяющие достичь целевых уровней ХС ЛПНП и других липопротеидов, кроме ХС ЛПВП. Фибраты улучшают все компоненты атерогенной дислипидемии и снижают риск коронарной болезни сердца. В некоторых случаях возможно совместное назначение статинов с фибратами, однако при этом повышается риск нежелательных лекарственных реакций, в частности повышается риск миопатии. В качестве альтернативы фибратам могут быть предложены препараты омега-3-жирных кислот.
Гипотензивную терапию у пациентов с МС рекомендуется начинать при АД от 140/90 мм рт. ст. и выше, а у больных с установленным сахарным диабетом – при АД от 130/90 мм рт. ст и выше. Большинство исследований показало, что польза от гипотензивной терапии, в сущности, не определяется типом используемого препарата, а зависит от снижения артериального давления как такового. В соответствии с рекомендациями по терапии и профилактике АГ возможно использование любого гипотензивного препарата из семи основных классов (диуретики, β-блокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, α-адреноблокаторы, антагонисты рецепторов ангиотензина ІІ, антагонисты имидазолиновых рецепторов). Однако при выборе гипотензивных препаратов необходимо учитывать их метаболические эффекты (влияние на углеводный и липидный обмен), воздействие на чувствительность к инсулину, органопротективные эффекты. Ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина ІІ все-таки более предпочтительны у пациентов с МС и СД 2 типа.
При манифестации СД 2 типа проводится терапия антидиабетическими препаратами, причём препаратом первого выбора, согласно рекомендациям IDF, является метформин. Грамотно подобранная терапия основных составляющих МС, базирующаяся на знании всех механизмов действия назначаемых препаратов, нередко помогает добиться улучшения и других нарушений, имеющихся у больного с МС.
С прогрессированием заболевания для осуществления эффективного контроля всех факторов риска требуется применение нескольких препаратов; нередко возникает необходимость назначения препаратов не только для компенсации нарушенных показателей, но и для лечения развившихся осложнений или/и присоединившихся сопутствующих заболеваний. Это неизбежно ведёт к полипрагмазии, нередко приводящей к лекарственным взаимодействиям, увеличению вероятности развития побочных эффектов, снижению комплаентности больных и повышению стоимости лечения. Более того, как свидетельствует анализ клинической практики, многие пациенты, несмотря на проводимое лечение, не могут достичь принятых целевых уровней показателей нарушенного метаболизма.
Реального же снижения сердечно-сосудистого риска можно добиться только при эффективном воздействии одновременно на все имеющиеся у пациентов факторы риска. Поэтому так привлекателен поиск единого препарата, воздействующего на весь комплекс нарушений, имеющийся у пациента с МС, или применение комбинаций нескольких препаратов в одной таблетке, позволяющих тем самым одновременно воздействовать на несколько факторов риска. Все это позволило бы улучшить приверженность к лечению через упрощение лечебного режима и снижение стоимости лечения.
Патогенетическая терапия, т. е. воздействие на патофизиологические механизмы, лежащие в основе развития заболевания, является наиболее рациональным подходом к лечению такого сложного заболевания, как МС. При таком подходе назначение патогенетически обоснованного препарата может устранить необходимость применения большого количества лекарств.
Исходя из определяющей роли инсулинорезистентности и сопутствующей ей гиперинсулинемии в развитии метаболического синдрома, обоснованно лечение пациентов с метаболическим синдромом препаратами, восстанавливающими нормальную чувствительность к инсулину печени, жировой и мышечной ткани. К таким препаратам относятся бигуаниды. В многочисленных исследованиях показано, что метформин – самый безопасный препарат из группы бигуанидов, что доказано как клиническими исследованиями, так и многолетним успешным применением в лечении больных сахарным диабетом.
Метформин (Сиофор, Berlin-Chemie, Германия) – антигипергликемический препарат, не обладающий гипогликемизирующим эффектом. Основным механизмом действия метформина является устранение ИР печени и периферических тканей к инсулину. В печени метформин подавляет процессы глюконеогенеза и гликогенолиза, а также окисление свободных жирных кислот и липидов. В мышечной и жировой тканях метформин повышает связывание инсулина с рецепторами и активирует белки – переносчики глюкозы (GLUT-1 и GLUT-4). Многочисленные экспериментальные и клинические исследования показали, что метформин оказывает благоприятное влияние на показатели липидного спектра крови (снижение уровней триглицеридов и ХС ЛПНП) .
В различных исследованиях показано, что метформин оказывает положительное действие на систему гемостаза (снижение уровней ингибитора активатора плазминогена-1 и фактора Виллебрандта), функцию эндотелия . Иначе говоря, наряду с антигипергликемическим препарат также обладает антиатерогенным действием. Такой широкий спектр воздействий препарата должен способствовать улучшению сердечно-сосудистого прогноза, что и было подтверждено исследованиями UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) и PRESTO (Prevention of REStenosis with Tranilast and its Outcomes). Применение метформина у больных с СД 2 типа с наличием сердечно-сосудистых факторов риска или с диагностированной ИБС (исследование PRESTO) снижало относительный риск развития инфаркта миокарда почти на 70 %. Важным свойством препарата является его тормозящее воздействие на всасывание глюкозы в кишечнике и слабое анорексигенное воздействие, поэтому на фоне применения метформина, как правило, наблюдается снижение массы тела или её стабилизация и уменьшение массы атерогенной висцеральной жировой ткани.
Позитивное влияние метформина на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний было выявлено не только у больных с сахарным диабетом типа 2, но и у пациентов с метаболическим синдромом, синдромом поликистозных яичников. Исследования BIGPRO (BIGuanides and Prevention of the Risk of Obesity), включавшее больных с абдоминальным ожирением, показало, что применение метформина сопровождалось более выраженным по сравнению с плацебо снижением массы тела, инсулина плазмы, общего холестерина и показателей фибринолиза (активатора плазминогена тканевого типа и фактора Виллебранда) . Опубликованные данные по применению метформина у больных ожирением и у мужчин с артериальной гипертензией показали, что применение метформина сопровождалось снижением массы тела, уровня артериального давления, инсулина, триглицеридов и улучшением фибринолитической активности крови . В ряде экспериментальных и клинических исследований было выявлено прямое благоприятное действие метформина на микроциркуляцию и функцию эндотелия . Сопоставление кардиопротективного эффекта метформина, гипотензивных и гиполипидмических препаратов показало практически сопоставимую степень снижения риска сердечно-сосудистых событий.
Профилактическое воздействие метформина было доказано в исследовании DPP, проведённом в США. У пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе и избыточным весом на фоне применения метформина отмечалось снижение риска развития СД 2 типа на 31 % по сравнению с пациентами, не получавшими медикаментозной терапии. Более того, среди пациентов, включённых в исследование, 53 % имели метаболический синдром (критерии АТРIII), у 17 % диагноз метаболического синдрома был снят.
Вышеперечисленные свойства метформина, результаты по применению препарата в клинической практике позволяют предположить, что расширение показаний для назначения метформина и его использование у лиц, имеющих высокий риск развития сахарного диабета 2 типа (особенно у пациентов с МС), дают возможность снизить этот риск и таким образом оказать превентивное воздействие в отношении развития не только СД 2 типа, но и атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний. Такой рациональный подход к терапии метаболического синдрома обеспечит реальное повышение эффективности лечения, снижение степени риска сердечно-сосудистых осложнений и улучшение прогноза жизни пациентов.
Литература
1. Chan N. Improved endothelial function with metformin in type 2 diabetes mellitus // JAM Coll Cardiol 2001;38: 2131-2.
2. Charles M., Morange P. et al. Effects of weight change and metformin on fibrolysis and the von Willebrand factor in obese nondiabetic subjects. The BIGPROI Study // Diabet Care 1998; 21: 1967-72.
3. Despres J. Potential contribution of metformin to the management of cardiovascular disease risk in patients with abdominal obesity, the metabolic syndrome and type 2 diabetes // Diabetes metabolism 2003; 6S53-6S61.
4. DesprОs J. Abdominal obesity: the most prevalent cause of the metabolic syndrome and related cardiometabolic risk // Eur Heart J 2006; 8 (Suppl B): B4-B12.
5.Ford E.S.,Giles W.H. A comparison of the prevalence of the metabolic syndrome using two proposed definitions // Diabetes Care 2003; 26: 75-81.
6. Haffner S. Risk constellations in patients with the metabolic syndrome: epidemiology, diagnosis, and the treatment patterns // Am J Med 2006; 119(5 Suppl 1): S3-9.
7. Kirpichnicov D., McFarlane S. et al. Metformin: An Update // Ann Intern Med 2002;137: 25-33.
8. Knowler W., et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin // N Engl J Med 2002; 346: 393-403.
9. McFarlane S., Banerij M., Sowers J. Insulin resistanse and cardiovascular disease // J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 713-8.
10.Tuomilehto J., et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance // N Engl J Med 2001; 344:1343-1350.
11. Yusuf S., Hawken S., et al. INTERHEART Study Investigators. Obesity and the risk of myocardial infarction in 27000 participants from 52 countries: a case-control study // Lancet, 2005;366(9497):1640-1649.
12. Wiernsperger N. Metformin: intrinsic vasculoprotective properties DiabetesTechnol // Therapeutics 2000; 2: 259-272.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *