Гиперкортицизма, что это?

  • Авторы
  • Файлы
  • Литература
  • English

Чеснокова Н.П. 1 Понукалина Е.В. 1 Жевак Т.Н. 1 Бизенкова М.Н. 1 1 Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского 300 KB 1. Войнов В.А. Атлас по патофизиологии. – 2-е изд. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. – 256 с. 2. Кеттайл В.М. Патофизиология эндокринной системы: учеб. / В.М. Кеттайл, Р.А. Арки. – М.: БИНОМ, 2001. – 336 с. 3. Литвицкий П.Ф. Патофизиология: учеб. – 4-е изд. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 496 с. 4. Малышев В.Д. Кислотно-основное состояние и водно-электролитный баланс в интенсивной терапии. – М.: БИНОМ, 2005. – 228 с. 5. Патологическая физиология: учеб. / под общ. ред. В.В. Моррисона, Н.П. Чесноковой. – 4-е изд. – Саратов: Изд-во Сарат. гос. мед. ун-та, 2009. – 679 с. 6. Патофизиология: учеб. / под ред. В.В. Новицкого, Е.Д. Гольдберга, О.И. Уразовой. – 4-е изд. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 848 с. 7. Патофизиология: учеб. / И.А. Воложин и др.; под ред. И.А. Воложина, Г.В. Порядина. – М.: «Академия», 2006. – Т. 2. – 256 с. 8. Патологическая физиология: учеб. / Н.Н. Зайко, Ю.В. Быць, А.В. Атаман и др.; под ред. Н.Н. Зайко, Ю.В. Быця. – 3-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 644 с. 9. Серов В.Н. Гинекологическая эндокринология / В.Н. Серов, В.Н. Прилепская, Т.В. Овсянникова. – 5-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2015. – 512 с. 10. Сухоруков В.П. Водно-электролитный обмен, нарушения и коррекция. – Киров, 2006. – 144 с. 11. Хейтц У.И. Водно-электролитный и кислотно-основный баланс: краткое руководство / У.И. Хейтц, М.М. Горн. – М.: БИНОМ; Лаборатория знаний, 2009. – 359 с. 12. Robbins and Cotran pathologic basis of disease. – 7 th ed. / Edited by V. Kumar, A.K. Abbas, N. Fausto. – Philadelphia, Pennsylvania: Elserier, 2005. – 1525 p. 1 1 1 1 1 Abstract: Keywords:

Как известно, аденогипофиз является местом продукции тропных гормонов – адренокортикотропного (АКТГ), соматотропного (СТГ), фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), тиреотропного гормона (ТТГ), меланоцитостимулирующего (МСГ), а также пролактина, липотропина, эндорфинов. Указанные гормоны выполняют роль регуляторов деятельности периферических эндокринных желез: надпочечников, половых и щитовидной желез, а также молочных желез в период лактации у женщин.

Интенсивность продукции тропных гормонов аденогипофиза регулируется рядом гормональных и гуморальных факторов; среди которых важную роль играют следующие:

1. рилизинг-факторы тиреотропного, соматотропного, кортикотропного, гонадотропного гормонов, а также статины, продуцируемые гипоталамусом;

2. концентрация гормонов периферических эндокринных желез, обладающих способностью по принципу «обратной связи» стимулировать или тормозить продукцию рилизинг-факторов гипоталамуса и тропных гормонов аденогипофиза;

3. интенсивность центрогенных и периферических нервных влияний (адренергических, холинергических, допаминергических, пуринергических) на структуры ретикулярной формации ствола мозга, лимбическую систему;

4. интенсивность продукции цитокинов, обеспечивающих развитие адаптивных реакций.

Естественно, что нарушение функциональной активности желез внутренней секреции имеет гетерогенную природу и может чаще носить приобретенный, реже – наследственный, или врожденный, характер.

В зависимости от локализации патологии различают следующие варианты эндокринопатий:

а) первичные – при локализации патологии в периферической эндокринной железе;

б) вторичные – возникающие на фоне гипер- или недостаточной продукции гормонов аденогипофиза;

в) третичные – в случаях локализации патологии в гипоталамусе и, соответственно, при недостаточной или избыточной продукции либеринов или статинов.

Гормоны аденогипофиза, регулирующие активность периферических эндокринных желез, являются главным звеном ряда функциональных систем: гипофизарно-надпочечниковой, гипофизарно-гонадной, гипофизарно-тиреоидной. Последние оказывают регулирующее влияние на все виды обмена веществ, в частности на водно-солевой, как в условиях нормы, так и патологии различной локализации и этиологии.

Этиологические факторы и характер нарушений водно-электролитного обмена при гиперпродукции АКТГ и глюкокортикоидов. Гормон АКТГ продуцируется базофильными клетками аденогипофиза (кортиколипотропами) из общего предшественника – проопиомеланокортина (ПОМК). В структуре последнего, кроме АКТГ выделены γ- и α-меланоцитостимулирующие гормоны, β-липотропин, γ-липотропин, β- и α-эндорфины и другие соединения.

АКТГ – полипептид из 39 аминокислот, максимальная продукция приходится на утренние часы (4-6 часов), минимальная – на 18 часов. Секреция АКТГ стимулируется кортиколиберином, вазопрессином, гипоталамическим ангиотензином-II, а также холинергическими и серотонинергическими влияниями.

АКТГ – короткоживущий гормон, через несколько минут пребывания в плазме его концентрация снижается на 50%. Однако источником АКТГ в крови и тканях является ПОМК, в процессе протеолиза которого выделяется вышеперечисленный комплекс гормонов. Рецепторы АКТГ относятся к семейству G-белков, реализующих эффекты гормона на стероидогенез в надпочечниках при участии аденилатциклазы и протеинкиназ. АКТГ является стимулятором продукции не только глюкокортикоидов, но и андрогенов, в меньшей степени – минералокортикоидов.

В клинической практике выделяют так называемый синдром Иценко-Кушинга, который связан с гиперпродукцией глюкокортикоидов и соответствующими метаболическими расстройствами, в частности, нарушением водно-солевого гомеостаза. В зависимости от локализации патологии синдром Иценко-Кушинга может быть связан со следующими факторами:

1) первичным усилением продукции АКТГ (болезнь Иценко-Кушинга), возникающем в 85% случаев при микроаденоме аденогипофиза, которая является причиной развития вторичного гиперкортицизма;

2) аденоматозом или аденокарциномой пучковой зоны коры надпочечников, являющейся причиной гиперкортицизма в 8-14% случаев.

В то же время различают АКТГ- или кортиколиберин-эктопированный синдром, связанный с продукцией указанных гормонов малигнизированными клетками неоплазий различной локализации и их метастазов (до 1-2% гиперкортикоидных состояний).

Симптоматика гиперкортицизма может иметь ятрогенное происхождение.

Следует отметить, что при болезни Иценко-Кушинга возникает не только гиперпродукция АКТГ, но и снижение продукции СТГ. Как правило, повышение уровня АКТГ сочетается с возрастанием продукции β-липотропина и β-эндорфина.

Характерными метаболическими и функциональными признаками гиперпродукции АКТГ и, соответственно, глюкокортикоидов являются «центральное» (туловищное) ожирение, гирсутизм, артериальная гипертензия, мышечная слабость, развитие иммунодефицитных состояний и связанные с ними активация микрофлоры, развитие инфекционного процесса.

Для гиперкортицизма характерны и нарушения водно-электролитного баланса. В связи с катаболизмом белков, составляющих остов костной ткани, возникает деминерализации костей, развитие остеопороза, который лежит в основе формирования патологических переломов ребер, позвонков, длинных трубчатых костей. В детском возрасте в связи с нарушением формирования костной ткани возникает задержка роста.

Избыточная продукция глюкокортикоидов сопровождается снижением всасывания кальция в кишечнике, одновременно развивается и гиперкальциурия. Глюкокортикоиды в избыточных концентрациях проявляют минералокортикоидную активность, вызывают интенсивную задержку натрия в почечных канальцах, развитие гипернатриемии. Последнее является одним из ведущих факторов формирования гипертензии. Наряду с кортизолом солезадерживающими свойствами обладают дезоксикортизол (вещество S), кортикостерон и дезоксикортикостерон, продукция которых возрастает под влиянием АКТГ в случаях болезни Иценко-Кушинга.

Задержка натрия и воды в сосудистой стенке приводят к повышению базального тонуса, потере эластичности сосудистой стенкой, повышению ее чувствительности даже к физиологическим концентрациям вазоконстрикторов. При длительном течении гипертензии в случаях гиперкортицизма возникают гипертрофия левого желудочка, признаки сердечной недостаточности, аритмия.

Развитие гиперкортицизма проявляется и другими синдромами: нарушением продукции гонадотропного и половых гормонов, развитием относительной недостаточности инсулина, т. е. с формированием внепанкреатической формы вторичного сахарного диабета. При этом возможны выраженные нарушения углеводного обмена и водно-электролитного баланса в виде гипергликемии, полиурии, полидипсии.

Развитие остеопороза костей под влиянием избыточных концентраций глюкокортикоидов, гиперкальциурия приводят к формированию нефрокальциноза, снижению чувствительности почечных канальцев к АДГ, полиурии, т. е. к формированию периферической формы несахарного диабета.

Особенности метаболических расстройств и водно-солевого обмена при гиперпродукции соматотропного гормона. Соматотропный гормон (СТГ) – простой мономерный белок, гормон роста и развития организма с момента рождения до юности и после полового созревания. СТГ регулирует многие метаболические процессы, антагонизируя эффекты инсулина. В свою очередь синтез и секреция СТГ регулируются гормонами гипоталамуса – соматолиберином и соматостатином, а также инсулиноподобным фактором роста-1 (ИФР-1). Секреция СТГ носит пульсирующий характер: максимальна в первые часы сна, резко возрастает при эмоциональном и физическом стрессе. СТГ стимулирует образование в гепатоцитах ИФР-1, обеспечивающего дифференцировку хондроцитов и рост хрящевой ткани, а также процессы остеогенеза. При участии ИФР-1 СТГ регулирует рост практически всех мягких тканей, в частности, способствует развитию гипертрофии миокарда и почек, эритропоэзу, заживлению ран. Метаболические эффекты гормона реализуются не только при участии ИФР-1, но и других гормональных пептидов – соматомединов (ММ ~ 5000-8000).

В условиях нормы СТГ обладает незначительным активирующим влиянием на кору надпочечников и водно-электролитный баланс, стимулирует усвоение кальция и магния костной тканью. Выраженные метаболические сдвиги возникают при гиперпродукции гормона роста и формировании клинической картины гигантизма или акромегалии. Следует отметить, что гиперпродукция СТГ при открытых зонах роста костей приводит к гигантизму, увеличению размеров внутренних органов – спланхномегалии, а при закрытых – акромегалии.

Гигантизм чаще всего формируется у мужчин в период полового созревания. Различают две формы гигантизма – акромегалическую и евнухоидную. Акромегалический гигантизм характеризуется высоким ростом с непропорциональным увеличением кистей и стоп, укрупнением черт лица, прогнатизмом нижней челюсти. Инфантильный гигантизм начинается обычно в раннем детском или препубертатном возрасте, сопровождается гипогенитализмом, физической и психической инфантильностью.

В основе гигантизма лежит опухолевое или инфекционно-токсическое поражение гипоталамо-гипофизарной системы, сопровождающееся гиперплазией эозинофильных клеток аденогипофиза (соматотропов) и гиперпродукцией СТГ. Гиперпродукция гормона роста обуславливает в ряде случаев гигантизма и развитие акромегалии при закрытии эпифизарных зон роста у людей в возрасте 20-40 лет.

Развитие акромегалии или гигантизма может возникать после черепно-мозговых травм, перенесенных в детстве инфекций, после эпидемического энцефалита, арахноидита или может носить идиопатический характер.

Как правило, возрастание уровня СТГ в крови сочетается с фазными изменениями содержания инсулина: первоначальным увеличением его уровня с последующим истощением β-клеток, развитием дефицита инсулина и возрастанием инсулинорезистентности тканей. При прогрессировании заболевания возникает гиперкальциемия, что связано с повышением функции паращитовидных желез. Одновременно в связи с деминерализацией костей повышается содержание в крови неорганического фосфора. В ряде случаев при наличии аденомы эозинофильных клеток возрастает давление на заднюю долю гипофиза, что приводит к нарушению секреции АДГ и развитию симптоматики сахарного диабета.

Клинические признаки, свидетельствующие о выраженных нарушениях функции коры надпочечников при гигантизме или акромегалии, как правило, отсутствуют. Однако при длительном течении заболевания у ряда пациентов могут появиться признаки вторичной надпочечниковой недостаточности и соответствующие нарушения водно-электролитного баланса.

Особенности метаболических расстройств и водно-солевого обмена при гиперпродукции тиреотропного гормона. Тиреотропный гормон – гликопротеид с молекулярной массой 28,3 кД, вырабатывается базофильными тиреотропами аденогипофиза на фоне стимулирующего воздействия тиролиберина. Ингибиторами секреции ТТГ являются соматостатин, тироксин и трийодтиронин, дофамин, глюкокортикоиды. Изменения продукции ТТГ возникают при гипо- и гипертиреоидных состояниях. При первичном гипотиреозе резко увеличивается продукция ТТГ, масса гипофиза возрастает. В то же время снижается выработка СТГ и АКТГ. При вторичном гипотиреозе продукция ТТГ может быть снижена, а в ряде случаев и повышена, когда имеет место продукция в гипофизе малоактивного ТТГ.

Гипертиреоз в большинстве случаев имеет не гипоталамо-гипофизарное происхождение, а связан с действием на щитовидную железу бактериально-токсических, иммуноаллергических факторов. Гипертиреоз возникает при развитии тиреотоксического зоба, доброкачественных или злокачественных опухолей. В 5% случаев развивается гипертиреоз центрального происхождения.

Симптоматика метаболических и функциональных расстройств при центральных гипо- и гипертиреозах аналогична таковой при первичном поражении щитовидной железы и будет представлена ниже.

Библиографическая ссылка

Чеснокова Н.П., Понукалина Е.В., Жевак Т.Н., Бизенкова М.Н. РОЛЬ ГОРМОНОВ АДЕНОГИПОФИЗА В РЕГУЛЯЦИИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО, В ЧАСТНОСТИ ВОДНО-СОЛЕВОГО, ГОМЕОСТАЗА В УСЛОВИЯХ НОРМЫ И ПАТОЛОГИИ // Научное обозрение. Медицинские науки. – 2016. – № 1. – С. 58-60;
URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=870 (дата обращения: 16.08.2020).Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания» (Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления) «Современные проблемы науки и образования» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.791 «Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074 «Современные наукоемкие технологии» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.909 «Успехи современного естествознания» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.736 «Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований» ИФ РИНЦ = 0.570 «Международный журнал экспериментального образования» ИФ РИНЦ = 0.431 «Научное Обозрение. Биологические Науки» ИФ РИНЦ = 0.303 «Научное Обозрение. Медицинские Науки» ИФ РИНЦ = 0.380 «Научное Обозрение. Экономические Науки» ИФ РИНЦ = 0.600 «Научное Обозрение. Педагогические Науки» ИФ РИНЦ = 0.308 «European journal of natural history» ИФ РИНЦ = 1.369 Издание научной и учебно-методической литературы ISBN РИНЦ DOI

Синдром Кушинга (СК) — это комплекс клинических симптомов, возникающих вследствие избытка ГКС. Субклиническая гиперкортизолемия, которую чаще всего диагностируют при исследованиях по поводу инциденталомы надпочечника — это состояние незначительного избытка ГКС, вызванное чрезмерной секрецией кортизола опухолью надпочечника, приводящее к торможению синтеза ГКС противоположным надпочечником, без характерных симптомов, но чаще всего возможны сахарный диабет, абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, сердечно-сосудистые события и остеопороз.

Классификация СК в зависимости от этиологии:

1. Эндогенный СК: вследствие чрезмерного синтеза ГКС надпочечниками:

1) АКТГ-независимый СК (первичный гиперкортицизм):

а) автономные опухоли надпочечников — обычно одиночные, реже множественные аденомы; рак надпочечника →разд. 11.6. Опухоли, происходящие из пучковой зоны, секретируют в избытке исключительно кортизол, остальные типы опухолей (из сетчатой зоны или смешанные) — также и андрогены. Избыток кортизола ингибирует секрецию КРГ и АКТГ → происходит атрофия ткани коры пораженного надпочечника (расположенной за пределами капсулы опухоли), а также ткани коры второго надпочечника; нередко возникают множественные узлы коры надпочечника (описываемые как нодулярная гиперплазия), являющиеся поликлональными образованиями, в отличие от аденом, развивающихся из моноклонального источника.

б) макронодулярная гиперплазия надпочечников — причиной являются эктопические рецепторы в коре надпочечников, реагирующие на нетипичные стимулирующие раздражители, чаще всего на желудочный ингибиторный пептид (GIP), в настоящее время называемый глюкозозависимым инсулинотропным полипептидом, секретируется после еды в пищеварительном тракте; другие стимулирующие факторы — это катехоламины, вазопрессин, ТТГ, ЛГ, хорионический гонадотропин (ХГЧ), ФСГ, эстрогены в высокой концентрации, пролактин и интерлейкин 1;

в) микронодулярная гиперплазия надпочечников (первичная пигментированная микронодулярная гиперплазия коры надпочечников) — генетически детерминированная семейная форма (синдром Карнея, с наличием других нарушений: миксом кожи, сердца и молочных желез, светло-коричневых пятен на коже, опухолей яичек, иногда других эндокринологических нарушений, напр. акромегалии) и спорадическая форма, при которой могут играть роль иммуноглобулины, провоцирующие гиперплазию коры надпочечников. Подобно другим АКТГ-независимым формам, ткань надпочечника между узелками может иметь атрофический характер.

2) АКТГ-зависимый СК (вторичный гиперкортицизм) — гипофизарная форма (избыточный синтез АКТГ гипофизом, иначе говоря, болезнь Иценко-Кушинга →разд. 8.4.3; самая частая причина СК), синдром эктопической секреции АКТГ опухолью, локализированной вне гипофиза (значительно реже) или синдром эктопической секреции КРГ (реже всего).

2. Экзогенный СК: вызванный приёмом глюкокортикостероидных препаратов, в дозах, превышающих необходимые для заместительной терапии (наиболее частая причина СК), независимо от формы ЛС (таблетки, ингаляционные препараты, мази, растворы для инъекций, в т. ч. для внутрисуставных). наверх

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверхнаверх

1. Субъективные симптомы:

изменение черт лица или фигуры тела, мышечная слабость и плохая переносимость физической нагрузки, склонность кожи к травматизации — тяжело заживающие язвы, склонность к возникновению гематом; полидипсия и полиурия (→ необходимо проконтролировать гликемию; в тяжёлых случаях может развиться гиперосмолярный гипергликемический синдром); повышенный аппетит; головная боль и головокружения (→ следует проконтролировать артериальное давление); эмоциональная лабильность, склонность к депрессии, ухудшение памяти, редко психотические состояния; боли в костях (в случае остеопороза → следует искать патологические переломы тел позвонков, ребер, лобковых и седалищных костей); склонность к инфекциям, особенно оппортунистическим (напр. грибковым), часто с тяжёлым течением, а также к туберкулезу; симптомы ишемической болезни сердца (→ выполнить контроль липидограммы), сердечной недостаточности или венозных тромбозов и тромбоэмболий (протромботическое действие ГКС), симптомы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (особенно у пациентов, принимающих НПВП); симптомы мочекаменной болезни (из-за гиперкальциурии и гиперфосфатурии); снижение потенции у мужчин, скудные менструации или вторичная аменорея у женщин.наверх

2. Объективные симптомы: ожирение центрального типа, с отложением жира на туловище и шее («бычья шея»), с наличием жировых подушек в надключичных ямках и с тонкими конечностями; лицо округлое («лунообразное лицо»), часто покрасневшее (вследствие гиперемии и истончения кожи), с расширенными сосудами; короткая толстая шея; атрофия мышц конечностей и туловища; широкие, красные или красно-синие растяжки на коже живота, бёдер, молочных желез, а у молодых лиц — также вокруг подмышечных, локтевых и подколенных ямок (→ следует дифференцировать с узкими, розовыми, множественными растяжками кожи, которые возникают у молодых лиц в период быстрого увеличения массы тела и со временем бледнеют); истончение кожи, легко возникающие кровоизлияния в кожу, иногда спонтанные петехии; симптомы гиперандрогенизации разной степени тяжести — угревые высыпания и гирсутизм (→ следует выполнить дифференциальную диагностику с синдромом поликистозных яичников); артериальная гипертензия (у большинства больных, в основном лёгкая или умеренная), гиперпигментация кожи (у пациентов с длительно существующей высокой концентрацией АКТГ); отеки на нижних конечностях.

3. Естественное течение: при субклиническом СК, даже длительном, развитие характерного комплекса симптомов может не произойти; риск прогрессирования в выраженную форму СК невысокий, поэтому субклинический СК не следует изначально рассматривать как раннюю фазу СК. Развернутый СК диагностируется только на поздней стадии длительно протекающей болезни. Значительно чаще присутствуют только некоторые симптомы, напр. нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет, дислипидемия, артериальная гипертензия и быстрое увеличение массы тела (ожирение), составляющие картину метаболического синдрома; также повышается риск остеопороза.

ДИАГНОСТИКАнаверх

СК следует подозревать и диагностировать в следующих ситуациях:

1) у пациентов с множественными и прогрессирующими симптомами гиперкортизолемии, в особенности с наиболее характерными (типичные растяжки, атрофия проксимальных групп мышц нижних конечностей и плечевых областей, гиперемия лица, легкое возникновение кровоподтёков);

2) у пациентов с атипичным течением артериальной гипертензии, сахарного диабета или остеопороза, что вызывает подозрение о их вторичном происхождении (особенно при резистентности к лечению или возникновение у лиц молодого возраста);

3) при случайном выявлении опухоли надпочечника (инциденталома).

При существенном клиническом подозрении на наличие СК единичного нормального результата любого скринингового анализа недостаточно для исключения заболевания. Всегда следует исключать предварительный приём ГКС пациентом (экзогенный СК).

Дополнительные методы исследования

1. Основные биохимические исследования:

гипокалиемия и гиперкалиурия, гипергликемия (нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет), повышенное содержание общего холестерина, ХС-ЛПНП и триглицеридов, снижение концентрации ХС-ЛПВП.

2. Общий анализ крови:

эритроцитоз, лейкоцитоз и тромбоцитоз, повышенная концентрация гемоглобина, лимфоцитопения, эозинопения, моноцитопения. Гормональные исследования гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (границы норм могут отличаться — необходимо удостовериться, какие нормы приняты в лаборатории, проводящей анализ):

1) подтверждение гиперкортизолемии

— исследования в случае подозрения на наличие СК →рис. 11.2-1:

а) отсутствие суточного ритма секреции кортизола — повышенная поздневечерняя (в 23:00–24:00) концентрация кортизола в сыворотке крови >149 нмоль/л (5,4 мкг/дл) или в слюне (>4,0 нмоль/л ); утренняя концентрация кортизола часто находится в пределах референтных значений;

б) повышенная экскреция свободного кортизола с мочой (с целью исключения необходимы 3 суточные порции мочи) — в 3–4 раза, превышающий верхнюю границу нормы результат (330 нмоль/24 ч );

в) недостаточное снижение концентрации кортизола в сыворотке крови при исполнении супрессивного теста с 1 мг дексаметазона (ночной супрессивный тест с дексаметазоном, короткий супрессивный тест с дексаметазоном): следует назначить пациенту приём 1 мг дексаметазона п/о перед сном (в 22:00–23:00) и определить концентрацию кортизола в сыворотке крови на следующий день утром между 8:00 и 9:00 натощак; или при 2-дневном супрессивном тесте с 2 мг дексаметазона следует назначить пациенту приём 0,5 мг дексаметазона п/о каждые 6 ч на протяжении 2-х суток и определить кортизолемию через 48 ч после приема первой дозы — концентрация <50 нмоль/л (1,8 мкг/дл) с высокой вероятностью исключает СК. Необходимо помнить, что отдельно взятое отклонение от нормы по результатам теста с использованием дексаметазона не может быть основанием для принятия решения об оперативном лечении.

Рисунок 11.2-1. Алгоритм диагностики в случае подозрения синдрома Иценко-Кушинга

2) поиск причины гиперкортизолемии — исследования, подтверждающие диагноз СК и определяющие его этиологию →рис. 11.2-2:

а) уровень АКТГ в сыворотке крови — зависит от этиологии СК: уровень АКТГ <2 пмоль/л (10 нг/л) у пациента с гиперкортизолемией свидетельствует о АКТГ-независимом СК, а >4 пмоль/л (20 нг/л) — о АКТГ-зависимом СК (болезни Иценко-Кушинга — БИК); при значении 2–4 пмоль/л (10–20 нг/л) следует провести тест стимуляции с КРГ;

б) тест стимуляции с КРГ (тест стимуляции синтеза АКТГ и посредственно кортизола с помощью КРГ): при болезни Иценко-Кушинга характерным является многократное повышение концентрации АКТГ после стимуляции КРГ, но в случае значительно повышенных исходных значений существенным принято считать повышение уровня АКТГ на ≥35–50 % и кортизола на ≥14–20 %. При АКТГ-независимом СК ответ на КРГ обычно отсутствует либо незначителен.

в) тест ингибирования 8 мг дексаметазона (2 мг каждые 6 ч в течение 2 суток; в настоящее время выполняется реже) — результаты зависят от этиологии СК; его роль состоит в дифференциации между болезнью Иценко-Кушинга и автономными формами гиперкортицизма с избытком кортизола (гормонально активная опухоль надпочечника, синдром эктопического АКТГ и нодулярная гиперплазия надпочечников). При болезни Иценко-Кушинга выделение кортизола и его метаболитов обычно снижается на ≥50 %, при этом в случае автономной секреции кортизола ингибирование отсутствует. Результат теста является недостоверным, напр., в случае наличия рецепторов к глюкокортикоидам в опухоли, эктопически секретирующей АКТГ.

г) реактивность надпочечников на нетипичные стимулы — следует проверить в случае подозрения на макронодулярную гиперплазию надпочечников; необходимо определить уровень кортизола в сыворотке изначально и на 30, 60, 90 и 120 мин после завтрака или после пероральной нагрузки 75 г глюкозы; после принятия вертикального положения; после п/о приёма 10 мг метоклопрамида, после в/в введения 100 мкг ГнРГ или 200 мкг ТРГ; в пользу диагноза свидетельствует повышение уровня кортизола.

Рисунок 11.2-2. Алгоритм диагностики для определения этиологии синдрома Иценко-Кушинга

1) автономная опухоль/опухоли коры надпочечников — при КТ односторонняя опухоль надпочечника, со свойствами аденомы →разд. 11.5; признаки атрофии другого надпочечника; реже множественные билатеральные аденомы коры надпочечников. При МРТ значительное содержание липидов, быстрое вымывание контрастного вещества. Гормонально активный рак надпочечника →разд. 11.6.

2) макронодулярная гиперплазия надпочечников — при КТ надпочечники симметричные, обычно увеличенные, часто с полициклическими контурами, а их плотность соответствует аденомам. МРТ обнаруживает в надпочечниках значительное содержание липидов.

3) микронодулярная гиперплазия надпочечников — при КТ и МРТ надпочечники симметричные, небольших или нормальных размеров; диагноз выставляется интраоперационно (характерная желто-черная окраска, вызванная присутствием липофусцина в узлах). РГ костей — признаки остеопороза, патологические переломы; в детском и юношеском возрасте часто отставание костного возраста. Денситометрия — признаки остеопении или остеопороза, особенно в поясничном отделе позвоночника и проксимальной части бедренной кости. Рецепторная сцинтиграфия с использованием аналогов соматостатина, с целью обнаружения нейроэндокринных опухолей, эктопически секретирующих АКТГ, или сцинтиграфия с йодхолестерином с целью выявления эктопически размещённой опухоли или идентификации автономно-секретирующей опухоли у пациентов с опухолями в обоих надпочечниках.

Диагностические критерии

Диагностический алгоритм

→рис. 11.2-1 и рис. 11.2-2. Как подтверждение, так и исключение гиперкортизолемии требует проведения ≥2 разных исследований.

1. Клинически выраженный СК: субъективные и объективные симптомы СК, гиперкортизолемия со сниженным уровнем АКТГ (надпочечниковая форма — АКТГ-независимый СК) или с повышенным уровнем АКТГ (аденома гипофиза или эктопическая секреция АКТГ или КРГ — АКТГ-зависимый СК); ответ в тесте с КРГ зависит от причин гиперкортизолемии; отсутствие ингибирования секреции кортизола (при опухоли надпочечника) или ингибирование только с помощью большой дозы дексаметазона (при аденоме гипофиза); иногда повышенный уровень андрогенов. Опухоль или опухоли надпочечников, обнаруженные при КТ/МРТ, или опухоль гипофиза при МРТ, либо, значительно реже, эктопический источник АКТГ или КРГ, обнаруженный методом рецепторной сцинтиграфии.

2. Субклиническая гиперкортизолемия, вызванная автономной опухолью или опухолями коры надпочечников (ранее — субклинический синдром Кушинга) вызывает много противоречий, поскольку критерии диагностики ещё не установлены. Необходимо оценить клиническую картину (обращая внимание на остеопению/остеопороз, абдоминальное ожирение, артериальную гипертензию, сахарный диабет) и следующие результаты дополнительных исследований (для постановки диагноза рекомендуется наличие 2-х или 3-х, и даже 4-х критериев):

1) тест с 1 мг дексаметазона — концентрация кортизола в сыворотке крови ≥94 нмоль/л (3,4 мкг/дл);

2) утренняя концентрация АКТГ в сыворотке <1–2 пмоль/л (5–10 пг/мл);

3) суточная экскреция свободного кортизола с мочой > верхней границы нормы;

4) концентрация кортизола в сыворотке крови в 23:00–24:00 ≥149 нмоль/л (5,4 мкг/дл).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика АКТГ зависимого и АКТГ независимого СК →рис. 11.2-2

.

Другие состояния с избытком ГКС:

1) синдром резистентности к ГКС — синдром частично нарушенной чувствительности ГКС рецептора (генетически обусловленный, редкий); повышенные концентрации АКТГ, кортизола, андрогенов и альдостерона в сыворотке крови, без симптомов избытка кортизола, с признаками андрогенизации у женщин и гиперальдостеронизма; сохранён суточный ритм секреции кортизола, а также ответ гипофиза и надпочечников на КРГ. Лечение: дексаметазон 1,0–1,5 мг/сут. с целью ингибирования секреции АКТГ.

2) функциональные синдромы (т. н. псевдо-СК), при которых обнаруженная гиперкортизолемия не является результатом органических изменений в пределах гипофизарно-надпочечниковой системы, но возникает вследствие других нарушений (гиперкортизолемия не требует лечения):

а) депрессия — гиперкортизолемия и нарушение ингибирования дексаметазоном, но сохранён суточный ритм секреции кортизола и нормальный уровень АКТГ;

б) беременность — в крови повышается уровень транскортина и, следовательно, кортизола. Синтез КРГ в плаценте возрастает в III триместре, увеличивается экскреция свободного кортизола с мочой; сохранён суточный ритм секреции кортизола.

в) алкоголизм — в немногих случаях наблюдаются соматические признаки СК (изменение метаболизма кортизола в печени и влияние алкоголя на ЦНС); абстиненция вызывает исчезновение симптомов;

г) психическая анорексия — повышенный уровень кортизола, в основном в результате снижения почечного клиренса, но возможен также повышенный синтез АКТГ. Нарушение ингибирования дексаметазоном является признаком приобретённой резистентности ГКС рецептора, что также объясняет отсутствие каких-либо признаков гиперфункции коры надпочечников.

ЛЕЧЕНИЕ

Симптоматическое лечение наверх

Лечение осложнений СК:

артериальной гипертензии, нарушений углеводного и липидного обмена, остеопороза, психических нарушений. Некоторые осложнения исчезают после успешного этиологического лечения СК. наверх

Лечение гиперкортизолемии

Зависит от этиологии СК; является крайне необходимым при манифестирующем СК и при наличии осложнений гиперкортизолемии. Вариантом выбора является оперативное лечение, вид которого зависит от причины СК (удаление аденомы гипофиза при болезни Иценко-Кушинга, опухоли надпочечника или — значительно реже — опухолевой ткани, эктопически секретирующей АКТГ), в то же время следует удержаться от терапевтических назначений, если диагноз СК сомнителен. Рекомендации The Endocrine Society (2015) советуют не начинать лечения в случае получения пограничных результатов гормональных исследований, если типичные клинические проявления СК отсутствуют.

1. Аденома гипофиза →разд. 8.4.3.

2. Автономная опухоль/опухоли коры надпочечников:

методом выбора является хирургическое удаление опухоли надпочечника, после предоперационной подготовки ингибитором стероидогенеза → используется кетоконазол 400–800 мг/сут в 3 приёма (редко до 1200 мг/сут); сначала достигается биохимическая ремиссия, а по истечении ≈3 нед. — клиническое улучшение; следует проявлять осторожность, чтобы не спровоцировать дефицита ГКС и симптомов тяжелого криза острой надпочечниковой недостаточности (некоторые опухоли проявляют крайне высокую чувствительность к ингибиторам синтеза кортизола). Альтернативное лечение: метирапон — дозировка подбирается индивидуально, в зависимости от выраженности гиперкортизолемии и переносимости препарата, начально 250–750 мг/сут, у пациентов с тяжёлым СК — даже 1500 мг/сут (в специализированных центрах); реже применяют аминоглутетимид 500-750 мг/сут. Митотан (обычно ≈3 г/сут) используется при раке надпочечника, а этомидат — является единственным препаратом для в/в применения. Профилактика кортикостероидами при вмешательствах — как и в случае операции у больных с гипокортицизмом →см. выше. Первым критерием ремиссии первичного гиперкортицизма после оперативного лечения является утренняя концентрация кортизола <138 нмоль/л (5 мкг/дл), или экскреция свободного кортизола с мочой <28–56 нмоль/сут (10–12 мкг/сут) до 7 дней после селективного удаления опухоли надпочечника (в этот период секреция АКТГ снижена из-за существовавшей ранее гиперкортизолемии). В послеоперационном периоде могут возникнуть симптомы гипокортицизма, требующие временной заместительной терапии гидрокортизоном (изначально, как правило, 30 мг/сут), поскольку обычно функция оставшегося надпочечника угнетена; в течение нескольких последующих недель постепенно уменьшайте суточную дозу гидрокортизона, стремясь к отмене препарата. Клиническое улучшение — по истечении ≈3 нед., при условии применения хорошо подобранной дозы. В течение 2 последующих лет может быть необходимо назначение гидрокортизона при тяжёлых стрессовых ситуациях (напр., хирургические вмешательства). В редких случаях не удаётся отменить гидрокортизон.

При субклиническом СК после удаления опухоли надпочечника развивается вторичная недостаточность коры оставшегося надпочечника, являющаяся причиной необходимости заместительной терапии гидрокортизоном, с постепенным снижением дозы (начальная доза гидрокортизона обычно составляет 20 мг/сут).

3. Макронодулярная и микронодулярная гиперплазия надпочечников: методом выбора считается билатеральная адреналэктомия; прикрытие гидрокортизоном — как при аденомэктомии.

ПРОГНОЗ наверхнаверх

В случаях длительного течения СК (независимо от этиологии) могут возникать сосудистые осложнения вследствие артериальной гипертензии. При наличии нелеченого СК даже лёгкой степени тяжести — смертность повышается в 4 раза (преимущественно по причине сердечно-сосудистых заболеваний и инфекций) по сравнению с общей популяцией. После эффективного оперативного лечения многие из проявлений СК, в т. ч. артериальная гипертензия и сахарный диабет, исчезают или ослабевают на протяжении 12 мес. Повышенный риск летального исхода по причине сердечно-сосудистых заболеваний сохраняется в течение ≈5 лет. наверх

1. Удаление аденомы/аденом коры надпочечников приводит к полному исчезновению симптомов СК. Рецидив опухоли происходит из-за повторного роста образования из фрагментов коры надпочечника, оставшихся в жировой ткани, в то же время рецидив радикально удаленной аденомы не возможен. Может быть необходимым периодическое заместительное лечение.

2. Билатеральная адреналэктомия при макронодулярной и микронодулярной гиперплазии надпочечников

вызывает исчезновение симптомов СК, однако необходима постоянная заместительная терапия. При синдроме Карнея прогноз зависит от вида сопутствующих изменений.

3. При раке коры надпочечников

(→см. ниже) прогноз зависит от степени распространенности опухоли и объёма хирургического лечения. У пациентов после билатеральной адреналэктомии обязательна постоянная заместительная терапия. × Закрыть

ЛЕЧЕНИЕ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Транссфеноидальная аденомэктомия – основной метод лечения болезни Кушинга. Метод позволяет достичь ремиссии у 90% больных.

При опухолях надпочечников (кортикостерома, карцинома), а также при более редких вариантах АКТГ – независимого надпочечникового синдрома Кушинга (АКТГ-независимая макронодулярная гиперплазия надпочечников и первичная пигментная микронодулярная болезнь надпочечников) показана односторонняя адреналэктомия.

При стойком послеоперационном гиперкортицизме показана адреналэктомия с использованием блокаторов стероидогенеза: митотан (хлодитан).

При тотальной и двухсторонней адреналэктомии необходима пожизненная заместительная терапия глюкокортикостероидами

Для лечения АГ применяются: спиронолактон, калийсберегающие диуретики, ИАПФ, БРА ІІ и селективные бета-адреноблокаторы (дозы препаратов см. «Эссенциальная АГ. Лечение»)

КЛАССИФИКАЦИЯ

  1. Эндогенный гиперкортицизм 1.1. АКТГ-зависимый гиперкортицизм
    1.1.1. Болезнь Иценко-Кушинга
    1.1.2. АКТГ-эктопированный синдром 1.2. АКТГ-независимый гиперкортицизм
    1.2.1. Кортикостерома (кортикобластома)
    1.2.2. Макронодулярная гиперплазия коры надпочечников
    1.2.3. Микронодулярная гиперплазия коры надпочечников (синдром Карней)
  2. Экзогенный гиперкортицизм (медикаментозный или ятрогенный)
  3. Функциональный гиперкортицизм

Не следует путать с триадой Кушинга , из — за повышенное внутричерепное давление.

синдром Кушинга

Синонимы

Гиперкортицизма, синдром Иценко-Кушинга, Гиперадренокортицизм

Лица внешнего вида 3 месяца персоны после лечения ингаляционным флутиказона

Специальность

эндокринология

симптомы

Высокое кровяное давление , абдоминальное ожирение с тонкими руками и ногами, красноваты растяжками , круглым красным лицом , жировым комком между лопатками , слабыми мышцами , акной , хрупкая кожа

Обычная наступление

20-50 лет

причины

Длительное воздействие кортизола

диагностический метод

Требуется ряд шагов

лечение

Исходя из основной причины

Прогноз

Как правило, хорошо с лечением

частота

2-3 на миллион человек в год

Синдром Кушинга представляет собой набор признаков и симптомов , вызванных длительным воздействием кортизола . Признаки и симптомы могут включать высокое кровяное давление , абдоминальное ожирение , но с тонкими руками и ногами, красноватые растяжки , с круглым красным лицом , а толстый кусок между плечами , слабые мышцы , слабые кости , акне и хрупкую кожу , которая заживает плохо. Женщины могут иметь больше волос и нерегулярные менструации . Иногда могут быть изменения в настроении, головные боли , а также хроническое чувство усталости .

Синдром Кушинга обусловлен либо чрезмерные кортизол, как лекарства , такие как преднизон или опухоль , которые либо производят или результаты в производстве чрезмерного кортизола в надпочечниках . Случаи из — за аденомы гипофиза известны как болезнь Кушинга . Это вторая наиболее частая причина синдрома Кушинга после лекарства. Ряд других опухолей , также могут вызывать Кушинга. Некоторые из них связаны с наследственными заболеваниями , такими , как множественная эндокринная неоплазия типа 1 и комплекс Карни . Диагноз требует несколько шагов. Первый шаг , чтобы проверить лекарства человек принимает. Второй шаг состоит в измерении уровней кортизола в моче , слюне или в крови после приема дексаметазона . Если этот тест является ненормальным, кортизол может быть измерен поздно ночью. Если уровень кортизола остается высоким, анализ крови на АКТГ может быть сделано.

В большинстве случаев можно лечить и вылечить. Если из — за лекарства, они могут часто быть медленно остановлены. Если вызвано опухолью, может быть обработан с помощью комбинации хирургии, химиотерапии и / или радиации . Если гипофиз была затронута, другие лекарства , которые могут потребоваться для замены утраченных функций. При лечении, продолжительность жизни, как правило , нормальная. Некоторые из них , в которых операция не может удалить всю опухоль, имеют повышенный риск смерти.

Около двух до трех человек на миллион страдают каждый год. Это наиболее часто поражает людей , которые 20 до 50 лет. Женщины страдают в три раза чаще , чем у мужчин. Умеренная степень перепроизводства кортизола без явных симптомов, однако, является более распространенным явлением. Синдром Кушинга была впервые описана американским нейрохирургом Харви Кушинга в 1932 году синдром Кушинга также может возникать в других животных , включая кошек, собак и лошадей.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *