Ладьевидной кости

Повреждение ладьевидной кости

Эпидемиология

Изолированные повреждения очень редки. В основном, диагностируются при исследовании тяжелых повреждений среднего отдела стопы.

Клиническая анатомия

— Ладьевидная кость – ключевая кость в формировании внутреннего продольного свода стопы.
— Она шире на тыльной и внутренней поверхностях.
— Бугристость является местом прикрепления m. tibialis posterior на ее нижневнутренней части.
— Проксимальная суставная поверхность вогнутая и артикулирует с таранной костью.
— Дистальная суставная поверхность разделена на 3 части для каждой из трех клиновидных костей.
— Снаружи прилежит кубовидная кость.
— Как анатомическая аномалия, в 15% существует добавочная кость os tibialis externum, образована из отделившейся на этапах развития бугристости.

Механогенез повреждения

— Прямая травма может вызвать отрывное повреждение или раздробление во фронтальной плоскости.
— Превалирует непрямой механизм травмы в виде осевой нагрузки вдоль продольной оси стопы или в косом направлении, что приводят к повреждению ладьевидной кости.

Диагностика

Клиническая диагностика
— Пациент предъявляет жалобы на боли, отек по тыльно-внутренней поверхности стопы, болезненность в данной области.
— Физикальное исследование должно включать обследование здоровой конечности, а также окружающих структур стопы и голеностопного сустава для выявления сочетанных повреждений.

Рентгенологическая диагностика
— Производятся переднезадняя, боковая и косые проекции стопы.
— Стресс-исследование с дополнительной нагрузкой проводится для выявления нестабильности, вызванной повреждением связочного аппарата.
— Косые проекции дополнительно визуализируют состояние наружного полюса и медиальной бугристости ладьевидной кости.

Компьютерная томография
Является дополнительным методом визуализации. Производится в аксиальной, фронтальной и сагиттальной проекциях. Помогает визуализировать особенности смещения отломков при сложных повреждениях суставных поверхностей.

Магниторезонансная томография
Данные исследования используются для визуализации возможных повреждений капсуло-связочного аппарата стопы.

Анатомическая классификация
Кортикальные отрывные переломы
— Чрезмерное сгибание или эверсия среднего отдела стопы ведет к отрывному перелому тыльной губы кости капсулы таранно-ладьевидного сустава и передней порции дельтовидной связки.
Переломы тела и бугристости
— Форсированная эверсия ведет к отрыву бугристости с местом прикрепления сухожилия m. tibialis posterior или дельтовидной связкой.
— Очень часто данное повреждение входит в понятие множественного повреждения типа «щелкунчик» (nutcracker). Поэтому необходимо исключить сопутствующие повреждения.
Стрессовые переломы
— Часто возникают у молодых спортсменов.
— Линия перелома обычно проходит в сагиттальной плоскости в средней трети и может быть полной или неполной.

Классификация Sangeorzan
Наиболее часто используемая.
Состоит из разделения переломов ладьевидной кости на 3 типа с дополнительным выделением 3-х подтипов для переломов тела ладьевидной кости.
— Отрывной тип перелома (тип 1): захватывает как таранно-ладьевидную, так и ладьевидно-кливидную связки.
— Перелом бугристости (тип 2): обычно тракционный тип перелома с разрывом места прикрепления сухожилия m. tibialis posterior, но без вовлечения суставной поверхности кости.
— Перелом тела (тип 3):
1) Подтип 1: раскол тела на тыльный и подошвенный отломки (горизонтальная плоскость).
2) Подтип 2: раскол тела на внутренний и внешний отломки (сагиттальная плоскость).
3) Подтип 3: характеризуется многооскольчатым характером перелома со значительным смещением внутреннего и внешнего полюсов.
Рисунок 5.62. Классификация Sangeorzan переломов ладьевидной кости

Лечение

Цели лечения
— Восстановление длины внутренней колоны стопы.
— Восстановление конгруэнтности суставных поверхностей таранно-ладьевидного сустава.

Консервативное лечение
Показания
— Переломы без смещения фрагментов с сохранением стабильности в сегменте.
Принципы
— При переломах без смещения производится иммобилизация гипсовой повязкой на 6-8 недель, с исключением осевой нагрузки на весь период иммобилизации.
— На 7-10 день после травмы выполняется повторное рентгенологическое обследование для подтверждения типа повреждения и возможной диагностики сопутствующих повреждений, наличие которых являются показаниями к оперативному лечению.

Оперативное лечение
Показания для проведения хирургического лечения
— Нестабильные повреждения.
— Нарушения конгруэнтности суставных поверхностей таранно-ладьевидного сустава (смещение на 2 мм в любой плоскости).
— Отрывные переломы, при которых вовлекается значительная часть тыльной суставной поверхности кости.
Принципы
— Фрагменты стабилизируются, используя винты из набора для малых фрагментов.
— Костная пластика используется для вдавленных участков кости.
— Если существует возможность восстановить более чем 60% суставной поверхности таранно-ладьевидного сустава, то необходимо попытаться это сделать.
— Если возможно восстановить только 40% и меньше суставной поверхности таранно-ладьевидного сустава, то выполняется артродез данного сочленения.

Послеоперационное ведение
Гипсовая иммобилизация без осевой нагрузки на сегмент на протяжении 12 недель.

Лечение

Со смещением отломков

Для этого помощник удерживает руками задний отдел стопы, а врач захватывает передний отдел и медленно, без рывков вытягивает его по оси с переводом в положение подошвенного сгибания.

После этого большими пальцами нажимает на смещенный отломок ладьевидной кости, устраняя его смещение в сагиттальной и фронтальной плоскостях.

Далее передний отдел выводят в горизонтальное положение и стопу иммобилизуют в положении умеренного подошвенного сгибания гипсовым сапожком на срок от 4 до недель.

Переломы, обломки которых закрыто одномоментно сопоставить не удается или невозможно устранить подвывих, вывих, подлежат открытому сопоставлению с фиксацией отломков спицами и иммобилизацией гипсовым сапожком.

При отрывных переломах бугристости ладьевидной кости без смещения

Пользуются ватно-марлевым пелотом, который кладут на зону бугристости и фиксируют стопу гипсовым сапожком.

При наличии диастаза между отломками под местным обезболиванием вскрывают место перелома и бугристость фиксируют швами к близлежащим мягких тканей.

Рану зашивают и накладывают гипсовый сапожок для иммобилизации в течение от 4 до 8 недель.

Причины перелома

Причиной возникновения травмы может быть:

  • Падение на ладони при вытянутых вперед руках;
  • Сильный удар кулаком или ладонью по твердой поверхности;
  • Прямой удар по запястью или падение на него твердого предмета.

В таких ситуациях возникает резкий изгиб кистевого сустава, в результате которого ладьевидная кость получает огромную нагрузку и разламывается. Наибольший риск сломать ладьевидную косточку кисти руки при падении с упором на ладони.

Анатомия

Ладьевидная кость (лат. os naviculare pedis) относится к группе костей предплюсны и находится в области внутреннего края стопы.

Она сочленяется суставными поверхностями с таранной, клиновидными и кубовидной костями. Ладьевидная кость поддерживает свод стопы и отвечает за ее поперечную устойчивость.

Что такое добавочная ладьевидная кость?

Речь идет о небольшой косточке, которая вырастает сбоку от сухожилия, соединенного с ладьевидной костью. Считается, что человек уже рождается с подобной аномалией, а на рентгенограмме она обычно становится различима после года жизни. Иногда добавочную кость можно увидеть при исследовании только по достижении ребенком пятилетнего возраста.

Ладьевидная кость

Размер добавочной ладьевидной кости относительно остальных элементов строения стопы может варьироваться. Нередко внизу стопы формируется костный выступ. Причина патологии, начинающей свое развитие еще во внутриутробном периоде, точно не установлена. Пока ученые говорят о влиянии генетических факторов.

Клинические проявления

К основным клиническим проявлениям патологии относятся такие симптомы:

  • Возникновение резкой интенсивной боли в области повреждения. Боль часто отдает в ладонь и вверх в руку. Особый дискомфорт может ощущаться у основания большого пальца поврежденной конечности;
  • Появление своеобразного хруста и скрежета костей при ощупывании места перелома. Симптом наиболее ярко проявляется при переломах со смещением или раздроблениях костной ткани;
  • Отекание конечности. При переломе ладьевидной кости кисти опухать может ладонь со всеми пальцами, а также часть руки от запястья до локтя. В редких случаях отечность наблюдается по всей руке до плечевого сустава;
  • Ограниченность движений. Наблюдаются сложности в движении запястьем, а также пальцами.

Возникновение резкой боли – один из симптомов перелома ладьевидной кости кисти
Также повреждение сопровождается появлением обширных гематом с тыльной стороны кисти. А ярким признаком перелома ладьевидной кости является значительное усиление боли при ощупывании большого пальца по его оси.

Оказания первой помощи

Первая помощь при повреждении целостности ладьевидной кости, осуществляется в такой последовательности:

  1. Пострадавшему необходимо дать обезболивающее средство или противовоспалительное средство с болеутоляющим эффектом. Для этого подойдет Ибупрофен, Индометацин, Анальгин, Пенталгин, Диклофенак, Баралгин, или Парацетамол. При закрытом переломе обезболить область возникновения травмы можно местным путем. Для этого достаточно аккуратно полить кожу запястья с обеих сторон Хлорэтилом. Но при использовании стоит помнить, что данное вещество является легко воспламеняющимся.
  2. Обездвижить поврежденный сустав. Для этого рука в запястье приводится в максимально удобное согнутое положение. В таком положении, не передавливая, обмотать запястье бинтом и подвесить на шее, охватив запястье и шею бинтом или платком подходящей длины.
  3. К месту повреждения приложить холод. Это позволит снять отечность и дополнительно уменьшит проявление боли.

Первым при первой помощи пострадавшему нужно дать обезболивающее средство. Например, Пенталгин
Если присутствует деформация косных тканей, недопустимо вправлять ее самостоятельно. В таком случае фиксация конечности производится в том положении, которое образовалось из-за травмы.

Перелом ладьевидной кости кисти: при открытых переломах

При открытых переломах, в первую очередь производится дезинфекция раны и остановка кровотечения. Для обеззараживания повреждения может использоваться Перекись водорода, Хлоргексидин или этиловый спирт. Подходящей жидкостью поливается рана.

Тереть ее недопустимо. При необходимости разрешается лишь слегка промакивать края раны чистой ватой или тканью, пропитанной дезинфицирующим средством.

Небольшое кровотечение можно остановить, наложив на поврежденные ткани повязку из нескольких слоев стерильного бинта. Однако при сильном кровотечении необходимо наложение жгута. При отсутствии специального медицинского ремня или резинового жгута, можно использовать ремень от одежды, шнурки, резинку для волос, презерватив, небольшой шейный платок или куски одежды, разорванные в виде длинных полос.

При повреждении ладьевидной кости кисти, жгут должен накладываться на 10-15 см выше запястья. При его наложении необходимо использовать тканьевую подкладку, чтобы избежать повреждения кожных покровов.

Обязательно на клочке бумаги фиксируется время наложения давящей повязки, и она должна находиться под жгутом, чтобы медицинские работники знали до какого времени ее необходимо снять и переложить. При первом наложении сдавливающая повязка не должна использоваться дольше 30 минут. В противном случае существует риск некротизации тканей.

Связки и мышцы

При беге у взрослого человека нагрузка на стопу возрастает в четырёхкратном размере от его веса, поэтому сухожилия стоп очень прочные. Плотно оплетены сухожилиями суставы лодыжки, обеспечивая приём веса, приходящегося на таранную кость, попутно они защищают сустав от неверного движения. Связки, расположенные между плюсневыми костями и идущие от пятки к плюсне, обеспечивают амортизацию обоих сводов стопы. Когда они ослаблены, развивается плоскостопие.

Также удержать вес помогают мышцы. За разгибание пальцев отвечают короткие разгибатели, за сгибание — короткие сгибатели, находящиеся снизу, под костями плюсны. Сгибатели гораздо сильнее разгибателей, так как участвуют в удержании веса и равновесия. Когда человек идёт, то при поднятии пятки на пальцы ложится половина веса тела. Подошвенная мышца, покрывающая сгибатели сверху, ответственна за поддержание свода стопы, она тянется от пятки до плюсны, и её можно прощупать. Интересно, что малышам и подросткам легче поднимать стопу, а взрослым людям с развитыми икроножными мышцами — опускать.

Ногти на ногах более толстые и растут медленнее, чем на руках. С возрастом они становятся ещё толще, так как ухудшается обмен веществ и ногтевая пластина просто не успевает выходить из зоны роста. Часто на большом пальце ноги ноготь начинает врастать в мягкие ткани, это довольно распространённое явление. В большинстве случаев причиной является слишком узкая обувь или перегревание ноги в жаркую погоду в закрытой обуви. Также к врастанию ногтя могут привести некачественный педикюр, грибковые инфекции, травмы большого пальца и плоскостопие. В последнем случае всё снова сводится к неудобной обуви. Лечат вросший ноготь как ортопедически, так и хирургически (в запущенных случаях).

Кровь в стопу поступает из верхней ягодичной, задней большеберцовой и тыльной артерии, в районе колена они разделяются на более мелкие протоки, а у стопы и вовсе делятся на сеть мелких сосудов. Вена, обеспечивающая отток крови (большая подкожная), начинается у большого пальца. Поскольку стопы — самая нижняя часть тела, то нередко они испытывают недостаток питания из-за плохого кровообращения. Страдают все ноги, но если явных заболеваний нет, человек может просто страдать от синдрома ледяных стоп. В этом случае следует проверить сердечно-сосудистую систему или просто совершать больше телодвижений.

Методы диагностики

Диагностика патологии производится в несколько этапов:

  1. Врач проводит визуальный осмотр поврежденной конечности, прощупывает ее и фиксирует жалобы пострадавшего.
  2. Выполняется рентгенография поврежденного запястья. Но учитывая то, что патология может быть практически незаметной на некоторых снимках, рентген делается в 4 проекциях.

Первым этапом проведения диагностики является осмотр кисти врачом
В том случае, когда рентгенологическое обследование оказалось малоинформативным, для постановки диагноза больному назначается компьютерная томография (КТ). Процедура позволяет увидеть ткани объемно и послойно, что позволяет выявить даже травмы небольших размеров.

Возможные последствия

Эта травма может вызвать негативные последствия. Проблемы при отсутствии лечения:

  1. Перелом плохо срастается, вызывая боли и ограничивая подвижность руки.
  2. Происходит некроз поврежденного участка, так как нарушен приток крови. Такая патология развивается через несколько месяцев после травмы и выявляется с помощью рентгена.
  3. Неправильное сращивание приводит к артрозу. Кости при этом постоянно трутся, быстро изнашиваются. Это возможно из-за проблем с метаболизм, нарушением кровоснабжения. В пожилом возрасте заживление проходит медленнее.

Реабилитация

Ключом к выздоровлению, восстановлению целостности кости и всех функций конечности после травмы является реабилитация. Если не упускать из внимания предписания врача, возможно вернуть первоначальную подвижность ступни после перелома.

Основные методы реабилитации:

  1. Лечебный массаж. Из-за длительного неподвижного положения и ношения гипса нога имеет плохое кровоснабжение, поэтому на этапе реабилитации показан массаж для нормализации кровообращения в тканях и устранения атрофии.
  2. Выполнение упражнений ЛФК. На первом этапе упражнения носят щадящий характер и выполняются еще при наложенном гипсе. После его снятия начинается второй этап. Нагрузка увеличивается постепенно, чтобы конечность успевала заново приспосабливаться к нагрузке. При болях во время упражнений или иных неприятных ощущениях стоит немедленно прекратить занятия и проконсультироваться с врачом, так как чрезмерная нагрузка может привести к нежелательным осложнениям.
  3. Физиотерапевтические процедуры способствуют уменьшению боли и отеков: УВЧ, электрофорез, магнитотерапия.
  4. Плавание в бассейне благотворно сказывается на восстановительных функциях. Рекомендуется плавать в ластах для развития эластичности мышц и связок, для восстановления двигательных функций.
  5. Использование ортопедической обуви, стелек или супинатора. Срок ношения определяет врач. В среднем, специальную обувь носят около 6-7 месяцев, а супинатор до года.
  6. Ношение ортеза.
  7. Сбалансированное питание, прием витаминов и минералов.
  8. Принятие теплых ванночек для ног, особенно после длительной нагрузки на ноги, в конце рабочего дня или при длительной ходьбе.

Лечение

Консервативное лечение

В большинстве случаев консервативное лечение вполне эффективно. Для уменьшения давления на пораженный участок и облегчения боли используют ортопедические подушечки в форме баранки. Иногда достаточно подобрать другую модель спортивной или повседневной обуви. Кроме того, лыжные ботинки даже одного размера могут иметь разную форму колодки, с разным объемом ботинка в области пятки, средней или передней части стопы. Необходимо подобрать больному максимально удобные ботинки и дополнить их ортопедическими вкладками. Ботинки для фигуристов и хоккеистов также можно подогнать с помощью специального аппарата — выдавить в области добавочной кости.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство показано при несостоятельности консервативного лечения. Добавочную кость иссекают. Ранее популярную операцию Киднера сегодня почти не используют.

Реабилитация и возвращение к спорту

После операции в течение 3—4 нед носят гипсовую повязку, а затем в течение 3— 4 нед занимаются лечебной гимнастикой. По окончании лечения больной постепенно возвращается к прежней физической активности.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *