Консолидированные переломы

Новая эффективная запатентованная методика лечения замедленной консолидации перелома.

Несращение кости или правильнее говорить замедленная консолидация переломов – не такое уже и редкое заболевание в век урбанизации и научно-технического прогресса. Зачастую, являясь последствием перелома, несращение кости приводит к тому, что человек становиться инвалидом. При этом радикально изменяется жизнь человека, а иногда, пострадавший рискует надолго быть прикованным к костылям и даже к постели.

Замедленная консолидация перелома что это?

Что такое замедленная консолидация переломов (несращение кости). Большинство переломов костей срастается (консолидируется) через 3-6 месяцев. Если перелом к этому сроку не зажил, то врачи говорят о замедленной консолидации перелома или замедленном сращении перелома. Псевдоартроз (ложный сустав, несросшийся перелом) являются осложнением перелома кости, когда происходит прерывание процесса заживления перелома. Между основными фрагментами перелома образуется фиброзная или хрящевая ткань и поэтому даже через 6-8 месяцев не возникает образования костной мазоли и заживления перелома.

Причинами возникновения замедленной консолидации переломов и, соответственно, несращения перлома кости, и псевдоартроза являются:

  • чрезмерная подвижность вследствие неадекватной иммобилизации при переломе костей,
  • наличие щели между фрагментами поврежденной кости
  • оскольчатые переломы,
  • нарушение кровоснабжения участка перелома,
  • инфекция в области перелома
  • длительный прием стероидных гормонов,
  • сопутствующие системные заболевания, такие как сахарный диабет, сосудистые заболевания конечностей.

Практически всегда требуется оперативное лечение при оскольчатых переломах, переломах со смещением, открытых переломах. Без этого не обойтись. Однако, после операций частым осложнением является замедленная консолидация перелома, а иногда происходит образование псевдоартроза. Для лечения этих состояний приходилось прибегать к повторным операциям, что не гарантировало сращения кости. Больные могли по несколько лет передвигаться на костылях и постоянно прибегать к посторонней помощи. Процент операций, осложненных замедленной консолидацией по данным некоторых авторов составляет до 25%.
Лечебные мероприятия при переломах костей следующие репозиции (правильное сопоставление отломков) и прочной фиксации отломков на весь период срастания. Без фиксации отломков сращение кости не произойдет.
Фиксация отломков кости достигается применением консервативной иммобилизациии, а также оперативными методиками. Однако, сами травматологи говорят, что формирование замедленной консолидации перелома является
нередким осложнением даже после операции. Даже надежная фиксация отломков кости при помощи внутренних и внешних металических конструкций не достигает цели и не происходит сращение кости. Травматологи в этих случаях предлагают повторные операции с пересадкой костного лоскута из подвздошной кости в место перелома. Но и в этом случае имеется высокая вероятность, что кость не сростеться. Несращение кости – и пациенты ходят на костылях или вообще лишены возможности передвижения. Исходя из чего необходимо совершенствовать и внедрять в практику новые методы лечения.

Какой же выход? Что нового в лечении и реабилитации переломов?

Как оказывается он есть! В последнее время появилось эфективное решение этой проблемы – это ударно-волновая терапия, действительно уникальный метод лечения несросшихся переломов, псевдоартрозов. За 10 лет лечения ЗКП специалисты МЦ «Аватаж” разработали собственную методику лечения замедленной консолидации переломов и псевдоартрозов с использованием оборудования Storz Medical, которая былы запатентована. По нашим данным эффективность такого лечения составляет 100%. Все пациенты, обратившиеся к нам в центр были выписаны с выздоровлением – образованием костной мозоли.

В чем уникальность ударно-волновой терапии при несращении кости?

Ударная волна воздействуя на ткани приводит к стимуляции ангиогенеза (единственный метод в медицине!). В область травмы увеличивается приток питательных веществ и кислорода. Происходит ускорение заживления ткани. При воздействии на кость происходит активация остеобластов, которые начинают синтез костной ткани. Как следствие воздействия ударно-волновой терапии на область перелома возникает образование костной мозоли и сращение кости.
Метод ударно-волновой терапии используется нами и как метод профилактики замедленной консолидации переломов. Металические конструкции не являются противопоказанием для проведения процедур ударно-волновой терапии. Более 200 человек прошли лечение в МЦ Аватаж с диагнозом замедленная консолидация переломов или псевдоартроз. Все они получили сращение кости. 12 лет собственного опыта в лечении переломов и сотрудничество с ведущими кафедрами травматологии и ортопедии в Украине позволили создать свои методики лечения и профилактики замедленной консолидации переломов и псевдоартрозов.

Как проводиться процедура ударно-волновой терапии при лечении замедленной консолидации перелома?

При замедленной консолидации перелома (несращение кости) процедура проводиться с частотой 1 раз в 7-10 дней. В медицинском центре Аватаж врачи применяют специальные насадки, стимулирующие образование костной мозоли (стимулируют остеогенез). Воздействие производится в область перелома. Врачи медицинского центра «Аватаж” применяют собственные запатентованные методики лечения и профилактики замедленной консолидации перелома, базирующиеся на использовании оборудования Storz Medical.
Как говорил знаменитый ученый профессор Г. Илизаров: «Напряжение в растяжении является могучим фактором, активизирующим рост тканей. Согласно этой закономерности можно возбуждать образование новых структурных единиц фиброзной ткани, сосудов, кожи, костей”. Учитывая это мы заставляем сокращаться и растягиваться мышцы с помощью биомеханической стимуляции (направленная локальная вибротерапия), которая тренирует мышцы и заставляет их работать не совершая при этом движений. Такое воздействие дополняет ударно-волновую терапию и ускоряет процесс сращение кости.

Примеры результатов лечения и реабилитации несросшегося перелома.

За последний несколько последних лет с диагнозом замедленная консолидация перелома и псевдоартроз пролечилось более 180 пациентов. У всех лечение завершилось образованием костной мозоли. Были и такие пациенты, у которых перелом не срастался несколько лет. У таких пациентов также наступило образование костной мозоли после проведения курса ударно-волновой терапии с использованием запатентованной методики Аватаж и современного оборудования Storz Medical.

Пациент Р.
Осколчатый закрытый перелом левой плечевой кости с замедленной консолидацией перелома и контрактурой левого плечевого сустава. Пациент отказался от оперативного лечение и в течение 5 месяцев проходил амбулаторное лечение. Признаков сращения кости не наблюдалось. Пациент был направлен на реабилитацию в МЦ «Аватаж”. Было проведен курс реабилитации с использованием УВТ, биомеханической стимуляции мышц, кинезиотерапии, миостимуляции. Результат – полная консолидация перелома, уменьшение оли и восстановление объема движений в плече спустя 1,5 месяца после начала курса восстановления.

Перелом плечевой кости. Замедленная консолидация перелома. Видны отломки кости, которые смещены. Снимок – до лечения

Сращение костных обломков у пациентов с оскольчатым переломом плечевой кости после прохождения курса лечения.

Пациентка П.,
Сложный перелом обеих костей предплечья, была проведена операция фиксации отломков костей, с помощью пластин. В течение последующего года кости не срастались. Пациентке было рекомендовано пройти курс радиальной ударно-волновой терапии. Было проведено 6 сеансов УВТ с интервалом в 1 неделю.


Замедленная консолидация перелома. Снимок до
проведения радиальной ударно-волновой терапии,
стрелками указаны места перелома. Кость несрасталась
в течение 10 месяцев.

Образование костной мозоли(сращение кости) после
проведения 6 сеансов ударно-волновой терапии. На
снимке видно уплотнение костной ткани и исчезновение
перелома.

Пример 2.
Замедленная консолидация перелома. Опреативная стабилизация отломков не была проведена. в течение 8 месяцев сращения кости не было. После 5 сеансов ударно-волновой терапии наблюдается сращение кости.

Незаживающий перелом, долечения УВТ.
Несращение перелома кости.

Образование костной мозоли после 5 сеансов УВТ,
стрелками показана тень и уплотнение костного рисунка.

Пример 3 . Пациент с диагнозом: Открытый огнестрельный перелом нижней трети правой большеберцовой кости со смещением фрагментов. Гранулирующая рана передней поверхности нижней трети правой голени. На рентгенограмме замедленная консолидация фрагментов кости. Было проведено 7 процедур радиальной ударно-волновой терапии с интервалом 7 дней. После проведенного курса на рентгеновском снимке четко видно образование костной мозоли.

Перелом большеберцовой кости. Замедленная консолидация перелома. Состояние до проведения ударно-волновой терапии.

Состояние кости после проведения курса ударно-волновой терапии. Отмечается консолидация кости, исчезновение линий перелома.

Пример4.
Пациентка, 75 лет. Замедленная консолидация после перелома нижней трети плечевой кости.
Состояние после металлоостеосинтеза.

Замедленная консолидация перелома в нижней части плечевой кости. До лечения ударно-волновой терапией.

Срастание костных обломков плечевой кости после курса ударно-волновой терапии. Стрелками указаны места где на месте линии перелома образовалась уплотнение кости и костная мозоль.

Пример 4.
Пациент с длительно (более 3х лет) несрастающимся переломов, который осложнился остеомиелитом. После 3х повторных операций и установки аппарата внешней фиксации сращение кости не наступило. Больной был направлен в МЦ «Аватаж” для прохождения курса ударно-волновой терапии и реабилитации. После прохождения курса УВТ из 10 процедур исчезли проявления остеомиелита и кость и образовалась костная мозоль. Через 2 месяца был снят аппарат внешней фиксации.

Повторная операция по стабилизации отломков, установлена внешняя конструкция. До лечения УВТ.

Замедленная консолидация перелома. Была проведена стабилизация обломков. До лечения УВТ.

После проведения курса радиальной ударно-волновой терапии произошла консолидация кости, были сняты металлические конструкции.

Запатентованные методики в реабилитации после переломов: методики лечения и профилактики замедленной консолидации переломов и псевдоартрозов.

Врачи медицинского центра «Аватаж” совместно со специалистами кафедры травматологии и ортопедии ЗГМедУ и врачами Запорожской областной клинической больницы запатентовали методику лечения замедленной консолидации переломов и псевдартрозов с помощью радиальной ударно-волновой терапии. А также была запатентована методика предотвращающая развитие замедленной консолидации переломов после оперативного лечения переломов.

Лечение замедленной консолидации переломов и псевдоартрозов (несращение кости) в Запорожье, дополнительная информация по телефонам: 050 435 87 00; 067 234 87 00.

Патент на способ лечения замедленной консолидации переломов и псевдоартрозов.

Патент на способ профилактики замедленной консолидации переломов и псевдоартозов

Лечение замедленной консолидации переломов (несращение кости) в Запорожье в медицинском центре «Аватаж”. Дополнительная информация по телефонам 067 234 8700 или 050 435 8700.

Классификация нарушения консолидации:

-неправильно срастающийся перелом

— замедленная консолидация перелома

— несросшийся перелом

— ложный сустав(псевдоартроз)- гипертрофический, гипотрофический, атрафическийПричины нарушения сращения:1.Местные: — Ошибки лечения: недостаточная репозиция, недостаточность отломков, недостаточность иммобилизации, ошибки оперативного лечения.

— Характеристики перелома: тяжелые повреждения мягких тканей в области перелома; интерпозиция; дефект костной ткани; особенности кровоснабжения в зоне перелома; инфекция.

2. Общие: а- и гиповитаминоз; нарушение электролитного баланса; хронические заболевания; медикаментозные препараты(НПВС)

Отсутствие четких признаков консолидации, появления костной мозоли на рентгенограмме через 2 мес после репо­зиции и фиксации отломков следует расценивать как замедление консолидации. Общими причинами могут быть возраст, алиментарные, эндокринные нарушения, авитаминоз, сопутст­вующие заболевания (диабет, эндартериит, атеросклероз и др.). К местным причинам относятся недостаточная фиксация отломков, неудовлетворительная репозиция, дефекты кости, интерпозиция, нарушения кровообращения и иннервации, лимфостаз, рубцовые изменения и воспалительные процессы в тканях.

Лечебная тактика. Контроль за стабильностью фиксации отломков. Госпитализация для замены иммобилизации гипсо­вой повязкой на более активный метод лечения — в первую очередь, применение компрессионного аппарата наружной фиксации. Коррекция обменных процессов.

Несросшийся перелом(МКБ–10: М84.1 Несрастание перелома )  заживление перелома заторможено и приостановлено, противостоящие фрагменты сломанной кости соединены рубцовой тканью, концы кости покрыты фиброзной тканью, которая, метапластически изменяясь, может превращаться в волокнистый хрящ.При наличие подвижности в волокнистом хряще развиваются фибриноидные некрозы с последующим образованием полости, выстланной синовиальными клетками, продуцирующими синовиальную жидкость, то есть формируется ложный сустав (псевдоартроз). Замедленное или полное несращение переломов развивается в 5% случаев всех переломов и до 20% случаев высокоэнергичных переломов. Замедленное заживление перелома  восстановление первоначальной кости не происходит в обычные сроки. При этом формируется первичная мозоль, но ее созревание и ремоделирование замедленно.

Ложный сустав (pseudoarthrosis; синоним псевдоартроз) — нарушение непрерывности кости с развитием несвойственной данному ее отделу подвижности. Характерный симптом ложных суставов — патологическая подвижность кости в необычном ее отделе, чаще на протяжении диафиза. Степень этой подвижности различна: от едва заметной до движений с большой амплитудой. В ряде случаев клиническая симптоматика может быть слабо выражена или отсутствовать (например, при ложном суставе одной кости двухкостного сегмента). Осевая нагрузка во время ходьбы при ложном суставе нижней конечности как правило вызывает боль. Врожденные ложные суставы, например костей нижних конечностей, чаще всего голени, проявляются, когда ребенок начинает ходить. Для них характерна большая патологическая подвижность, чем при приобретенных ложных суставах. Приобретенные Л.с. в большинстве случаев — осложнение переломов (Переломы) костей, обусловленное несращением отломков в результате неправильного лечения.При установлении диагноза ориентируются помимо клинических данных, на срок, необходимый в норме для сращения данного типа перелома. После истечения этого срока говорят о замедленно срастающемся или несросшемся переломе, а спустя удвоенный или больший срок — о ложном суставе. Решающее значение для диагностики ложного сустава имеет рентгенологическое исследование. Рентгенограммы выполняют обязательно в двух взаимно перпендикулярных проекциях, иногда используют добавочные косые проекции, а также томографию. Основные рентгенологические признаки ложного сустава: отсутствие костной мозоли, соединяющей концы обоих отломков; закругление и сглаживание концов отломков или их коническая форма (атрофический ложный сустав); заращение костномозговой полости на концах отломков (развитие замыкательной пластинки). Нередко конец одного отломка имеет полусферическую форму и напоминает суставную головку, а конец другого вогнут наподобие суставной впадины. При этом на рентгенограммах отчетливо видна суставная щель (неоартроз). Утолщение костных отломков в зоне щели ложного сустава, неровные контуры самой щели, ее небольшая ширина характерны для гипертрофического ложного сустава. Для оценки интенсивности процессов костеобразования в зоне ложного сустава используют радионуклидное исследование.

Лечение ложного сустава, в основном, оперативное и зависит от типа и локализации ложного сустава. Используются различные методы остеосинтеза, как правило в сочетании с костной пластикой.

2. Столбняк. Диагностика, профилактика и лечение на этапах эвакуации.

Столбняк – анаэробная инфекция, возбудителем которой является клостридия тетани, грамм положительная палочка с булавовидным уплотнением на конце. По этиологии различают столбняк раневой( после раненой, ожогов), послеоперационный (связан с удалением старых инородных тел) и идиопатический (при отсутствии видимых повреждений, например при ходьбе босиком). Возбудитель вырабатывает тетанотоксин, который состоит из 2 фракции: тетаноспазмин и тентанолизин. Тетаноспазмин поражает нервную систему, а тетанолизин вызывает гемолиз эритроцитов. Тетанотоксин проникает в двигательные центры спинного и головного мозга и выключает тормозной компонент двигательного акта, при этом процесс возбуждения остается на прежнем уровне. Для заболевания характерна триада: тризм, дисфагия и ригидность затылочных мышц. В результата поражения мимических мышц характерно страдальческое выражение лица – сардоническая улыбка. Лечение включает противосудорожную терапию (гексенал, тиопентал), нейролептические смеси( аминазин+промедол+димедрол,+ скополамин или атропин). Устранитьт угрозу судорожной терапии можно устранить если заранее наложить трахеостому, ввести подключичный катетер, и держать на готове миорелаксанты. ИВЛ, электроотсасыватель. Делают переливания для восполнения эритроцитов, инфузии альбумина, солевых растворов. Вводят ПСС с лечебной целью 120т МЕ. При поступлении больного с подозрением на столбняк, или при первых признаках показана вторичная хирургическая обработка раны с удалением всех инородных тел, некротизированных тканей и тщательное промывание перекисью водорода. В дальнейшем рану ведут открытым способом со сменой влажно-высыхающих повязок с частотой 2-3 раза в сутки. Применяют антибиотикотерапию.

Профилактика:

Неспецифическая (все меры направленные на предупреждение раневой инфекции), пассивная (введение 3 000 ЕД противостолбнячной сыворотки по Безредке и 0,5 мл анатоксина) и активная ( троекратно вводят 0,5 мл анатоксина с интервалами между 1 и 2-м введением 1 – 1,5 месяца, и через 3 – 9 – 12 дней между 2-й и 3-й привиками, далее 1 раз в 5 лет) иммунизация

Хирургия

УДК 617.587 П.Н. Телицын1, Н.Г. Жила2 Тактика лечения переломов и переломовывихов костей голеностопного сустава 1КГБУЗ «Городская больница № 2», 681008, ул. Культурная, 5, тел. 8-(4217)-22-72-20, e-mail: hosp2@yandex.ru, г. Комсомольск-на-Амуре;
2Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, 194100, ул. Литовская, 2, тел. 8-(812)-416-52-69, e-mail: spb@grma.ru, г. Санкт-Петербург Контактная информация: П.Н. Телицын, e-mail: telicyn.pavel@mail.ru

Резюме:

В основу данного исследования положены наблюдения за 416 больными с повреждением голеностопного сустава, при этом подвывих стопы диагностирован в 337 (81 %) случаях, вывих стопы — 79 (19 %). У 186 (44,7 %) больных проведена закрытая репозиция отломков под контролем электронно-оптического преобразователя с трансартикулярной фиксацией голеностопного сустава спицами Киршнера. В 230 (55,3 %) случаях произведены хирургические вмешательства. Показания к ним возникли после первично проведенной закрытой репозиции отломков при сохраняющемся смещении внутренней лодыжки из-за интерпозиции мягких тканей, при наличии костного фрагмента в полости сустава, смещении отломков малоберцовой кости по длине и под углом, при не устраненных диастазах берцовых костей в области дистального межберцового синдесмоза, при переломах со смещением переднего и заднего краев большеберцовой кости более 1/3 суставной поверхности. Отмечено, что у 35 (43,7 %) пострадавших после первично проведенной закрытой репозиции и использования гипсовой повязки, потребовалась повторная репозиция с использованием собственной оригинальной методики (Способ предупреждения вторичного смещения при лечении переломов голеностопного сустава, осложненных подвывихом стопы. Рац. предложение №30/9, ИПКСЗ, 2009 г.) или оперативного лечения. То есть, лечение больных с переломовывихами голеностопного сустава остаётся сложной и до конца нерешенной проблемой современной травматологии.

Ключевые слова:

голеностопный сустав, переломовывих, репозиция
P.N. Telicin1, N.G. Zhila2 Tactics of treatment of ankle joint fractures and fracture-dislocations 1Territorial State Budgetary Institution of Health city’s hospital № 2, Komsomolsk-on-Amur;
2Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, Saint-Petersburg

Summary:

The base of this study is observation of 416 patients with injuries of the ankle joint while the foot subluxation was diagnosed in 337 (81 %) cases, dislocation of the foot — in 79 (19 %) cases. 186 (44,7 %) patients underwent closed reposition of bone fragments under the control of the electron-optical converter using transarticular fixation of the ankle joint with Kirschner wires. In 230 (55,3 %) cases surgical procedures are made. Indications to them arose after the initially performed closed reposition of bone fragments in the continuing displacement of the inner ankle because of the interposition of the soft tissue, in the presence of bone fragments in the joint cavity, displacement of fragments of fibula in length and at angle, without elimination of diastasis of tibia in the distal tibiofibular syndesmosis, with displacement in fractures of the front and rear edges of the tibial articular surface more than 1/3. It was observed that 35 (43,7 %) patients, after initially performed closed reduction and use of plaster cast, required repeated reposition by our own original method (Method of prevention of secondary displacement in the treatment of ankle fractures complicated by subluxation of the foot. Improvement patent no. 30/9 IPKSZ, 2009) or surgery. Thus, the treatment of patients with fracture-dislocations of the ankle joint remains a difficult and unresolved problem of modern traumatology.

Key words:

ankle joint, fracture-dislocation, reposition

Введение

Одной из сложных и нерешенных проблем современной травматологии является лечение больных с переломами и переломовывихами голеностопного сустава, несмотря на многообразие и постоянное совершенствование методов лечения. Переломы голеностопного сустава с подвывихом и вывихом стопы составляют от 10,2 до 26,1 % от всех повреждений костей скелета , при этом в 2-36,9 % случаев консервативное лечение данной травматической патологии заканчивается неудовлетворительными результатами . По данным авторов , открытая репозиция и остеосинтез при переломовывихах голеностопного сустава также приводят к значительному числу неудовлетворительных исходов — от 4,3 до 39 %. В настоящее время среди исходов лечения повреждения голеностопного сустава до 53,7 % составляют контрактуры сустава, ложные суставы, деформирующие артрозы тяжелой степени и т.д. . Первичный выход на инвалидность этих пациентов колеблется в широких пределах: от 10 до 56 % . Сокращение числа инвалидов и сроков временной нетрудоспособности больных с переломовывихами голеностопного сустава приведет к положительному экономическому эффекту.

Материалы и методы

В нашем исследовании наблюдались 416 больных с переломами и переломовывихами голеностопного сустава. Переломы и переломовывихи голеностопного сустава чаще имели место у женщин (216 человек — 51,9 %), чем у мужчин (200 — 48,1 %). Большинство больных было в возрасте до 59 лет (345 пациентов — 82,9 %). При этом у мужчин и женщин данный вид травмы встречается в наиболее трудоспособном возрасте — 20-59 лет и составляет 81,5 % (339 пациентов).

Большинство пациентов с переломами и переломовывихами голеностопного сустава поступили в больницу в первые два часа после полученной травмы — 173 (41,5 %) человек, в срок от 2 до 6 часов — 89 (22 %). В первые сутки после травмы в стационар за медицинской помощью обратилось 79 (19 %) пациентов. В более поздний срок, превышающий одни сутки после травмы, поступили 75 (18 %) пострадавших. Анализ причин поздней обращаемости и госпитализации больных показал, что в 30 (7,2 %) случаях это обусловлено несвоевременной диагностикой повреждения голеностопного сустава, у 48 (11,5 %) человек — поздней диагностикой вторичных смещений отломков при переломовывихах голеностопного сустава в условиях травмпунктов и поликлиник. Так, из 416 пациентов с повреждением голеностопного сустава подвывих стопы диагностирован в 337 (81 %) случаях, вывих стопы — 79 (19 %).

Из общего числа больных с переломами лодыжек и нарушением конгруентности голеностопного сустава до двух недель с момента повреждения, в клинику поступило 70 (16,8 %) человек. Из них в 48 (68,6 %) случаях при поступлении в стационар была произведена первичная закрытая репозиция переломовывихов голеностопного сустава с наложением лонгетно-циркулярной гипсовой повязки «сапожок» в условиях амбулаторно-поликлинической службы. Данная категория больных поступила в отделение с вторичным смещением отломков, выраженными нейротрофическими нарушениями в области голени и стопы, посттравматическими фликтенами. У этих больных нами выявлены ранние неудовлетворительные последствия, обусловленные закрытой репозицией и гипсовой иммобилизацией.

Обобщая вышеизложенное, можно отметить, что в большинстве случаев пациенты поступают со сложными повреждениями голеностопного сустава, требующих особого внимания при постановке диагноза и выборе тактики лечения.

Результаты и обсуждение

У 186 (44,7 %) больных после ранее проведенной закрытой репозиции отломков удалось восстановить конгруентность суставных поверхностей голеностопного сустава под контролем электронно-оптического преобразователя, с последующей трансартикулярной фиксацией голеностопного сустава спицами Киршнера.

У 230 (55,3 %) пациентов с переломовывихами голеностопного сустава после первично проведенной закрытой репозиции отломков лодыжек в дальнейшем произведены хирургические вмешательства. Показания к оперативному лечению чаще всего ставились у больных с сохранившимся смещением внутренней лодыжки из-за интерпозиции мягких тканей, при наличии костного фрагмента в полости сустава, смещении отломков малоберцовой кости по длине и под углом, при не устраненных диастазах берцовых костей в области дистального межберцового синдесмоза, при переломах со смещением переднего и заднего краев большеберцовой кости более 1/3 суставной поверхности.

В ближайшее время после ручной репозиции переломовывихов голеностопного сустава, проведенной в условиях амбулаторно-поликлинической службы, из 80 (19,2 %) пострадавших, наблюдавшихся нами, у 35 (43,7 %) выявлено вторичное смещение отломков. Причина вторичного смещения отломков в 18 (51,4 %) случаях связана с уменьшением посттравматического отёка, благодаря чему гипсовая повязка утрачивает свои фиксирующие свойства. У 17 (48,6 %) человек к повторному смещению отломков привела необходимость рассечения циркулярной гипсовой повязки «сапожок» из-за образовавшихся фликтен и пролежней. У 20 (57,1 %) больных произведена повторная закрытая репозиция под ЭОП-контролем и трансартикулярная фиксация голеностопного сустава спицами Киршнера, 15 (42,9 %) пострадавших были оперированы (рис. 1-4).

Рис. 1. Больной К., 47 лет. Внешний вид правого голеностопного сустава после снятия гипсовой лонгеты: обширный кровоподтёк области голеностопного сустава и стопы, фликтены по внутренней поверхности нижней трети голени

Рис. 2. Больной К., 47 лет. Рентгенограммы правого голеностопного сустава: двухлодыжечный перелом правой голени со смещением отломков, подвывих стопы кнаружи

Рис. 3. Больной К., 47 лет. Контрольная рентгенограмма правого голеностопного сустава после закрытой репозиции, трансартикулярной фиксации стопы спицей Киршнера и закрытой фиксации внутренней лодыжки двумя спицами Киршнера: смещение отломков устранено, конгруентность голеностопного сустава восстановлена

Рис. 4. Больной К., 47 лет. Контрольная рентгенограмма правого голеностопного сустава через 1,5 года после закрытой репозиции: правильно консолидированный двухлодыжечный перелом правой голени

Результаты лечения закрытой репозиции и трансартикулярной фиксации стопы спицами Киршнера под контролем электронно-оптического преобразователя изучены у 129 (69,3 %) из 186 пациентов, оперативного лечения — у 117 (50,8 %) из 230 пострадавших, у которых производилась открытая репозиция отломков при переломовывихах голеностопного сустава.

Анализ произведенных хирургических вмешательств у обследованных пациентов показал, что остеосинтез внутренней лодыжки имел место у 35 (30 %) больных (фиксация спицами Киршнера и компрессирующими шурупами). Остеосинтез малоберцовой кости и внутренней лодыжки произведен у 19 (16,2 %) пострадавших (фиксация малоберцовой кости накостной пластиной). У 15 (12,9 %) пациентов при выявлении повреждения межберцового синдесмоза, фиксация осуществлена 4,5 позиционным винтом. Перелом заднего края большеберцовой кости установлен у 17 (14,5 %) больных, при этом для остеосинтеза использовались спицы Киршнера и компрессирующие шурупы в зависимости от размера отломка и его фрагментарности. Переломы переднего пилона большеберцовой кости наблюдались у 12 (10,2 %) пострадавших, у которых фиксация отломков произведена металлоконструкциями в соответствии с повреждением переднего края (по аналогии анатомического строения и повреждения).

Так у 19 (16,2 %) больных произведен остеосинтез трех костных фрагментов голеностопного сустава.

Отдалённые результаты лечения (по системе ЦИТО) расценивались как хорошие (79,58±1,59 балла) у больных, которые возвратились к труду через 3-4 месяца после перелома с полным восстановлением трудоспособности, неограниченными движениями в голеностопном суставе, без болей, отёков, с рентгенологически полным восстановлением конгруентности суставных поверхностей, что отмечено у 53 (45,2 %) пострадавших.

Удовлетворительными (65,02±0,83 балла) считали такие результаты, когда больные приступали к работе в срок от 4 до 5 месяцев. При этом пациенты жаловались на боли в суставе, возникающие после длительной ходьбы. Ограничение движений в суставе не превышало 15°, окружность сустава была увеличена на 1-1,5 см по сравнению со здоровым. Рентгенологически определялось небольшое (до 0,3 мм) смещение отломков, незначительный подвывих стопы, начальные явления деформирующего остеоартроза. Удовлетворительные результаты зарегистрированы у 41 (35,1 %) пострадавших.

В группу плохих результатов (46,54±2,97 балла) отнесены такие, при которых больные, получили инвалидность или были вынуждены сменить профессию, имели резкое (до 20°) ограничение тыльного и подошвенного сгибания в суставе. Они жаловались на хромоту и отёчность конечности, увеличение окружности сустава на 3 см и больше по сравнению со здоровой. К показателям плохих результатов отнесены также вальгусные деформации стопы, посттравматическое плоскостопие. Рентгенологически в этой группе отмечались подвывих стопы, явления резко выраженного деформирующего остеоартроза, неправильно сросшиеся переломы, расхождения вилки голеностопного сустава. Неудовлетворительные результаты отмечены в 23 (19,7 %) случаях.

Проведены исследования отдалённых результатов лечения 129 (69,3 %) больных с переломовывихами голеностопного сустава, лечившихся альтернативным способом (закрытая репозиция отломков, с последующей трансартикулярной фиксацией стопы спицами Киршнера). Данный способ предпочтителен к использованию у пациентов со сложными переломовывихами голеностопного сустава, где показано хирургическое вмешательство, но в связи с тяжёлым соматическим состоянием больного оно не может быть выполнено. Это следующие заболевания: психические расстройства и алкоголизм, старческий возраст, длительно текущие хронические процессы в стадии декомпенсации, нарушения целостности эпидермиса (открытые переломы, ссадины, посттравматические фликтены) в месте предполагаемых оперативных доступов. В таких случаях под контролем электронно-оптического преобразователя производилась закрытая репозиция: восстановление конгруентности голеностопного сустава, фиксация стопы спицами Киршнера, с последующей закрытой фиксацией внутренней лодыжки спицами Киршнера — 15 (11,6 %), заднего края большеберцовой кости — 12 (9,3 %), в остальных 102 (79,1 %) случаях — закрытая репозиция отломков и трансартикулярная фиксация стопы спицами Киршнера.

Хорошие результаты (82,36±1,17 балла) зарегистрированы у 83 (64,3 %) больных, удовлетворительные (65,8±0,95 балла) — 39 (30,2 %). Неудовлетворительные результаты (50,71±4,82 балла) имели место у 7 (5,5 %) пациентов, из них в 3 (42,8 %) случаях предшествовало преждевременное удаление спиц и ранняя осевая нагрузка на нижнюю конечность, что послужило результатом вторичного смещения отломков и, как следствие, неправильного сращения и подвывиха таранной кости, в 4 (52,8 %) оскольчатый перелом заднего края большеберцовой кости.

Наш опыт лечения данной патологии (одномоментная закрытая репозиция костных отломков под контролем электронно-оптического преобразователя с последующей трансартикулярной фиксацией стопы спицами Киршнера) (Рационализаторское предложение № 30/9 (ИПКСЗ, 2009 г.)), с учетом анализа отдалённых результатов, располагает большим процентом (94,5 %) благоприятных результатов.

Указанные обстоятельства объясняют целесообразность более широкого применения данного метода лечения, особенно при массовом травматизме.

Выводы

Переломы костей голеностопного сустава со смещением требуют дифференцированного подхода.

  1. Больным трудоспособного возраста целесообразно проводить хирургическое лечение с фиксацией отломков металлоконструкциями.
  2. У больных старшей возрастной группы, имеющих хронические заболевания в стадии декомпенсации, асоциальных пациентов, а также при наличии посттравматических фликтен и других осложнений целесообразно использовать однократную репозицию костных отломков под ЭОП-контролем с трансартикулярной фиксацией спицами Киршнера.

Литература

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *