Группа пенициллина

Накопленный клиницистами многолетний опыт достоверно доказывает: эффективность терапии острых инфекционно–воспалительных заболеваний ЛОР–органов в значительной степени обусловлена тем, насколько своевременно и рационально проведена системная антибактериальная терапия, поскольку антибиотики относятся к этиотропным лекарственным средствам, избирательно подавляющим жизнедеятельность микробной флоры и обладающим специфичностью в отношении возбудителей инфекционных заболеваний человека .
Адекватное применение активных, быстродействующих, безопасных и удобных в использовании антибактериальных препаратов позволяет сократить число острых и, как следствие, хронических инфекционно–воспалительных заболеваний ЛОР–органов, провести эффективную интраоперационную и периоперационную антибактериальную профилактику возможных осложнений послеоперационного периода. В ряде случаев это дает возможность отказаться от инвазивного травматического диагностического метода – пункции верхнечелюстной пазухи и пункционной тактики лечения синуситов. Эти положения получили убедительное подтверждение в достаточно большом числе научно–клинических исследований последних лет . Эффективность системной антибактериальной терапии существенно повышается при правильно подобранном комплексе лечебных мероприятий. К примеру, при сочетании гнойного воспалительного процесса в околоносовых пазухах с аллергическим или полипозным процессом проведение монотерапии системными антибиотиками не позволяет достигнуть продолжительной ремиссии или полного выздоровления. Клинически эффективна в данном случае комбинированная терапия с использованием антибиотиков широкого спектра действия, муколитиков и препаратов, применяемых для лечения аллергического риносинусита – топических глюкокортикостероидов и блокаторов Н1–рецепторов. Необходимость в подобной лечебной тактике возрастает при сочетании полипозно–гнойного риносинусита и бронхиальной астмы, поскольку успешное лечение заболеваний носа и околоносовых пазух обеспечивает улучшение состояния бронхолегочной системы . Комбинированная терапия больного бактериальной ангиной должна обоснованно включать локальные иммунокорригирующие препараты и адаптогены. При остром среднем отите, помимо локальной терапии, целесообразно назначение муколитиков, антигистаминных препаратов, анальгетиков.
Основа для успешного рационального этиопатогенетически–обоснованного применения противомикробных лекарственных препаратов – подробный анализ «факторов пациента» и «факторов возбудителей инфекции» . Незыблемое правило назначения антибактериального препарата: оценка системы взаимодействия «пациент (макроорганизм) – возбудитель (микроорганизм) – лекарственный препарат», которая предполагает:
– соответствие антимикробного препарата характеру микробной флоры и спектру чувствительности (рост «чувствительных» микроорганизмов прекращается при достижении терапевтической концентрации лекарственного препарата в крови пациента);
– соблюдение необходимых требований при заборе патологического материала, что обеспечивает достоверность результатов бактериологического исследования;
– правильный подбор способа введения препарата и его разовой, суточной и курсовой доз;
– анализ тяжести течения заболевания, состояния иммунного статуса, аллергологического анамнеза, состояния выделительной, сердечно–сосудистой системы, желудочно–кишечного тракта, физиологических и индивидуальных особенностей с учетом возраста пациента, переносимости предшествующей антимикробной терапии. Обязательна информированность врача и пациента о возможных побочных эффектах проводимой терапии.
Серьезный аспект антибактериальной терапии – профилактика развития устойчивости патогенной микрофлоры. Необходимо назначать антибиотики в оптимальной дозировке и строго регламентировать продолжительность терапевтического курса, поскольку излишне короткий курс, только «до исчезновения выраженных клинических проявлений» может привести к рецидиву заболевания либо к развитию осложнений, а чрезмерно длительный курс – к формированию резистентности возбудителя, возникновению нежелательных «побочных» реакций . При неинвазивных инфекционных заболеваниях уха, глотки, носа, околоносовых пазух и гортани следует помнить о необходимости коррекции антибактериальной терапии с учетом возможного формирования суперинфекции.
Начало лечения острых инфекционно–воспалительных процессов ЛОР–органов, как правило, эмпирическое, но это следует расценивать не как правило, а как вынужденную меру. Безусловно, показано предварительное проведение бактериологического исследования, результаты которого во многом определяют не только саму целесообразность проведения антибактериальной терапии, но и выбор препарата. Ответ на вопрос: «Какой антибиотик назначить пациенту?» должен базироваться на принципах доказательной медицины. Применительно к противомикробной терапии это положение предполагает проведение в нашей стране мониторинга и многоцентровых рандомизированных исследований, позволяющих получить достоверные современные сведения о локальной резистентонсти и чувствительности микробных агентов, изменчивость которых приводит к постоянному расширению и частому обновлению рынка антибактериальных препаратов.
С этой точки зрения представляют интерес пенициллины, внедрение которых в практическую медицину более 60 лет назад стало завершающим этапом «доантибактериальной эры». Первое сообщение об открытии пенициллина Александром Флемингом относится к 1929 году. В 1937 году вышла в свет первая публикация, посвященная успешному опыту лечения пенициллином инфицированных ран, а с 1943 года началось массовое промышленное производство пенициллина. В соответствии с классификацией антибактериальных препаратов по механизму их действия пенициллины относятся к специфическим ингибиторам биосинтеза клеточной стенки. Согласно делению антибиотиков на бактерицидные и бактериостатические средства пенициллины относятся к группе бактерицидных препаратов, что следует учитывать при проведении комбинированной антибактериальной терапии, которая предполагает совместное назначение препаратов одной группы . «Ранние пенициллины» стали базой для создания арсенала более совершенных антибиотиков пенициллинового ряда, которые обладают расширенным спектром противомикробной активности и лучше абсорбируются, в силу чего они широко применяются в современной оториноларингологической практике . В таблице 1 представлена классификация пенициллинов.
Результаты многочисленных научно–клинических исследований, выполненных в нашей стране за последние годы, позволяют составить следующее представление о характере и чувствительности возбудителей (микроорганизмов, выделенных с клинически значимой степенью обсемененности свыше 104 КОЕ/мл) наиболее распространенных инфекционно–воспалительных заболеваниях ЛОР–органов. Основной возбудитель острых инфекционно–воспалительных заболеваний глотки – Streptococcus pyogenes, высеваемость которого у больных бактериальной ангиной составляет 80–100 %, реже выделяют стрептококки группы C и G, Streptococcus pneumoniae, Corynebacterium diphtheria, Neisseria gonorrhoeae, Arcanobacterium haemolyticum. В отиатрии более 50 % выделенных возбудителей острого среднего отита приходится на долю Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, реже обнаруживают Моraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus. Основные бактериальные возбудители острого синусита, доля которых составляет около 50 % патогенной микрофлоры при данном заболевании – Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus. Оставшиеся 50% приходятся на многочисленную группу микроорганизмов, в том числе Streptococcus pneumoniae, Chlamidia pneumoniae, Pseudomonas aerogenozae. Для определения антибактериального препарата первого выбора на эмпирическом этапе противомикробной терапии при перечисленных заболеваниях важно выделить основных возбудителей (табл. 2).
Обязательно следует учитывать данные о локальной микробной резистентности. Сравнительный анализ приведенных в литературе данных о резистентности указанных в таблице 2 основных бактериальных возбудителей к различным антимикробным препаратам показал, что резистентность к пенициллинам с расширенным спектром активности и защищенным пенициллинам находится на низком уровне. Так, препарат амоксициллин проявляет почти 100 %–ю активность в отношении штаммов Streptococcus pyogenes и Streptococcus pneumoniae. Учитывая также, что амоксициллин хорошо пенетрирует в ткани при приеме внутрь, в качестве препаратов первого выбора как на эмпирическом этапе противомикробной терапии, так и при этиотропном антибактериальном лечении острых инфекционно–воспалительных заболеваний ЛОР–органов можно рассматривать полусинтетические аминопенициллины с расширенным спектором активности (амоксициллин) и ингибиторозащищенные пенициллины.
Амоксициллин – полусинтетический антибиотик группы пенициллинов третьего поколения. Оказывает бактерицидное действие, ингибируя транспептидазу, нарушая синтез пептидогликана в перид деления и роста микроорганизмов, вызывает их лизис. При приеме внутрь всасывается до 93% в течение 1–2 часов. Устойчив к кислой среде, в связи с чем адсорбция препарата не зависит от приема пищи. Легко проникает в среднее ухо. Действие препарата начинается через 15–30 мин. с момента введения и продолжается в течение 8 час. Относится к антибиотикам широкого спектра действия, активен в отношении большинства штаммов Streptococcus, Staphylococcus, Neisseria, а также Escerichia coli, Proteus mirabilis, отдельных штаммов Salmonella, Shigella, Klebsiella, Haemophilus influenzae. Препарат показан при инфекционных заболеваниях глотки, околоносовых пазух и носа, наружного и среднего уха. Входит в состав комбинированной антибактериальной терапии при отогенных и риногенных внутричерепных и орбитальных осложнений. Антибактериальная активность возрастает при взаимодействии с аминогликозидами и метронидазолом, уменьшается при одновременном назначении антацидов и бактериостатических химиотерапевтических средств. Возможные побочные проявления: наиболее частые – желудочно–кишечные нарушения, аллергические реакции, а также затруднение дыхания, тахикардия, изменения в гемограмме. Препарат эффективен при пероральном приеме: взрослым и детям старше 10 лет по 500–750 мг 2 раза в сутки (либо по 375 – 500 мг 3 раза в сутки, принимая во внимание максимальную суточную дозу – 6 г), детям младшего возраста – из расчета 30 мг кг массы тела 2–3 раза в сутки. Курс лечения составляет в среднем 5–7, реже – 10 дней.
Амоксициллин входит в состав комбинированного антибиотика широкого спектра действия – амоксициллин/клавуланат. Эффективность данного препарата обусловлена как активностью амоксициллина, так и ингибирующим действием на большинство клинически значимых b–лактамаз, оказываемых калиевой солью клавулановой кислоты. Столь удачное сочетание обеспечивает высокую активность препарата в отношении более широкого спектра микроорганизмов, в том числе в отношении штаммов, устойчивых в амоксициллину. Назначают амоксициллин/клавуланат взрослым и детям старше 14 лет 3 раза в сутки по 375 мг или по 625 мг, в зависимости от тяжести течения заболевания. В педиатрической практике используется форма выпуска препарата в виде сухого вещества для приготовления суспензии или капель для приема внутрь (в возрастной дозировке). Достоинством препарата является наличие лекарственной формы в виде раствора для внутривенного введения препарата (струйно или капельно), что позволяет применять его при тяжелом течении инфекционных заболеваний, при угрожающих жизни состояниях, в том числе при внутричерепных отогенных и риногенных осложнениях.
Таким образом, эволюция «ранних» антибиотиков пенициллинового ряда позволила создать современные препараты амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, рассматриваемые как препараты первого выбора при лечении бактериальных инфекционных заболеваний ЛОР–органов, что обусловлено:
– высокой степенью микробиологической активности;
– уникальным механизмом действия и фармакокинетическими свойствами;
– широким спектром противомикробной активности, в первую очередь в отношении основных возбудителей риносинуситов, тонзиллофарингитов, отитов (в том числе осложненных форм);
– высокой степенью проникновения в ткани;
– возможностью применения на этапе эмпиричекой противомикробной терапии;
– хорошей переносимостью, относительно небольшой частотой побочных реакций, удобным режимом дозирования.

Литература
1. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. Москва, «Универсум», 1993, с.227–244
2. Дворецкий Л.И., Яковлев С.В. Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике. Лечащий врач, 2003, №8,с. 48– 54
3 Козлов Р.С. Пневмококковая инфекция: современные подходы к профилактике и терапии. ХII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Лекции для практикующих врачей «диагностика и лечение в терапевтической клинике. Актуальные вопросы антимикробной химиотерапии», с. 219–234.
4. Крюков А.И., Жуховицкий В.Г. Гнойно–воспалительные заболевания уха, горла, носа и верхних дыхательных путей: актуальность проблемы и пути решения. Вестн. Оторинолар., 2004, №1,с.3–13
5. Куранов Н.И. Орбитальные и внутричерепные осложнения риносинусита. Вестник оториноларингологии, 2001, №4, с.46–47
6. Лопатин А.С. Принципы лечения острых и хронических синуситов. Фармакотерапия болезней уха, горла и носа с позиций доказательной медицины. Лекционный образовательный курс. Москва, 2006, с. 15–23
7. Морозова С.В. Лечение острых инфекций верхних дыхательных путей РМЖ. 2005, т.13, №26 (250), с. 1748–1751
8. Овчинников А.Ю., Свистушкин В.М., Никифорова Г.Н., Панякина М.А. Комбинированное медикаментозное лечение больных острым и хроническим гайморитом. Тезисы Российской научно–практической конференции «Опыт лечебной работы в оториноларингологии» М. 2003. стр. 129–130.
9. Сергеев М.М., Зинкин А.Н. Клинические проявления и лечение ото– и риносинусогенного сепсиса у детей. Новости оториноларингологии и логопатологии, 2002, №1 (29), с. 120–123.
10. Федеарльное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система) Под ред. Чучалина А.Г., Белоусова Ю.Б., Яснецова В.В., Выпуск YII, Москва, 2006, с.659–667
11. Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis// Chest.–1992.–v.101.–p.1641–1655.

Амоксициллин и азитромицин — это один или разные препараты?

Амоксициллин и азитромицин являются совершенно разными антибактериальными средствами. Однако, довольно часто их назначают при одинаковых инфекционных патологиях, что может путать пациентов. Эти препараты занимают значительную долю фармацевтического рынка антибактериальных средств.

В клинической практике этот медикамент широко используется с 1970-х годов. Его относят к бактерицидным средствам, поскольку механизм действия антибиотика базируется на его способности интегрироваться в цитоплазматические мембраны микробных клеток и разрушать их целостность. Из-за этого наблюдается быстрая гибель чувствительной патогенной флоры.

Азитромицин — наиболее изученный представитель азалидов, одной из подгрупп макролидных антибактериальных средств. Кроме структурных особенностей, он отличается также способом бактериостатического действия — частицы медикамента проникают внутрь микробной клетки, где блокируют функцию рибосом.

Это действие делает невозможным дальнейшее размножение патогенной флоры и провоцирует ее гибель от защитных реакций организма пациента.

Я не знаю, какой антибиотик выбрать при бронхите — азитромицин или амоксициллин. что можете посоветовать?

И Азитромицин, и амоксициллин относятся к антибактериальным средствам с системным действием. Это означает, что они попадают в кровоток пациента и могут влиять на функционирование различных систем органов. При этом совместное их использование с другими медикаментами может ухудшать антибактериальный эффект.

Следует избегать самостоятельного использования антибактериальных средств, поскольку больной или его родственники часто не могут объективно оценить симптоматику болезни.

Поэтому использование Азитромицина или Амоксициллина у них часто не дает ожидаемого положительного результата, но вызывает побочные эффекты.

Наиболее эффективным способом определить необходимость назначения любого антибиотика — это провести бактериологическое исследование, который помогает точно установить тип возбудителя, а также определяет его чувствительность к различным антибактериальным средствам. Но поскольку, этот метод требует определенного время на проведение, то начало терапии часто определяется лабораторными показателями крови, клинической симптоматикой и общим состоянием больного.

Поэтому для выбора антибиотика, который стоит назначить при бронхите, лучше всего обратится к квалифицированному врачу.

Меня волнует возможность развития побочных эффектов при принятии антибиотиков. Насколько Азитромицин и Амоксициллин являются безопасными препаратами?

Пациент должен понимать, что не существует медикаментозных средств для внутреннего или перорального применения с полным отсутствием побочных эффектов. Если в какой-либо рекламе говорится, что препарат N. абсолютно безопасен в отличие от вредных антибиотиков, то можно быть уверенным — это шарлатанство.

И Азитромицин, и Амоксициллин относятся к безопасным антибиотикам, при приеме которых побочные эффекты наблюдаются довольно редко. При этом они практически не имеют токсического влияния на различные системы органов. Однако, частота и типы побочных реакций у них несколько различаются.

Так при приеме Азитромицина наиболее часто наблюдаются следующие нежелательные симптомы:

  • развитие вторичного инфекционного заболевания бактериальной, вирусной или грибковой этиологии;
  • признаки нарушения стабильного функционирования пищеварительного тракта (ощущение вздутие живота, тяжести, ноющей боли, снижения аппетита, тошноты, диареи);
  • временное повышение концентрации энзимов печеночного цитолиза в крови;
  • гипербилирубинемия;
  • токсическое воздействие на центральную нервную систему (симптоматика головокружения, головной боли, ощущение парастезии, шум в ушах, повышенная возбудимость, расстройство сна).

Клинически это проявляются сыпью на коже (красного цвета с выраженным зудом), анафилактическим шоком, расстройствами процессов пищеварения. Также описано случаи снижения количества форменных элементов крови, присоединения вторичных инфекционных болезней и развития интерстициального нефрита.

Азитромицин и Амоксициллин можно использовать при одинаковых заболеваниях?

Частично. Азитромицин собой являет более специфический препарат. При попадании в системный кровоток он достаточно быстро накапливается в терапевтических концентрациях в респираторных путях. Также его частицы проникают в клетки иммунной защиты организма. Там они сохраняются в высоких дозах длительный промежуток времени. Часть препарата также аккумулируется в мягких тканях организма.

Существует ряд патологий, при которых можно назначать либо Азитромицин, либо Амоксициллин:

  • внебольничная пневмония у пациентов без некомпенсированной сопутствующей патологии;
  • бактериальный бронхит;
  • трахеит;
  • фарингит;
  • ларингит;
  • острый или хронический тонзиллит;
  • средний отит.

Кроме того Амоксициллин используют для лечения заболеваний мочеполовой системы (цистита, простатита, уретрита, пиелонефрита), опорно-двигательного аппарата (остеомиелита), начальной стадии болезни Лайма, хеликобактерной инфекции (в составе комбинированной терапии). Также его назначают для профилактики осложнений, при планировании и проведении манипуляций и хирургических вмешательств.

Можно ли назначать любой из этих препаратов в третьем триместре беременности?

При выборе антибактериального медикамента ключевой аспект — отсутствие токсического влияния на плод, чтобы избежать возможных пороков развития.

Если говорить о Азитромицине и Амоксициллине, то длительный опыт их применения в клинической практике показывает, что нет данных о возможном тератогенном эффекте этих средств.

Среди других групп препаратов пенициллины и макролиды считаются одними с наиболее безопасных для применения у этой категории пациентов. Их совместимость с лактацией также доказана.

На основе этих данных американская организация контроля качества фармацевтических средств FDA присвоила и Амоксициллину, и Азитромицину категорию В, что свидетельствует об безопасности этих лекарственных средств для плода. Их разрешено назначать при наличии достаточных показаний.

Есть ли разница в цене между этими препаратами?

Если взглянуть в аптеку, то несложно увидеть, что Амоксициллин независимо от производителя, находится в более дешевой ценовой группе, нежели Азитромицин. Это обусловлено в первую очередь длительностью производства этих препаратов и себестоимостью этого процесса.

Амоксициллин в мире выпускается на 10 лет дольше, и за это время большее число производителей начало выпускать этот антибиотик под различными торговыми названиями.

Более высокой цене на Азитромицин также способствуют последние тенденции, согласно которым все более часто макролидам отдают преимущество перед синтетическими пенициллинами.

Мне врач назначил при тонзиллите Амоксициллин. Однако после 5 дней приема нет никакого улучшения. Можно ли перейти на прием Азитромицина?

Описана в вопросе ситуация довольно часто встречается в роботе врача. Из-за своего длительного использования Амоксициллин достаточно сильно потерял своей эффективности. Это произошло из-за того, что многие штаммы микроорганизмов сумели адаптироваться к препарату, и начали продуцировать специальный фермент пенициллиназу, который просто расщепляет частицы антибиотика.

Куда большой эффективностью отличается Азитромицин. Стойкость микрофлоры к нему остается на низком уровне. Поэтому в ситуациях, когда прием синтетического пенициллина не дал ожидаемого эффекта, он является медикаментом выбора.

У меня возникали аллергические реакции при приеме амоксициллина и цефтриаксона. насколько безопасно теперь мне принимать азитромицин?

Между всеми медикаментами группы бета-лактамных антибактериальных средств существует перекрестная гиперчувствительность. Это обусловлено тем, что их химическая структура приблизительно одинаковая, и организм не отличает их один от одного.

Азитромицин

Однако, Азитромицин относится к совершенно другой фармацевтической группе препаратов. Поэтому он является основным выбором при наличии у пациентов аллергических реакций к пенициллинам, цефалоспоринам, монобактамам или карбапенемам. Широкое его использование у таких больных подтвердило полную безопасность.

Если у пациента возникают опасения, то можно провести перед первым применением антибиотика простой кожный тест на наличие гиперчувствительности к антибиотику.

Можно ли назначать Амоксциллин или Азитромицин годовалому ребенку?

Особенность этих обеих антибактериальных средств также в том, что их можно использовать при любом возрасте пациента. И если для взрослых они выпускаются в таблетированной форме, то для удобства дозировки и применения для детей есть сироп. Он позволяет высчитать индивидуальное количество антибиотика для конкретного ребенка, исходя из его массы тела и возраста.

На практике использовать эти препараты можно уже на первом году жизни без опасений за осложнения.

Какое из этих антибактериальных средств является лучшим — Азитромицин или Амоксициллин?

Однозначно дать ответ на вопрос, что лучше Амоксициллин или Азитромицин, сложно, поскольку у этих антибиотиков несколько иные показания к применению и список чувствительной флоры.

Наибольшим плюсом Азитромицина является его эффективность, поскольку бактерии имеют к нему намного меньшею стойкость, нежели к Амоксициллину (особенно без комбинации с клавулановой кислотой, как в Амоксиклаве). Также в его пользу говорит удобство использования, поскольку для лечения большинства заболеваний дыхательных органов необходим прием одной таблетки раз в сутки 3 дня.

Основным преимуществом Амоксициллина остается его доступность. Однако, в клинической практике с каждым годом его используют все более редко.

Инфекции дыхательных путей по частоте возникновения занимают первое место среди инфекционных заболеваний человека. Несмотря на наличие в арсенале врача большого количества антибактериальных препаратов разных классов, в последние годы наблюдается отчетливая тенденция к увеличению смертности от пневмонии во всех развитых странах мира. Причина может быть связана прежде всего с ростом резистентности основных возбудителей внебольничных инфекций дыхательных путей ко многим антибактериальным препаратам. Этим объясняется интерес клиницистов к новым антибактериальным средствам, к которым отмечается меньший уровень резистентности бактерий.

Этиология внебольничной пневмонии непосредственно связана с нормальной микрофлорой «нестерильных» верхних отделов дыхательных путей (полости рта, носа, рото- и носоглотки). Из множества видов микроорганизмов, колонизующих верхние отделы дыхательных путей, лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, проникая в нижние дыхательные пути, способны вызывать воспалительную реакцию даже при минимальных нарушениях защитных механизмов. Такими типичными бактериальными возбудителями внебольничной пневмонии являются следующие перечисленные ниже микроорганизмы.

Streptococcus pneumoniae — самый частый возбудитель внебольничной пневмонии у лиц всех возрастных групп (30-50%). Наиболее остро в настоящее время стоит проблема распространения среди пневмококков пенициллинрезистентных штаммов. В некоторых странах частота устойчивости пневмококков к пенициллину может достигать 60%. Масштабных исследований распространения резистентности пневмококков к пенициллину в нашей стране не проводилось. По данным локальных исследований в Москве, частота устойчивых штаммов составляет 2%, штаммов с промежуточной чувствительностью — около 20%. Устойчивость пневмококков к пенициллину связана не с продукцией β-лактамаз, а с модификацией мишени действия антибиотика в микробной клетке — пенициллинсвязывающих белков, поэтому ингибитор-защищенные пенициллины в отношении этих пневмококков также неактивны. Устойчивость пневмококков к пенициллину обычно ассоциируется с устойчивостью к цефалоспоринам I-II поколений, макролидам, тетрациклинам, ко-тримоксазолу.

Haemophilus influenzae — второй по частоте возбудитель (10-20%), особенно у лиц, страдающих хроническими обструктивными болезнями легких, а также у курильщиков; высокой природной активностью в отношении гемофильной палочки обладают аминопенициллины, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II-IV поколений, карбапенемы, фторхинолоны. Основной механизм резистентности H. influenzae связан с продукцией β-лактамаз.

Staphylococcus aureus — нечастый возбудитель пневмонии (около 5%), наиболее опасен для пожилых людей, наркоманов, алкоголиков, после перенесенного гриппа. Препаратами выбора при стафилококковых пневмониях являются оксациллин, также активны амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины, фторхинолоны.

Klebsiella pneumoniae — редкий возбудитель внебольничной пневмонии (менее 5%), встречается, как правило, у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени и др.). Наиболее высокой природной активностью в отношении этого возбудителя обладают цефалоспорины III-IV поколений, карбапенемы, фторхинолоны.

Определенное значение в этиологии пневмонии имеют также два других микроорганизма, характеризующихся особыми биологическими свойствами и внутриклеточной локализацией в макроорганизме — Micoplasma pneumoniae и Chlamidia pneumoniae. В отношении этих микроорганизмов клинически неэффективны все β-лактамные антибиотики. Наибольшей природной активностью обладают макролиды и тетрациклины, несколько менее активны ранние фторхинолоны.

В настоящее время в качестве основных средств стартовой терапии внебольничной пневмонии в амбулаторной практике обычно рекомендуются аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат), пероральные цефалоспорины II поколения (цефуроксим аксетил), макролиды (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин, азитромицин, спирамицин, мидекамицин). При тяжелом течении пневмонии у госпитализированных больных целесообразно применение парентеральных цефалоспоринов III поколения или фторхинолонов. Клиническая эффективность всех указанных препаратов примерно одинакова, однако при лечении внебольничной пневмонии ни один из этих антибиотиков не может считаться идеальным.

Аминопенициллины характеризуются высокой природной активностью в отношении S. pneumoniae (амоксициллин более высокой, чем ампициллин), однако о проблемах, связанных с возрастающим распространением пенициллинрезистентных пневмококков, упоминалось выше. Имеются данные, что амоксициллин пока сохраняет клиническую эффективность в отношении штаммов пневмококка с промежуточной чувствительностью, а также в отношении устойчивых штаммов. Однако можно предположить снижение клинической эффективности амоксициллина при выделении штаммов пневмококка с высоким уровнем резистентности. Аминопенициллины неэффективны при пневмонии, вызванной S. aureus и K. pneumoniae.

Назначение амоксициллина/клавуланата и цефуроксима аксетила предусмотрено большинством международных и отечественных стандартов лечения внебольничной пневмонии ввиду высокой активности против пневмококков, гемофильной палочки, стафилококков. Однако в отношении пенициллинрезистентных пневмококков мы сталкиваемся с теми же проблемами, что и у аминопенициллинов.

Следует подчеркнуть, что все пенициллины и цефалоспорины неактивны в отношении микоплазм, а также хламидий, и поэтому клинически неэффективны при атипичных пневмониях.

Макролидные антибиотики проявляют высокую природную активность в отношении пневмококков, стафилококков, микоплазм, хламидий и низкую — в отношении гемофильной палочки. Однако в последние годы во всех регионах мира, в том числе и в нашей стране, отмечается неуклонная тенденция повышения устойчивости пневмококков к макролидам. Резистентность пневмококков обычно ассоциируется с неуспехом терапии макролидами. Следует отметить, что новые полусинтетические макролиды не имеют преимуществ перед эритромицином, когда речь идет об устойчивых штаммах пневмококков. В последние годы значение макролидов при внебольничной пневмонии пересматривается. По всей видимости, эти препараты могут быть рекомендованы только в случае нетяжелой пневмонии при подозрении на атипичную этиологию.

Антимикробная активность бета-лактамов, макролидов и фторхинолонов в отношении наиболее значимых возбудителей внебольничной пневмонии

Фторхинолоны обладают широким спектром антимикробной активности. Эти препараты проявляют природную активность в отношении практически всех потенциальных возбудителей внебольничной пневмонии. Однако применение ранних фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин) при внебольничной пневмонии было ограничено из-за их слабой природной активности в отношении основного возбудителя пневмонии — S. pneumoniae. Значения минимальных подавляющих концентраций (МПК) ранних фторхинолонов в отношении пневмококков составляют от 4 до 8 мкг/мл, а их концентрация в бронхолегочной ткани значительно ниже, что недостаточно для успешной терапии. Описаны случаи, когда терапия фторхинолонами при пневмококковой пневмонии не приносила успеха.

Определенные перспективы лечения внебольничной пневмонии связаны с появлением в последние годы препаратов нового поколения фторхинолонов, которые характеризуются более высокой активностью в отношении S. pneumoniae. Современная классификация фторхинолонов представлена в таблице.

Первым препаратом нового поколения фторхинолонов является левофлоксацин, представляющий собой левовращающий изомер офлоксацина. Левофлоксацин характеризуется более высокой активностью против пневмококков (МПК = 2 мкг/мл) по сравнению с офлоксацином и ципрофлоксацином, причем препарат сохраняет активность и в отношении пенициллинрезистентных штаммов S. pneumoniae. Левофлоксацин — это первый и пока единственный антибактериальный препарат, который официально рекомендован в США для лечения пневмонии, вызванной пенициллинрезистентными пневмококками. Среди новых фторхинолонов только левофлоксацин выпускается в двух лекарственных формах — для приема внутрь и для внутривенного введения. Поэтому левофлоксацин может применяться не только в амбулаторной практике, но и при тяжелых пневмониях у госпитализированных больных. В большом количестве клинических исследований показана высокая эффективность левофлоксацина при внебольничной пневмонии в дозе 500 мг, вводимой однократно в сутки. К несомненным достоинствам левофлоксацина можно отнести его хорошую переносимость.

Вторым препаратом нового поколения фторхинолонов, внедренным в клиническую практику, был спарфлоксацин. Он зарегистрирован в нашей стране и выпускается только в пероральной форме. Однако наряду с доказанной высокой клинической эффективностью следует отметить ряд нежелательных эффектов, отмеченных при его применении. Прежде всего речь идет о существенной фототоксичности спарфлоксацина (т. е. повышенной чувствительности кожи к ультрафиолету); по некоторым данным, частота возникновения этого нежелательного явления составляет более 10%. Фототоксичность характерна для всех препаратов класса фторхинолонов, однако при использовании других препаратов этой группы (например, левофлоксацина, офлоксацина, ципрофлоксацина) это побочное явление возникает гораздо реже. К другим достаточно серьезным нежелательным явлениям, связанным с приемом спарфлоксацина, относится удлинение интервала QT на ЭКГ, что может сопровождаться появлением желудочковых аритмий, иногда опасных для жизни. Клиническое значение этого феномена до конца не ясно, однако известен факт отзыва с рынка препарата этого класса (грепафлоксацина) именно по данной причине. Таким образом, спарфлоксацин, по всей видимости, не может быть рекомендован для рутинного применения в амбулаторной практике при пневмонии, учитывая наличие других, более безопасных препаратов этой группы.

Последним зарегистрированным в нашей стране новым фторхинолоном является моксифлоксацин. Пока он существует только для перорального приема, однако в следующем году ожидается появление в клинической практике парентеральной лекарственной формы. Моксифлоксацин характеризуется очень высокой природной активностью в отношении пневмококков (МПК = 0,25 мкг/мл), в том числе пенициллинрезистентных штаммов, а также более высокой активностью (по сравнению с ранними фторхинолонами) в отношении микоплазм и хламидий. Моксифлоксацин в суточной дозе 400 мг (однократно) показал высокую клиническую эффективность и хорошую переносимость при внебольничной пневмонии. В контролируемых исследованиях не отмечено клинически значимого удлинения интервала QT и существенной фототоксичности.

Ряд перспективных препаратов нового поколения фторхинолонов в настоящее время проходят стадию клинического изучения. В 2001 году ожидается разрешение клинического применения в России еще двух препаратов этой группы — гемифлоксацина и гатифлоксацина.

Классификация фторхинолонов

Ранние фторхинолоны — 80-е годы (I поколение) Новые фторхинолоны — 90-е годы (II поколение)
Ципрофлоксацин* Левофлоксацин*
Офлоксацин* Спарфлоксацин*
Пефлоксацин* Моксифлоксацин*
Ломефлоксацин* Гатифлоксацин
Норфлоксацин* Гемифлоксацин
Флероксацин Ситафлоксацин
* Препараты, зарегистрированные в России.
Курсивом выделены препараты, применяющиеся парентерально и внутрь.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *