Измерение ад алгоритм

  • Корреспонденты на фрагмент
  • Поставить закладку
  • Посмотреть закладки

Алгоритм измерения артериального давления

Цель: оценка состояния сердечно — сосудистой системы и общего состояния пациента

Показания: контроль за состоянием пациента

Противопоказания: нет

Подготовка пациента:

· психологическая подготовка пациента

· объяснить пациенту смысл манипуляции

Алгоритм действий:

1. Усадить или уложить пациента в зависимости от его состояния

2. Обнажить руку пациента, расположив ее ладонью вверх, на уровне сердца

3. Подложить валик или кулак под локоть пациента

4. Наложить манжету тонометра на плечо пациента на 2-3 см выше локтевого сгиба (между манжеткой и рукой пациента должен свободно проходить палец)

5. Найти пальпаторно на локтевой аптерии пульсацию, приложить фонендоскоп

6. Соединить манжету с тонометром

7. Нагнетать постепенно воздух баллоном до исчезновения пульсации +20-30 мм ртутного столба сверх того

8. С помощью вентиля баллона снижать постепенно движение в манжетке, приоткрыв вентиль большим и указательным пальцами правой руки против часовой стрелки

9. Запомнить по шкале на тонометре появление первого тона — это систолическое давление

10. Отметить по шкале на тонометре прекращение последнего громкого тона, при постепенном снижении давления — это диастолическое давление.

11. Для получения точных результатов измерить давление 3 раза на разных руках

12. Взять минимальное значение А\Д и записать данные в лист динамического наблюдения

Примечание

В норме у здоровых людей цифры А\Д зависят от возраста

В норме систолическое давление колеблется от 90 мл рт. столба до 149 мл. рт. столба

Диастолическое давление от 60 мл рт. столба до 85 мл рт

Гипертензия — это повышенное А\Д

Гипотензия — это пониженное А\Д

Важность точного измерения артериального давления (АД) трудно переоценить. Как недооценка, так и переоценка его уровня может иметь далеко идущие последствия. Если показатели окажутся заниженными, то пациент не получит должного лечения, которое способно предотвратить серьезные осложнения в будущем. Если, напротив, завышены, то пациент будет обречен на прием ненужных ему препаратов, понижающих нормальное АД, что, как минимум, не принесет ему пользы. Все это делает такое обыденное и простое действие, как измерение АД, весьма ответственным мероприятием. Как показывает опыт, простота эта кажущаяся. И хотя правила измерения АД разработаны давно и общеизвестны, о них часто забывают не только пациенты, но и врачи в повседневной практике.

Правила измерения АД

Итак, согласно рекомендациям, как российским, так и европейским и британским , правила измерения так называемого офисного АД (т. е. определяемого на приеме у врача) выглядят следующим образом.
• Перед измерением АД дайте больному посидеть несколько минут в спокойной обстановке.
• Измерьте АД по крайней мере 2 раза с интервалом в 1–2 мин, в положении сидя; если первые 2 значения существенно различаются, повторите измерения. Если считаете нужным, рассчитайте среднее значение АД.
• Для повышения точности измерений у больных с аритмиями, например с фибрилляцией предсердий, выполняйте повторные измерения АД.

• Используйте стандартную манжету шириной 12–13 см и длиной 22–32 см. Однако следует иметь манжеты большего и меньшего размера соответственно для полных (окружность плеча >32 см) и худых рук. Размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резиновая раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности плеча.
• Манжета должна находиться на уровне сердца независимо от положения пациента. Манжета накладывается на плечо, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба.
• При использовании аускультативного метода систолическое и диастолическое АД (САД и ДАД) фиксируют в фазы I (появление) и V (исчезновение) тонов Короткова соответственно.
• При первом визите следует измерить АД на обеих руках, чтобы выявить его возможную разницу. В этом случае ориентируются на более высокое значение АД.
Целесообразно измерять АД на ногах, особенно у больных моложе 30 лет; измерение проводится с помощью широкой манжеты; фонендоскоп располагается в подколенной ямке.
• У пожилых людей, больных сахарным диабетом и пациентов с другими состояниями, которые могут сопровождаться ортостатической гипотонией, целесообразно измерить АД через 1 и 3 мин после пребывания в положении стоя. Значимым считается снижение САД на 20 мм рт. ст. и/или ДАД на 10 мм рт. ст.
• Если АД измеряется обычным сфигмоманометром, измерьте частоту сердечных сокращений путем пальпации пульса (не менее 30 с) после повторного измерения АД в положении сидя.

Домашнее измерения АД: плюсы и подводные камни

Именно измерение офисного АД имеет наибольшую доказательную базу для обоснования классификации уровней АД, прогноза рисков, оценки эффективности терапии. Тем не менее одно только офисное АД не дает полной картины, поскольку АД очень лабильно и зависит от целого ряда факторов: функционального состояния больного, метеоусловий, времени суток и т. д. АД, измеренное врачом на приеме, по большей части только верхушка айсберга. Широко известен феномен гипертонии «белого халата», когда АД повышается исключительно на приеме у врача. С другой стороны, не менее известно и обратное явление – маскированная гипертония (или изолированная амбулаторная гипертония), когда на приеме у врача фиксируется нормальное АД, а вне стен лечебного учреждения оно патологически повышено. По данным популяционных исследований, распространенность маскированной артериальной гипертонии (АГ) в Европе в среднем составляет 13% (диапазон 10–17%) . Важность же ее своевременного выявления подчеркивает тот факт, что сердечно-сосудистая заболеваемость при маскированной АГ примерно в 2 раза выше, чем при истинной нормотонии, и сопоставима с таковой при стойкой АГ . Именно АД, измеренное в домашних условиях, а не офисное, наиболее тесно коррелирует с поражением органов-мишеней, в частности с гипертрофией левого желудочка . Последние метаанализы проспективных исследований, проведенных в общей популяции, в первичном звене медицинской помощи и у больных АГ, показали, что домашнее АД гораздо лучше помогает прогнозировать сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, чем офисное АД . Неоценима роль домашнего измерения АД при подборе гипотензивной терапии. Самостоятельный контроль АД позволяет избежать как недостаточного, так и избыточного снижения АД, тем самым повышая эффективность и безопасность лечения. Еще одним плюсом регулярного домашнего измерения АД является повышение приверженности терапии у больных АГ. Наличие домашнего тонометра, по данным как отечественных, так и зарубежных исследований , определяет более высокую приверженность лекарственной терапии благодаря регулярному самоконтролю АД (СКАД) в домашних условиях . Возможность самостоятельно контролировать АД делает больного активным участником процесса лечения и позволяет воочию видеть его результаты, прием препаратов становится более осмысленным, повышается приверженность лечению. Таким образом, СКАД выступает необходимым элементом контроля АД, признанным в рекомендациях российских, европейских и североамериканских специалистов.

Показаниями к применению СКАД, согласно рекомендациям, является :
• подозрение на «гипертонию белого халата»:
– АГ I степени в офисе,
– высокое офисное АД у лиц с симптомами поражения органов-мишеней и у лиц с низким общим сердечно-сосудистым риском;
• подозрение на маскированную АГ:
– высокое нормальное АД в офисе,
– нормальное офисное АД у лиц с бессимптомным поражением органов-мишеней и у лиц с высоким общим сердечно-сосудистым риском;
– проявление «эффекта белого халата» у больных АГ;
– значительные колебания офисного АД в ходе одного или разных посещений врача;
– вегетативная, ортостатическая, постпрандиальная, лекарственная гипотония; гипотония во время дневного сна;
– повышение офисного АД или подозрение на преэклампсию у беременных;
– выявление истинной и ложной резистентной АГ.
При домашнем измерении АД должны действовать те же правила, что и при офисном. Больному нужно подробно объяснить эти правила, дать устные, а лучше письменные указания. В идеале самостоятельному измерению АД должно предшествовать обучение под наблюдением медицинского персонала. Необходимо напомнить, что измерение должно проводиться в состоянии относительного покоя: после 5-минутного отдыха, не ранее чем через 30 мин после значительных физических нагрузок. Рекомендуется не курить, не пить кофе и крепкий чай в течение 30 мин до исследования. Нежелательно измерять АД непосредственно после приема пищи.
При интерпретации результатов следует учитывать, что значения офисного АД обычно выше, чем домашнего и амбулаторного (определяемого методом СМАД), причем эта разница тем больше, чем выше офисные значения АД. Пороговые значения для диагностики АГ, предложенные Рабочей группой ESH по мониторированию АД, представлены в таблице 1 .

К сожалению, при всей эффективности и простоте СКАД может быть рекомендован не всем пациентам. Иногда самостоятельное измерение АД невыполнимо из-за когнитивных нарушений или физических ограничений. Тогда СКАД может выполняться родственниками больного. Также самостоятельное измерение АД может вызывать чрезмерную тревогу пациента. Всем практикующим кардиологам и терапевтам известны случаи, когда измерение АД приобретает характер навязчивости, производится каждые полчаса и сильно невротизирует пациента. Единственным методом лечения в таких случаях является запрет на измерение АД на какое-то время, с последующим разрешением производить его не более 2-х раз в сутки. Еще одним подводным камнем СКАД становится искушение менять дозы препаратов в зависимости от сиюминутных значений АД. Это не причина для отмены СКАД, но повод для серьезной разъяснительной работы.

Приборы для офисного и домашнего измерения АД

Использование приборов для неинвазивного измерения АД имеет почти 200-летнюю историю . Первый прибор для измерения АД компрессионным методом был создан J. Herisson в 1833 г. В 70-х годах XIX в. E. Marey создал прибор для количественного неинвазивного определения АД на основе анализа амплитуды пульсаций (осцилляций) различных артерий (лучевой, плечевой, пальцевой) при меняющемся внешнем компрессионном давлении. В дальнейшем этот метод стали называть осциллометрическим. Параллельно разрабатывался компрессионно-пальпаторный метод измерения АД, получивший особенно широкое распространение после появления в 1896 г. удачной модели прибора S. Riva-Rocci. Открытие Н.С. Коротковым в 1905 г. закономерностей звуковых явлений при декомпрессии плечевой артерии легло в основу нового аускультативного метода, надолго ставшего основным способом неинвазивного контроля АД и принципиально не изменившегося за 100 лет существования . На использовании этого метода основана работа ртутных и анероидных сфигмоманометров (тонометров).

Ртутные сфигмоманометры – наиболее точны и служат эталоном для непрямого (неинвазивного) измерения АД. Однако они громоздки, хрупки и вызывают опасения в плане токсического воздействия ртути. В 2007 г. Европарламент одобрил законопроект, запрещающий использование ртути в градусниках, термометрах и других измерительных приборах в целях охраны окружающей среды. В России (СССР) решение о прекращении производства ртутных манометров для медицинских целей было принято в 1980-е годы .
Анероидные сфигмоманометры измеряют давление с помощью системы рычагов и мехов. Они могут быть менее точны, чем ртутные, особенно с течением времени, и поэтому требуют регулярной калибровки.
Техника измерения АД одинакова при использовании обоих типов тонометров . Столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нулевой отметке. Необходимо быстро накачать воздух в манжету до уровня давления, на 20 мм рт. ст. превышающего САД (до исчезновения пульса). Необходимо учитывать, что избыточно высокое давление в манжете вызывает дополнительные болевые ощущения и способствует повышению АД. Снижать давление в манжете нужно со скоростью примерно 2 мм рт. ст. в секунду. При давлении более 200 мм рт. ст. допускается увеличение этого показателя до 4–5 мм рт. ст. в секунду. Уровень давления, при котором появляется 1-й тон, соответствует САД (1-я фаза тонов Короткова). Уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5-я фаза тонов Короткова) соответствует ДАД; у детей, подростков и молодых людей сразу после физической нагрузки, у беременных и при некоторых патологических состояниях у взрослых, когда невозможно определить 5-ю фазу, следует попытаться определить 4-ю фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов. Если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью, затем измерение повторить, при этом не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа.
Даже простое описание создает представление, что методика эта не так проста, как принято считать, и может вызвать затруднения у человека без специального образования. Еще больше затруднений она вызывает у людей пожилых, с ослабленным слухом, зрением и когнитивными расстройствами. Часто само измерение АД и боязнь ошибки становятся источником психоэмоциональной нагрузки, а значит, влияет на точность измерения. Необходимость самостоятельного нагнетания воздуха в манжету, являясь физической нагрузкой, сама по себе может привести к завышению САД и ДАД на 10–15 мм рт. ст. Многие пациенты не могут измерять давление сами и нуждаются в помощи родственников или соседей. Кроме того, измерение АД аускультативным методом таит ряд ловушек, о которых часто забывают даже медицинские работники.

Возможные ошибки при измерении АД

• Неспособность точно идентифицировать тоны Короткова может привести к завышенной или заниженной оценке. Медицинские работники также могут иметь проблемы со слухом, не всегда ими осознаваемые. Кроме того, измерение АД не всегда делается в условиях идеальной тишины.

• Стремление клиницистов округлить показания в большую или меньшую сторону до ближайшего нуля, что недопустимо, особенно когда речь идет о пороговых значениях АД. Показатели рекомендовано округлять до ближайшего четного числа (например, до 142/92 мм рт. ст., а не до 140/90 мм. рт. ст.).
• Ошибки «предпочтения определенным цифрам».
• «Аускультативный провал» (резкое ослабление и исчезновение тонов после прослушивания первых 2–3-х отчетливых тонов) может служить причиной серьезной недооценки САД, если при первом измерении не проводится его пальпаторная оценка.
• Стенозирующие поражения артерий. При одностороннем поражении сосудов необходимо проводить измерение на контралатеральной руке, а при двустороннем поражении рекомендуется измерение на бедре.
• Повышенная ригидность крупных артерий. У пациентов старшей возрастной группы (старше 65 лет), а также у пациентов, длительное время страдающих сахарным диабетом, наблюдается повышенная ригидность крупных артерий, в некоторых случаях препятствующая их спадению при компрессии. При этом метод Н.С. Короткова дает завышение АД, т. е. «псевдогипертензию». Для ее исключения полезно одновременно с аускультацией определять АД пальпаторно и при отличии величин систолического АД более 15 мм рт. ст. провести определение ригидности плечевой артерии (например, ультразвуковыми методами). При выраженной ригидности определение АД возможно только инвазивно.
• Нарушения ритма сердца. Необходимо пальпировать лучевую артерию для оценки степени аритмии в ходе измерений. При редких нерегулярных сокращениях ориентироваться следует на значения АД, полученные при эпизодах регулярного ритма. При выраженной неравномерности необходимо ориентироваться на средние значения АД по результатам 4–6 последующих измерений.
Таким образом, измерение АД аускультативным методом, хотя и признано эталонным, но все же далеко от идеала и не всегда может быть рекомендовано для СКАД.
Необходимость иметь в своем распоряжении прибор для точного и простого измерения АД, доступный непрофессионалу и не требующий длительного обучения, послужила мотивом для разработки автоматических и полуавтоматических электронных тонометров. Практически все электронные приборы измеряют АД осциллометрическим методом. Их использование устранило проблемы, связанные с необходимостью обучения пациента навыкам аускультации, возможностью неточных измерений АД вследствие снижения зрения и слуха и ошибок «предпочтения определенным цифрам». Использование полуавтоматических электронных приборов не устраняет необходимости самостоятельного нагнетания воздуха в манжету. Эта проблема решается использованием автоматических приборов, которые обеспечивают автоматическое нагнетание и стравливание воздуха из манжеты, они более удобны для пациента. Автоматические приборы могут измерять АД на плече, запястье. В настоящее время использование манжеты, надеваемой на запястье, оправдано как вынужденная мера у лиц с очень большой окружностью плеча, а также если измерение АД на плече осложняют какие-либо заболевания (артрит, артроз) или когда у пациента возникают острые болевые ощущения при сдавливании руки в плечевой области. «Первая Международная согласительная конференция по проблемам самоконтроля АД» рекомендовала отдавать предпочтение «аппаратам, использующим плечевую манжету и дающим возможность хранить, передавать или распечатывать результаты измерения». Все эти требования реализуются в современных автоматических тонометрах. В большинстве современных приборов заложены интеллектуальные алгоритмы, одним из компонентов которых является автоматическое определение оптимального уровня компрессии уже в ходе первого измерения (например, тонометры OMRON с системой IntelliSence, А), что повышает точность измерения и исключает чрезмерное пережатие сосудов плеча. Новинка последних лет – манжеты с расширенным диапазоном охвата руки. Так, новая универсальная веерообразная манжета (фирмы OMRON) окружностью от 22–42 см имеет веерообразную форму и особое строение внутренней камеры, что позволяет более равномерно создавать давление на ткани плеча и минимизирует болезненные ощущения, тем самым повышая точность прибора. Также важно отметить, что эти приборы улавливают сниженную пульсовую волну, что позволяет с меньшими ограничениями использовать их у пациентов с нарушениями ритма сердца. Дополнительным плюсом электронных приборов является и наличие памяти измерений. Не секрет, что часть больных вольно или невольно «фильтруют данные», исключая слишком высокие, слишком низкие или «случайные», по их мнению, значения. Некоторым же пациентом, в силу их психологических особенностей, просто тяжело вести регулярные записи. Эти проблемы успешно решают приборы с большим объемом памяти, а также с возможностью передачи данных (через интернет) в медучреждения на компьютер врача. В частности, таковы модели OMRON М6, OMRON MIT Elite PLUS, OMRON M10 IT.

Следует помнить, что для использования рекомендуются только те приборы, которые успешно прошли клиническую валидацию, выполняющуюся в настоящее время по трем стандартным протоколам: AAMI/ANSI (США), BHS (Великобритания) и ESH 2010 (Европейский протокол, разработан специалистами Европейского общества изучения гипертонии). Список приборов, успешно, прошедших клиническое тестирование по этим протоколам, приводится и регулярно обновляется на сайте www.dableducational.org. Приборы для измерения АД, как электронные, так и анероидные, должны откалибровываться и проходить регулярное техническое обслуживание и калибровку не реже чем 1 раз в 6 мес.
Что касается использования электронных устройств врачами на приеме, то до сих пор сохраняется предубеждение об их недостаточной точности. Действительно, осциллометрический метод измерения недостаточно надежен при аритмичном пульсе. Кроме того, примерно у 3–7% кардиологических больных эти приборы определяют значения АД, устойчиво отличающиеся от определения АД аускультативным методом более чем на 10 мм рт. ст. по невыясненным причинам , в связи с чем необходимы контрольные сопоставления показателей. Вместе с тем сильные стороны автоматических устройств в условиях амбулаторного приема и стационара очевидны. Это, во-первых, удобство и существенная экономия времени врача. А во-вторых, все та же функция запоминания, позволяющая «донести» цифры АД без искажений до момента заполнения медицинской документации. Примирить между собой эти противоречия позволяет создание новой функции: «режим аускультации», которая появилась, например, в 2-х новых моделях из профессиональной линейки OMRON: HBP-1100 и HBP-1300. Эти приборы рекомендованы для использования во врачебных кабинетах, больницах и других медицинских учреждениях. В режиме аускультации устройство не измеряет АД. Прибор только нагнетает и спускает воздух, а измерение производит медицинский работник при помощи фонендоскопа методом аускультации. При недостаточном давлении в манжете можно воспользоваться ручным нагнетанием воздуха. Пульс в режиме аускультации не измеряется. Также не включается индикатор аритмии, но в нем и нет необходимости. В каждом конкретном случае врач может выбрать, каким режимом воспользоваться: автоматическим или аускультативным. При обоих режимах последнее значение АД остается в памяти прибора. В автоматическом режиме существует еще одна полезная функция – обнаружение движущегося тела, в этот момент измерение АД прекращается на 5 с, затем прибор возобновляет попытку измерения. Приборы прошли валидацию по международным протоколам . Тонометр НВР-1300 прошел апробацию AAMI (Ассоциация по продвижению медицинской техники) в Китае, США и Японии на взрослых и детях , а также по протоколам BHS и ESH 2010 . Его показания признаны надежными и достоверными при измерении артериального давления у детей и взрослых. Тонометр НВР-1100 прошел валидацию по протоколу ESH 2010 (http://www.dableducational.org). Немаловажной является и надежность приборов, работающих в весьма жестких условиях, выполняя от 20 и более измерений в день. Тонометр НВР-1300 имеет аккумуляторную батарею и удобную ручку для переноса, что позволяет использовать его на вызовах и при обходе палат больных. В указанных обстоятельствах большим плюсом служит наличие противоударного корпуса с уникальной амортизационной системой защиты электронного блока. Подсветка экрана делает удобным контроль АД при любом освещении .

При большом потоке пациентов актуальна легкость очистки монитора и манжеты спиртовыми дезинфицирующими растворами и неограниченное количество циклов обработки манжеты в сутки. Тонометры НВР-1100 и НВР-1300 работают с манжетами 5 размеров: SS (12–18 см); S (17–22 см); M (22–32 см); L (32–42 см); XL (42–50 см), поэтому их можно использовать как в педиатрической практике, так и для измерения ЛПИ (лодыжечно-плечевой индекс, ABI) манжетой XL (42–50 см).
Приборы имеют крепкий корпус, противоскользящие ножки, прорезиненные кнопки. Металлический наконечник крепления манжеты делает возможной и несложной ее многократную замену в течение дня.
Таким образом, новые модели тонометров действительно удобны для профессионального применения, сочетая простоту автоматического тонометра и точность механического.

Измерение артериального давления алгоритм действий

Алгоритм измерения артериального давления приборами различного типа
Алгоритм и Техника измерения АД.
Измерение артериального давления

Артериальное давление — один из важных показателей состояния здоровья человека. Различают верхнее АД систолическое , показывающее с какой силой кровь выталкивается из сердца в артерию, и нижнее диастолическое АД. Оно определяет, с каким давлением кровь вернулась в сердце, пройдя весь кругооборот через артерии, органы и вены. В современном мире и при той степени развития, которое получила медицинская техника, измерение давление уже не является чрезвычайно сложной процедурой. Для этой цели существует всем хорошо знакомый прибор — тонометр. И если раньше эксплуатация устройства у многих вызывала затруднение, то сейчас существуют полностью автоматические тонометры. И для того, чтобы узнать свое давление, манжетку необходимо просто надеть на руку и нажать на кнопку на панели управления. При этом прибор сам измеряет давление и пульс, а также и запоминает данные, чтобы их можно было затем сравнить. Как видите, техника измерения артериального давления сейчас упрощена до максимума, и справиться с этим под силу каждому. Но мало кто знает, что современный тонометр произошел от сфигмоманометра, который был изобретен и разработан ученым Коротковым Н. Подробно описывать принцип действия нет смысла, стоит указать ключевые моменты, на которые направлено измерение давления этим прибором. Тонометр сравнивает давление в организме человека с атмосферным давлением. Для этого нужно сначала перекрыть кровоток, а потом постепенно дать ему возможность восстановиться. В результате, когда систолическое давление совпадает с тем давлением, которое препятствует прохождению крови, то становятся слышны тоны пульсирующих сосудов. Когда кровоток восстанавливает свое движение и воздействие на артерию становиться меньшим, чем давление в артерии, то слышимость тонов прекращается. Вот почему прибор для измерения давления стали называть тонометром, так как он определяет давление с помощью тонов. Но цифры необходимо корректировать, учитывая возраст пациента. Например, у детей в норме слегка пониженное давление, поскольку органы и системы организма еще не до конца сформировались. Тогда как для людей преклонного возраста, напротив, нормой будут повышенные показатели. И это обусловлено возрастными изменениями, коснувшимися как самого организма, так и состава крови. Очень часто на приеме у врача во время измерения давления это обязательная процедура наблюдается значительное повышение привычных цифр. Это довольно распространенное явление, когда человек начинает волноваться, а одновременно с этим у него наблюдается скачок давления. Если при измерении давления самостоятельно результат оказался выше нормы, то это еще не повод для паники. Просто нужно провести повторные замеры через 15 мин, затем через 4 и 6 часов. И только если во всех трех случаях показатели все равно будет превышать допустимые нормы, то необходимо сообщить об этом своему лечащему врачу. Чтобы точно знать свое давление, лучше всего, измерять его самостоятельно дома в спокойной обстановке, а не в больнице. Если изменения давления лежат в указанном выше диапазоне, то не стоит волноваться. Однако стоит обратить внимание на возможные сбои в организме и понаблюдать за показателями еще в течение нескольких дней. Если скачки давления носят временный и разовый характер, то ничего страшного в этом нет. Скорее всего, это реакция организма на стресс, бессонницу, переживания, физическую нагрузку и так далее. Алгоритм измерения артериального давления.

Калькулятор линейных уравнений методом крамера
Приказ росгидромета 37 от 07.02 2017
Стихи про диану красивые

Если у Вас что-то заболело, или наболело, или вообще беспокоит что-то, мы поможем Вам!

Алгоритм измерения артериального давления: как правильно?
Как замариновать рыбу для решетки
Образец 3 ступенчатый журнал
Правила измерения артериального давления
Короткие стихи о матери трогательные до слез

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *