Квадранты молочной железы

5.1. Литературная справка

Мы не нашли в доступной литературе отчётливых указаний на изменение течения болезни в зависимости от локализации опухоли или указаний на ухудшение прогноза у больных с мультицентричной формой роста опухоли. При центральной локализации опухоли и её небольшом размере возможно успешное лечение с применением органосохраняющих операций (111, 114, 83).

По данным З.О.Зауташвили (18), отягощение течения болезни при мультицентричном РМЖ возможно только при расположении опухолевых узлов в различных квадрантах молочной железы и в тех случаях, когда отношение суммарного объёма опухолей к объёму молочной железы превышает обычно наблюдаемые такие отношения для данного «Т”.

Фиксация опухоли к грудной стенке, изъязвление опухоли, отёк и краснота кожи молочной железы существенно отягощают прогноз болезни, что позволило C.Haagensen & Stout A.P. (124, 125) отнести эти симптомы к признакам иноперабельности.

Очень подробно прогностическая значимость местных клинических симптомов РМЖ описана Р.А.Керимовым (21). Автором показано, что отёк кожи и краснота кожи молочной железы — сильные факторы плохого прогноза.

5.2. Локализация опухоли.

Локализация опухоли описывалась в соответствии с рекомендациями Международного противоракового союза, выделялись: сосок, центральный отдел, верхне-внутренний квадрант, нижне-внутренний квадрант, верхне-наружный квадрант, нижне-наружный квадрант, аксиллярный отросток. Дополнительно учитывалось расположение опухоли по границе квадрантов.

На графиках 47 и 48 сравниваются показатели БРВ и ОВ больных с различными локализациями опухоли. В группу больных с внутренней локализацией включены больные с локализациями опухоли в верхне-внутреннем квадранте, нижне-внутреннем квадранте и по границе внутренних квадрантов; в группу больных с центральной локализацией — больные с локализацией опухоли в соске, центральном отделе, по границе верхних или нижних квадрантов; в группу больных с наружной локализацией — больные с локализациями опухоли в верхне-наружном квадранте, нижне-наружном квадранте, по границе наружных квадрантов и в аксиллярном отростке молочной железы. Статистически значимых различий между группами по показателям БРВ и ОВ не наблюдалось. Тенденция к несколько лучшему течению болезни в группе с внутренней локализацией опухоли связана, по-видимому, с разной частотой «раннего” рака в сравниваемых группах, в группе с внутренней локализацией опухоли частота РМЖ T1-2N0M0 была максимальной: 67% против 50% при центральной и наружной локализациях.

5.3. Форма роста опухоли.

Мы выделяли следующие формы роста РМЖ: узловая не мультицентричная, узловая мультицентричная, рак Педжета соска без формирования опухоли в молочной железе, рак Педжета соска с формированием опухоли в молочной железе, инфильтративно-отёчную.

Инфильтративно-отёчная форма РМЖ — относительно редкая, быстро протекающая форма болезни, в нашем исследовании не рассматривается. Больных раком Педжета в нашем материале относительно немного (10 — без формирования опухоли в молочной железе и 15 — с формированием опухоли в молочной железе), что не позволяет отдельно анализировать данную форму болезни.

88 больных имели морфологически подтверждённую мультицентричную форму роста РМЖ. Графики 49 и 50 демонстрируют сравнение БРВ и ОВ этой группы больных с группой из 1656 больных, имевших узловую немультицентричную форму роста. Не отмечено заметного ухудшения течения болезни при мультицентричном росте ни по показателям БРВ ни по показателям ОВ.

5.4. Отёк кожи молочной железы.

5.4.1. Отёк кожи как фактор прогноза.

Из 202 больных, имевших клинические симптомы местного распространения первичной опухоли, у 2 больных наблюдалось врастание опухоли в грудную стенку, у 8 больных имелось сочетание врастания опухоли в грудную стенку с симптомами поражения кожи и у 192 больных наблюдались только признаки поражения кожи молочной железы. Таким образом 200 больных имели симптомы распространения опухоли на кожу: 156 — отёк кожи, 21 — покраснение кожи, 18 — врастание опухоли в кожу, 4 — изъязвление, 1 — кожные сателлиты.

Отёк кожи — самое частое проявление местного распространения первичной опухоли. Нами рассматривались следующие градации этого симптома: отёк ограничен только ареолой (наблюдался у 49 больных), отёк занимает <1/2 поверхности кожи молочной железы (наблюдался у 81 больной), отёк занимает> 1/2 поверхности кожи молочной железы (наблюдался у 26 больных).

У больных, имеющих поражение лимфатических узлов, соответствующее N1, отёк кожи, даже если он ограничен ареолой, существенно ухудшает БРВ и ОВ (графики 51 и 52), Различия БРВ и ОВ между группами больных с отёком только ареолы, с одной стороны, и отёком <1/2 поверхности кожи железы, с другой стороны, статистически не значимы. Различия в показателях БРВ больных без отёка кожи статистически значимы по сравнению с больными, имевшими отёк ареолы (р=0,000044), и по сравнению с больными, имевшими отёк, занимающий <1/2 поверхности кожи (р=0,000015). Различия ОВ при сравнении с больными первой группы также были статистически значимы, р= 0,000278 и р=0,0000056, соответственно.

При поражении лимфатических узлов, сопровождающемся формированием конгломератов (N2), по сравнению с больными, не имеющими отёка кожи, наблюдается снижение показателей БРВ и ОВ: у больных с отёком ареолы (различия статистически не значимы), у больных с отёком <1/2 поверхности кожи железы (р=0,015 для БРВ и 0,048 для ОВ), у больных с отёком >1/2 поверхности кожи железы (р=0,000026 для БРВ и 0,00077 для ОВ). У последней группы больных отмечались самые худшие показатели БРВ и ОВ по сравнению со всеми другими группами, различия статистически значимы, р<0,05 (графики 53 и 54).

Среди больных, имевших местно-распространённый РМЖ и/или РМЖ с регионарным распространением (T1-4N1-2M0 + T3-4N0M0) и не получавших адъювантной системной терапии, влияние отёка кожи молочной железы на течение болезни наиболее демонстративно (смотри графики 55 и 56). БРВ и ОВ больных, имевших отёк, значительно хуже, чем у больных без признаков местного распространения опухоли, р<0,00001. Частота рецидива болезни за всё время наблюдений в 2,1 раза выше, а частота смерти — в 3,1 раза чаще у первых, чем у вторых.

5.4.2. Отёк кожи как фактор прогноза эффективности адъювантной эндокринной терапии.

Для оценки возможности прогнозирования эффективности адъювантной эндокринной терапии по наличию или отсутствию отёка кожи сравнивалась БРВ больных, получавших адъювантную терапию тамоксифеном по 20 мг в течение 2 лет (у больных репродуктивного периода она начиналась с тубоварэктомии или с лучевого подавления функции яичников) с БРВ больных, не получавших адъювантной терапии, как среди больных, имевших отёк кожи, так и у больных без признаков местного распространения опухоли.

Как видно из графиков 57 и 58, эндокринная адъювантная терапия эффективна и у первых, и у вторых, у первых частота рецидива болезни за всё время наблюдений снижалась в 1,37 раза, у вторых — в 1,68 раза; то есть отёк кожи не изменяет эндокринной зависимости РЭ+ опухолей.

5.4.3. Отёк кожи как фактор прогноза эффективности адъювантной химиотерапии.

На графике 59 представлено сравнение БРВ больных РМЖ T1-3N1-2M0 + T3N0M0, получавших адъювантную химиотерапию (по схеме CMF или монохимиотерапию тиофосфамидом, или по схемам, включающим доксорубицин) с ИД препаратов не менее 50% от расчётной ИД, с группой больных, имевших такое же распространение опухоли, но не получавших никакого адъювантного лечения.

На графике 60 представлено сравнение аналогичных групп больных, имевших отёк кожи молочной железы (T4N0-2M0). В обоих случаях можно отметить более высокие показатели БРВ больных, которым проводилась адъювантная химиотерапия. С проведением химиотерапии было связано снижение частоты рецидивов болезни в 1,21 раза у больных, не имевших признаков местного распространения опухоли и в 1,14 раза у больных с отёком кожи.

Резюме

Таким образом, отёк кожи молочной железы является очень сильным клиническим признаком плохого прогноза как у больных без поражения регионарных лимфатических узлов, так и у больных с таким поражением. Количественное нарастание симптома от отёка, ограниченного ареолой, до отёка, занимающего больше половины поверхности молочной железы, означает резкое ухудшение показателей БРВ и ОВ больных. Наличие отёка кожи не изменяет эндокринной зависимости РЭ+ опухолей и не является фактором, влияющим на эффективность адъювантной химиотерапии.

Локализация опухоли в молочной железе не имеет прогностического значения. Сравнение мультицентричной формы роста опухоли с узловой немультицентричной формой роста не выявило различий в течении болезни.

Самообследование груди

BREAST.su — КРАСИВАЯ И ЗДОРОВАЯ ГРУДЬ

Осмотр и пальпацию молочной железы лучше всего проводить в один и тот же день менструального цикла, так как в течение этого периода в структуре молочной железы и ее размерах происходят изменения. Наиболее подходящее время для этой процедуры – 5 – 6-й день от начала менструации, когда молочная железа находится в расслабленном состоянии. Во время менопаузы данную процедуру необходимо проводить в один и тот же день каждого календарного месяца. Это мероприятие женщина должна проводить ежемесячно, но не чаще, иначе изменения всякий раз могут быть слишком незначительными, чтобы их можно было заметили.

Осмотр и пальпация молочной железы проводится при хорошем освещении. Перед началом самообследования рекомендуется расслабиться и успокоиться. Относитесь к этому мероприятию как к обычной гигиенической процедуре. Учтите, что большинство изменений, которые можно обнаружить в молочной железе являются доброкачественными. Процедура самообследования молочной железы состоит из шести этапов, однако при правильном и последовательном выполнении она занимает немного времени.

Первый этап — осмотр белья

Одним из признаков того, что в молочной железе происходят изменения могут быть выделения из соска. Незначительные выделения из соска могут остаться незамеченными на его поверхности, но оставлять следы на бюстгальтере. Поэтому необходимо тщательно его осмотреть: нет ли на нем следов выделения из соска в виде кровянистых, бурых, зеленоватых или желтоватых пятен, корочек.

Второй этап — общий вид молочных желез

Необходимо раздеться до пояса и встать перед зеркалом. Затем свободно опустить руки. Внимательно рассмотрите в зеркале каждую молочную железу. Проверьте, не отмечаются ли какие-то изменения их величины, формы и контуров (учтите, что иногда одна железа может быть немного больше другой, это нормально). Обязательно обратите внимание на симметричность обеих молочных желез: расположены ли они на одном уровне, равномерно ли они перемещаются при поднятии и заведении рук за голову, наклонах туловища, поворотах налево и направо.

Обратите внимание, не отмечается ли фиксация или смещение одной из молочных желез в сторону. После этого поднимите руки вверх перед зеркалом и еще раз осмотрите по очереди каждую молочную железу, обращая внимание на то, смещаются ли они кверху, книзу или в стороны. Обратите внимание на возможные изменение формы желез с образованием возвышений, западаний, втягивания кожи или области соска. Посмотрите, не появляются ли при этих действиях из соска капели жидкости.

Третий этап — состояние кожи

На этом этапе проверяется состояние кожи, покрывающей молочные железы. Необходимо проверить эластичность кожи, как хорошо она собирается в складку. Обратите внимание на изменения цвета кожи, наличие покраснения всей ее поверхности или отдельных участков, нет ли на ней опрелости, сыпи, изменений в виде «лимонной корки». Прощупайте кожу на предмет ее уплотнений, набухания, наличия ямочек или бугорков на ее поверхности, втянутости, язвочек или сморщенности кожи. При этом брать ткань молочной железы в складку между пальцами не следует, так как из-за ее дольчатого строения у женщины может создаться ошибочное впечатление наличия в ее толще опухолевого уплотнения. Молочные железы рекомендуется прощупывать стоя поверхностью ладони с сомкнутыми пальцами.

Четвертый этап — пальпация молочных желез в положении стоя

Этот этап очень удобно проводить во время приема душа или ванны. Намыленные пальцы рук прекрасно скользят по коже молочных желез, что помогает в прощупывании молочных желез. Если женщина проводит это обследование в комнате, рекомендуется использовать крем или лосьон. Обследование левой молочной железы проводится при этом правой рукой, а правой – левой рукой.

Пальпация молочных желез проводится подушечками пальцев, а не их кончиками. Для этого сомкните три или четыре пальца. Затем начните ощупывание круговыми проникающими движениями. Большой палец в таком ощупывании не участвует. При больших размерах молочной железы ее надо поддерживать противоположной рукой.

Сначала проводится так называемое поверхностное прощупывание, при этом подушечки пальцев не проникают в толщу молочной железы. Это дает возможность выявить небольшие неглубокие образования, расположенные непосредственно под кожей. После этого проводится глубокое ощупывание, когда подушечки пальцев последовательно постепенно достигают ребер. Такое ощупывание необходимо проводить от ключицы до нижнего края ребер и от грудины до подмышечной линии, включая и область подмышек, где можно обнаружить увеличенные лимфоузлы.

Пятый этап — пальпация молочных желез в положении лежа

Данный этап является наиболее важной частью самообследования молочных желез, потому что только этим способом можно хорошо прощупать все их ткани. При этом определяют, каковы молочные железы на ощупь под пальцами и запоминают эти ощущения.

Пальпация молочных желез проводится лежа на твердой, плоской поверхности. Под обследуемую железу можно подложить какой-нибудь валик или жесткую подушечку. Руку следует вытянуть вдоль туловища или завести за голову. На этом этапе имеются два метода пальпации:

  • Метод квадратов: когда вся поверхность передней грудной стенки от ключицы до реберного края и молочная железа мысленно делятся на небольшие квадраты. Ощупывание молочных желез проводится последовательно в каждом квадрате сверху вниз.
  • Метод спирали: когда прощупывание молочной железы проводится по спирали, начиная от подмышки и доходя до соска. Подушечками пальцев совершаются круговые движения, перемещаясь в направлении соска.

Шестой этап — обследование соска молочной железы

Проводя осмотр сосков необходимо определить не изменены ли их форма и цвет, нет ли в их области втянутости, мокнутий, изъязвлений или трещин. Необходимо прощупать сосок и область под соском, так как в этой области может быть опухоль. Отметим, что данная зона у женщин довольно чувствительна к ощупыванию и в некоторых случаях может сопровождаться эротическими или, наоборот, неприятными ощущениями.

В конце самообследования молочной железы необходимо осторожно взять сосок большим и указательным пальцами и надавить на него, обращая внимание на то, имеются ли из него выделения и их характер, если они есть. Если Вы считаете, что с момента последнего самообследования произошли заметные изменения в молочных желез, следует незамедлительно обратиться к врачу-маммологу или онкологу.

Конечно, никогда не стоит пытаться ставить себе диагноз самостоятельно, а тем более назначать какое-либо лечение. Отличить рак от разных форм мастопатий может лишь только специалист. Помните о важности данного метода обследования, так как даже злокачественную опухоль можно вылечить, начав лечение на раннем этапе. Не стоит откладывать визит к врачу на потом.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *