Игла для люмбальной пункции

Пункционная игла — игла, предназначенная для введения или извлечения жидкости из просвета органа или полости, а также для ангиографических исследований.

Спинномозговая пункция (синоним: пункция субарахноидального пространства спинного мозга, люмбальная пункция, поясничный прокол) — введение иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга с диагностической или лечебной целью.

С диагностической целью спинномозговая пункция проводят при различных лабораторных исследованиях цереброспинальной жидкости для измерения давления, определения проходимости субарахноидального пространства спинного мозга. Спинномозговая пункция позволяет достоверно диагностировать субарахноидальное кровоизлияние и его интенсивность, уточнять характер инсульта (геморрагический, ишемический), выявлять воспаление мозговых оболочек и определить другие изменения в цереброспинальной жидкости при различных заболеваниях ЦНС.

Положение больного: при удовлетворительном со­стоянии сидя в согнутом положении, уложив предплечья боль­ного на его бедра, чтобы резче обозначились и разошлись ос­тистые отростки позвонков, или лежа на боку с приведенными к животу коленями и согнутой головой, расположенной в од­ной горизонтальной плоскости с туловищем.

Обработка кожи эфиром и спиртом, т. к. попадание с иг­лой в спинномозговой канал даже незначительных коли­честв йода может сопровож­даться сильными головными болями. Операционное поле следует окружить стерильным полотенцем.

Спинномозговую пункцию проводят в одном из межпозвоночных промежут­ков. Наибо­лее безопасно производить прокол между III и IV поясничными позвонками, т.к. спинной мозг заканчивается у взрослых на уровне II поясничного позвонка. Кроме того, расстояние между паутинной оболочкой и корешками конского хвоста на этом уровне довольно велико и равняется 3—4 мм. При определении уровня пункции ориентируются на линию, соединяющую’ наиболее высокие точки гребней подвздошных костей, которая соответствует расположению остистого отростка IV поясничного позвонка.

С помощью тонкой иглы и 0,25%—0,5% раствора новокаина создают «лимонную корочку» в месте прокола. Не рекомен­дуется вводить большое количество новокаина в подкожную клетчатку, т.к. это затруднит прощупывание межкостного промежутка. Фиксируя место укола ногтевой фалангой пальца ле­вой руки, вводят специальную иглу с мандреном перпендику­лярно коже или под небольшим углом кверху соответственно расположению остистых отростков, посередине расстояния меж­ду ними строго в сагиттальной плоскости. Чтобы уменьшить травму твердой мозговой оболочки и вероятность головных болей, сейчас используют сверхтонкие иглы с карандашеобразным концом.

Пункционная игла, вводимая строго в сагиттальной плоскости, проникает через кожу, подкожную клетчатку, связки над остистыми отростками и между ними, желтую связку, твердую и паутинную оболочки спинного мозга на глубину 4—7 см у взрослых.

Поясничная пункция

Поясничный прокол в сидячем положении. Красновато-коричневые сучки на спине пациента являются настойкой йода (An антисептика ).

МКБ-9-КМ

03,31

MeSH

eMedicine

Поясничные пункции ( ЛП ), также известные как спинной кран , является медицинской процедурой , в которой игла вставлена в спинномозговой канал , чаще всего для сбора спинномозговой жидкости (CSF) для диагностического тестирования. Основная причина для поясничной пункции , чтобы помочь диагностировать заболевания центральной нервной системы , в том числе головного и спинного мозга. Примеры таких условий включают в себя менингит и субарахноидальное кровоизлияние . Он также может быть использован терапевтически в некоторых условиях. Повышенное внутричерепное давление (давление в черепе) является противопоказанием, из — за риска развития мозгового вещества сжимаются и нажат к позвоночнику. Иногда, поясничный прокол не может быть выполнен безопасно (например , из — за тяжелое кровотечение тенденции ). Это рассматривается как безопасная процедура, но после дурального-прокол головная боль является частым побочным эффектом.

Процедура обычно выполняется под местной анестезией с использованием стерильной техники . Игла для подкожных инъекций используется для получения доступа к субарахноидальное пространство и жидкость , собранную. Жидкость может быть направлена на биохимический , микробиологический и цитологический анализ.

Поясничный прокол был впервые введен в 1891 году немецким врачом Генрихом Квинке .

Медицинские применения

Причина люмбальной пункции может поставить диагноз или для лечения заболевания.

диагностика

Главные диагностические признаки спинномозговой пункции являются для сбора цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Анализ CSF может исключить инфекционные, воспалительные и опухолевые заболевания , влияющие на центральную нервную систему. Наиболее распространенной целью является при подозрении на менингит , так как нет другого надежного инструмент , с которым менингит, угрожающий жизни , но в высшей степени поддается лечению, могут быть исключены. Спинномозговая пункция также может быть использована для обнаружения , имеет ли кто — то «Stage 1» или «Stage 2» трипаносома brucei . Новорожденные обычно требуют поясничного прокола в качестве части рутинной обработки лихорадки без источника. Это связано с более высокими темпами , чем менингита у пожилых людей. Младенцы также не достоверно показывают классические симптомы раздражения мозговых оболочек ( менингизм ) как ригидность затылочных мышц и головная боль, как и взрослые. В любой возрастной группе, субарахноидальное кровоизлияние , гидроцефалию , доброкачественной внутричерепной гипертензии , а также многие другие диагнозы могут быть поддержаны или исключены с этим тестом. Он также может быть использован для обнаружения присутствия злокачественных клеток в спинномозговой жидкости, как и в карциноматозном менингите или медуллобластоме . CSF , содержащий менее 10 красных кровяных клеток (эритроцитов) / mm³ представляет собой «негативный» кран в контексте обработки для субарахноидального кровоизлияния, например. Отводы , которые являются «положительными» имеет количество эритроцитов 100 / mm³ или более.

лечение

Поясничные проколы также могут быть сделаны для введения лекарства в спинномозговую жидкость ( «интратекально»), в частности , для спинномозговой анестезии или химиотерапии .

Последовательные поясничные проколы могут быть полезны при лечении временного идиопатической внутричерепной гипертензии (ИБС). Эта болезнь характеризуется повышенным давлением спинномозговой жидкости , которые могут вызвать головную боль и постоянную потерю зрения. В то время как оплоты лечения лекарство, в некоторых случаях поясничной пункции , выполняемые несколько раз могут улучшить симптомы. Не рекомендуется как главный продукт лечения из — за дискомфорт и риску процедуры, и короткую продолжительность ее эффективность.

Кроме того, некоторые люди с нормальной гидроцефалией (характеризуемые недержаниями мочой, измененной способностью ходить правильно, и слабоумие) получить некоторое облегчение симптомов после удаления спинномозговой жидкости.

Противопоказания

Поясничный прокол не следует проводить в следующих ситуациях:

  • Идиопатическая (неизвестная причина) повышенное внутричерепное давление (ВЧД)
    • Обоснование: люмбальная пункция в присутствии ПМСА может привести к UNCAL грыжи
    • Исключение: терапевтическое применение спинномозговой пункции для снижения ВЧДА, но только если препятствие (например, в третьем желудочке головного мозга) было исключено
    • предосторожность
      • КТ головного мозга, особенно в следующих ситуациях
        • Возраст> 65
        • Снижение GCS
        • Новейшая история захвата
        • Очаговые неврологические симптомы
        • Аномальные дыхательный рисунок
        • Гипертензия с брадикардией и ухудшением сознания
      • Офтальмоскопии для диска зрительного нерва
  • Геморрагический диатез (относительный)
    • коагулопатия
    • Снижение тромбоцитов граф (<50 × 10 9 / л)
  • Инфекции
    • инфекции кожи на пункции
  • Позвоночные деформации ( сколиоз или кифоз ), в руках неопытного врача.

Побочные эффекты

Головная боль

Сообщение спинальная головная боль с тошнотой является наиболее частым осложнением; он часто реагирует на обезболивающие и вливание жидкостей. Долгое время учили , что это осложнение можно предотвратить путем строгого поддержанием лежачего положения в течение двух часов после успешной пункции; это не было подтверждено в современных исследованиях с участием большого количества людей. Выполнение процедуры с человеком на их стороне может уменьшить риск. Внутривенные инъекции кофеина часто весьма эффективны в прерывании эти спинные боли. Головная боль , которая является постоянным , несмотря на длительное постельном режиме и происходит только тогда , когда сидит , может быть признаком утечки спинномозговой жидкости из места поясничного прокола. Это можно рассматривать более постельным режимом, или с помощью эпидуральной заплаты крови , где собственная кровь человека закачивает обратно в место утечки , чтобы вызвать тромб , чтобы сформировать и запечатать утечку.

Риск головной боли и необходимости в обезболивание и патч крови значительно снижается, если используется «атравматичная» игла. Это не влияет на вероятность успеха процедуры другими способами.

Другой

Контакт между стороной поясничного прокола иглой и спинного нервного корешка может привести к аномальных ощущений ( парестезии ) в ноге во время процедуры; это безвредно , и люди могут быть предупреждены об этом заранее , чтобы минимизировать их беспокойство , если это должно произойти.

Серьезные осложнения правильно выполненной люмбальной пункции крайне редки. Они включают в себя спинальной или эпидуральной кровотечение, адгезивный арахноидит и травма спинного мозга или спинномозговых нервов корней приводит к слабости или потеря чувствительности, или даже параплегии . Последний крайне редко, так как уровень , при котором спинной мозге заканчивается (обычно нижняя границей L1, хотя несколько ниже у детей раннего возраста) несколько позвоночных пространств над надлежащим местом для люмбальной пункции (L3 / L4). Есть сообщения о случаях люмбальной пункции , что приводит к перфорации аномальных дуральных артериовенозных мальформаций , что приводит к катастрофическим эпидуральное кровоизлияния ; это крайне редко.

Процедура не рекомендуется при эпидуральной инфекции присутствует или подозревается, когда актуальные инфекции или дерматологические заболевания представляют риск инфекции в месте пункции или у пациентов с тяжелой формой психоза или невроза с болью в спине. Некоторые авторитеты считают , что вывод жидкости при начальных давлениях ненормальный может привести к компрессии спинного мозга или головного мозга грыжей ; другие считают , что такие события являются лишь совпадением во времени, происходит независимо друг от друга в результате одной и той же патологии , что спинномозговая пункция была выполнена для диагностики. В любом случае, компьютерная томография головного мозга часто осуществляется до люмбальной пункции , если есть подозрение на внутричерепное масса.

интерпретация

Анализ спинномозговой жидкости обычно включает в себя подсчет клеток и определение концентрации глюкозы и белка. Другие аналитические исследования спинномозговой жидкости проводится в соответствии с диагностическим подозрением.

определение давления

Поясничный прокол у ребенка с подозрением на менингит.

Повышенное давление CSF может указывать застойную сердечную недостаточность , отек головного мозга , субарахноидальное кровоизлияние , гипо- осмолярность в результате гемодиализа , менингеального воспаления, гнойный менингита или туберкулезного менингита, гидроцефалии или псевдотуморозных . В условиях повышенного давления (или нормальной гидроцефалии , где давление является нормальным , но существует избыточное КСФ), люмбальная пункция может быть терапевтической.

Снижение давления СМЖ может указывать полный субарахноидальное закупорки, утечка спинномозговой жидкости, тяжелой дегидратации , гиперосмолярности или циркуляторного коллапса . Значительные изменения давления во время процедуры могут указывать на опухоль или спинную закупорку в результате в большом бассейне CSF, или гидроцефалии , связанный с большими объемами CSF.

Количество клеток

Наличие белых кровяных клеток в цереброспинальной жидкости называется плеоцитоз . Небольшое количество моноцитов может быть нормальным; наличие гранулоцитов всегда является ненормальной находка. Большое количество гранулоцитов часто предвещает бактериальный менингит . Белые клетки могут также указывать реакцию на повторные поясничные проколы, реакции на предыдущие инъекции лекарственных средств или красителей, центральная нервная система , кровоизлияние, лейкемии , недавно эпилептический захват , или метастатическая опухоль . При периферической крови загрязняет извлеченной CSF, общее процедурное осложнение, белые клетки крови будут присутствовать вместе с эритроцитами , и их соотношение будет таким же , как и в периферической крови.

Нахождение эритрофагоцитоза, где фагоцитоз эритроциты наблюдаются, означает , кровоизлияние в CSF , который предшествовал люмбальную пункцию. Поэтому, когда эритроциты обнаруживаются в образце CSF, эритрофагоцитоз предполагает , кроме травматического крана причины, такие как внутричерепного кровоизлияния и геморрагической герпетического энцефалита . В этом случае, дальнейшие исследования оправданы, в том числе изображений и вирусной культуры.

микробиология

CSF могут быть отправлены в микробиологическую лабораторию для различных типов мазков и культур для диагностики инфекций.

  • Окрашивание по Граму может продемонстрировать грамположительных бактерий при бактериальном менингите.
  • Микробиологическая культура является золотым стандартом для выявления бактериального менингита. Бактерии, грибы и вирусы все могут культивироваться с использованием различных методов.
  • Полимеразная цепная реакция (ПЦР) был большой шаг вперед в диагностике некоторых видов менингита, таких как менингит от герпесвирусов и энтеровируса . Он имеет высокую чувствительность и специфичность в отношении многих инфекций ЦНС, быстро, и может быть сделано с небольшими объемами CSF. Несмотря на то, тестирование дорого, анализ затрат тестирования ПЦР у пациентов неонатальных продемонстрировали экономию по сниженной стоимости госпитализации.
  • Многочисленные антитело-опосредованные тесты для CSF доступны в некоторых странах: они включают быстрые тесты для антигенов общих бактериальных патогенов, трепонемных титров для диагностики нейросифилиса и болезни Лайма , Coccidioides антитела, и другие.
  • Чернил Индия Тест по — прежнему используется для выявления менингита , вызванного Cryptococcus neoformans , но испытание криптококкового антигена (CRAG) имеет более высокую чувствительность.

Химия

Несколько веществ, содержащихся в спинномозговой жидкости для диагностического измерения.

  • Глюкоза присутствует в спинномозговой жидкости; уровень обычно составляет около 60% , что в периферическом кровообращении. Поэтому или венепункция из пальца во время люмбальной пункции может быть выполнена , чтобы оценить уровень глюкозы в периферическом и определяет значение глюкозы предсказанной CSF. Снижение уровня глюкозы уровень может указывать на грибковый, туберкулезном или гнойные инфекции; лимфом; лейкоз распространяется на мозговые оболочки; менингоэнцефалитический эпидемический паротит; или гипогликемия. Уровень глюкозы составляет менее одной трети уровня глюкозы в крови в сочетании с низким уровнем КСФА лактата является типичным для наследственной CSF переносчика глюкозы дефицита также известный как болезнь Де Vivo .
  • Повышенные уровни глюкозы в жидкости может указывать на диабет, хотя правило 60% до сих пор применяется.
  • Повышенные уровни глютамина часто участвуют с печеночной энцефалопатии, синдрома Рейе , печеночной коме, циррозе печени , гиперкапнии и депрессии.
  • Повышенные уровни лактата могут произойти наличие рака в ЦНСЕ , рассеянный склероз , наследственные митохондриальные заболевания, низкое кровяное давление, низкая сыворотка фосфор , респираторный алкалоз, идиопатические судороги, черепно — мозговая травма , ишемии головного мозга, абсцесс мозга, гидроцефалия, гипокапния или бактериальный менингит.
  • Фермент лактатдегидрогеназа может быть измерена , чтобы помочь отличить менингиты бактериального происхождения, которые часто связаны с высокими уровнями фермента, от тех , вирусного происхождения , в котором фермент является низким или отсутствуют.
  • Изменения общего содержания белка в спинномозговой жидкости может быть следствием патологически повышенной проницаемости барьера жидкости крови-спинномозговая , обструкции CSF кровообращения, менингит , нейросифилис , мозговые абсцессы , субарахноидального кровоизлияния , полиомиелит , болезнь коллагена или синдром Гийена-Барре , утечки CSF , увеличивает внутричерепное давление, или гипертиреоз . Очень высокие уровни белка может указывать на туберкулезный менингит или спинной блок.
  • IgG , синтетическая скорость вычисляются из измеренного IgG и уровней общего белка; она повышается в иммунных расстройств , таких как рассеянный склероз, поперечный миелит, и оптиконевромиелит из Девича. Олигоклональные может быть обнаружено в спинномозговой жидкости , но не в сыворотке крови, что свидетельствует производство интратекального антител.
причина Внешность Лейкоциты ПОЛИМОРФНОЯДЕРНЫХ Лимфоциты белка глюкоза
Гнойный бактериальный менингит Желтоватый, мутный Заметно увеличилась Немного увеличена или Normal Заметно увеличилась Очень Уменьшенная
Вирусный менингит Очистить жидкости Немного увеличена или Normal Заметно увеличилась Немного увеличена или Normal Нормальный или Умеренно Уменьшенная
туберкулезный менингит Желтоватый и вязкое Немного увеличена или Normal Выросла Заметное Увеличение Снижение
Грибковые менингиты Желтоватый и вязкое Немного увеличена или Normal Заметно увеличилась Немного увеличена или Normal

(Увеличение может быть отложено)

Нормальный или Умеренно Уменьшенная

история

Поясничный прокол, в начале двадцатого века.

Первый метод для доступа к дуральному пространству был описан в Лондоне врач Вальтер Essex Wynter . В 1889 году он разработал сырой вырубать с катетеризацией у четырех пациентов с туберкулезным менингитом. Главной целью было лечение повышенного внутричерепного давления , а не для установления диагноза. Техника для иглы люмбальной пункции затем вводили немецким врачом Генрихом Квинке , который кредитует Винтер с более ранним открытием; он первым сообщил о своем опыте на внутренней медицины конференции в Висбадене , Германия, в 1891. Впоследствии он опубликовал книгу на эту тему.

Процедура поясничный прокол был доставлен в Соединенные Штаты Артур Х. Wentworth ассистентом профессора в Гарвардской медицинской школе , основанной в детской больнице . В 1893 г. он опубликовал большую статью о диагностике спинномозгового менингита путем изучения спинномозговой жидкости. Тем не менее, он был подвергнут критике antivivisectionists за заполучив спинномозговой жидкости у детей. Он был оправдан, но, тем не менее, он был незваные из формовочной затем Джонса Хопкинса школы медицины , где он был бы первым профессором педиатрии .

Исторически поясничные проколы были также использованы в процессе выполнения пневмоэнцефалографии , в настоящее время устаревшего рентгеновского исследования изображения мозга , которая не была выполнена экстенсивно с 1920 — х до появления современных неинвазивной нейровизуализации методов , таких как МРТ и КТ в 1970 — е годах , При этом довольно болезненной процедуре, CSF был заменен воздухом или другим газом через поясничный прокол для того , чтобы улучшить внешний вид некоторых областей мозга на рентгенограммах .

дальнейшее чтение

Выполнила: студентка 417 гр.

Макина О.Н.

Люмбальная пункция — введение иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга на поясничном уровне. Проводится с целью диагностики состава спинномозговой жидкости, а также с лечебной или анестезиологической целью.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ

Положение больного

1. Лежа на боку. Такое положение наиболее удобно и чаще всего используется в практике. Ноги пациента при этом приведены к животу и согнуты в коленных суставах, подбородок к груди, живот втянут, спина выгнута. Люмбальная пункция проводится только в присутствии медицинской сестры. После проникновения иглы в субарахноидальное пространство положение пациента может быть изменено.

2. Положение сидя. Пациент сидит на вертикальной поверхности, держась за нее руками. Медицинская сестра придерживает больного и смотрит за его состоянием. Этот способ проведения люмбальной пункции используется при таких манипуляциях, как пневмоэнцефалография и пневмоэнцефалона. Обработка поля для пункции проводиться по общим правилам хирургии.

Обезболивание

Место проведения люмбальной пункции предварительно обрабатывается раствором антисептика. Необходимо всего 5–7 миллилитров 2 % раствора новокаина или другого анестетика, который вводится по ходу будущего прокола. Прежде чем произвести пункцию, необходимо еще раз проверить исправность иглы. Пункционную иглу держат по типу писчего пера. Ход иглы строго перпендикулярно к пунктируемой плоскости для детей младше трех лет. У взрослых пункцию необходимо производить с учетом нависания остистых отростков позвонков, с некоторым наклоном. При проникновении сквозь твердую мозговую оболочку, создается ощущение «провала», что говорит о правильном положении иглы. Ощущение провала может не быть в том случае, если используются острые одноразовые иглы. В этом случае проверить правильность положения иглы можно по появлению ликвора, периодически вынимая мандрен (нельзя вытаскивать мандрен на всю длину сразу).

Показания для диагностической люмбальной пункции

Существуют как абсолютные показания к люмбальной пункции, так и относительные.

1. Абсолютные – подозрение на нейроинфекцию (энцефалиты, менингиты) различной этиологии, например:

1) нейросифилисной;

2) бактериальной;

3) туберкулезной;

4) вирусной;

5) грибковой;

6) цистициркозной;

7) токсоплазмозной;

8) амебной;

9) боррелиозной.

Также люмбальную пункцию с диагностической целью применяют при подозрении на асептический менингит, при подозрении на спинномозговое кровоизлияние, в тех случаях, когда отсутствует магнитно‑резонансная или компьютерная томографии. Также люмбальную пункцию используют, чтобы подтвердить или опровергнуть онкопатологию оболочек спинного и головного мозга (лептоменингеальные метастазы, нейролейкоз, канцероматоз).

Люмбальная пункция применяется при первичной диагностике гемобластозов (лейкозы, лимфомы). При этом важна оценка клеточного состава ликвора (появление бластных клеток крови и повышение уровня белка).

Люмбальная пункция используется в диагностике различных форм нарушения ликвородинамики, в том числе состояния с внутричерепной гипо– и гипертензией, в том числе используя радиофармпрепараты, но исключая окклюзионные формы гидроцефалии; в диагностике нормотензивной гидроцефалии; для определения ликвореи, выявления ликворных фистул, с помощью введения в субарахноидальное пространство различных контрастных веществ (рентгеноконтрастных, флюоресцирующих, веществ красителей).

Относительные показания :

1) демиелинизирующие процессы;

2) септическая эмболия сосудов;

3) печеночная (биллирубиновая) энцефалопатия;

4) системная красная волчанка;

5) воспалительные полинейропатии;

6) паранеопластические синдромы.

У детей в возрасте младше двух лет менингит может протекать бессимптомно, учитывая это, люмбальная пункция показана при лихорадке неясного происхождения. В связи с появлением магнитно‑резонансной и компьютерной томографий проведение люмбальной пункции в качестве диагностической процедуры не показано при опухолях спинного и головного мозга.

Показания для лечебной люмбальной пункции:

1) отсутствие положительной динамики спустя 72 часа от начала лечения при бактериальных менингитах, при введении антибиотиков в люмбальное пространство;

2) грибковые менингиты (кокцидиоидомикозный, кандидозный, гистоплазмоидный, криптококковый,) требующие введения в субарахноидальное пространство амфоторецина В;

3) химиотерапия лептоменингеальной лимфомы, нейролейкоза;

4) химиотерапия менингеального карциноматоза, злокачественных опухолей центральной нервной системы, включая метастазы рака.

На сегодняшний день остаются спорными и требуют дальнейшего изучения показания для люмбальной пункции в следующих ситуациях:

1. При радикулопатиях, арахноидитах, ликвореях с введением воздуха, кислорода или озона.

2. При субарахноидальном кровоизлиянии для санации ликвора.

3. При воспалительных заболеваниях: радикулит, рассеянный склероз, арахноидит с введением различных фармакологических препаратов.

4. При спастических состояниях в мышцах рук и ног с введением баклофена. С введением морфина при болевом послеоперационном синдроме.

5. При внутричерепной гипертензии ее можно снизить путем выведения некоторого объема ликвора и с помощью этого добиться временного облегчения состояния (это допустимо, если исключены объемные процессы позвоночного канала, внутричерепные объемные процессы, обуславливающие нарушения ликвороциркуляции, а также окклюзионная гидроцефалия).

Противопоказания

Противопоказания к люмбальной пункции бывают абсолютными и относительными. С особой осторожностью ее проводят при тромбоцитопении или нарушениях свертывания крови в связи с возможностью кровотечения в эпидуральное или субарахноидальное пространство. Если есть риск кровотечения, перед люмбальной пункцией профилактически переливают тромбоцитарную массу, свежезамороженную плазму или временно отменяют антикоагулянты. Люмбальная пункция противопоказана при наличии очагов инфекции кожи или мягких тканей в месте пункции из-за риска инфицирования мозговых оболочек.

При высоком ВЧД (симптомы: головная боль и отек дисков зрительных нервов ) люмбальная пункция может привести к височнотенториальному или мозжечковому вклинению. Если люмбальная пункция все же необходима, то перед ней проводят КТ или МРТ для исключения объемного образования. Только при подозрении на менингит люмбальную пункцию проводят всегда, независимо от величины ВЧД. При этом используют тонкую иглу (24 G). Если ВЧД превышает 40 мм рт. ст., то берут как можно меньше СМЖ, а после процедуры вводят маннитол , 0,75-1,0 г/кг в/в, и (в отсутствие противопоказаний) — дексаметазон , 4-6 мг в/в каждые 6 ч.

Цистернальная и боковая цервикальная пункции проводятся только опытным специалистом. С помощью цистернальной пункции вводят контрастное вещество для миелографии при блокаде субарахноидального пространства.

После люмбальной пункции больному не разрешают вставать в течение часа.

Состав ликвора в норме

Ликвор – спинномозговая жидкость, образующаяся путём ультрафильтрации плазмы крови и секреции в сосудистых сплетениях желудочков мозга. К функциям ликвора относятся: транспортная (перенос различных веществ), экскреторная (выведение продуктов обмена), амортизационная (путём перераспределения давления предохраняет мозг при ударах), защитная (содержит иммуноглобулины), стабилизационная (не допускает быстрого изменения состава среды при резком изменении состава крови).

1.Макроскопическая оценка

Нормальный ликвор бесцветен, полностью прозрачен и не сворачивается (образование сгустка не наблюдается).

2.Плотность

Плотность ликвора здорового животного находится в интервале 1,004-1,006.

3.Клиническое исследование

Цитоз – общее содержание ядерных клеточных элементов в ликворе. Для здоровых животных референсные значения цитоза следующие: ликвор собаки содержит до 5,0 тыс./мкл, ликвор кошки — 2-8 тыс./мкл.

Ликворная формула отражает процентное распределение ядерных клеток в ликворе. Изменение процентного соотношения указывает на патологию даже в том случае, если цитоз находится в передах нормы. Клеточный состав ликвора здоровых животных представлен мононуклеарными клетками, среди которых преобладают малые лимфоциты, а остальную часть составляют моноциты. В формуле допускается до 10% зрелых не дегенеративных нейтрофильных лейкоцитов. Редко в ликворе здоровых животных попадаются клетки эпендимы, клетки сосудистого сплетения или эозинофилы (< 1%).

Ликвор здорового животного не содержит эритроцитов, тем не менее, единичные клетки иногда попадаются при исследовании ликвора кошек (до 30 клеток/мкл).

4.Биохимическое исследование

Белок ликвора на 80-95% представлен альбумином, остальная часть приходится на глобулины. Референсные значения для цистернального ликвора < 0,45 г/л, для люмбального < 0,35 г/л.

Глюкоза: у собак и кошек должна составлять 60-80% от глюкозы крови.

Для диагностики заболеваний центральной нервной системы ранее было предложено измерение активности таких ферментов в ликворе, как креатинкиназа, ЛДГ и АСТ. Однако полученные результаты не обладали ни чувствительностью, ни специфичностью, и не несли никакого прогностического значения. Поэтому в настоящее время от данных тестов отказались.

5.Бактериологическое исследование

Может быть крайне полезным, но является трудновыполнимым из-за необходимости немедленного (в течение 15 минут) помещения ликвора на среду для культивирования с постановкой в термостат.

Осложнения люмбальной пункции

Суммарный риск осложнений оценивают в 0,1-0,5%. К возможным осложнениям относят следующие.

  • Осевое вклинение:
    • острое вклинение при пункции в условиях внутричерепной гипертензии;
    • хроническое вклинение как следствие повторных люмбальных пункций;
  • Менингизм.
  • Инфекционные осложнения.
  • Головные боли, как правило, проходящие в положении лёжа.
  • Геморрагические осложнения, обычно связанные с нарушениями свёртывания крови.
  • Эпидермоидные кисты как следствие использования некачественных игл или игл без мандрена.
  • Повреждения корешков (возможно развитие стойкого болевого синдрома).
  • Повреждение межпозвонкового диска с образованием грыжи диска.

Введение в субарахноидальное пространство контрастных веществ, анестетиков, химиопрепаратов, антибактериальных препаратов может вызвать менингеальную реакцию. Она характеризуется повышением в первые сутки цитоза до 1000 клеток, повышением содержания белка при нормальном содержании глюкозы и стерильном посеве. Эта реакция обычно быстро регрессирует, но в редких случаях может привести к арахноидиту, радикулиту или миелиту.

В медицинском центре «Прима Медика» вы поможете проконсультироваться с опытным врачом-неврологом. Запись на консультацию по телефону +7 495 120-01-07

Все новости Предыдущая Следующая

Ликворное давление. Компрессионные тесты

Сразу после появления ликвора в павильоне иглы возможно измерение давления в субарахноидальном пространстве с помощью подсоединения к игле пластиковой трубочки или специальной системы. Пациент в процессе измерения давления должен быть максимально расслаблен.

Нормальное давление жидкости в положении сидя составляет 300 мм вод.ст., лёжа — 100-200 мм вод.ст. Косвенно уровень давления можно оценить по скорости вытекания ликвора (60 капель в минуту условно соответствует нормальному давлению).

Давление увеличивается при воспалительных процессах мозговых оболочек и сосудистых сплетений, нарушении оттока жидкости в связи с повышением давления в венозной системе (венозный застой). Для определения проходимости субарахноидальных пространств используют ликвородинамические пробы.

  • Проба Квеккенштедта. После определения начального давления ликвора производят компрессию яремных вен не дольше 10 с. При этом в норме давление возрастает в среднем на 10-20 см вод.ст. и нормализуется через 10 с после прекращения компрессии.
  • При пробе Стукея в течение 10 секунд кулаком надавливают на живот в области пупка, создавая застой в системе нижней полой вены, куда оттекает кровь из грудного и пояснично-крестцового отделов спинного мозга, эпидуральных вен. В норме при этом давление также повышается, но медленнее и не так значительно, как при пробе Квеккенштедта.

Примесь крови в ликворе

Примесь крови в ликворе наиболее типична для субарахноидального кровоизлияния.

В отдельных случаях при люмбальной пункции может быть повреждён сосуд, и в ликворе появляется примесь «путевой крови».

В случае интенсивного кровотечения и при невозможности получить ликвор необходимо изменить направление или пунктировать другой уровень. При получении ликвора с кровью следует провести дифференциальную диагностику между субарахноидальным кровоизлиянием и примесью «путевой крови».

Для этой цели ликвор собирают в три пробирки. При субарахноидальном кровоизлиянии ликвор во всех трёх пробирках окрашена практически одинаково. В случае травматичной пункции ликвор от первой к третьей пробирке будет постепенно очищаться.

Другой способ — оценка цвета надосадочной жидкости: ликвор жёлтого цвета (ксантохромный) — надёжный признак кровоизлияния. Ксантохромия появляется уже через 2-4 ч после субарахноидального кровоизлияния (результат деградации гемоглобина из распавшихся эритроцитов).

Небольшое субарахноидальное кровоизлияние бывает трудно визуально отличить от воспалительных изменений, в этом случае следует дождаться результатов лабораторного исследования. Редко ксантохромия может быть следствием гипербилирубинемии.

Показания -диагностика заболеваний центральной нервной системы (менингиты, энцефалиты, опухоли, черепно-мозговые травмы и т.д.). Удаление спинномозговой жидкости при сообщающейся гидроцефалии.

Набор:

— 3 стерильные пробирки, стерильные пеленки, марля, перчатки, спирт, раствор йода, асептическая повязка. Иглу для пункции выбирают в зависимости от возраста ребенка (специальные иглы с коротким срезом и с мандреном). Для пункции новорожденных используют иглу 22 калибра длиной 2,5 см.

Техника выполнения:

· ассистент удерживает ребенка в положении сидя или лежа на боку. В положении на боку голова и ноги должны быть согнуты (коленно-грудная позиция). Пропальпируйте гребень подвздошной кости и соскользните пальцами вниз к позвоночнику (как правило, на уровне L4-L5). Пункцию обычно проводят между L2-L3 или L3-L4 поясничными позвонками. У новорожденных и детей раннего возраста пункцию проводят между L4-L5;

· наденьте перчатки, откройте стерильные биксы, налейте раствор антисептика в емкость, входящую в комплект для люмбальной пункции;

· протрите место пункции раствором антисептика, начиная с выбранного межпозвонкового промежутка и затем по все время расширяющейся окружности до гребня подвздошной кости;

· обложите область пункции стерильными пеленками: одну положите под ребенка, второй накройте все, кроме выбранного для пункции межпозвоночного промежутка;

· вновь пропальпируйте выбранный межпозвонковый промежуток;

· введите иглу строго по средней линии по направлению: у новорожденных детей — к пупочному кольцу; у детей раннего возраста — перпендикулярно линии позвоночника; у детей старше 10-12 лет — с легким наклоном в сторону головы, т.е. снизу вверх, медленно продвиньте иглу, преодолевая вначале кожу, потом межпозвоночные связки и твердую мозговую оболочку до возникновения ощущения «провала». Затем удалите мандрен и проверьте, появился ли в игле ликвор;

· наберите около 1 мл ликвора в каждую из трех пробирок при его вытекании каплями из иглы;

· вновь введите мандрен в иглу и удалите его. Место прокола прижимают стерильным тампоном и заклеивают лейкопластырем. Строгий постельный режим больной должен соблюдать не менее суток (рис. 6);

При исследовании ликвора проводят следующие анализы:

Пробирка 1: окрашивание по Грамму, посев и определение чувствительности к антибиотикам.

Пробирка 2: определение уровня сахара и белка.

Пробирка 3: подсчет клеток и их дифференцировка.

Если в первой пробирке есть примесь крови, проследите за очищением ликвора во второй и третьей пробирках:

а) если примесь крови исчезла, это означает, что пункция выполнена травматично;

б) если примесь крови не исчезает, а формируются сгустки, по-видимому, пунктирован сосуд;

в) если примесь крови не исчезает и не формируется сгусток, очевидно, у новорожденного имеет место внутрижелудочковое кровоизлияние.

Введен.игы в подпаутинное простр-во сп.м.на ур-не поясн.отдела.

Показания к люмбальной пункции перечислены в табл. 360.2 . Если она проводится опытным врачом, то не вызывает осложнений. Люмбальную пункцию проводят в стерильных условиях. Больного укладывают на край кушетки на бок, спиной к врачу, в позе эмбриона — голова прижата к груди, колени — к животу. Плечи и таз должны быть перпендикулярны плоскости кушетки. Правильное положение больного — залог успешного выполнения пункции, Под шею подкладывают подушку; если больному холодно, можно накрыть его одеялом. Поскольку спинной мозг заканчивается на уровне позвонка L1, люмбальную пункцию проводят в промежутке L2-L3 или еще ниже. Ориентиром служат гребни подвздошных костей, поскольку линия, проведенная через них, пересекает позвоночник между позвонками L3 и L4. Межпозвоночные промежутки нащупывают путем пальпации остистых отростков поясничных позвонков. Место пункции обкладывают стерильным бельем и обрабатывают антисептиком и спиртом. Проводят инфильтрационную анестезию подкожной клетчатки 1% лидокаином. Чтобы уменьшить боль от укола, за 1,5 ч до процедуры кожу поясничной области смазывают кремом с 2,5% лидокаином и 2,5% прилокаином . Люмбальную пункцию можно начинать примерно через 5 мин после инфильтрационной анестезии. Пункционную иглу вводят по средней линии между остистыми отростками двух смежных позвонков и медленно продвигают под небольшим углом к длинной оси позвоночника по направлению к пупку. Иглу держат срезом вверх, параллельно волокнам твердой мозговой оболочки, что уменьшает их повреждение. При попадании иглы в субарахноидальное пространство (у взрослых ее для этого обычно надо ввести на 4-5 см) возникает ощущение ее «проваливания». Иногда, по мере продвижения иглы вглубь, периодически извлекают мандрен. Появление СМЖ означает, что игла проникла в субарахноидальное пространство. Если игла упирается в кость, или появляется боль, иррадиирующая в ногу, или СМЖ из иглы не поступает, то иглу полностью извлекают и повторяют пункцию. Как только игла попала в субарахноидальное пространство, к ней присоединяют манометр и измеряют давление СМЖ. В норме оно колеблется синхронно с пульсом и дыханием. Исследование СМЖ может включать:

  • определение клеточного состава и микроорганизмов; клеточный состав определяют в содержимом первой и последней пробирок;

  • определение белка, глюкозы и других биохимических показателей;

  • реакцию преципитации СМЖ с кардиолипиновым антигеном (VDRL), выявление криптококкового антигена, определение ДНК микроорганизмов и антител к ним;

  • определение иммуноглобулинов методом иммуноэлектрофореза (желательно в парных сыворотках), олигоклональных антител, специальные биохимические исследования (определение аммиака, рН, углекислого газа, ферментов и др.) и

  • бактериологическое и вирусологическое исследование.

Объем СМЖ, забираемый для анализа, зависит от предполагаемых исследований. Особенно важно иметь достаточно СМЖ для определения клеточного состава.

Если попасть в субарахноидальное пространство после двух или трех попыток не удается, то люмбальную пункцию проводят в положении сидя. Затем больного кладут на бок, измеряют давление СМЖ и берут СМЖ на анализ. Отсутствие СМЖ в большинстве случаев обусловлено неправильным введением иглы, реже — блокадой субарахноидального пространства на уровне спинного мозга или слипчивым арахноидитом . Если при пункции повреждается сосуд твердой мозговой оболочки, то в СМЖ может быть кровь. Чтобы исключить субарахноидальное кровоизлияние, СМЖ берут в несколько пробирок (при повреждении сосуда количество эритроцитов в каждой последующей пробирке будет все меньше, при субарахноидальном кровоизлиянии во всех пробирках оно будет одинаковым). Кроме того, при субарахноидальном кровоизлиянии надосадочная жидкость после центрифугирования (сразу после пункции!) будет ксантохромной (желтой), а при ранении сосуда — прозрачной. СМЖ может также быть ксантохромной при высоком уровне белка (более 150-200 мг%) и заболеваниях печени. Показания.

-налич.менингеальногосимптомокомплекса;

-диф.д-ка (АБСОЛЮТНЫЕ- Подозрение на нейроинфекцию (менингиты, энцефалиты) различной этиологии: 1) бактериальной, 2) нейросифилис, 3) туберкулезной, 4) грибковой, 5) вирусной, 6) цистициркоз, токсоплазмоз, 7) амебной, 8) боррелиозной; на асептический менингит, на субарахноидальное кровоизлиянии, на онкопатологию оболочек головного и спинного ; первичная диагностика гемобластозов (лейкозы, лимфомы). Диагностика различных форм нарушения ликвородинамики, включая состояния с внутричерепной гипер- и гипотензией, в том числе с введением радиофармпрепаратов, но исключая окклюзионные формы гидроцефалии; Диагностика нормотензивной гидроцефалии; Диагностика ликвореи, выявление ликворных фистул, используя введение в субарахноидальное пространство различных контрастных веществ (красителей, флюоресцирующих, рентгеноконтрастных веществ).ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ- Септическая эмболия сосудов, Демиелинизирующие процессы, Воспалительные полинейропатии, Паранеопластические синдромы, Сист.крас. волчанка, Печеночная (биллирубиновая) энцефалопатия); -лечебн.цель. Противопоказания: -Инфекц.процесс в обл.прокола

-Налич.у б-ного ВЧГ(застой на глазн.дне, данные М-Эхо, визуализацион.методов)

-коагулопатия, тромбоцитопения

-подозр.на объемный процесс в задн.черепн.ямке.

Он образован главным образом двигательными волокнами, берущими начало от ядра, которое расположено в верхнем отделе ромбовидной ямки. В состав лицевого нерва входит промежуточный нерв (п. intermedius), который содержит чувствительные вкусовые и парасимпатические волокна. Первые являются отростками нейронов ганглия коленца и оканчиваются в ядре одиночного пути вместе со вкусовыми волокнами языкоглоточного и блуждающего нервов. Вторые берут начало в слезном и верхнем слюноотделительном ядрах, лежащих рядом с двигательным ядром лицевого нерва. Лицевой нерв выходит из мозга в мостомозжечковом углу и вступает во внутренний слуховой проход, откуда переходит в лицевой канал височной кости. Здесь располагаются барабанная струна (chorda tympani), ганглий коленца и начинается большой каменистый нерв, по которому парасимпатические волокна проходят к крыловидно-небному ганглию. Барабанная струна проходит через барабанную полость и присоединяется к язычному нерву (рис. 5), содержит вкусовые волокна от двух передних третей языка и парасимпатические волокна, достигающие поднижнечелюстного ганглия. Лицевой нерв выходит из височной кости через шилососцевидное отверстие и входит в околоушную железу, образуя в ней сплетение. От этого сплетения ветви лицевого нерва веерообразно расходятся по лицу, иннервируя все мимические мышцы, а также заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъязычную мышцу. Шейная ветвь лицевого нерва разветвляется в подкожной мышце шеи. Ветви лицевого нерва образуют соединения, ветвями тройничного, языкоглоточного, блуждающего нервов и шейного сплетения. Поражения VII черепного нерва или его ядра ведут к слабости мышц половины лица, которая распространяется на мышцы лба и круговую мышцу глаза; если поражение нерва происходит в фаллопиевом канале, наблюдается утрата вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка и может иметь место гиперакузия; если поражение нерва происходит во внутреннем слуховом проходе, в процесс вовлекаются слуховой и вестибулярный нервы, тогда как поражения на уровне варолиева моста затрагивают отводящий нерв и очень часто пирамидный путь. Поражения периферического нерва при неполном восстановлении могут вести к диффузной продолжительной контрактуре пораженных лицевых мышц, иногда сочетающейся с синки-незиями других групп лицевых мышц и мышечными спазмами.

Симптомы пораж-я вкус-й чувствит-ти: Агевзия — утрата вкус чувств-ти; Гипогевзия -1 вкус чувств-ти; Гипергевзии -1 вкус чувств-ти. 3. Иссл-е слуха: выявление гиперакузии — усилен восприятие звуков низ тональности. Центр паралич л н хар-ся парезом только ниж части мимич мускулатуры лица: сглаженностью носогуб складки и опущ-ем угла рта на стороне, противопол-ой очагу поражения т.к. верх часть ядра л н имеет связь с обоими полушариями, а ниж часть — только с противоположным—»при надъядерных поражениях, т. е. при пораж-и кортико-нуклеарного пути страдают лишь ниж отделы мускулатуры лица, связанные с нижним отделом ядра. Периф паралич л н (прозоплегия)- при пораж-и ядра и корешка л-го н-а. Хаар-ся параличом всей мимич мускулат. одноименной половины лица. Она неподвижна, сглажив-ся складки лба, становится невозможным наморщив-е лба, глаз не закрыв-ся (лагофтальм). При попытке закрыть глаза глаз-е яблоко отходит кверху и видна полоска склеры (симптом Белла). Набпюд-ся усилен-е слезотеч-е из-за постоян-го раздраж-я слиз-й обол-и глаза. При оскалив-и зубов угол рта перетягив-ся в здор-ю сторону, затруднена речь. Диаг-ка уровня пораж-я При ядер пораж-и л н в стволе мозга нередко в процесс вовлек-ся располож-й рядом пирамид путь-» альтернир-й синдром Мийяра-Гублера: периф-й паралич мимич мускулатуры на стороне пораж-я и центр-й гемипарез- на противопол-й. Пораж-е в начал-й части л. канала выше уровня отхождения большого поверх-го каменистого нерва —► сухость глаза, гиперакузией, наруш-ем вкуса на перед 2/3 языка и параличом мимич м на стороне очага пораж-я. Пораж-е нерва м/у большим поверх-ым каменистым и стремян нервами проявл-ся гиперакузией, слезотеч-ем, наруш-ем вкуса на перед 2/3 языка и прозоплегией. Пораж-е нерва ниже уровня отхождения стремян-го нерва, но выше барабан струны сопровож-ся кроме прозоплегии, слезотеч-ем и наруш-ем вкуса на перед 2/3 языка. 2.Миастенический и холинегрический криз. Причины.Диф.диагностика.Неотложная помощ.

Миастенический криз — это внезапно развившееся критическое состояние у больных миастенией, которое свидетельствует не только о количественном, но и о качественном изменении характера процесса. Патогенез криза связан не только с уменьшением плотности холинорецепторов постсинаптической мембраны вследствие комплемент опосредованного их разрушения, но и с изменением функционального состояния оставшихся рецепторов и ионных каналов.

Тяжелые генерализованные миастенические кризы проявляются различной степенью угнетения сознания, выраженными бульбарными нарушениями, нарастающей дыхательной недостаточностью, резкой слабостью скелетной мускулатуры. Расстройства дыхания неуклонно прогрессируют на протяжении часов, иногда — минут. Вначале дыхание становится частым, поверхностным, с включением вспомогательных мышц, затем — редким, прерывистым. В дальнейшем развивается явление гипоксии с гиперемией лица, сменяющейся цианозом. Появляется тревога, возбуждение. Развивается двигательное беспокойство, затем полная остановка дыхания, спутанность и утрата сознания. Нарушение сердечно-сосудистой деятельности в момент криза выражается учащением пупьса до 150-180 в минуту и повышением АД до 200 мм. рт. ст. В дальнейшем давление понижается, пульс становится вначале напряженным, затем аритмичным, редким, нитевидным. Усиливаются вегетативные симптомы — саливация, потоотделение. При крайней степени тяжести потеря сознания сопровождается непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. При тяжелых генерализованных миастенических кризах развиваются явления гипоксической энцефалопатии с появлением непостоянной пирамидной симптоматики (симметричное повышение сухожильных рефлексов, появление патологических стопных знаков). По нашим наблюдениям пирамидная симптоматика сохраняется длительное время после купирования криза.

Холинергический криз — это состояние, имеющее особый механизм развития, обусловленный избыточной активацией никотиновых и мускариновых холинорецепторов вследствие передозировки антихолинестеразными препаратами. При этом типе криза, наряду с развитием генерализованной слабости мышц, формируется весь комплекс побочных холинергических эффектов. В основе двигательных и вегетативных расстройств при холинергическом кризе лежит гиперполяризация постсинаптической мембраны и десенситизация холинорецепторов, что связано с выраженной блокадой ацетилхолинэстеразы и вызванным этим избыточным поступлением ацетилхолина к холинорецепторам постсинаптической мембраны. Холинергические кризы встречаются довольно редко (у 3% больных) и развиваются более медленно, чем миастенические кризы. Во всех случаях возникновение их связано с передозировкой антихолинестеразными препаратами. В течение суток или нескольких дней состояние больных ухудшается, нарастает слабость и утомляемость, больной не выдерживает прежнего интервала между приемами антихолинэстеразных препаратов, появляются отдельные признаки холинергической интоксикации, затем, после очередной инъекции или энтерального приема антихолинэстеразных препаратов (на высоте их действия — обычно через 3040 минут), развивается картина криза, симулирующего миастенические расстройства. Сложность дифференциальной диагностики холинергического криза состоит в том, что во всех его случаях присутствует генерализованная мышечная слабость с бульбарными и дыхательными нарушениями, наблюдаемая и при миастеническом кризе. Помощь при диагностике оказывает наличие различных холинергических проявлений, признаки хронической холинергической интоксикации по данным анамнеза. Диагноз холинергического криза основывается на парадоксальном снижении мышечной силы (без предшествующей провокации физическим усилием) в ответ на обычную или увеличенную дозу антихолинэстеразных препаратов.

Дифференциация кризов при миастении базируется на оценке эффективности пробы с введением адекватной дозы прозерина. При миастеническом кризе проба позитивная, причем полная компенсация двигательного дефекта по нашим данным отмечается у 12%, а неполная-у 88% больных. При холинергическом кризе проба негативная, однако, у 13% больных может наблюдаться частичная компенсация. Наиболее часто (в 80% случаев) частичная компенсация наблюдается при смешанном характере криза, а в 20% случаев отмечается неполная компенсация. лечение:Искусственная вентиляции легких (ИВЛ). Плазмаферез Иммуноглобулины G (ХУМАГЛОБИН, ОКТАГАМ, БИАВЕН, ВИГАМ, ИНТРАГЛОБИН, Антиоксиданты(тиоктаацид)

3. Менингиты вторичные гнойные — заболевание мозговых оболочек, в основе которого лежат различные этиологические факторы (пневмококки, стафилококки и др.). Чаще возникает при наличии в организме другого инфекционного очага. Процесс распространяется гематогенно, а также per continuitatem (например, отогенный процесс), при трещинах и переломах костей черепа.

Клинически часто трудно отличим от эпидемического менингита; уточняет диагноз бактериологическое исследование. Довольно рано развивается менингеальный синдром, у детей-судороги, светобоязнь.

В ликворе плеоцитоз, исчисляемый десятками тысяч полинуклеаров, белок до 10%о, содержание сахара понижено. В крови лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Из отдельных форм вторичных гнойных менингитов на первом месте по частоте стоят отогенный и пневмококковый.

Отогенный вторичный менингит — следствие хронического гнойного отита. Процесс проникает в полость черепа обычно через ячейки височной кости. Клиника практически не отличается от других видов гнойных менингитов. Важно исследование спинномозговой жидкости, в частности, в отношении наличия менингококка.

Лечение. Прежде всего необходимо ликвидировать первичный очаг оперативным путем; при гнойном процессе в ухе производят неотложную радикальную операцию с широким обнажением твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок. Раннее оперативное вмешательство способствует благоприятному течению заболевания и предупреждает новые осложнения, в частности такое опасное, как тромбоз синусов. Показаны массивные дозы антибиотиков (см. Менингит менингококковый, лечение).

Пенициллин из расчета 200 000-300 000 ЕД на 1 кг массы больного в сутки (т. е. 18 000 000-24 000 000 ЕД в сутки, равными дозами через 34 ч), а детям до 3 мес — 300 000- 400 000 ЕД на 1 кг массы тела в сутки. Состояние больного улучшается через 10-12 ч; проясняется сознание, исчезает головная боль. Температура снижается на 1-3-й сутки. Менингеальные знаки исчезают обычно к 4-10-му дню лечения. Ликвор санируется к 4- 8-му реже — к 10-12-му дню. Продолжительность пенициллинотерапии в среднем составляет 5-8 дней у взрослых и 4-6 дней у детей. Критерием санации ликвора и показанием к отмене пенициллина служит уменьшение цитоза ликвора ниже 100 клеток при числе лимфоцитов не менее 75%. В некоторых случаях прибегают к изолированному или сочетанному с пенициллином назначению левомицетина (левомицетина сукцинат, хлорацид) или тетрациклинов (тетрациклин, морфоциклин). Однако препараты тетрациклинового ряда резко болезненны при внутримышечном введении, а вливания их в вену часто осложняются флебитами.

Антибиотики — макролиды (эритромицин и др.) плохо проникают через гематоэнцефалический барьер и не используются для лечения гнойных менингитов.

В дополнение к пенициллину может использоваться сульфамонометоксин — сульфаниламид пролонгированного действия, назначаемый внутрь (после прояснения сознания). Как правило, наряду с антибиотиками больным с менингококковым менингитом необходимо введение жидкости, электролитов, витаминов, дегидратирующих средств,

Для снижения температуры тела применяют антипиретики (пирабутол, или реопирин внутримышечно), пузыри со льдом на голову. Нередкий при менингитах судорожный синдром купируют инъекциями седуксена или переливанием гамма-оксимасляной кислоты (гомк). 4.Методы исследования когнитивных функций.

Для оценки когнитивных функций используются нейропсихологические методы исследования. Они представляют собой различные тесты и пробы на запоминание и воспроизведение слов и рисунков, узнавание образов, решение интеллектуальных задач, исследование движений и т. д. Полное нейропсихологическое исследование позволяет выявить клинические особенности когнитивных нарушений и поставить топический диагноз. Схема иссл-я праксиса и гнозиса. 1.Воспроизведение поз пальцами рук.

4.Пространственный и конструктивный праксис.Проба Хеда(б-ной путает фронтальн.и саггит.плоскости, прав.и лев.стороны).Составление из набора палочек(спичек)геометрических фигур.

5.Воспроизведение жестов: показать, как грозят пальцем, машут рукой при прощании, подзывают к себе. б.Воспроизведение действий с воображаемыми и реальными предметами. 7.Узнавание предметных изображений, сюжетных картин, лиц людей.

Билет№26

1. Синдромы поражения височ доли. Заканчиваются анализаторы: слуховой, вкусовой, вестибулярный, обонятельный.

Но! Поражение первичного поля анализаторов — нет очаговых симптомов.

При поражении вторичного поля — агнозии.

Сенсорная и амнестическая афазия.

Верхнеквадрантная гемианопсия.

Медиобазальные отделы: синтез единого образа

Синдромы раздражения височной доли

Ауры (слуховая, вкусовая, вестибулярная, обонятельная)

Пароксизмальные состояния (уже виденного, никогда не виденного)

Височная доля

Вестибулярно-корковые головокружения Контралатеральная височно-затылочная атаксия

Генерализованные судорожные приступы с аурой или психические эквиваленты судорожных приступов Оглушенность, сонливость Нарушения памяти Сенсорная афазия Вернике

Квадрантная гемианопсия (поражение глубинных отделов височной доли)

Могут наблюдаться слуховые и вкусовые агнозии, амузии, часто при объемных образованиях височной доли отмечаются явления дереализации и

деперсонализации (ощущения «уже виденного» или «никогда не виденного»)

Височные отделы лимбической системы

Вегетативно-висцеральные нарушения

Обонятельные, вкусовые и звуковые галлюцинации

Иногда развивается височная эпилепсия

Нарушение памяти с развитием фиксационной амнезии

Эмоциональная лабильность

Нарушение эмоционально- адаптивных поведенческих реакций, гиперсексуальность, булимия, агрессивность

Нарушение поведения

Психопатия

2. Весенне-летний клещевой энцефалит — острая природно-очаговая трансмиссивная вирусная инфекция с преимущественным поражением ЦНС. ифференциальная диагностика. Клещевой энцефалит следует отличать от поражений ЦНС разнообразного генеза (опухолей, гнойных процессов, глубокой сосудистой патологии), а также от полиомиелита и менингоэнцефалитов различной этиологии.

Лабораторная диагностика • В начальном периоде заболевания в гемограмме отмечают нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ • В течение первой недели болезни можно выделить вирус из крови или спинномозговой жидкости заражением новорождённых белых мышей • Дальнейшую идентификацию вируса проводят иммунофлюоресцентным методом • Достаточно широкое применение нашли серологические методы — РСК, РИГА, ИФА, реакция нейтрализации •• Постановку реакций проводят с парными сыворотками с 2-3-недельным интервалом; диагностическим значимым считают 4-кратное нарастание титров AT. ЛЕЧЕНИЕ

• В остром периоде заболевания, независимо от тяжести его течения, больным назначают строгий постельный режим • В начальных стадиях заболевания для специфической терапии применяют противоэнцефалитный донорский иммуноглобулин (по 3-12 мл в/м ежедневно в течение 3 дней) •• В тяжёлых случаях первую суточную дозу увеличивают до 12-24 мл, вводят в 2 приёма с интервалом 12 ч, в последующие дни иммуноглобулин вводят однократно • Параллельно проводят дезинтоксикационную и дегидратационную терапию • В тяжёлых случаях осуществляют комплекс мероприятий на базе реанимационного отделения • В последнее время с успехом применяют препараты ИФН • При отсутствии неврологических расстройств выписку больных производят через 2-3 нед после нормализации температуры, в последующем за ними устанавливают длительное диспансерное наблюдение • Специфическую профилактику проводят иммунизацией инактивированной культуральной вакциной. Вакцинируют лиц, проживающих около природных очагов либо работающих в них.

3. Геморрагический инсульт — инсульт, обусловленный кровоизлиянием в головной мозг или под его оболочки.

Этиология • Самые распространённые варианты геморрагического инсульта — внутримозговое кровоизлияние, обусловленное артериальной гипертензией или амилоидной ангиопатией, и субарахноидальное кровоизлияние (САК) • Более редкие причины — применение антикоагулянтов, геморрагические диатезы, травмы, разрывы микотической аневризмы, а также кровоизлияния в первичную или метастатическую опухоль мозга и идиопатическое САК • Ещё реже геморрагический инсульт обусловлен наличием фистулы между сонной артерией и пещеристым синусом (каротидно-кавернозная фистула), введением сосудосуживающих препаратов, физическим перенапряжением, энцефалитами и кровоизлиянием в гипофиз. Клиническая картина • Гематома в области базальных ядер и внутренней капсулы вызывает контралатеральные гемипарез и гемианестезию, гомонимную гемианопсию, афазию (при поражении доминантного полушария) или анозогнозию (при поражении субдоминантного полушария). При больших гематомах нарушается сознание вплоть до развития комы • Кровоизлияние в таламус может привести к контралатеральным гемианестезии и гемиатаксии, гомонимной гемианопсии, возможны гемипарез, амнезия и речевые нарушения (при поражении доминантного полушария). В последующем могут появиться гиперпатия и спонтанные боли на стороне, противоположной кровоизлиянию • При внутримозжечковой гематоме могут быть выявлены динамическая и статическая атаксия, нарушение сознания; выпадают функции черепных нервов, нарушается движение глазных яблок, возникает парез • Классические симптомы кровоизлияния в мост проявляются комой, сужением зрачков вплоть до точечных с сохранением реакции на свет, сходящимся косоглазием и квадриплегией с децеребрационной ригидностью. Небольшие кровоизлияния в область моста вызывают более ограниченные синдромы его поражения.

Методы исследования • Основной диагностический метод — КТ • Исследования свёртываемости крови и качественное определение наркотических средств и лекарственных препаратов • Ангиографию проводят пациентам с нормальным АД или при наличии кровоизлияний в атипичных зонах • Поясничная пункция показана при невозможности выполнить КТ.

ЛЕЧЕНИЕ.В первую очередь, необходимо снижение ВЧДЛекарственная терапия • Антикоагулянты противопоказаны • При сильной головной боли — ненаркотические анальгетики • При наличии артериальной гипертензии необходимо нормализовать АД (b-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов) • Транквилизаторы, например диазепам • Купирование тошноты и рвоты — прохлорперазин 2,5-5 мг в течение первых дней, адекватная инфузионная терапия • Коррекция коагупопатии: введение тромбоцитарной массы при тромбоцитопении, свежезамороженной плазмы и менадиона натрия бисульфита при применении непрямых антикоагулянтов, протамина сульфата в случае передозировки гепарина • При остаточном неврологическом дефиците, обусловленном реактивным спазмом сосудов и ишемией головного мозга и наблюдаемым при САК в период реконвалесценции даже после оперативного лечения, — нимодипин по 90 мг внутрь каждые 4 ч.Оперативное печение • Показано при размерах внутричерепной гематомы более 3 см в диаметре. Ранняя эвакуация глубоких внутричерепных гематом не показана, т.к. высока послеоперационная летальность и возможно углубление неврологического дефицита • САК — оперативное лечение аневризм и прочих мальформаций • Для разрешения вторичной внутричерепной гипертензии (остаточные проявления САК) иногда показано вентрикулярное шунтирование.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *