Конкресценция шейных

?

пороки развития шейного отдела позвоночника у детей, сопровождающиеся нестабильностью

А.В. Губин, Э.В. Ульрих

Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

На основании собственного опыта и данных мировой литературы предложено деление пороков развития позвоночника, сопровождающихся нестабильностью, на первично и вторично нестабильные. Первично нестабильные пороки требуют оперативного лечения в максимально ранние сроки. При вторично нестабильных показана диспансеризация с профилактическим консервативным лечением. Оперативная фиксация показана при неэффективности консервативных мероприятий или развитии неврологической нестабильности.

Ключевые слова: пороки позвоночника, синдром Клиппеля — Фейля, нестабильность позвоночника.

unstable cervical spine abnormalities in children

A.V. Gubin, E.V. Ulrich

Key Words: spinal abnormalities, Klippel-Feil syndrome, spine instability.

Hir. Pozvonoc. 2008;(3): 16—20.

Шейный отдел является самым подвижным отделом позвоночника, что обеспечивается строением атлантоаксиального комплекса и функциональной мобильностью субаксиаль-ного отдела, допускающего смещение позвонков относительно друг друга до 2—4 мм . Стабильность поддерживается правильной формой тел позвонков, суставных поверхностей дугоотростчатых суставов и целостностью связочного и дискового аппаратов. Механическая нестабильность проявляется смещением позвонков за пределы физиологического объема движений. Неврологическая нестабильность наиболее часто проявляется в субаксиальном отделе позвоночника, так как резервные пространства позвоночного канала здесь крайне невелики.

Оперативное лечение пороков шейного отдела позвоночника у детей в мировой литературе представлено в виде единичных сообщений об устранении уже развившихся тяжелых осложнений . Как правило, это лечение направлено на ликвидацию механической и неврологической нестабильности при синдроме Клиппеля — Фейля в зоне позвоночнодвигательных сегментов, свободных от костного блока. Большинство авторов единодушны во мнении о необходимости определения прогноза и общей тактики лечения у данной группы больных .

В клинике наблюдалось 16 пациентов от 3 до 18 лет с тяжелыми пороками шейного отдела позвоночника. Больные были распределены на две группы: с первично неста-

бильными пороками и со вторично нестабильными.

Под первично нестабильными мы понимаем те аномалии, при которых нестабильность определяется самим характером патологии и существует практически с рождения:

— аплазия (гипоплазия) тел или дуг позвонков;

— аномалии развития зубовидной кости.

Вторичная нестабильность развивается в аномальных или смежных непораженных сегментах в связи с их дегенеративными изменениями:

— пороки краниоцервикального перехода, часто сочетающиеся с аномалиями связочного аппарата (окци-питализация, гипоплазия атланта);

— синдром Клиппеля — Фейля с наличием неблокированных сегментов;

Таблица

Данные о пациентах с пороками шейного отдела позвоночника, осложненными нестабильностью

Пациенты Возраст, лет Структура порока Зона нестабильности Тип нестабильности Способ стабилизации

О. 6 Задний клиновидный С4 С4 Первичная Задний спондилодез

Р. 3 Гипоплазия тела С3 Сз Первичная Задний окципитоспондилодез

В. 10 Нарушение сегментации С3—С4, C2—C3, sp.bifida post С3—С4 C3 С4 Вторичная Задний окципитоспондилодез; передний корпородез С3—С4

У. 9 Нарушение сегментации С0—С3, C4—C7 С3 С4 Вторичная Задний окципитоспондилодез; передний корпородез С3—С4

З. 13 Нарушение сегментации Cq—Cj, C4—C7 2C C Вторичная Задний спондилодез

— спондилолиз со спондило-

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

листезом).

Такое деление необходимо, так как пациенты из первой группы нуждаются в хирургической стабилизации в максимально ранние сроки. Во второй группе возможно профилактическое лечение и динамическое наблюдение. Оперативное лечение предпринимается при безуспешной консервативной терапии или при появлении осложнений. Основной задачей вертебролога при всех пороках шейных позвонков является предотвращение неврологической нестабильности.

Пяти пациентам проведены оперативные вмешательства в плановом и экстренном порядке из-за наличия выраженной нестабильности. Неврологическая нестабильность была однозначным показанием для операции. Выраженная механическая нестабильность устранялась оперативно при наличии жалоб у больного и неэффективности консервативной терапии. Пациентам изначально был поставлен диагноз «синдром Клиппеля

— Фейля».

Данные о структуре пороков, типах нестабильности и видах вмешательств у больных, оперированных в нашей клинике, представлены в табл.

Пациент Р., 3 лет, поступил в клинику в плановом порядке для обследования по поводу костной кривошеи (рис. 1). Помимо порочного положения головы, у мальчика имелось укорочение правых верхней и нижней конечностей на 1,5 см. При обследовании выявлено нарушение ритма серд-

ца в виде желудочковой экстрасисто-лии и тахиаритмии, усугубляющееся при изменении положения головы. Очаговой неврологической симптоматики нет. При проведении КТ и МРТ обнаружен сложный порок, включающий в себя нарушение формирования структур Ср С2 и заднебоковой полу-позвонок С3. В сегменте С3—С4 выраженная нестабильность с компрессией дурального мешка спинного мозга (рис. 2). Произведено наложение гало-аппарата, голова постепенно выведена в среднее положение под контролем ЭКГ. Вторым этапом произведен задний окципитоспондилодез до уров-

ня сегмента С4 ребром и местными тканями с фиксацией конструкцией «Vertex» фирмы «Medtronic Sofamor Danek» (рис. 3). Послеоперационный период проходил без осложнений. Голова сохраняет правильное положение (рис. 4). Осмотрен через один год. По данным КТ, стояние конструкции прежнее, формируется задний костный блок. Нарушения сердечного ритма отсутствуют.

Пациетка З., 13 лет, наблюдается в клинике 10 лет по поводу синдрома Клиппеля — Фейля. У девочки имелось высокое стояние правой лопатки. Со стороны шейного отдела

Рис. 1

Внешний вид пациента Р., 3 лет, с костной кривошеей (синдром Клиппеля — Фейля)

позвоночника жалоб не предъявляла до 12 лет. В 5 лет произведено низведение правой лопатки с хорошим косметическим и функциональным результатом. В 12 лет начались боли в шейном отделе позвоночника, усиливающиеся при любой статической нагрузке. Боли купировались только в положении лежа. Получала лечение в виде ЛФК, массажа, физиотерапии, сосудистых препаратов, нестероидных противоспалительных средств, ношения воротника Шанца в течение одного года. Эффект от консервативной терапии практически отсутствовал. При поступлении в клинику девочка была психологически подавлена, предпочитала лежать. Удерживает голову, наклонив ее вниз. Выраженное напряжение разгибателей шеи. Проведены КТ, МРТ, функциональная рентгенография шейного отдела позвоночника. Выявлено нарушение сегментации С2—Сз, С5—С7, передняя и задняя spina bifida C1, левосторонняя окципитализация. Определена выраженная нестабильность в сегменте Сз—С4 (рис. 5). C целью выявления особенностей кровотока по вертебральным сосудам выполнена прямая артериография с функциональными пробами (повороты) — патологии не выявлено. Произведена операция заднего спондилодеза ребром на уровне Сз—С4 с субламинарной фиксацией проволокой. Вертикализирована через семь суток после операции. Иммобилизация воротником типа Филадельфия. На контрольных рентгенограммах восстановление лордоза (рис. 6). Наблюдалась 6 мес. Болевой синдром купирован.

Нестабильность — наиболее частое осложнение, требующее оперативного лечения у пациентов с пороками развития шейного отдела позвоночника. Как правило, исследователи приводят единичные наблюдения, в которых описывается стабилизация, выполненная по экстренным показаниям . Наличие гипермобильных сегментов при синдроме Клиппеля — Фейля является основным фактором риска. D. Samartzis et al. разделили синдром Клиппеля — Фейля на три

Рис. 2

МРТ пациента Р., 3 лет: кифоз на фоне заднебокового гипоплазированного полупозвонка C3

Рис. 4

Внешний вид пациента Р., 3 лет, после операции

,Г>А

л _

тщательного обследования шейного отдела позвоночника у детей с генетическими аномалиями. Хорошо известно и о высокой вероятности развития атлантоаксиальной нестабильности при болезни Дауна .

Методы фиксации, применяемые при пороках с нестабильностью, преимущественно ограничиваются задним спондилодезом . В большинстве случаев этого бывает достаточно. К переднему спондилодезу прибегают в основном при необходимости устранения сдавления спинного мозга или несостоятельности заднего костного блока.

Рис. 5

КТ пациентки З., 13 лет, с синдромом Клиппеля — Фейля: кифоз и нестабильность на уровне позвоночнодвигательного сегмента С3-С4

Рис. б

Pентгенограмма пациентки З., 13 лет: задний локальный спондило-

дез C3-C4

типа, указывая что второй и третий типы, имеющие большое количество блокированных сегментов при наличии гиперподвижных, потенциально опасны для развития миело- и ради-кулопатии в любом возрасте. F. Shen et al. , анализируя гипермобильность в атлантоаксиальном сегменте у 32 пациентов с синдромом Клиппеля — Фейля, установили, что наиболее неблагоприятным сочетанием является окципитализация и блок С2—C3. При этом выраженность гипермобильности не коррелировала с неврологическим дефицитом.

S. Schwab et al. in vitro проводили биомеханическое исследование компенсации движений при блокировании изолированных шейных сегментов. Авторы установили, что блок нижнешейных сегментов С5—Сб, C6—C7 сопровождается большей компенсацией за счет нижележащих сегментов, а блок C3—C4, C4—C5 — вышележащих, что может обусловливать их ускоренную дегенерацию.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Описания пороков шейного отдела позвоночника с первичной нестабильностью еще более редки в литературе.

Наибольшее количество наблюдений

— 35 пациентов с зубовидной костью, собранных по трем крупным медицинским центрам США, проанализированы W. Fielding et al. . Авторы выделяли аплазию и гипоплазию зубовидного отростка и собственно os odontoideum. Все пациенты поступили на лечение после предшествующей травмы. Большинству был произведен задний спон-дилодез C1—C2.

Первое описание пациентки с задними полупозвонками С5—C6 и тетраплегией было опубликовано в 1961 г. . Авторы ограничились наложением вытяжения с последующей иммобилизацией ортезом. Дальнейшая судьба пациентки неизвестна. Пять случаев нестабильности с грубыми кифозами при гипоплазии тел четвертого и пятого шейных позвонков и наличия спондилолиза в нижележащем сегменте описаны при синдроме Larsen . Очень важным является то, что кифоз выявлен и устранен оперативно у детей в возрасте 14—16 мес., что позволило избежать неврологических осложнений в дальнейшем. Это еще раз подчеркивает необходимость

Заключение

Пороки шейного отдела позвоночника у детей являются патологией с высокой опасностью неврологического дефицита. Выявленную аномалию необходимо оценивать с точки зрения вероятности развития нестабильности. Дети с первичной нестабильностью должны быть оперированы в максимально раннем возрасте.

Пациенты с нарушением сегментации в шейном отделе позвоночника составляют группу риска по развитию вторичной нестабильности в сегментах, контактных с блокированными от рождения. Данной группе пациентов необходимо проводить рентгенологические функциональные тесты, доказывающие нестабильность. Больные со вторым типом нестабильности должны находиться под диспансерным наблюдением, в процессе которого они получают консервативное лечение в виде лечебной физкультуры, физиотерапии, массажа и ортезирова-ния. Хирургическое лечение становится неизбежным при неврологической нестабильности и болевом синдроме, не купирующемся консервативной терапией.

Литература

4. Fielding J.W., Hensinger R.N., Hawkins R.J. Os Odontoideum // J. Bone Joint Surg. Am. 1980. Vol. 62. P. 376-383.

6. Harris J. The cervicocranium: its radiographic assessment // Radiology. 2001. Vol. 218. P. 337-351.

Адрес для переписки:

Губин Александр Вадимович

194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2,

СПБГПМА,

Консервативное лечение

В основе консервативного лечения лежит регулируемый процесс фиброзирования межпозвонкового диска в нестабильном сегменте позвоночника. Ношение головодержателя способствует развитию фиброза диска и остановке прогрессивного смещения позвонков. У взрослого пациента развитие фиброза может привести к постепенному избавлению от боли. Как правило, лечение нестабильности позвоночника начинается с применения консервативных методов. Консервативные методы лечения показаны у больных с нестабильностью незначительной степени выраженности, которая не сопровождается резким болевым синдромом и спинальной симптоматикой. К консервативным методам лечения относятся следующие:

1) соблюдение щадящего режима;

2) ношение мягкого или жесткого головодержателя;

3) прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП);

4) новокаиновые блокады при обострении болевого синдрома;

5) массаж и лечебная физкультура мышц спины;

6) физиотерапия (электрофорез, ультразвук).

Оперативное лечение

Основными принципами хирургического лечения нестабильности шейного отдела позвоночника являются стабилизация позвоночника и декомпрессия нервных структур. Операция позволяет ликвидировать компрессию нервов и создать условия для анкилоза позвоночника. У оперативного лечения имеются следующие показания:

1. Безуспешное лечение болевого синдрома в течение 1-1,5 мес. .

2. Стойкая корешковая и спинальная симптоматика, вызванная компрессией нервных структур экзостозами, грыжей диска, гипертрофированной желтой связкой.

3. Подвывих на почве нестабильности .

4. Непереносимость отдельных видов консервативного лечения (НПВП, физиотерапии и т.д.).

5. Частые обострения болевого синдрома с короткой ремиссией.

Стабилизация позвоночника достигается при переднем или заднем спондилодезе.

Операция заднего спондилодеза (рис. 5) имеет недостатки. К ним относятся рассасывание трансплантата и образование ложного сустава в послеоперационном периоде. По сравнению с задним спондилодезом у передней стабилизации (рис. 6) имеется ряд преимуществ:

1) малая травматичность вмешательства и малый срок иммобилизации после операции ;

2) возможность произвести открытое вправление подвывиха позвонка и переднюю декомпрессию;

3) уменьшение компрессии нервного корешка за счет увеличения межпозвонкового промежутка;

4) предотвращение рецидива грыжи межпозвонкового диска.

Выбор метода лечения зависит от типа нестабильности. При тяжелой посттравматической нестабильности с подвывихом позвонков наиболее надежная стабилизация позвоночника достигается при комбинации вмешательства передним и задним доступами. Комбинированное вмешательство дает возможность использовать преимущества каждого из подходов. Задним доступом осуществляется широкая ламинэктомия с целью декомпрессии всех нервных структур. Передним доступом делается спондилодез, благодаря которому достигается стабилизация позвоночника.

По материалам журнала
Consilium-medicum. — 2004. — Т. 06, №8.

Неврологические проявления нестабильности

При нестабильности позвоночника смещение позвонков приводит к сужению позвоночного канала, раздражению твердой мозговой оболочки, спинного мозга и его корешков, в результате чего развиваются неврологические нарушения, которые объединены в три группы синдромов:

1. Корешковые синдромы: прострел, цервикалгии, радикулит.

2. Нейродистрофические синдромы: передней лестничной мышцы, малой грудной мышцы, плечелопаточный периартрит, эпикондилопатия, синдром позвоночной артерии, кардиальный синдром.

3. Спинальные синдромы: переднероговой синдром, заднебоковой синдром, заднестолбовой синдром, проводниковые нарушения.

Виды нестабильности

Выделяются следующие основные виды нестабильности позвоночника:

1) посттравматическая;

2) дегенеративная;

3) послеоперационная;

4) диспластическая.

Посттравматическая нестабильность

Развивается в результате травмы, к которой относятся перелом, переломовывих и вывих позвонков. При повреждении позвоночника действуют сгибательный, сгибательно-вращательный, разгибательный и компрессионный механизмы повреждения. Первые два механизма действуют при автодорожных и спортивных травмах и составляют 70% от общего числа повреждений позвоночника. Разгибательный механизм возникает при резком запрокидывании головы и встречается при хлыстовидной автодорожной травме. Компрессионный механизм связан с резкой нагрузкой по оси позвоночника и действует при падении с высоты. Посттравматическая нестабильность осложняет около 10% случаев переломов и переломовывихов позвонков. После травмы нестабильным оказывается тот сегмент позвоночника, в котором произошло повреждение либо переднего, либо заднего опорного комплексов. Посттравматическая нестабильность дает спинальную или корешковую симптоматику. При травматическом повреждении смещение позвонков больше 3,5 мм и увеличение угла между замыкательными пластинками тел смежных позвонков более 11° трактуется как результат грубого повреждения связочного аппарата. По A.White , повреждение заднего опорного комплекса со смещением тела позвонка до 2 мм и суставных отростков до 1/3 может считаться благоприятным вариантом течения нестабильности. В то же время полное разрушение переднего опорного комплекса со смещением тел позвонков 2 мм и более считается неблагоприятным в плане прогноза течения. У таких больных есть основания для прогрессирования нестабильности.

Посттравматическая нестабильность встречается во всех возрастных группах. У детей нестабильность развивается как вследствие интранатальной травмы шейного отдела позвоночника при акушерском пособии, во время которого происходит повреждение связок шейного отдела позвоночника, так и в результате постнатальных компрессионных переломов тел позвонков с нестабильным повреждением межпозвонковых дисков и связок . У взрослых после травмы позвоночника в зоне повреждения обнаруживается снижение высоты межпозвонковых дисков, патологическая подвижность и смещение позвонков, вызванное повреждением диска и разрывом связок. При изолированных переломах позвонков, которые не сопровождаются разрывом связок и смещением позвонков, имеется остаточная стабильность, обусловленная сохранностью опорных комплексов позвоночника.

Дегенеративная нестабильность

Дегенерация межпозвонковых дисков происходит при остеохондрозе позвоночника. Дегенеративно-дистрофические изменения заключаются в разволокнении фиброзного кольца и фрагментировании ткани диска, что приводит к уменьшению его фиксирующей способности. Дегенерация межпозвонкового диска может быть как первичной, на основании нарушения метаболизма хряща, так и вторичной, обусловленной нарушением статики позвоночника . При нагрузке на сегмент позвоночника с дегенерированным неполноценным диском происходит образование патологической подвижности и смещение позвонков, которое называется дегенеративным спондилолистезом или псевдоспондилолистезом. Смещение позвонка вызывает перегрузку в заднем опорном комплексе с развитием дегенеративного спондилоартроза. При смещении позвонков в обоих опорных комплексах развиваются обширные изменения, откуда исходят болевые импульсы. В 85% случаев нестабильность с выраженной дегенерацией дисков наблюдается на уровнях СIII-СIV, СIV-СV и СV-СVI .

Послеоперационная нестабильность

Послеоперационная нестабильность позвоночника связана с нарушением целостности опорных комплексов во время хирургического вмешательства. На практике послеоперационная нестабильность чаще всего наблюдается после ламинэктомии, объем которой оказывает существенное влияние на стабильность позвоночника. Односторонняя ламинэктомия является относительно щадящей операцией, в то время как двусторонняя ламинэктомия с резекцией суставных фасеток значительно ухудшает опороспособность позвоночника. Снижение несущей способности заднего опорного комплекса приводит к перераспределению нагрузки в позвоночнике, в результате чего увеличивается нагрузка на тела позвонков и межпозвонковые диски, что способствует дальнейшему прогрессированию их дегенерации спустя значительный промежуток времени после вмешательства. Развитие и прогрессирование послеоперационной нестабильности позвоночника связаны с воздействием нескольких факторов:

1) неадекватной нагрузкой на позвоночник в послеоперационном периоде;

2) продолжающейся дегенерацией дисков и рецидивами грыжи;

3) ошибками и недостатками в хирургической технике в виде неоправданно большого объема резекции костных и связочных структур и отсутствия фиксации позвоночника;

4) развитием нестабильности на уровне, смежном с уровнем операции. Спондилодез после ламинэктомии может привести к перегрузке сегментов в пределах от 60 до 180% , которые расположены выше и ниже уровня фиксации позвоночника.

Для ликвидации послеоперационной нестабильности требуется проведение повторных операций, которые по сложности не уступают первичному вмешательству.

Нестабильность позвоночника

Нестабильность представляет собой патологическую подвижность в позвоночном сегменте. Это может быть либо увеличение амплитуды нормальных движений, либо возникновение нехарактерных для нормы новых степеней свободы движений. Показателем нестабильности позвоночника является смещение позвонков. Смещение позвонков является рентгенологической находкой, в то время как нестабильность позвоночника представляет собой клиническое понятие. Смещение позвонков может протекать без боли, а нестабильность характеризуется болью. У нестабильности имеются характерные признаки:

1. Нарушение несущей способности позвоночника происходит при воздействии внешних нагрузок, как физиологических, так и избыточных. Позвоночник теряет свою способность сохранять определенные соотношения между позвонками.

2. Нестабильность свидетельствует о несостоятельности опорных комплексов, которые предохраняют позвоночник от деформации, а спинной мозг и его структуры защищают от раздражения.

3. Нарушение проявляется в виде деформации, патологическим перемещением позвонков или разрушением элементов позвоночника. Нестабильность вызывает боль, неврологические расстройства, напряжение мышц и ограничение движений .

Существуют факторы, которые предрасполагают к избыточной подвижности позвоночных сегментов. В норме для шейного отдела позвоночника избыточная подвижность определяется действием двух факторов: возраста и локализации позвонка. Амплитуда подвижности позвоночника у детей превышает амплитуду подвижности у взрослых. Амплитуда смещения позвонков СI и СII при сгибании составляет 4 мм, а при разгибании — 2 мм . Повышенная подвижность сегмента СII-СIII наблюдается до возраста 8 лет . У детей избыточная подвижность наблюдается в верхнешейном отделе позвоночника в 65% случаев , что связано с отсутствием межпозвонкового диска на уровне СI-СII. У детей наиболее подвижным является сегмент СII-СIII. Нарушения на этом уровне диагностируются в 52% случаев нестабильности позвоночника .

Основным симптомом нестабильности является боль или дискомфорт в шее. В шейном отделе позвоночника у больных с нестабильностью в атлантоокципитальном сочленении ирритативная боль может носить периодический характер и усиливаться после физической нагрузки. Боль является причиной хронического рефлекторного напряжения шейных мышц. У детей нестабильность является причиной развития острой кривошеи. В начале заболевания имеется повышенный тонус паравертебральных мышц, который приводит к их переутомлению. В мышцах происходят нарушения микроциркуляции, развитие гипотрофии и снижение тонуса. Появляется чувство неуверенности при движениях в шее. Нарушается способность выдерживать обычную нагрузку. Возникает необходимость в средствах дополнительной иммобилизации шеи вплоть до поддержки головы руками. В клинике нестабильность шейного отдела позвоночника у взрослых измеряется с помощью балльной системы оценки клинических признаков (табл. 1) .

1. Аномалии дуг позвонков: отсутствие дуги позвонка, недоразвитие дуги позвонка, деформация дуги позвонка.

2. Аномалии отростков позвонков: агенезия поперечных отростков позвонков, гипоплазия поперечных отростков позвонков, деформация суставных отростков позвонков, гипоплазия суставных отростков позвонков, расщепление остистого отростка позвонков, добавочные отростки позвонков.

3. Асимметрия развития парных суставных отростков – наблюдается преимущественно в V поясничном и I крестцовом позвонках. Разновеликая высота правого и левого суставных отростков создает биомеханические предпосылки для развития бокового искривления поясничного отдела позвоночного столба.

4. Конкресценция (син.: блокирование) – слияние (неразделение) позвонков. Чаще встречается в шейном отделе. Популяционная частота – 2%. Различают несколько разновидностей:

А) Конкресценция тотальная – слияние за счет дуг и суставных отростков.

Б) Конкресценция изолированная – слияние суставных отростков.

В) Конкресценция спиралевидная – дуги нескольких позвонков расщеплены, одна из половин дуги каждого позвонка отклонена кверху и конкресцирована с отклоненной книзу, противоположной ей половиной дуги вышележащего позвонка, а вторая, соответственно, отклонена книзу и конкресцирована с противоположной ей дугой нижележащего позвонка.

5. Расщепление дуги позвонка (spina bifida) – бывает открытым (spina bifida aperta) и скрытым (spina bifida occulta). Чаще всего расщепляются дуги V поясничного и I крестцового позвонков. Нередко расщепляется задняя дуга атланта. Открытое расщепление вовлекает кроме позвонков также мягкие ткани спины и может захватывать весь позвоночник или большую его часть. Подобная аномалия носит название рахисхиза. При рахисхизе обычно имеются пороки развития спинного и головного мозга; плод с такой аномалией нежизнеспособен. Иногда при расщеплении дуг позвонков происходит выпячивание содержимого позвоночного канала — спинного мозга с его оболочками или только мозговых оболочек, в результате чего образуется спинномозговая грыжа. Наиболее часто наблюдается скрытое расщепление дуги позвонка, которое внешне незаметно и выявляется лишь при рентгеновском исследовании.

Анатомо-функциональные особенности верхнешейного отдела позвоночника

В шейном отделе позвоночника имеются характерные особенности строения и функции.

Первый шейный позвонок — атлант (СI) и второй шейный позвонок — аксис, или эпистрофей (СII), осуществляют соединение позвоночника с черепом и образуют атлантоаксиально-затылочный комплекс. У позвонка СI нет тела, но имеются передняя и задняя дуги, ограничивающие просвет позвоночного канала. Верхняя поверхность позвонка СI имеет слегка вогнутые суставные отростки, которые соединены с мыщелками затылочной кости. У позвонка СII имеется тело, которое переходит в зубовидный отросток. Он выступает вверх, сочленяется с внутренней поверхностью передней дуги атланта и достигает уровня большого затылочного отверстия. Позвонок СI соединяется с мыщелками затылочной кости. Между позвонками СI и СII имеются три сустава: два парных сустава между СI и СII и один между зубовидным отростком СII и дугой позвонка СII (рис. 1).

Функционально эти суставы объединяются в комбинированный сустав, в котором возможны вращательные движения головы вместе с позвонком СI. В атлантоокципитальном и атлантоаксиальном сочленениях происходит примерно половина всех движений шеи. Сочленения зубовидного отростка с атлантом и атланта с затылочными мыщелками является истинно синовиальным. Суставные сумки этих суставов имеют слабую степень натяжения. Затылочная кость соединяется с атлантом затылочно-позвоночной мембраной, которая спереди покрыта передней продольной связкой. Между задней дугой атланта и краем затылочного отверстия расположена задняя затылочно-позвоночная мембрана. Через нее проходят позвоночные сосуды и спинномозговые нервы. На задней поверхности тел позвонков расположена задняя продольная связка. Под задней продольной связкой расположена крестообразная связка, которая состоит из поперечной связки и двух ножек. Связка натянута между внутренними поверхностями боковых масс позвонка СI с двух сторон. Она обхватывает зубовидный отросток, ограничивая его смещение кзади и тем самым препятствуя сдавлению спинного мозга. Между задней поверхностью зубовидного отростка и передней поверхностью связки имеется слизистая сумка. По бокам верхушки зуба залегает жировой комок, который предохраняет зубовидный отросток от трения об дугу атланта. Под крестообразной связкой располагаются связка верхушки зубовидного отростка, которая идет от него до края затылочного отверстия, и крыловидная связка, натянутая между боковой поверхностью зубовидного отростка и суставными отростками затылочной кости (рис. 2).

В позвоночнике осевая и ротационная нагрузки ложатся на тела позвонков и межпозвонковые диски. Объединенные в единую структуру, они обеспечивают вертикальное положение тела, выдерживают осевую нагрузку, поглощают и распределяют ударную нагрузку. Межпозвонковые диски соединяют позвонки между собой и обеспечивают стабилизирующую функцию позвоночника. Фиксация межпозвонкового диска к телу позвонка осуществляется волокнами фиброзного кольца. Пульпозное ядро распределяет нагрузку, приложенную к позвоночнику. Межпозвонковые суставы, укрепленные суставными сумками, не несут осевой нагрузки. Они определяют направление движения позвонков. Связки позвоночника фиксируют позвонки и межпозвонковые диски между собой и оказывают влияние на амплитуду движений позвоночника. Передняя продольная связка препятствует разгибанию позвоночника, задняя продольная связка, надостистая, межостистая связки, а также пульпозное ядро ограничивают сгибание позвоночника, межпоперечные связки лимитируют боковые наклоны . Из всех связок позвоночника наиболее прочной является передняя продольная связка. С возрастом прочность связок снижается. Растяжимость связок сильнее всего выражена в местах максимального физиологического кифоза и лордоза, где происходит амортизация вертикальных нагрузок на позвоночник. Наибольшая растяжимость имеется у задней продольной связки в шейном отделе позвоночника, что обусловливает большую подвижность. Способность позвонков к смещению связана с их локализацией и направлением действия сдвигающего усилия. Смещение на уровне вершины лордоза и кифоза происходит в направлении выпуклости искривления . Подвижность всего позвоночника представляет собой сумму движений отдельных сегментов, которая в среднем колеблется в пределах 4° . Движение позвоночника осуществляется вокруг трех осей: 1) сгибание и разгибание вокруг поперечной оси, 2) боковые наклоны вокруг сагиттальной оси, 3) ротационные движения вокруг продольной оси. Возможны круговые движения по всем трем осям, а также движения вдоль вертикальной оси.

Терминальная кость осевого позвонка

Терминальная кость (конечная кость) осевого позвонка (ossiculum terminale) — является результатом сохранения самостоятельности наиболее дистального центра окостенения (производное спинной струны). Редко проявляется в возрасте до 5 лет.

Рис.1

Мелкий костный фрагмент в области верхушки атланта в толще верхних продольных волокон крестообразной связки (рис.1). Данная косточка является анатомической вариантой, может имеет разное строение, не может быть расценена как результат или отдалённые последствия травм. Возникает в результате дополнительного ядра оссификации, не слившегося с зубом атланта.

Аномалии краниовертебрального перехода

Рис.2

  • Отверстия добавочной позвоночной артерии атланта. Отмечается наличие атипичных отверстий добавочных позвоночных артерий в задней дуге атланта с обеих сторон (белые стрелки на рис.2а). При этом так же имеются сохраненные, крупные отверстия позвоночной артерии в боковых отростках атланта (отмечены жёлтой стрелкой на рис.2а).
  • Односторонний атланто-затылочный неоартроз. Выявляется наличием гипертрофированной латеральной фасетки атланта с наличие не нормального одностороннего сустава (неоартроз) между данным отростком и нижней поверхностью затылочной кости (стрелки на рис.2b и 2c).

Рис.3

Асимметричное добавочное мелкое отверстие добавочной позвоночной артерии в правой половине задней дуги атланта (стрелка на рис.3а). Добавочная мелкая сесамовидная косточка у нижнего края передний дуги атланта (стрелка на рис.3b). Расщепление задней дуги атланта (стрелка на рис.3с).

Ассимиляция атланта

Ассимиляция атланта – врожденное сращение С1 и мыщелков затылочной кости в единый блок. Может быть как абсолютное – двустороннее, так и монолатеральное (одностороннее).

Рис.4

Отмечается наличие полного двустороннего слияния С1 позвонка и затылочной кости (стрелки на рис.4) с образованием единого костного монолита и сопровождающейся деформацией С2 позвонка в виде укорочения и расширения зуба.

Рис.5

Односторонняя ассимиляция атланта со слиянием левой латеральной массы С1 и левого мыщелка затылочной кости, но сохранением сустава с правой стороны (белые стрелки на рис.5а). Встречается так же отсутствия сращения правой и левой половин передней дуги атланта с наличием расщепления (жёлтая стрелка на рис.5а). Наличие сочетанной аномалии демонстрируется на реконструкции SSD (чёрные стрелки на рис.5b и 5c).

Сращение атланта и осевого позвонка

Обычно сочетается с синдромом Клиппеля—Фейля, в изолированном виде встречается очень редко

Аплазия дужек атланта

Аплазия дужек атланта — аномалия позвонка С1 с нарушением развития его передней, задней или обеих дуг.

Сочетанная аномалия краниовертебрального перехода

Рис.6

Синостоз (конкресценция) тел позвонков С2 и С3, а так же базилярная импрессия с краниальным смещение зуба С2 (стрелки на рис.6а.). Отмечается неполная ассимиляция атланта (рис.6 b,с) и образование единого костного блока С1 позвонка и мыщелка затылочной кости с наличием отверстий позвоночной артерии (стрелки на рис 6с.).

Конкресценция (синостоз) или блокирование шейных позвонков

Рис.7

Определяется врожденное «сращение» (т.е. неразделение или конкресценция) тел позвонков С2 и С3 со следами рудиментарного (неразвившегося) межпозвонкового диска (стрелки на рис.7 а, b, c.).

Неполный и односторонний синостоз

Рис.8

Имеется врожденное сращение суставных фасеток дуготросчатых суставов в шейном отделе позвоночника с одной стороны (стрелка на рис.8а). Имеется неполное врожденное сращение тел С7 и Th1 в задних краях, без признаков сращения передними краями и наличием зачаточного межпозвонкового диска (рис.8b). Отмечается сращение дужек и фасеточных суставов С2 и С3 позвонков (стрелки на рис.8с).

Синдром Клиппеля-Фейля

Синдром Клиппеля-Фейля — врожденное сращение (блокирование) шейных позвонков, может быть ассоциировано с другими аномалиями развития шейного отдела позвоночника: диастематомиелия, полупозвонки, слияние дужек и отростков, сколиоз, аномалии краниовертебрального перехода, гидромиелией (сирингомиелией) и др.

Рис.9

Имеется полное сращение тел позвонков с отсутствием следов межпозвонкового диска (звёздочка на рис.9а и стрелки на рис.9b, 9с). Слияние позвонков может затрагивать сразу 2-3 сегмента с образованием вытянутого монопозвонка. При этом отмечается увеличенная нагрузка в двигательном диапазоне на смежные сохраненные сегменты, что приводит к преждевременному развитию остеохондроза в данных сегментах (по краям от блокированных позвонков) с образованием грыж и остеофитов. Это приводит к стенозу позвоночного канала и угрожает развитию миелопатии в далеко зашедших стадиях развития (жёлтая стрелка на рис.9с).

Рис.10

Полисегментарное сращение позвонков шейного отдела позвоночника при синдроме Клиппеля-Фейля (стрелки на рис.10а) с образование С-образного сколиоза (стрелки на рис.10b) за счет более выраженного сращения правой половины тел позвонков, а так же сопровождающееся гидромиелией (жёлтая стрелка на рис.10с).

Анатомические варианты отверстий позвоночной артерии шейных позвонков

Рис.11

Шейный позвонок в норме (рис.11а). Костная перегородка в отверстии позвоночной артерии справа (стрелка на рис.11b). Асимметричное добавочное мелкое отверстие добавочной позвоночной артерии (стрелка на рис.11с).

Рис.12

  • Костная перемычка отверстия позвоночной артерии (белая стрелка на рис.12а), разделяющая общее отверстие на 2 половины для позвоночной артерии (a.vertebralis) и добавочной позвоночной артерии (a.vertebralis accessoria). Добавочное отверстие добавочной позвоночной артерии (желтая стрелка на рис.12а).
  • Костная перемычка отверстия позвоночной артерии (белая стрелка на рис.12b), отшнуровывающая мелкое отверстие позвоночной артерии позади основного отверстия (жёлтая стрелка на рис.12b), а так же аналогичного мелкого добавочного, в данном случае уже третьего мелкого отверстия сверхкомплектной позвоночной артерии (чёрная стрелка на рис.12b).
  • Асимметрично узкое отверстие позвоночной артерии в правом поперечном отростке шейного позвонка (белая стрелка на рис.12с), указывающее на гипоплазию (врожденную узость) правой позвоночной артерии, при этом в левом поперечном отростке имеется расширенное отверстие позвоночной артерии (компенсаторная дилатация левой позвоночной артерии) и мелкое отверстие добавочной позвоночной артерии (рис.12с).

Рис.13

Имеется незамкнутое (открытое) отверстие позвоночной артерии в левом поперечном отростке шейного позвонка (звёздочка на рис.13а), а так же имеется разделение правого отверстия позвоночной артерии на основное и добавочное (стрелка на рис.13а). Асимметрия диаметра отверстий позвоночных артерий правого и левого поперечного отростка шейного позвонка (стрелки на рис.13b), обусловленные разницей диаметра позвоночных артерий. Костная перемычка в отверстии позвоночной артерии (стрелка на рис.13с), разделяющая его на пару мелких отверстий.

Рис.14

Асимметрично резко уменьшенное отверстие позвоночной артерии левого поперечного отростка шейного позвонка (стрелка на рис.14а) за счет выраженной гипоплазии левой позвоночной артерии. Открытое отверстие позвоночной артерии в правом поперечном отростке шейного позвонка (звёздочка на рис.14b) с наличием двух бугорков поперечных отростков справа. Рудиментарное «шейное ребро» (стрелка на рис.14с).

Рис.15

  • Асимметрично широкое отверстие позвоночной артерии справа и суженное слева (стрелка на рис.15а), при этом отмечается наличие добавочного отверстия позвоночной артерии в поперечном отростке шейного позвонка справа (стрелка на рис.15а).
  • Резко расширенное отверстие позвоночной артерии справа (стрелка на рис.15b), вдающееся частично в тело позвонка – результат не врожденной аномалии, а прогрессирующей эктазии позвоночной артерии (в виде наличия артериальной гипертонии) с дилатацией её просвета и формирования вторичных костных изменений на этом фоне.
  • Асимметричное расширение отверстия правой позвоночной артерии в силу врожденной особенности разницы диаметра позвоночных артерий (стрелка на рис.15с)

Рис.16

Разделение отверстия позвоночной артерии костной перемычкой на две с уменьшенным диаметром С7 (стрелка на рис.16а). Гипоплазия отверстия позвоночной артерии с дополнительным разделением её на 2 костной перегородкой, сопровождающееся гипоплазией левого поперечного отростка шейного позвонка (стрелка на рис.16b). Выраженное асимметричное расширение отверстия позвоночной артерии (звёздочка на рис.16с) с истончением костных элементов правого поперечного отростка и дужки шейного позвонка.

Рис.17

  • Субтотальная гипоплазия позвоночной артерии, представленная, кроме того, двойным отверстием в монолитном блоке правого поперечного отростка (стрелка на рис.17а)
  • Асимметрично развитое «шейное ребро», формирует псевдоотверстие позвоночной артерии, срастаясь за одно с телом и поперечным отростком шейного позвонка (стрелка на рис.17b).
  • Изрядно увеличенное количество отверстий правого поперечного отростка шейного позвонка, уродующее его форму и вероятно, сопровождающееся сосудистой аномалией или мальформацией, врожденного происхождения с аномальным числом отверстий для позвоночных артерий (стрелки на рис.17с).

Персистирующий апофиз

Персистирующий апофиз — добавочные косточки по концевым краям скелета, что является анатомической аномалией и не следует трактовать данные изменения как результат перелома.

Рис.18

Персистирующий апофиз по краю остистого отростка С2 позвонка на Т1 и Т2 (стрелки на рис.18а и b соответственно). Персистирующий апофиз заднего края суставной фасетки поясничного позвонка (стрелка на рис.18с).

врач-рентгенолог, к.м.н. Власов Евгений Александрович

Полная или частичная перепечатка данной статьи, разрешается при установке активной гиперссылки на первоисточник

Синостоз – один из видов непрерывного соединения костей (их сращивание) посредством образования новых костных тканей.

Анатомически нормальными считаются естественные синостозы, образующиеся в различные периоды жизни человека (например, сращивание костей крестца и таза у взрослых и пр.). Патологические сращивания могут протекать практически бессимптомно, иметь разные последствия (в зависимости от локализации), а в некоторых случаях даже нести непосредственную угрозу для жизни пациента.

Синостоз не следует путать с анкилозом (сращивание нескольких костей в суставном сочленении) или консолидацией (посттравматическое сращивание осколков костей).

Диагностику патологического сращивания костей, лечение позвоночника осуществляет ортопед, травматолог или врач вертебролог.

Окостенение и сращивание скелета может быть нескольких видов:

  • На основе мезенхимы (зародышевая соединительная ткань, состоящая из клеток мезодермы). Процесс образования костных тканей происходит при участии надхрящницы, затем надкостницы кости (окостенение проходит поочередно, сперва первая, потом вторая).
  • На основе хрящевых тканей (плотные и упругие соединительные волокна, отличающиеся от костей тем, что не несут в себе ни нервных окончаний, ни кровеносных сосудов). Хрящи покрывают торцевые части костей, образуя суставную поверхность, или соединяют костные образования в виде прослоек, как например, межпозвонковые диски в позвоночнике, лечение сращивания и окостенения которых достаточно длительный и трудоемкий процесс. Строительными материалами для восстановления хрящевой ткани служат: хондротин сульфат и глюкозамин. Они способствуют восстановлению структуры сустава, эластичности его поверхности, объема, могут снимать болевые ощущения, вызванные гипермобильностью или артрозом, усилить действие противовоспалительных средств.

Разновидности синостозов

Нормальное естественное сращивание костей скелета по мере взросления человека. В зародышевом и детском возрасте при остеогенезе (процесс формирования и развития костных тканей) большинства костей скелета первоначально образуются хрящевые модели, а уже затем они замещаются костными волокнами. Так после третьего месяца эмбрионального развития у плода начинают костенеть трубчатые кости, до первого года жизни ребенка закрывается большой родничок, клиновидный и задний у основания черепа.

Между 5-14 годами протекает стремительное окостенение различных костей скелета, до 20 лет заменяются костной тканью верхние конечности и лопатки. Примерно к 23 годам полностью костенеют составляющие нижних конечностей (берцовые кости, таз и др.). В 25 лет заканчивается остеогенез грудины, ключичных костей, позвоночника, все процессы окостенения практически прекращаются. Патологии анатомического синостоза в большинстве случаев связаны со сбоями в работе эндокринной системы, характеризуются ускоренным или наоборот замедленным ростом костной массы (например, карликовость, инфантилизм, заболевания Кашина-Бека или Бланта).

Врожденный

Неестественное срастание костей, являющееся последствием аплазии (отсутствие или недоразвитие какого-либо органа) или гипоплазии (недоразвитие ткани органа или самого органа, связанные с нарушением эмбрионального развития) соединительных тканей. Чаще всего врожденное сращивание отмечается между локтевой и лучевой костями верхних конечностей, реже фаланг пальцев стопы или запястья, нескольких нормально развитых реберных дуг. К патологии врожденных синостозов относится и преждевременное закрытие родничков, и соединение черепных швов.

Полный синостоз или блокирование нескольких позвонков наблюдается при редкой аномалии развития позвоночника – болезнь Клиппеля-Фейля (локализуется в шейном и верхнегрудном сегменте) при которой у пациента отмечается очень короткая, практически неподвижная шея. Патологический синдром передается по наследственному аутосомно-доминантному типу и может вызвать необходимость лечения искривления позвоночника (сколиоза, кифоза, кифосколиоза), сопровождается расщеплением позвоночника, аномалиями развития скелета, патологиями развития почек, сердца, легких и пр. В зрелом возрасте такую изолированную патологию обычно осложняет и дополняет необходимость лечения спондилеза позвоночника.

Посттравматический

Срастание близлежащих костей в результате их травматического повреждения (надкостницы, непосредственно губчатого вещества или пластины эпифизарного хряща). Патогенез соединения основан на физиологических процессах костеобразования после переломов или оперативных вмешательств.

Чаще всего отмечается сращивание костей голени, предплечья обусловленное сближением осколков этих костей в области травмирования. Например, перелом со смещением лучевой и локтевой кости, и их сближение приводит к синостозу, так как поврежденная надкостница активизируется и начинает продуцировать новую костную ткань, заполняющую все щели.

Блокирование части позвоночника происходит как результат окостенения продольных связок после краевых переломов или подвывихов тел позвонков. Диагностировать посттравматический синостоз позволяют рентгенографические снимки, а оперативное лечение производится, только если заблокированный участок сильно ограничивает подвижность в смежных суставах.

Резекцию (удаление) части костной ткани проводят с вживлением прокладки из биологических или синтетических волокон между смежными костями. Таким образом, для предотвращения рецидивов и с целью грамотного лечения свежих переломов необходимо точно репозицировать обломки костей, а также применять атравматические методы репозиционирования.

Искусственный

Создается специально (оперативным путем) для сращивания костей. Чаще всего применяется для соединения берцовых костей, устранения дефектов большеберцовой кости, для лечения врожденных или посттравматических ложных суставов. Хирургическое синостезирование может быть использовано в тех случаях, когда из-за обширных рубцовых процессов или больших костных дефектов вмешательство непосредственно в самой зоне повреждения грозит отмиранием мягких тканей (некрозом) или образованием воспалительных очагов.

Другие вторичные патологические сращивания костей могут образовываться вследствие прогрессирования остеомиелита (гнойно-некротические процессы, развивающиеся в костях и костном мозге с поражением окружающих их мягких тканей), специфических инфекций (например, туркулеза, бурцелеза, брюшного тифа), дегенеративно-дистрофических изменений в организме (например, при лечение остеохондроза).

Проявления заболевания

Неврологические проявления у пациентов с синостозными аномалиями зависят от сопутствующих нарушений в мышечно-связочном аппарате, кровеносных сосудах, нервных окончаниях, мягких тканях и эпидуральном пространстве. Как правило, патологии сопровождаются нестабильностью позвонков, быстрым присоединением и прогрессированием дегенеративно-дистрофических изменений в близлежащих двигательных сочленениях, лечением стеноза позвоночного канала или корешковых каналов, стойкими искривлениями самого позвоночного столба, нарушением двигательных стереотипов.

В некоторых случаях отмечается отсутствие болевых синдромов в спине или локальных участках патологического сращивания, двигательные функции хоть и ограничиваются, но без явно выраженного мышечно-тонического напряжения. В детском и юношеском возрасте синостоз могут спровоцировать даже небольшие травматические повреждения позвоночника, затем вялотекущие процессы внезапно обостряются в зрелом возрасте после перенапряжения физического или эмоционального, вирусной инфекции или переохлаждения.

В более зрелом возрасте (примерно 50-60 лет) у пациентов начинают проявляться симптомы сосудистой недостаточности вертебрального и церебрального бассейнов, атеросклеротическая дисциркуляция. Деформации и травматизации артерий, расположенных в шейном и верхнегрудном участке позвоночника происходят в результате их компрессии новыми костными образованиями и остеофитами. Очень большой риск возникновения миелопатии (воспаления спинного мозга) или вызванной необходимости лечения спондилоатроза позвоночника (воспаление межпозвоночных суставов).

Лечение заболевания

Методы лечения синостоза зависят от степени повреждения (сращения) костных тканей, локализации патологического процесса и степени его запущенности. Консервативное лечение позвоночника, как правило, состоит из ЛФК, массажей, физиотерапевтических процедур, при необходимости медикаментозного курса, корсетотерапии, использования поддерживающих приспособлений (гипсовых повязок, костылей, опорной трости и пр.).

Врожденные аномалии требуют терапии с первых дней рождения ребенка и так же состоят из массажа, специализированных упражнений и растяжек. Длительность лечения требует определенного упорства и терпения самого пациента или его родителей (если патология врожденная).

Оперативная коррекция патологического участка проводится, только если консервативные методы длительный период не приносят ожидаемого результата, больной страдает от невыносимых болей, существует угроза его жизни или работоспособности внутренних органов. В этом случае используют стабилизирующие системы, имплантаты, прокладки, аппараты Илизарова и другие технические приспособления.

К.М.Н., академик РАМТН М.А. Бобырь

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *