Идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура

Не следует путать с аутоиммунной тромботической тромбоцитопенической пурпуры .

Иммунная тромбоцитопения

Синонимы

Иммунная тромбоцитопеническая пурпура, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, идиопатическая иммунная тромбоцитопения, первичная иммунная тромбоцитопения, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, первичная иммунная тромбоцитопеническая пурпура, аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура

Петехии, или маленький синяк, как маркировка, может иметь место в ИТПЕ

Специальность

гематология

Иммунная тромбоцитопения ( ИТП ) представляет собой тип тромбоцитопенической пурпуры определяется как изолированные с низкими тромбоцитами счетов ( тромбоцитопения ) с нормальным костным мозгом и при отсутствии других причин тромбоцитопении. Это вызывает характерный пурпура сыпь и повышенная склонность к кровотечениям. Два различных клинических синдромов проявляются в виде острого заболевания у детей и хронических заболеваний у взрослых. Острая форма часто следует инфекции и имеет спонтанное решение в течение двух месяцев. Хроническая иммунная тромбоцитопения сохраняется дольше , чем через шесть месяцев с конкретной причиной неизвестности.

ИТП представляет собой аутоиммунное заболевание с антителами , обнаруживаемыми против нескольких тромбоцитов поверхностных антигенов .

ИТП диагностируется низкое содержание тромбоцитов в полный анализ крови (общий анализ крови ). Однако, поскольку диагноз зависит от исключения других причин низкого количества тромбоцитов, дополнительные исследования (таких как биопсии костного мозга ) могут быть необходимы в некоторых случаях.

В легких случаях, только тщательное наблюдение может потребоваться , но очень низкое количество или значимое кровотечение может предложить лечение с помощью кортикостероидов , внутривенного иммуноглобулина , анти-D иммуноглобулина , или иммуносупрессивных препаратов. Огнеупорные ITP (не реагирует на обычную терапию) могут потребовать спленэктомии , хирургического удаления селезенки. Переливание тромбоцитов может быть использовано в тяжелых кровотечениях вместе с очень низким числом. Иногда тело может компенсировать путем аномально большие тромбоциты.

Причины

Ведущие медики не пришли к единому выводу по поводу причин возникновения тромбоцитопенической пурпуры. Большая часть случаев имеет идиопатический характер (то есть развивается без видимых причин).

Считается, что болезнь Верльгофа возникает под влиянием различных факторов или их совокупности:

  • инфекционные заболевания (корь, коклюш, краснуха, инфекционный мононуклеоз);
  • обширное хирургическое вмешательство;
  • наследственная предрасположенность;
  • нарушения в работе кровеносной системы;
  • формирование новообразований в костном мозге;
  • регулярное эмоциональное перенапряжение;
  • физические повреждения и обморожения;
  • болезни селезенки;
  • влияние радиации;
  • прием определенных лекарств (антибиотики, эстрогены, барбитураты).

О развитии болезни

Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) — это иммунообусловленное заболевание, которое характеризуется периодическим или постоянным снижением количества тромбоцитов в периферической крови пациента (меньше 100,0×109/л) и повышенным риском развития кровотечений.

Заболеваемость ТП составляет 1,5–2,0 на 100 тысяч детского населения и 1–13 случаев на 100 тыс. взрослого населения. Чаще болеют дети в возрасте до 10 лет и молодые женщины.

Причины возникновения болезни Верльгофа не установлены, однако доказано, что снижение количества тромбоцитов связано с аутоиммунным процессом, в силу которого антитела разрушают собственные кровяные клетки. Также наблюдается снижение регенеративной активности в костном мозге. Запуск патологической реактивности ученые связывают с такими факторами, как:

  • генетическая предрасположенность;
  • вирусные и/или бактериальные агенты;
  • профилактическая вакцинация;
  • приём лекарственных средств;
  • воздействие высоких и низких температур;
  • физическое и эмоциональное перенапряжение;
  • оперативные вмешательства.

В среднем от момента взаимодействия с пусковым агентом да появления первых симптомов недуга проходит около 2 недель.

Клиническая картина

Геморрагический синдром — основное проявление заболевания. Проявляется в виде петехиальной сыпи на коже и слизистых, экхимозов («синяков»), частых и рецидивирующих носовых кровотечений, повышенной кровоточивости десен, обильной и затяжной менструации. В особо тяжелых случаях могут развиваться желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в головной мозг.

Диагностика заболевания

Консультация врача гематолога

Врач тщательно осматривает и опрашивает пациента, выясняя детально историю развития заболевания, семейный анамнез и др.

Лабораторная диагностика

  • общеклинический анализ крови;
  • биохимическое исследование крови;
  • определение иммуноглобулинов;
  • коагуллограмма;
  • исследование на инфекционные заболевания (ВИЧ, хеликобактер, герпес и др.);
  • определение в периферической крови аутоантител к тромбоцитам;
  • маркеры тромбофилии;
  • обследование на антифосфолипидный синдром;
  • исследование функции щитовидной железы.

Инструментальные методы

  • УЗИ органов брюшной полости;
  • УЗИ щитовидной железы;
  • ЭхоКГ.

Все исследования проводятся опытными специалистами на аппаратуре экспертного класса, что обеспечивает точность диагностики.

Признаки и симптомы

Признаки включают спонтанное образование синяков (пурпура) и петехии (крошечные ушибы), особенно на конечностях , кровотечение из носа и / или десен , а также меноррагии (чрезмерное менструальное кровотечение ), любой из которых может иметь место , если количество тромбоцитов ниже 20000 в мкл. Очень низкое количество (<10000 на мкл) , может привести к спонтанному образованию гематом (кровь масс) во рту или на других слизистых оболочек . Время кровотечения из мелких порезов или ссадин обычно затягиваются.

Серьезные и , возможно , со смертельным исходом осложнений из — за чрезвычайно низкого количества (<5000 в мкл) включают субарахноидальное или внутримозговое кровоизлияние (кровотечение внутри черепа или головного мозга ), нижний желудочно — кишечное кровотечение или другое внутреннее кровотечение. ITP пациента с крайне низким количеством уязвима для внутреннего кровотечения , вызванного тупой травмой живота , как это может быть испытано в автомобильной аварии . Эти осложнения не вероятно , когда количество тромбоцитов выше 20000 в мкл.

  • Петехии на нижних конечностях

  • Оральная петехия / пурпура — нижняя губа

  • Petechia на языке у человека с пластинками 3 из-за ИТП

  • Petechia голени у человека с пластинками 3 из-за ИТП

Осложнения

Осложнения болезни Верльгофа опасны, поэтому требуется постоянное наблюдение врача. Самолечение и отсутствие своевременной медицинской помощи может привести к серьезным патологиям в острый период: кровоизлиянию в мозг или сетчатку глаза, обильной кровопотере, сильной анемии, желудочному кровотечению. Неблагоприятный прогноз наблюдается в случае неэффективности хирургического удаления селезенки. При отсутствии таких осложнений в скором времени пациент возвращается к нормальной жизни.

Последствия

При своевременном лечении вероятность полного выздоровления равна 70-80%. Рекомендуется ограничивать время нахождения под прямыми солнечными лучами и избегать переохлаждения. Больным, имеющим в анамнезе это заболевание, следует постоянно наблюдаться у гематолога. При хронической форме заболевания чаще всего удается добиться стойкой ремиссии. Иногда болезнь принимает рецидивирующее течение. В большинстве случаев прогноз благоприятный.

патогенез

Примерно в 60 процентах случаев, антитела могут быть обнаружены в отношении тромбоцитов. Чаще всего эти антитела против тромбоцитов мембранных гликопротеинов IIb-IIIa или Ib-IX , и имеют иммуноглобулина G (IgG) типа. Эксперимент Харрингтон-Hollingsworth , установили иммунную патогенез ИТП.

Покрытие из тромбоцитов с IgG делает их чувствительными к опсонизации и фагоцитоз с помощью селезеночных макрофагов , а также с помощью клеток Купфера в печени . В аутоантитела IgG также полагают, повреждение мегакариоциты , клетки — предшественники в тромбоцитах, хотя это , как полагают, способствует лишь немного к снижению числа тромбоцитов. Недавнее исследование показывает , что в настоящее время нарушенной производство гликопротеина гормон тромбопоэтина , который является стимулятором для производства тромбоцитов, может быть фактор , способствующий к снижению циркулирующих тромбоцитов. Это наблюдение привело к развитию класса ITP-целевой лекарственных препаратов , называемых тромбопоэтина рецепторных агонистов .

Стимул для автоматического антитела производства в ITP, вероятно , ненормальная Т — клетки активность. Предварительные данные свидетельствуют о том, что эти Т — клетки могут быть под влиянием лекарства , которые нацелены на В — клетки , такие как ритуксимаб .

диагностика

Диагноз ITP представляет собой процесс исключения. Во- первых, оно должно быть определено , что не существует никаких других , чем низкое содержание тромбоцитов в крови аномалий, и никакие другие , чем кровотечение физические признаки. Затем, вторичные причины (5-10 процентов подозреваемых случаев ИТП) должны быть исключены. Такие вторичные причины включают лейкоз , лекарственные препараты (например, хинин , гепарин ), красную волчанку , цирроз печени , ВИЧ , гепатит С, врожденные причины, антифосфолипидный синдром , фактор фон Виллебранда дефицит, onyalai и другие. Приблизительно один процент случаев, аутоиммунной гемолитической анемии и ITP сосуществуют, состояние упоминается как синдром Эванса , состояние , которое указывает на ХЛЛ как возможную причину.

Несмотря на разрушение тромбоцитов по селезенке макрофагов, селезенка обычно не увеличены. На самом деле, увеличение селезенки должно привести к поиску других возможных причин тромбоцитопении. Время кровотечения обычно продлены в ИТП пациентов. Однако, использование времени кровотечения в диагностике обескураживает Американское общество гематологии практических руководств и нормальное время кровотечения не исключают расстройств тромбоцитов.

Костный мозг экспертиза может быть проведена на пациентах в возрасте старше 60 лет и тех , кто не реагируют на лечение, или когда диагноз ставится под сомнение. При осмотре костного мозга, увеличение производства мегакариоцитов может наблюдаться и может помочь в установлении диагноза ИТП. Анализ для анти-антител тромбоцитов вопрос предпочтения клинициста, так как есть разногласие от того , является достаточным , чтобы быть клинически полезным 80 процентов специфичность этого теста.

Диагностика

Предварительная постановка диагноза осуществляется на основе опроса пациента и внешнего осмотра кожных покровов и слизистых оболочек.

Диагноз устанавливается гематологом на основании полученных результатов исследований:

  • общий анализ крови;
  • уровень глюкозы и гемоглобина;
  • общий анализ мочи;
  • коагулограмма (исследование свертываемости крови);
  • пункция костного мозга (прокол полости органа с диагностической целью).

О наличии болезни может свидетельствовать уровень тромбоцитов ниже 150х10^9/л и снижение скорости отхождения кровяного сгустка. Исследование костного мозга показывает нормальное или увеличенное число мегакариоцитов (клеток, впоследствии образующих тромбоциты). При осмотре врач проводит эндотелиальные пробы, выявляющие возможность кровоизлияния в кожу.

В период криза (внезапного усиления имеющихся симптомов) оказываются положительными:

  • щипковая проба: врач сдавливает складки в области ключицы, на коже появляется синяк;
  • проба жгута: в область плеча на 5 минут накладывается жгут, в этом месте образуется гематома;
  • манжеточная проба: при сдавливании манжетой для измерения давления спустя 10 минут появляется кровоизлияние.

Определить наличие заболевания и его стадию может только врач. Важно не заниматься самодиагностикой и домашним лечением, а вовремя обратиться к специалисту-гематологу.

лечение

За редкими исключениями, как правило, нет необходимости рассматривать на основе количества тромбоцитов. Многие старые рекомендации предложил определенный порог количества тромбоцитов (обычно где-то ниже 20,0 / мкл) в качестве показаний к госпитализации или лечения. Современные руководства рекомендуют лечение только в случаях значительного кровотечения. Рекомендации по лечению иногда отличаются для взрослых и детей ИТП.

Стероиды

Первоначальное лечение , как правило , состоит из введения кортикостероидов , группы лекарственных препаратов , которые подавляют иммунную систему. Доза и способ введения определяются количеством тромбоцитов , и есть ли активное кровотечение: в экстренных ситуациях, настои из дексаметазона или метилпреднизолона могут быть использованы, в то время как оральный преднизон или преднизолон может быть достаточными менее тяжелыми случаи. После того, как количество тромбоцитов улучшились, доза стероидов постепенно снижается , а вероятность рецидива контролируется. 60-90 процентов будет наблюдаться рецидив во время снижения дозы или прекращения. Долгосрочные стероиды избегать , если это возможно из — за возможных побочных эффектов , которые включают остеопороз , диабет и катаракты .

Анти-D

Другой вариантом, подходит для резус-положительных пациентов с функциональной селезенкой является внутривенным введением Rho (D) иммунный глобулин . Механизм действия анти-D до конца не изучен. Тем не менее, после введения анти-D-клеточные комплексы с покрытием красных кровяных насыщению рецепторов Fcγ сайтов на макрофагах , в результате преимущественного разрушения красных кровяных клеток (эритроцитов), поэтому избавляя покрытых антителами тромбоцитов . Есть два анти-D продукты , указанные для применения у пациентов с ИТП: WinRho SDF и Rhophylac. Наиболее распространенные побочные реакции являются головная боль (15%), тошнота / рвота (12%) озноб (<2%) и лихорадка (1%).

Стероидные диуретиков агенты

Существует более широкое использование иммунодепрессантов , такие как микофенолятмофетил и азатиоприн из — за их эффективность. При хронических упорных случаях, когда была подтверждена Иммунная патогенез, то использование не по прямому назначению из барвинка алкалоид и химиотерапевтического агента винкристина может быть предпринято. Тем не менее, винкристин имеет значительные побочные эффекты , и его использование в лечении ИТП следует подходить с осторожностью, особенно у детей.

Внутривенный иммуноглобулин

Внутривенный иммуноглобулин (IVIG) может быть введен в некоторых случаях для того , чтобы уменьшить скорость , на которой макрофаги потребить антитела -tagged тромбоцитов. Однако, в то время как иногда эффективным, оно является дорогостоящим и производит улучшение , которое обычно длится меньше , чем через месяц. Тем не менее, в случае пациентов с ИТП уже запланировано на операцию , у которого опасно низкое количество тромбоцитов и испытал слабую реакцию на другие виды лечения, иммуноглобулины могут быстро увеличить количество тромбоцитов, а также может помочь уменьшить риск больших кровотечений по скоротечно увеличения тромбоциты.

Агонисты рецептора Тромбопоэтин

Основная статья: тромбопоэтического агент

Тромбопоэтин агонисты рецепторов фармацевтические агенты , которые стимулируют выработку тромбоцитов в костном мозге. В этом они отличаются от рассмотренных выше агентов , которые действуют, пытаясь ограничить разрушение тромбоцитов. Два таких продуктов в настоящее время доступны:

  • Romiplostim (торговое название Nplate) является тромбопоэзом стимулируя Fc-пептид , слитый белок (пептитела) , который вводит путем подкожной инъекции . Назначенные препарат сироту в 2003 году в соответствии с законодательством Соединенных Штатов, клинические испытания показали , Romiplostim быть эффективным при лечении хронической ИТП, особенно в рецидив после спленэктомированных пациентов. Romiplostim был одобрен США продовольствия и медикаментов (FDA) для длительного лечения взрослых хронической ИТП по 22 августа 2008 года.
  • Eltrombopag (торговое название Promacta в США, Revolade в ЕС) является устно-агент вводят с эффектом , подобным ромиплостима. Это тоже было продемонстрировано увеличение количества тромбоцитов и уменьшает кровотечение в зависимости от дозы. Разработано GlaxoSmithKline , а также орфанные препараты по FDA, Promacta был одобрен FDA 20 ноября 2008 года.

Побочные эффекты агонистов рецепторов тромбопоэтина включают головную боль, совместные или мышечные боли, головокружение, тошноту или рвоту, а также повышенный риск образования тромбов.

Хирургия

Спленэктомия (удаление селезенки ) может рассматриваться у пациентов , которые либо невосприимчивы к стероидной терапии, имеют частые рецидивы, или не может быть сужаться стероидами через несколько месяцев. Тромбоциты , которые были связаны с антителами поглощаются макрофагами в селезенке (которые имеют рецепторы Fc ), и так удаление селезенки уменьшает разрушение тромбоцитов. Процедура является потенциально рискованным в случаях ИТП в связи с увеличением возможности значительного кровотечения во время операции. Прочный ремиссия следующий спленэктомии достигается в 75 процентах случаев ИТП. Использование спленэктомии для лечения ITP уменьшилась с развитием стероидной терапии и других фармацевтических средств.

Тромбоциты переливание

В одиночку тромбоциты Переливание обычно не рекомендуется , за исключением в случае чрезвычайной ситуации, и, как правило , безуспешные при получении долгосрочного увеличения числа тромбоцитов. Это потому , что лежащий в основе аутоиммунного механизм , который разрушает тромбоциты пациента также уничтожить донор тромбоциты, и поэтому переливания тромбоцитов являются не считается долгосрочным вариантом лечения.

H. Pylori Искоренение

У взрослых, особенно тех , кто живет в районах с высокой распространенностью Helicobacter Pylori (который обычно обитает стенки желудка и был связан с пептической язвой ), выявление и лечение этой инфекции были показано , чтобы улучшить количество тромбоцитов у трети пациентов. В пятом, тромбоцитов нормализованы полностью; эта скорость реакции аналогична найденный в лечении ритуксимаба, который является более дорогим и менее безопасным. У детей, этот подход не подтверждается доказательствами, за исключением того, в районах с высокой распространенностью. Мочевина испытание дыхания и тестирование кала антиген лучше , чем серологические -Ы испытания; кроме того, серологический может быть ложно-положительным после лечения ИГОВ.

Другие агенты

  • Дапсон (также называемый дифенилсульфоном, DDS, или avlosulfon) является антиинфекционным сульфоном лекарством. Дапсон может также быть полезным в лечении волчанки, ревматоидного артрита, а также в качестве второй линии терапии для ITP. Механизм , посредством которого Дапсон оказывает помощь в ITP остается неясным , но увеличение количества тромбоцитов наблюдается в 40-60 процентов получателей.
  • Использование офф-метка ритуксимаба , A химерные моноклональные антитела против В — клеточной поверхности антиген CD20 , иногда может быть эффективной альтернативой спленэктомии. Тем не менее, значительные побочные эффекты могут возникнуть и рандомизированные контролируемые исследования не являются окончательными.

Возможные последствия пониженных тромбоцитов

Несмотря на сравнительно слабую симптоматику проблемы, которая у большинства пациентов может не проявляться вовсе, в ряде случаев пониженный уровень тромбоцитов вызывает очень серьёзные последствия для организма.

— Кровотечения внутренних органов.

— Большая кровопотеря крови после серьезных травм.

— Кровоизлияния в сетчатку глаза и потеря зрения.

— Кровоизлияния в мозг и летальный исход.

Если у вас диагностируют пониженный уровень тромбоцитов в пределах от двадцати до пятидесяти*10^9 единиц/литр крови, то необходимо будет амбулаторное лечение. Падение уровня тромбоцитов до 19*10^9 единиц/литр и ниже – сигнал к немедленной госпитализации.

Лечение тромбоцитопенической пурпуры

Лечение консервативное, направлено на купирование кровотечений (препараты Аскорутин, Тромбин). Затем применяется гормонотерапия, при анемиях назначаются средства, стимулирующие кроветворение, улучшающие микроциркуляцию крови. Для очищения крови показан плазмоферез. В редких случаях проводится спленэктомия (удаление селезенки).

Профилактика тромбоцитопенической пурпуры

Профилактика возникновения заболевания не разработана, так как не выяснены причины его проявления. Профилактика у больных тромбоцитопенической пурпурой сводится к внимательному отношению к своему здоровью, рациональному питанию, периодическому контролю состава крови.

эпидемиология

Нормальный тромбоцитов считается в диапазоне 150,000-450,000 на микролитр (мкл) крови для большинства здоровых людей. Следовательно, можно считать тромбоцитопенической ниже этим диапазоном, хотя порог для диагностики ITP не привязан к какому-либо конкретному номеру.

Частота ИТП оценивается в 50-100 новых случаев на миллион в год, с детьми приходится половина этой суммы. По крайней мере, 70 процентов случаев детства в конечном итоге в ремиссии в течение шести месяцев, даже без лечения. Кроме того, треть остальных хронических случаях, как правило, плата в размере в ходе последующего наблюдения, а еще одна треть будет в конечном итоге только с умеренной тромбоцитопении (определяемой как количество тромбоцитов выше 50000). Целый ряд связанных иммунных генов и полиморфизмов были идентифицированы как влияющие на предрасположенность к ИТП, с FCGR3a-V158 аллеля и KIRDS2 / DL2 увеличением восприимчивости и KIR2DS5 показано, что защищает.

ITP, как правило , хронический у взрослых и вероятность продолжительной ремиссии составляет 20-40 процентов. Соотношение мужчин и женщин во взрослой группе варьируется от 1: 1,2 до 1,7 в большинстве возрастных диапазонов (случаи детства примерно равны для обоих полов) , а средний возраст взрослых на 56-60 диагноза. Соотношение между мужчинами и женщинами взрослых случаев имеет тенденцию увеличиваться с возрастом. В Соединенных Штатах, для взрослого хронического населения считаются примерно 60000-с женщинами , превосходящими мужчинами примерно 2 к 1, что привело к ИТП быть назначит болезнь сироту .

Уровень смертности вследствие хронического ИТПА меняется , но , как правило, выше , по отношению к общей популяции для любого возрастного диапазона. В исследовании , проведенном в Великобритании , было отмечено , что ITP вызывает приблизительно 60 процентов более высокий уровень смертности по сравнению с гендерно и подобранных по возрасту пациентов без ИТП. Этот повышенный риск смерти при ИТПЕ в значительной степени сосредоточен в среднем возрасте и пожилых людей . Девяносто шесть процентов зарегистрированных случаев смерти , связанных с ИТП были индивидуумы 45 лет или старше. Никаких существенных различий не было отмечено в размере выживаемости между мужчинами и женщинами.

беременность

Анти-тромбоциты аутоантители у беременной женщины с ИТПОМ будет атаковать собственные тромбоциты пациента , а также будет плацента и реагировать на плодные тромбоциты. Поэтому, ИТП существенной причиной фетальной и неонатальной иммунной тромбоцитопении. Около 10% новорожденных , пострадавших от ИТП будут иметь количество тромбоцитов <50000 / мкл и 1% до 2% будет иметь риск внутримозгового кровоизлияния , сравнимой с грудных детей с неонатальной аллоиммунная тромбоцитопении (NAIT).

Нет тестовой лаборатории не может достоверно предсказать, если неонатальная тромбоцитопения будет происходить. Риск неонатальной тромбоцитопении увеличиваются с:

  • Мать с историей спленэктомии для ИТПА
  • Матери, которые имели предыдущие ребенка поражаются ИТП
  • кол-гестационный тромбоцитов (материнской) менее 100000 / мкл

Рекомендуется, чтобы беременные женщины с тромбоцитопенией или предыдущего диагноза ИТП должны быть проверены на сыворотке антитромбоцитарных антител. Женщина с симптоматической тромбоцитопенией и идентифицируемым антитромбоцитарным антителом должна быть запущена на терапии для их ИТПА, которые могут включать в себя стероиды или IVIG. Эмбриональный анализ крови, чтобы определить количество тромбоцитов как правило, не выполняются как ИТП-индуцированной тромбоцитопения у плода, как правило, менее жесткая, чем NAIT. Переливание тромбоцитов может быть выполнено у новорожденных, в зависимости от степени тромбоцитопении. Рекомендуются, чтобы новорожденные выслушаны с последовательным количеством тромбоцитов в течение первых нескольких дней после рождения.

история

После первоначальных докладов португальского врача Amato Lusitano в 1556 и Lazarus — де — ла — Ривьер (врач короля Франции) в 1658 году, это был немецкий врач и поэт Поль Готлиб пурпура , который в 1735 году написал наиболее полный первоначальный доклад пурпура из ITP. Тромбоциты были неизвестны в то время. Название «тромбоцитопеническая пурпура» было использовано более широко до нынешнего описательного название стало более популярным. Тромбоциты были описаны в начале 19 — го века, а в 1880 — е годы некоторые исследователи связывают пурпуры с аномалиями количества тромбоцитов. Первый доклад успешной терапии ITP был в 1916 году, когда молодой польский студент — медик, Пол Казнелсон , описал реакцию женского пола пациента к спленэктомии . Спленэктомия оставалась первой линией средства до введения стероидной терапии в 1950 — х годах.

внешняя ссылка

ТТП это ТМА, вызванная присутствием аутоантител к плазменной металлопротеиназе ADAMTS 13, расщепляющей «необычно большие» мультимеры фактора Виллебранда (ULvWF). Значительно сниженная активность ADAMTS 13 приводит к появлению в плазме ULvWF, которые соединяются с гликопротеинами на поверхности тромбоцитов, что приводит к их агрегации. В результате формируются внутрисосудистые тромбы и тромбоцитопения потребления. Вследствие нарушений микроциркуляции развивается гемолитическая анемия и симптомы ишемии разных органов, чаще всего ЦНС. Клинические симптомы обычно возникают после действия дополнительного фактора, напр., инфекции или беременности.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ

Начало заболевания внезапное, чаще всего у молодого, не болевшего ранее взрослого пациента. Возникают симптомы тромбоцитопенического геморрагического диатеза и гемолиза (анемия и желтуха), симптомы ишемии ЦНС (у ≈65 % пациентов; часто доброкачественные, такие как аменция и головная боль, транзиторная очаговая симптоматика , реже судороги, инсульт, кома), лихорадка, боли в животе (часто), реже боль в грудной клетке, почечная недостаточность. наверх

Летальность у нелеченых больных — 90 %. ТТП может рецидивировать, что чаще случается у больных в молодом возрасте с низкой активностью ADAMTS-13 (<5–10 %) и антителами анти ADAMTS-13, сохраняющимися после достижения ремиссии.

ДИАГНОСТИКА наверх

Дополнительные методы исследования

1. Общий анализ периферической крови: нормоцитарная анемия, эритробласты и шистоциты в мазке, увеличенное число ретикулоцитов, значительная тромбоцитопения.

2. Биохимическое исследование крови: повышенный уровень свободного билирубина и активности ЛДГ, сниженная концентрация гаптоглобина; у части больных признаки нарушения функции почек.

3. Исследование мочи: протеинурия, гематурия и цилиндры в осадке (у некоторых больных).

4. Исследование системы свертывания крови: признаки ДВС-синдрома →разд. 15.21.2 (у 15 %, особенно в период усиленного гемолиза или в случае присоединения сепсиса).

5. Другие: обычно значительно снижены уровень и активность ADAMTS-13 (<10 %), определяются антитела к ADAMTS-13; отрицательные пробы Кумбса.

Диагностические критерии

Диагноз обычно устанавливается на основании клинических данных. Достаточным является подтверждение МАГА (с присутствием шизоцитов) и тромбоцитопении без другой видимой причины. Полезным оказывается выявление сниженной активности ADAMTS-13 и наличия антител к ADAMTS-13.

Дифференциальная диагностика

Другие тромботические микроангиопатии →выше, синдром Эванса.

ЛЕЧЕНИЕ наверх

Начните немедленно после предварительного диагностирования ТТП и забора пробы крови пациента для исследования активности ADAMTS-13.

1. Лечение первой линии:

1) обменный плазмаферез в количестве 1–1,5 объема плазмы за сутки, компенсирует дефицит ADAMTS-13 и удаляет аутоантитела анти ADAMTS-13. Во время подготовки к плазмаферезу проводите трансфузию СЗП в дозе 30 мл/кг/сут. Продолжайте лечение до регрессии неврологических проявлений, нормализации количества тромбоцитов и активности ЛДГ. Плазмаферез применяйте еще в течение 2 дней после достижения уровня тромбоцитов >150 000/мкл.

2) ГКС (в комбинации с плазмаферезом) — преднизон 1 мг/кг/сут п/о в течение ≥5 дней, а в случае отсутствия полной ремиссии — даже в течение 3–4 нед., или метилпреднизолон 1 г/сут в/в в течение 3 дней;

3) ритуксимаб — 375 мг/м2 в/в 1 ×/нед. в течение 4 нед., рассмотрите лечение с плазмаферезом и ГКС, особенно в случае больных с тяжелым клиническим течением и/или без быстрого ответа на лечение.

2. Лечение резистентного и рецидивирующего заболевания:

1) ведите поиск других причин МАГА и тромбоцитопении (инфекции, ЛС);

2) продолжайте или снова начните обменный плазмаферез (в случае резистентности рассмотрите увеличение объема заменяемой плазмы до 1,5 л/сут или проведение 2 процедур в течение суток);

3) ГКС — метилпреднизолон 1 г/сут в/в в течение 3 дней;

4) ритуксимаб — 375 мг/м2 в/в 1 ×/нед. в течение 4 нед.;

5) у больных с резистентностью к вышеописанным методам рассмотрите спленэктомию, иммуносупрессивные препараты (циклоспорин, циклофосфамид, винкристин, мофетила микофенолат), экспериментальное лечение (бортезомиб, ацетилцистеин, каплацизумаб, рекомбинированная ADAMTS-13 и ее вариант, не реагирующий с антителами);

3. Профилактика рецидива:

1) ритуксимаб — рассмотрите у больных после ТТП в анамнезе с сохраняющейся низкой активностью ADAMTS-13;

2) спленэктомия — рассмотрите в период ремиссии после первого рецидива.

4. Поддерживающая терапия:

1) анемия → трансфузии ЭМ;

2) трансфузии ТМ только при угрожающих жизни кровотечениях;

3) гепарин в терапевтических дозах противопоказан; можете рассмотреть НМГ в профилактических дозах, если число тромбоцитов >50 000/мкл.

× Закрыть

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *