Киста яичника геморрагическая

Внезапный разрыв тканей правого или левого яичника называется апоплексией яичника. Это опасное гинекологическое состояние, в результате которого возникают кровотечение в брюшной полости и сильная боль. Согласно международной классификации болезней 10-го пересмотра апоплексия яичника выделяется в двух пунктах – геморрагическая фолликулярная киста яичника и геморрагическая киста желтого тела.

Этим заболеванием страдают 1-3 % женщин, находящихся в репродуктивном возрасте (25-40 лет). Чаще всего апоплексия яичника случается во второй половине цикла, при овуляции, в период ПМС или во время беременности.

Апоплексия правого и левого яичника встречается очень редко. Обычно происходит разрыв правого яичника вследствие его более активного кровоснабжения.

Лечение в клиниках в большинстве случаев осуществляется путем экстренного хирургического вмешательства – радикального либо органосохраняющего. Реже проводится консервативная терапия.

Симптомы

Симптомы апоплексии яичника зависят от формы заболевания. Выделяют три апоплексические формы:

  1. Болевая (псевдоаппендикулярная) форма: острая боль, сопровождающаяся тошнотой и высокой температурой. Симптомы внутреннего кровотечения и анемии не выявляются. Часто такое состояние принимают за аппендицит из-за характерной схожей симптоматики;

  2. Анемическая (геморрагическая) форма: все признаки внутриутробного кровотечения. Развивается анемия и как следствие – побледнение кожных покровов, сухость во рту, темные круги под глазами, обмороки, головокружения;

  3. Смешанная форма: сочетание вышеперечисленных симптомов.

Различают три степени данного состояния: легкую – при кровопотере 0,1-0,15 литра, среднюю – излитие крови составляет 0,15-0,5 литра и тяжелую – количество свободной крови в животе составляет более 0,5 литра.

Также апоплексия яичника характеризуется:

  1. Учащением пульса, скачком вниз артериального давления, частым сердцебиением, побледнением кожи, появлением холодного пота и сильной жажды;

  2. Кровянистыми выделениями из влагалища, похожими на менструацию. Они не обильны и появляются в середине цикла. Возможна задержка месячных накануне.

  3. Ложными позывами к дефекации и частым мочеиспусканием.

Причины

Причины апоплексии яичника в большинстве случаев связаны с патологическими изменениями данного органа.

К ним относятся:

— воспаление овариальных тканей и маточных труб, возникающее из-за болезней, передающихся половым путем, значительное переохлаждение, патологические изменения микрофлоры;

— локальные расширения венозных стенок органов малого таза и варикоз яичника, причинами которого становятся повышенная физическая нагрузка, эндометриоз, повторная беременность, увеличенный уровень эстрогенов, длительный прием гормональных противозачаточных препаратов;

— поликистоз яичников, в результате которого нарушается менструальный цикл, возникает бесплодие;

— медикаментозная стимуляция овуляции;

— патологии расположенных рядом органов, опухоли, давящие на яичник;

— спайки в органе;

— нарушение свертываемости крови.

Спровоцировать это острое состояние могут также поднятие тяжестей, интенсивные занятия сексом, травмы брюшной полости, верховая езда, долгое нахождение в бане, неосторожные действия гинеколога во время осмотра.

Диагностика

После оценки характера жалоб пациентки к ее осмотру приступают хирург, гинеколог и уролог. Для исключения развития тяжелой формы анемии чрезвычайно важно поставить верный диагноз в максимально короткие сроки.

Дифференциальная диагностика состоит из:

  • гинекологического осмотра, позволяющего выявить степень болезненности матки и яичников, определить их размеры и консистенцию;

  • общего осмотра и пальпации;

  • опроса больной, анализа длительности, интенсивности и болезненности ее менструации;

  • изучения информации о наличии в анамнезе болезней, передающихся половым путем, беременностей и родов, гинекологических заболеваний;

  • анализа крови на определение уровня гемоглобина и количества лейкоцитов;

  • анализа крови на гормоны для исключения внематочной беременности;

  • УЗИ органов малого таза;

  • пункции заднего свода влагалища;

  • МРТ и РКТ (чтобы исключить новообразования в полости малого таза);

  • лапароскопии (является наиболее достоверным способом диагностики).

При осмотре больного яичника принимается во внимание состояние второго органа и учитывается, в какой день цикла случилась апоплексия.

Симптоматика разрыва яичника схожа с признаками некоторых других патологий, также характеризующихся сильной болью в брюшной полости. К ним относятся:

— аппендицит в острой форме;

— воспаление поджелудочной железы;

— почечные колики;

— язва желудка;

— внематочная беременность;

— непроходимость кишечника.

В большинстве случаев апоплексия яичника дифференцируется с аппендицитом и внематочной беременностью.

В целях верного диагностирования учитывается ряд факторов, характерных для данной патологии:

  • В какую фазу менструального цикла появились симптомы болезни. Чаще всего разрыв яичника случается в середине цикла, в отличие от аппендицита, от него не зависящего, и внематочной беременности, для которой характерна задержка менструации;

  • Результат пункции задней стенки свода влагалища для определения типа выделяющейся жидкости. При разрыве яичника обнаруживается кровь светлого цвета, при внематочной беременности кровь будет темной с наличием сгустков, при аппендиците же кровянистых выделений нет;

  • Осмотр органов малого таза. Для разрыва характерны плотная консистенция придатков матки и увеличенные яичники. При внематочной беременности будет увеличена матка, аппендицит не приводит к изменениям состояния внутренних половых органов;

  • Результат пальпации живота. Апоплексии присуща болезненность по всей нижней части брюшной полости, при аппендиците боль будет локализована в правой подвздошной области, внематочная беременность вызывает боль в паховой области.

Нередко постановка окончательного диагноза происходит только во время операции.

Лечение

Лечение апоплексии яичника в клинике должно быть произведено безотлагательно, но носить щадящий характер для сохранения способности женщины забеременеть.

При жалобах на острую боль в животе пациентка нуждается в срочной госпитализации. В ожидании скорой необходимо находиться в состоянии покоя, в горизонтальном положении. Обезболивающие и противовоспалительные средства принимать запрещается, чтобы не затруднить диагностику.

Консервативные методы

При отсутствии внутреннего кровотечения и при его небольшом объеме (до 150 мл) назначается консервативное лечение разрыва яичника. В основном оно применяется среди уже рожавших пациенток. Больным показано соблюдение постельного режима и запрещаются любые физические нагрузки.

Также назначаются:

— гемостатическая терапия;

— антибиотики и спазмолитики;

— витамины;

— спринцевания с йодом;

— препараты железа;

— лед для прикладывания к низу живота.

Консервативное лечение часто малоэффективно и приводит к появлению спаек в малом тазу, вторичному бесплодию. Нередко происходят случаи повторного разрыва.

Оперативные методы

Пациенткам, которые планируют забеременеть, назначается лапароскопия. Эта щадящая методика позволяет в полном объеме убрать скопившиеся в брюшной полости сгустки крови и тромбы, сохраняя яичник. Также отсутствуют сильные боли и грубые косметические дефекты на месте разреза, минимален риск возникновения спаек и прочих осложнений, период реабилитации после процедуры довольно короткий.

Операция при апоплексии яичника проводится для бережного восстановления поврежденных тканей. При невозможности их сохранения и большой кровопотере происходит удаление яичника.

Оперативное вмешательство при беременности позволяет сохранить вынашивание ребенка и предотвратить выкидыш.

Если у пациентки имеются противопоказания к лапароскопии, проводится лапаротимическая операция – возле надлобковой кости делается надрез длиной до 10 см, затем дополнительно осуществляется антибактериальная терапия.

Реабилитационный период

Восстановление после лапароскопии происходит в течение периода от нескольких недель до 1-2 месяцев. После выписки необходимо наблюдаться у гинеколога и терапевта и приходить на профилактические осмотры каждые 3 месяца. Также в целях профилактики назначается физиотерапия.

По прошествии 5-6 дней после операции обычно начинаются месячные. При их отсутствии необходимо уведомить об этом лечащего врача.

Также в течение 2 месяцев нужно носить бандаж или компрессионное белье. Половая жизнь на время реабилитации исключается.

Беременность

Своевременное оперативное вмешательство позволяет сохранить способность забеременеть и родить ребенка, но не ранее, чем через полгода после операции.

Для предохранения от раннего зачатия и восстановления гормонального фона лечащим врачом назначаются гормональные противозачаточные средства – Регулон, Новинет, Ярина.

Осложнения

Главными последствиями апоплексии яичника становятся:

  1. Спайки в малом тазу;

  2. Бесплодие;

  3. Внематочная беременность;

  4. Угроза повторного разрыва яичника.

Для предотвращения осложнений необходимо строго выполнять все назначения врача и регулярно проходить гинекологические осмотры.

Профилактика

Профилактика апоплексии яичника включает в себя:

  • физиотерапию и прием гормональных препаратов;

  • регулярный осмотр гинеколога и надлежащее лечение инфекций и воспалений;

  • ежегодное осуществление УЗИ (не реже);

  • отсутствие тяжелого физического труда, переохлаждения;

  • здоровый образ жизни.

Необходимо помнить, что для сохранения способности женщины к деторождению и исключения риска рецидива заболевания профилактика, диагностика и лечение апоплексии яичника обязательно должны осуществляться под контролем опытных специалистов с соблюдением всех клинических рекомендаций.

Что такое киста?

Киста яичника – это новообразование с жидким содержимым, этакий пузырь с «водой». Кисты делятся на функциональные и настоящие (истинные).

Первые появляются из-за сбоя работы гормонов.

День начала менструации – точка отсчета нового цикла. В это время в яичнике образуется фолликул, который к середине цикла лопается, выпуская зрелую яйцеклетку. Происходит овуляция. В случае, если фолликул не лопается или даже продолжает увеличиваться в размерах, появляется одна из функциональных кист – фолликулярная.

В норме, на месте лопнувшего фолликула образуется желтое тело (от латинского «corpus luteum»). Его задача – производить прогестерон, который будет особенно нужен, если яйцеклетку оплодотворит сперматозоид, и наступит беременность. Если же этого не происходит, то желтое тело постепенно исчезает. Если желтое тело никуда не делось, да еще и начало расти, скапливая жидкость, можно говорить о возникновении другой функциональной кисты – лютеиновой (название произошло от фазы цикла, когда образовалась киста).

Осложненный вариант функциональной кисты – это тот случай, когда внутри ее из-за лопнувших сосудов скапливается кровь. Такая киста называется геморрагической.

К истинным кистам относятся тератомы, цистаденомы и эндометриомы. Причины появления всех трех не до конца ясны – большую роль играет генетика.

Так, тератома – это врожденная доброкачественная опухоль, но растет и развивается она очень медленно. Что интересно, внутри у нее находятся так называемые недифференцированные ткани организма – волосы, жир, зубы и т.д.

Цистаденомы – что-то вроде функциональной кисты – внутри с жидкостью или слизью. При такой кисте стоит быть очень внимательными, ведь цистаденомы часто достигают довольно больших размеров и имеют повышенные онко-риски.

Самая неприятная киста – это эндометриома. Она связана с эндометроизом – ситуацией, когда один из слоев матки (наружный, выстилающий полость матки) по какой-то причине «выходит» за ее пределы и обосновывается в другом месте – например, маточных трубах или, в случае эндометриомы – в яичнике. Вне зависимости от местоположения ткани матки сохраняют свои свойства – например, они кровоточат раз в месяц, когда происходит менструация. А так как яичник – неподходящее для этого место – в нем образуется хроническое воспаление. Это, в свою очередь провоцирует появление спаек – особых «нитей» из соединительных тканей, которые как бы «склеивают» яичники с окружающими тканями и провоцируют появление неприятных симптомов.

Какие могут быть симптомы?

В основном, симптомы кисты зависят не от ее типа, а от размера. Маленькие образования (2-4 см), такие как функциональные кисты, тератома или цистаденома могут протекать бессимптомно.

Если киста продолжит расти, то это может стать причиной:

  • Тянущих болей, ощущения тяжести внизу живота,
  • Болей во время полового акта,
  • Задержки менструации.

В случае эндометриомы одним из дополнительных симптомов является бесплодие – из-за хронического воспаления и спаек, сопутствующих кисте этого типа. И именно она чаще всего вызывает нетипичные сильные боли до и во время менструации.

Самое распространенное осложнение – разрыв кисты. Чаще всего это происходит в случае функциональный геморрагической кисты в середине менструального цикла, особенно после физической нагрузки или полового контакта.

Маленькие кисты лопаются редко, и, даже если происходит разрыв, никаких дополнительных мер не требуется. Большая же киста может стать причиной серьезных неприятностей, поэтому, если пациентка чувствует резкие сильные боли с одной стороны живота, необходимо срочно обратиться к врачу.

Еще одно осложнение – из-за тяжести кисты яичник может перекрутиться. Кровоснабжение блокируется, яичник воспаляется, ткани начинают отмирать и вызывают очень сильные резкие боли, тошноту, рвоту, учащенный пульс. Это тоже острая ситуация, требующая незамедлительной операции.

Как диагностировать кисту?

Поскольку чаще всего кисты маленькие и не вызывают никаких жалоб – очень важно показываться гинекологу для осмотра и профилактической ультрасонографии.

УЗИ –это основной метод диагностики. Именно он помогает определить размеры кисты, ее тип и спланировать дальнейшую тактику поведения.

Если на УЗИ киста выглядит «подозрительно», то дополнительно будет назначен анализ крови на, так называемые, онко-маркеры – CA-125, HE-4, CEA. Важно оценивать несколько маркеров сразу, ведь, например CA-125 может давать ложно-позитивный результат – например, при эндометриозе, миоме, болезней печени и т.д.

При подозрении на онкологию может понадобиться компьютерная томография или магнитный резонанс, чтобы проверить близлежащие органы и лимфоузлы.

Как лечить кисту?

Главный вопрос здесь – в каких случая стоит это делать. Если это небольшая, однозначно доброкачественная киста (до 4 см), которая не вызывает никаких симптомов, то лучше выбрать наблюдательную тактику. Например, функциональные фолликулярные кисты, как правило, в течение 3-6 месяцев проходят сами по себе. Тератомы, эндометриомы и цистаденомы, если они маленькие, тоже лучше не трогать – оперативное вмешательство – это лишняя травматизация яичника.

Если киста не исчезает сама по себе – можно попробовать ускорить этот процесс при помощи гормональной контрацепции – назначают препараты на 3 месяца, чтобы на время «выключить» яичники из цепочки гормональной системы и дать кисте исчезнуть. Такой вариант врач может выбрать при гормонозависимой кисте: фолликулярной и лютеиновой. Гормональную контрацепцию можно комбинировать с обезболивающей терапией, чтобы облегчить симптоматику.

Но, в случае большой кисты, которая вызывает жалобы или при наличии подозрений на злокачественность образования, конечно, необходимо действовать. И единственным возможным вариантом является операция. Основная задача такого лечения – убрать кисту, минимально травмируя яичник. В 95% случаев проводится лапароскопия, при которой под наркозом пациентке в переднее брюшной стенке делается 3-4 маленьких (не больше сантиметра в диаметре) разреза. Через эти разрезы в брюшную полость вводятся камера и инструменты. После такой операции пациентка находится в стационаре 2-3 дня.

Главное: если есть жалобы или дискомфорт, нужно сразу обращаться к врачу, который поможет своевременно диагностировать и успешно вылечить кисту.

Киста яичника может иметь нижеперечисленные осложнения:

  • Некоторые виды кист при длительном существовании могут стать злокачественными. Следует помнить, что точным методом диагностики характера кисты может быть только гистологическое исследование.

  • Перекручивание ножки кисты, что может сопровождаться сильным болевым синдромом, разрывом кисты, следствием чего может стать развитие перитонита

  • Бесплодие.

Специалисты Европейского Медицинского Центра предупреждают, очень важно регулярно (раз в год) посещать гинеколога для своевременной диагностики патологии органов малого таза. В случае уже выявленной кисты яичника частота посещений гинеколога определяется врачом индивидуально.

Диагностика

Киста диагностируется следующими методами:

  • Гинекологический осмотр. Позволяет определить болезненность внизу живота и увеличение придатков.

  • УЗИ. Самый информативный метод, так как позволяет не только определить наличие кисты, но и наблюдать за ее развитием.

  • Лапароскопия яичников. Не только практически 100% метод диагностики кисты, но и метод ее лечения.

  • Тест на беременность. Необходимо, чтобы исключить внематочную беременность.

  • Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография. С помощью этих методов уточняют доброкачественность кисты, его расположение, размер, структуру, контуры и другие показатели, необходимые для проведения операции.

Лечение

Выбор лечения кисты зависит от характера кисты, ее вида, наличия осложнений. Наиболее распространенные функциональные кисты обычно лечат с помощью оральных гормональных препаратов. Лечение этих кист может занимать от двух до трех месяцев, в зависимости от размера образования. При этом динамика лечения контролируется с помощью УЗИ. При неэффективности медикаментозного лечения рекомендовано хирургическое вмешательство.

Хирургический метод как основной чаще используется для лечения сложных кист органического характера. Современные технологии предполагают в таких случаях лапароскопическое вмешательство, позволяющее минимально повреждать здоровые ткани, свести к нулю осложнения от операции и минимизировать сроки госпитализации до 1-2 дней. В любом случае при проведении операции врачи постараются по возможности сохранить яичник и репродуктивные возможности пациентки.

Дермоидная киста

Это тоже органическая киста, которая возникает из тканей яичника. Внутри нее находится желеобразное вещество со включениями разных тканей. Это могут быть волосы, зубы, потовые железы и т.д. Связано такое наполнение с тем, что киста развивается из пластов зародыша при возникновении нарушений в формировании эмбриона. Такие образования могут вырастать до 15см. Чаще всего они локализуются на правом яичнике и относятся к доброкачественным образованиям. Дермоидные кисты самостоятельно не проходят и требуют лечения.

Серозная киста

Еще один тип органических кист – это образования, которые заполнены серозной жидкостью. Эта киста также может вырастать до внушительных размеров – до 30см. Относится к доброкачественным и требует лечения.

Есть и иные виды кист – папиллярная кистома, муцидозная кистома, которые также относятся к доброкачественным и требуют лечения.

Наркевич Оксана Вилленовна

гинеколог-эндокринолог

Стаж работы: 28 лет

Врач высшей категории

Фолликулярная киста

Этот тип кисты представляет собой фолликул, который во время овуляции не разорвался, а продолжил расти. В результате она может доходить до 5 см. Внутри находится прозрачная жидкость. Опасности она не представляет и обычно сама рассасывается, хотя иногда она продолжает расти до 8см и может разорваться. Этот тип кисты является функциональным.

Диагностика геморрагической кисты яичника

Первоначально пациентку осматривает врач-гинеколог. Во время осмотра врач может констатировать болевые ощущения в области живота, увеличение придатков матки.

Важным методом исследования является гинекологическое УЗИ (трансабдоминальным и трансвагинальным датчиками), а также допплерография яичника для исследования особенностей кровообращения в органе.

Выполняются лабораторные исследования, такие как общий и биохимический анализ крови, анализы на гормоны (гормональный статус) и опухолевые маркеры, тест на беременность (для ее исключения или подтверждения).

По показаниям возможно проведение компьютерной и магнитно-резонансной томографии, а также диагностической лапароскопии, во время которой кисту могут удалить.

Диагностика в ОН КЛИНИК!

Врачи отделения акушерства и гинекологии ОН КЛИНИК имеют в своем распоряжении широкий арсенал методов и современное оборудование для проведения комплексной всесторонней диагностики заболевания.

Лечение геморрагической кисты яичника в ОН КЛИНИК

Консервативное лечение неосложненной геморрагической кисты яичника допускается. Для хирургического вмешательства существуют следующие показания:

  • если образование самостоятельно не регрессирует в течение более чем 3-х месяцев;
  • если выявлены осложнения, такие как «перекрут» ножки кисты, нагноение, разрыв, кровоизлияние;
  • если образование возникает в период менопаузы.

Удаление кист яичника врачами-гинекологами ОН КЛИНИК – цистэктомия – проводится по современной технологии малоинвазивными методами через небольшие проколы – без кровопотерь, а также без швов, рубцов и осложнений.

Это органосохраняющая операция, которая предполагает «вылущивание» кисты. Она не затрагивает здоровые ткани органа и позволяет сохранить функции яичника, а значит, женщина сможет в будущем зачать, выносить и родить ребенка.

После удаления образование в обязательном порядке подвергается гистологическому исследованию для исключения злокачественного процесса.

Задача врачей-гинекологов ОН КЛИНИК – своевременно диагностировать заболевание, а при неблагоприятном его развитии провести эффективное лечение, которое позволит женщине в будущем планировать материнство!

Высокая квалификация врачей-гинекологов ОН КЛИНИК, современно оснащенные операционные и комфортабельный дневной стационар позволяют выполнять широкий спектр вмешательств амбулаторно.

Видео с участием врачей

На видео: акушер-гинеколог, врач высшей категории, доктор медицинских наук, профессор
Тер-Овакимян Армен Эдуардович.

Предлагаем вашему вниманию клинический случай из практики американских специалистов Casey A. Boyd и Taylor S. Riall отделения неотложной помощи, в которое поступила пациентка с острой болью в животе.

В статье описаны основные диагностические алгоритмы и подходы к лечению при различных нозологиях с данным симптомом у небеременных женщин.

Клинический случай

вверх

Пациентка С., 24 лет, обратилась в отделение неотложной помощи с жалобами на боль в правом нижнем квадранте живота в течение 48 ч, повышение температуры до 38,8 °С, тошноту и рвоту. Женщина сексуально активна, небеременная. При поступлении осмотрена хирургом. При пальпации живота определялась болезненность в нижних квадрантах, преимущественно справа, при гинекологическом обследовании – болезненные тракции шейки матки.

Диапазон дифференциальной диагностики болевого синдрома достаточно широк и включает заболевания желудочно-кишечного тракта, урогенитальной, сосудистой и легочной систем. При об­следовании женщин, испытывающих боль в животе, следует учитывать анатомо-физиологические особенности женского организма. Гинекологические заболевания, проявляющиеся острой абдоминальной болью, включают воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), тубоовариальный абсцесс (ТОА), перекрут яичника, геморрагическую овариальную кисту или разрыв таковой, перекрут или дегенерацию лейомиомы матки.

Воспалительные заболевания органов малого таза

вверх

ВЗОМТ представляют собой инфекционно-воспа­лительные заболевания верхних отделов женского полового тракта: шейки матки (цервицит), фаллопиевых труб (сальпингит) и слизистой оболочки матки (эндометрит). Также может наблюдаться перитонит. Предполагается, что ВЗОМТ у женщин возникают в результате восходящего распространения инфекции из нижних половых органов и являются частым осложнением заболеваний, передающихся половым путем.

В течение репродуктивного периода диаг­ноз ВЗОМТ устанавливается у каждой девятой женщины.

Наиболее частыми возбудителями ВЗОМТ являются Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, дифтероиды, Gardenerella vaginalis, Mycoplasma geni­talium, Prevotella, Bacteroides, анаэробы и стрептококки. Изначально считалось, что основной причиной ВЗОМТ являются N. gonorrhoeae и C. trachomatis. Однако в настоящее время известно, что лишь две трети случаев воспаления обусловлены данными микроорганизмами. Приблизительно у 30% пациенток заболевание связано с наличием только анаэробов или аэробов без признаков инфицирования N. gonorrhoeae или C. trachomatis. Более чем у половины больных высевается несколько видов бактерий.

Симптомы ВЗОМТ включают боль в животе, тошноту и рвоту, вагинальные выделения, аномальные кровотечения из влагалища, учащение мочеиспускания и боль в нижней части спины. У некоторых пациенток может наблюдаться гипертермия, хотя этот признак не является обязательным. Так, более чем у 50% больных, госпитализированных по поводу ВЗОМТ, не отмечалось повышения температуры тела. Аналогично увеличение количества лейкоцитов, повышение уровня С-реактивного белка, СОЭ и СА-125 – признаки, не специфичные для ВЗОМТ. При физикальном обследовании у женщин с ВЗОМТ обычно определяется болезненность в области живота и таза. При бимануальном исследовании даже незначительное смещение яичников и шейки матки может вызвать болевые ощущения, и, в отличие от острого аппендицита, могут визуализироваться слизисто-гнойные выделения. Поскольку симптомы ВЗОМТ неспецифичны, правильный диагноз устанавливается в 75% случаев.

По этой причине при неясном диагнозе или отсутствии эффекта от лечения следует использовать визуализационную диагностику, при этом ультразвуковое исследование (УЗИ) является методом выбора. При начальных проявлениях или неосложненном течении ВЗОМТ сонографические данные могут быть неизмененными. Как правило, на ультразвуковых изображениях признаки воспаления определяются билатерально, однако могут быть и асимметричными. Для выявления поражения матки и яичников более чувствительным методом является трансвагинальное УЗИ по сравнению с трансабдоминальным. Матка может быть увеличенной с утолщенным и нечетким эндометрием. В полости эндометрия или малого таза может визуализироваться дебрис. Яичники также могут быть увеличены вследствие реактивного воспаления. При вовлечении в патологический процесс фаллопиевых труб на сонограммах отмечается их отечность, заполнение жидкостью и расширение. Хроническое воспаление маточных труб приводит к формированию ультразвуковой картины «узлы на веревке». При помощи допплерографии можно определить повышенную васкуляризацию и гиперемию фаллопиевых труб.

Кроме УЗИ для диагностики ВЗОМТ может использоваться компьютерная томография (КТ), особенно в остром периоде, когда диагноз неясен и не исключена другая интраабдоминальная патология. Характерные для ВЗОМТ КТ-признаки включают воспаление в области таза и исчерченность жировой клетчатки, жидкость и дебрис в полости матки, нечеткость границ между тканями. При длительно протекающем ВЗОМТ можно наблюдать обструкцию толстого кишечника, гидронефроз или гидроуретер, а также наличие воспалительного процесса в области правого верхнего квадранта брюшной полости.

У некоторых пациенток более точным и эффективным методом диагностики ВЗОМТ может быть магнитно-резонансная томография (МРТ).

Поскольку симптомы ВЗОМТ неспецифичны, в некоторых случаях неопределенного диагноза может понадобиться хирургическое вмешательство. С целью прямой визуализации органов малого таза и диагностики ВЗОМТ без усугубления воспалительного процесса можно выполнить лапароскопию. Однако в настоящее время этот метод, учитывая его инвазивность, не используется в плановом порядке, а только в случаях неопределенности диагноза или при подозрении на развитие осложнений.

Лечение ВЗОМТ включает прежде всего антибактериальную терапию. На сегодняшний день специалисты Центров по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) рекомендуют эмпирическое назначение антибиотиков широкого спектра, эффективных в отношении N. gonorrhoeae, C. trachomatis и анаэробов, независимо от их наличия в культуре эндоцервикального канала. Рекомендуемые схемы парентерального применения антибактериальных препаратов при ВЗОМТ включают цефалоспорины (цефотетан* или цефокситин*) в сочетании с доксициклином, или клиндамицин с гентамицином. Также используется левофлоксацин с производным нитроимидазола. Пероральная антибиотикотерапия включает левофлоксацин и метронидазол или препарат цефалоспоринового ряда в сочетании с доксициклином и метронидазолом.

* Не зарегистрированы в Украине.

Тубоовариальный абсцесс

вверх

ТОА является серьезным осложнением ВЗОМТ и встречается приблизительно у 5-34% пациенток с данной патологией. Абсцессы также образуются обычно у женщин репродуктивного возраста.

Этиология ТОА обычно является полимик­робной. Наиболее часто высеваются Escherichia coli, Bacteroides fragilis и другие виды Bacteroides, пептострептококки, пептококки, Enterococcus, Klebsiella, Staphylococcus, Streptococcus и Hаemophilus influenza. Несмотря на то что N. gonorrhoeae и C. trachomatis часто являются причинами ВЗОМТ, они редко идентифицируются у больных с ТОА. В 60-100% случаев выявляют анаэробные бактерии.

Симптомы ТОА аналогичны таковым при ВЗОМТ и аппендиците – острая или хроническая боль внизу живота, тошнота, рвота. Может наблюдаться повышение температуры тела и озноб, хотя до 50% женщин не испытывают лихорадки. Также некоторые пациентки жалуются на вагинальные выделения и аномальные кровотечения. При вовлечении в процесс кишечника возможно возникновение анорексии, а также диареи.

При физикальном обследовании можно пропальпировать опухолевидное образование в брюшной полости или в тазу. При пальпации живота определяется мышечный дефанс и симптом Щеткина – Блюмберга. Часто наблюдающимся признаком являются болезненные тракции шейки матки при гинекологическом исследовании. Наличие слизисто-гнойных выделений из половых путей свидетельствует в пользу диагноза ВЗОМТ или ТОА и об отсутствии острого аппендицита.

Чувствительность УЗИ в диагностике ТОА составляет более 90%. На сонограммах ТОА имеет вид сложного ячеистого кистозного образования с утолщенными неправильными стенками. При неясном диагнозе показано проведение КТ. МРТ в диагностике данной патологии используется редко.

Цель лечения TOA состоит в купировании очага инфекционно-воспалительного процесса и сохранении фертильности, когда это возможно. Основой терапии является применение антибиотиков с/без дополнительных хирургических вмешательств или дренажных процедур. Антибиотикотерапия должна быть спе­цифичной в отношении наиболее распространенных при ТОА микроорганизмов, включая анаэробы. Современные рекомендации пред­усматривают использование клиндамицина в сочетании с аминогликозидом или цефокситина с доксициклином. Применение антибиотиков парентерально следует продолжать до нормализации температуры тела на протяжении не менее 48 ч с последующим переходом на пероральный режим в течение 14 дней. Рекомендуемые пероральные антибиотики включают левофлоксацин или доксициклин в комбинации с производными нитроимидазола. Эффективность терапии с применением только лекарственных средств варьируется от 42 до 100%. Применение дренажных процедур на начальном этапе лечения способствует сокращению срока пребывания в стационаре, укорочению периода гипертермии и снижению частоты хирургических вмешательств.

Разрыв кисты яичника или геморрагическая овариальная киста

вверх

Разрыв или кровоизлияние в кисту яичника – состояние, требующее проведения экстренного хирургического вмешательства. В ряде случаев постановка окончательного диагноза затруднена, и пациентка в срочном порядке переводится в операционную в связи с наличием гемодинамической нестабильности. Как правило, разрывающиеся кисты являются функциональными (кисты желтого тела, фолликулярные, белого тела). Эндометриодные и дермоидные кисты разрываются реже. Разрыв кист желтого тела и фолликулярных является физиологическим процессом в течение менструального цикла.

Геморрагические кисты яичников наиболее распространены у женщин репродуктивного возраста (средний возраст при постановке диагноза – 27-30 лет). Разрыв может произойти между 20-м и 26-м днем менструального цикла или во время І триместра беременности. Пациентки могут испытывать боль и ощущение высвобождения жидкости, связанное с физиологическим разрывом кисты желтого тела во время овуляции, что называется «болезненной овуляцией» (mittelschmerz). Разрыв кисты яичника чаще происходит справа, что затрудняет дифференциацию с острым аппендицитом или другими гинекологическими причинами боли в животе.

Внезапное начало, острая абдоминальная боль в животе – это наиболее частые проявления геморрагической или разорвавшейся кисты яичника. Также отмечаются вагинальное кровотечение, тошнота, рвота, общая слабость, обморок и боль в плече (за счет раздражения диафрагмы излившейся кровью). При массивном кровоизлиянии может развиться сосудистый коллапс с характерными симптомами (артериальная гипотензия, тахикардия, снижение уровня гематокрита). При пальпации живота можно определить опухолевидное образование, симптом Щеткина – Блюмберга и дефанс мышц.

Дифференциальный диагноз включает следующие состояния: эктопическую беременность, ТОА, эндометриому, неразорвавшуюся кисту, перекрут яичника, аномальное маточное кровотечение, гастроэнтерит и аппендицит.

При постановке диагноза геморрагической кисты УЗИ (трансабдоминальное или трансвагинальное) является методом выбора. В начальном периоде кровоизлияния киста может иметь вид анэхогенного образования с тонкими стенками. По мере свертывания крови могут появляться внутренние эхо-сигналы, формирующие картину тонкой сетчатости («рыболовной сети» или «паутины»). Внутри кисты могут отмечаться уровни жидкость-жидкость или жидкость-дебрис. При слиянии тромбов визуализируются дискретные, округлые, гиперэхогенные, неваскуляризированные образования. Отсутствие кровотока внутри кисты и наличие – по периферии («кольцо огня»), выявляемое при допплерографическом исследовании, подтверждает диагноз геморрагической кисты яичника. В случае массивного кровоизлияния может определяться свободная жидкость в брюшной полости, тогда как сама киста спадается.

Если диагноз остается неопределенным, следует выполнить КТ, а при необходимости – МРТ.

Терапевтическая тактика при наличии геморрагической овариальной кисты зависит от состояния пациентки. При сохранении гемодинамической стабильности возможно консервативное лечение с применением аналгезирующих средств и наб­людение. В противном случае показано срочное хирургическое вмешательство. В случае продол­жающегося неконтролируемого кровотечения следует провести оофорэктомию.

Перекрут яичника

вверх

В структуре гинекологических неотложных состояний доля перекрута яичника составляет приблизительно 3%. Данная патология определяется как частичный или полный поворот придатка матки вокруг его сосудистой ножки. Возникающая в результате обструкция кровеносных и лимфатических сосудов может привести к нарушению кровоснабжения и некрозу яичника. Согласно статистическим данным, перекрут правого яичника наблюдается чаще, что, возможно, обусловлено большей длиной правой собственной связки яичника и, следовательно, гипермобильностью придатка. Возникающая симптоматика может имитировать острый аппендицит.

Характерным симптомом перекрута яичника является остро возникающая боль в животе, как правило, в нижнем квадранте. Длительно сохраняющийся болевой синдром ассоциирован с более высоким риском развития овариального некроза. У 47-97% пациенток пальпируется опухолевидное образование в области малого таза. Другие симптомы перекрута яичника включают тошноту, рвоту, дизурические явления, задержку мочи. В тяжелых случаях могут возникать симптомы раздражения брюшины.

Дифференциальная диагностика проводится с острым аппендицитом, ВЗОМТ, ТОА, внематочной беременностью, овариальной или парапельвикальной кистой почки, холециститом и абдоминальной болью неясной этиологии. У значительной части больных установление правильного диагноза откладывается в связи с недостаточной настороженностью врачей в отношении перекрута яичников на ранних этапах заболевания.

При подозрении на перекрут яичника диагностическим методом выбора является УЗИ. На сонограммах обычно определяется увеличенный (> 5 см в диаметре) и отечный яичник с эхогенными зонами кровоизлияний. «Симптом водоворота» (whirlpool sign) считается единственным непосредственным сонографическим признаком перекрута яичника. Он определяется посредством допплерографии и обусловлен ротацией сосудистой ножки вокруг своей оси, что создает вид спирали или водоворота. Высокоспецифичным допплеровским признаком перекрута яичника является отсутствие артериального и венозного кровотока, что ассоци­ируется с нежизнеспособностью органа. При развитии овариального инфаркта и кровоизлияния может визуализироваться свободная жидкость в полости малого таза.

Золотым стандартом терапии перекрута яичника признано оперативное вмешательство. Методы хирургического лечения варьируются от консервативных, органосберегающих операций до радикальной оофорэктомии или сальпингоэктомии. В настоящее время стандартным лечением является деторсия с сохранением яичника, обычно путем лапароскопии.

Лейомиома матки

вверх

Лейомиомы (фибромиомы) матки – это доброкачественные опухоли, состо­ящие из гладкомышечных клеток. Эти опухоли являются чувствительными к гормонам, что обусловливает их прогрессирование во время беременности или при использовании оральных контрацептивов и регресс в периоде менопаузы. Кроме того, наличие лейомиомы ассоциировано с высокими уровнями эпидермального фактора роста; инсулиноподобных факторов роста; факторов роста, связывающих гепарин; трансформирующих факторов роста β и содержанием коллагена типа III.

Клинические проявления отмечаются у половины женщин, имеющих лейомиому матки, преимущественно после 40 лет жизни. Наиболее распространенные симптомы включают аномальные маточные кровотечения, боль и ощущение тяжести в области таза. В результате давления большой опухоли на мочевой пузырь могут возникать диз­урические явления (например учащение и ургентность мочеиспусканий).

При быстром росте лейомиомы возможно развитие ее дегенерации, связанной с недостаточностью кровоснабжения. При этом может возникать острая боль в животе.

Диагноз фибромиомы устанавливается посредством УЗИ. Типичная сонографическая картина представляет хорошо определяющееся гипоэхогенное образование, исходящее из миометрия.

Острые осложнения лейомиомы матки развиваются редко и включают тромбоз глубоких вен с/без тромбоэмболии легочной артерии, острую задержку мочи с/без почечной недостаточности, разрыв с интраперитонеальным кровоизлиянием, тромбоз мезентериальных вен, острую дегенерацию или перекрут опухоли. В большинстве случаев тактика ведения пациенток разрабатывается с учетом клинических проявлений с отсрочкой окончательного лечения лейомиомы до стабилизации состояния.

Продолжение клинического случая

вверх

Рисунок. КТ-изображение органов малого таза пациентки С.

Рисунок. КТ-изображение органов малого таза пациентки С.

Ввиду подозрения на острый аппендицит была проведена КТ органов малого таза. Обнаружено увеличенное заполненное жидкостью трубчатое образование, расположенное на некотором расстоянии от слепой кишки (рисунок). На дистальных срезах визуализировалось скопление жидкости в области правого яичника и киста левого. Учитывая неопределенность полученных результатов, было выполнено УЗИ органов малого таза, выявившее трубчатое перистальтирующее образование позади правого яичника, овариальную кисту слева и свободную жидкость в полости малого таза. После консультации гинеколога диагноз остался невыясненным, проводилась дифференциация между аппендицитом, ВЗОМТ и ТОА. Было принято решение о проведении лапароскопии. В результате диагностировали перфоративный аппендицит, обнаружен аппендикс и абсцесс в нижнем отделе малого таза поблизости от правого яичника.

Таким образом, женщины часто испытывают острую боль в животе, и хотя симптомы могут быть сходными с острым аппендицитом и другими хирургическими заболеваниями, диагноз не всегда оказывается ясным. При дифференциальной диагностике у пациенток детородного возраста следует учитывать широкий спектр гинекологических заболеваний.

Обзор подготовила Виктория Лисица

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *