Лапароцентез брюшной полости

Документ показан в сокращенном демонстрационном режиме!

Получить полный доступ к документу

Вход для пользователей Стань пользователем

Доступ к документу можно получить: Для зарегистрированных пользователей:
Тел.: +7 (727) 222-21-01, e-mail: info@prg.kz, Региональные представительства

Для покупки документа sms доступом необходимо ознакомиться с условиями обслуживания
Я принимаю Условия обслуживания
Продолжить

  • Поставить закладку
  • Посмотреть закладки

Пункция позадиматочного пространства через задний свод влагалища

Обоснование метода кульдоцентеза

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез) — ближайший и наиболее удобный доступ в полость малого таза (прямокишечно-маточное углубление, Дугласово пространство), где скапливается жидкость (кровь, гной, экссудат) при различных патологических процессах, чаще гинекологического происхождения.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища производится в стационаре в случаях, когда необходимо выяснить наличие или отсутствие свободной жидкости (кровь, гной, серозная жидкость) в полости малого таза. Полученную серозную жидкость направляют на бактериологическое и цитологическое исследование (для диагностики воспалительного процесса в полости малого таза или ранней диагностики рака яичников).

Цель исследования

Обнаружение крови или скопления другой жидкости в брюшной полости. Дифференциальная диагностика различных заболеваний (внематочная беременность, разрыв кисты яичника, апоплексия яичника, воспалительные заболевания, опухоли яичников, подозрение на малигнизацию и др.) на основании характера жидкости, полученной из брюшной полости при аспирации.

Показания к кульдоцентезу

В прошлом наиболее частыми показаниями были подозрение на внематочную беременность и апоплексию яичника (в настоящее время лапароскопия заменяет этот метод исследования). К редким показаниям к проведению пункции относят ВЗОМТ и подозрение на малигнизацию.

Подготовка к исследованию

Необходимые инструменты (рис. 7-47): ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, корнцанги, шприц объёмом 10 мл, пункционная игла длиной 10-12 см с широким просветом и косо срезанным концом.

Рис. 7-47. Инструменты для пункции брюшной полости через задний свод влагалища.

Методика пункции

Ниже шейки матки в области заднего свода между расходящимися крестцовоматочными связками брюшина очень близко подходит к стенкам влагалища. Именно в этом месте и проводят пункцию брюшной полости через задний свод влагалища. После обработки наружных половых органов и влагалища спиртом и 2% раствором йода с помощью зеркал обнажают влагалищную часть шейки матки, заднюю губу матки захватывают пулевыми щипцами и оттягивают кпереди вниз. В растянутый таким образом задний свод влагалища строго по средней линии (между крестцовоматочными связками) вводят толстую длинную иглу, надетую на шприц, на глубину 1-2 см (рис. 7-48). Жидкость извлекают обратным движением поршня или одновременно с медленным извлечением иглы, затем проводят её бактериологическое и/или цитологическое исследование.

Показания к применению

Он используется для целого ряда причин:

  • чтобы уменьшить давление в брюшной полости от асцита
  • диагностировать спонтанный бактериальный перитонит и другие инфекции (например , абдоминальный туберкулез)
  • для диагностики метастатического рака
  • для диагностики крови в брюшном пространстве при травме

Для асцита

Эта процедура часто проводится в кабинете врача или в поликлинике. В руках эксперта это, как правило, очень безопасно, хотя есть небольшой риск инфекции, чрезмерного кровотечения или перфорации петли кишечника. Эти последние два риска могут быть значительно минимизированы с использованием ультразвука.

Пациент предлагается мочеиспусканием перед процедурой; Альтернативно, катетер Фоли используется для опорожнения мочевого пузыря. Пациент располагается в постели с приподнятой головой на 45-60 градусов , чтобы позволить жидкости накапливаться в нижней части живота. После очистки стороны брюшной полости раствором антисептика, врач заморозит небольшой участок кожи и вставляет большого диаметра иглы с пластмассовой оболочкой от 2 до 5 см ( от 1 до 2 дюйма) в длину , чтобы достигнуть перитонеального (асцитической) жидкость. Иглу удаляют, оставляя пластиковую оболочку , чтобы обеспечить отвод жидкости. Жидкость сливают под действием силы тяжести, шприцем или путем подключения к вакуумной бутылке. Несколько литров жидкости может быть слита во время процедуры; Однако, если более двух литров должны быть слиты это обычно делается в течение нескольких процедур. После того, как желаемый уровень дренажа завершен, пластиковая оболочка удалена , и участок прокола перевязал. Пластиковая оболочка может быть оставлена на месте с клапаном управления потоком и защитной повязкой , если дальнейшее лечение , как ожидается , будет необходимо.

Если дренаж жидкости в циррозе асцита более чем 5 литров, пациенты могут получать внутривенный сывороточный альбумин (25% альбумина, 8g / L) , чтобы предотвратить гипотонию (низкое кровяное давление). Там были дебаты относительно того , дает ли введение альбумина выгоду, но недавние обзоры сообщают , что он может снизить смертность после большого объема пункции значительно.

Процедура обычно не является болезненной и не требует седации . Пациент, как правило , выпускается в течение нескольких часов после наблюдения после процедуры при условии , что кровяное давление является нормальным , и в противном случае пациент испытывает не головокружения.

анализ жидкости

Градиент от сыворотки асцит альбумина может помочь определить причину асцита.

Асцитическое количество лейкоцитов в крови может помочь определить , если асцит заражен. Подсчет 250 лейкоцитов в мл или выше, считается диагностическим для спонтанного бактериального перитонита. Культуры жидкостей могут быть приняты, но выход составляет приблизительно 40% (72-90% , если культура крови используют бутылки).

Противопоказания

Легкие нарушения гематологические не увеличивают риск кровотечения. Риск кровотечения может быть увеличено, если:

  • протромбиновое время > 21 секунд
  • международное нормализованное отношение > 1,6
  • Количество тромбоцитов <50 000 на кубический миллиметр.

Абсолютное противопоказание является острым животом, который требует хирургического вмешательства.

Относительные противопоказания:

  • беременность
  • Вспученный мочевой пузырь
  • Брюшная стенка целлюлит
  • вспученный кишечника
  • Спаек брюшной полости.

Рекомендации

внешняя ссылка

  • Парацентез — шаг за шагом процедуру руководства . Клинические заметки.
  • WebMD: руководство для пациентов

1. Диагностические: недавно диагностированный асцит (у госпитализированных и амбулаторных больных), подозрение на первичный перитонит, каждый случай госпитализации пациента с асцитом, вызванным циррозом (частые мало- и бессимптомные самостоятельные случаи перитонита).

2. Лечебные: подготовительная терапия асцита 3 степени (одноразовая эвакуация жидкости); асцит, устойчивый к диуретической терапии (повторная пункция).

Противопоказания

ДВС-синдром или тяжелый (симптоматический) геморрагический диатез, не поддающийся лечению витамином К и переливанием свежезамороженной плазмы, острые заболевания органов брюшной полости, которые требуют немедленного хирургического лечения.

Осложнения

Подкожная гематома, разлитой перитонит, травма кишки или мочевого пузыря, кровотечение; при лечебной пункции — гипотензия (вызванная перемещением крови к висцеральным сосудам после абдоминальной декомпрессии), ухудшение функции почек, дисбаланс электролитов.

Подготовка пациента

Информированное добровольное согласие пациента. Перед операцией пациент должен опорожнить мочевой пузырь. Перед пункцией с лечебной целью необходимо заполнять сосудистое русло — метод выбора начала капельного введения 0,9 % раствора NaCl. При бессимптомных расстройствах системы свертывания крови проводить профилактическое переливание свежезамороженной плазмы или тромбоконцентрата не обязательно. Положение больного полусидя (с приподнятым головным концом кровати).

Обеспечение

1. Набор для подготовки операционного поля →разд. 24.2 и местной инфильтрационной анестезии →разд. 24.3.

2. Катетер с иглой для канюляции периферических вен (→разд. 24.5.2) ⌀ 1,2–1,7 мм (18‑16 G, длиной 45 мм, что позволяет аспирировать жидкость); у пациентов с ожирением — игла длиннее (набор для канюляции центральных вен с одноканальным катетером или специальный набор для лапароцентеза).

3. Трехходовой краник, дренаж (как для капельных введений ) и бутылка или резервуар для сбора жидкости (если не используется специальный набор для лапароцентеза).

4. Скальпель для разреза кожи, если применяется толстый катетер.

Место пункции

В месте, где перкуторно определяется наличие жидкости; лучше всего по срединной линии 2–3 см ниже пупка или в нижней 1/3 линии, соединяющей верхнюю переднюю ость подвздошной кости с пупком слева, реже справа.

Техника

1. Подготовьте операционное поле →разд. 24.2. Проведите местную инфильтрационную анестезию кожи, подкожной клетчатки и мышц до брюшины 1 % или 2 % раствором лидокаина (или другим подходящим местным анестетиком) →разд. 24.3.

2. Оттяните кожу вниз, вкалывайте иглу со шприцем, постоянно аспирируя, до прокола брюшины и получения жидкости; введите канюлю по игле (введите катетер по проводнику — по Сельдингеру, как при пункции перикарда).

3. После диагностической эвакуации 50–100 мл или лечебной декомпрессии жидкости, прикройте место пункции стерильной повязкой.

После манипуляции

Введите в/в 8–10 г альбумина в виде 20 % раствора на каждый литр удаленной жидкости >4–5 л. × Закрыть

Особенности процедуры

Техника выполнения лапароцентеза при асците брюшной полости не мешает проводить манипуляцию в амбулаторных условиях. Введение иглы осуществляется по описанному ранее принципу. Как только их полости троакара появится жидкость, инструмент наклоняют к емкости, приготовленной заранее. Во процессе оттока жидкости важно удерживать пальцами дистальный конец, чтобы он не соскочил.

При асците нельзя извлекать брюшную жидкость слишком быстро. Стремительная потеря асцитической воды может привести к резкому снижению артериального давления, в тяжелых случаях вплоть до коллапса. Это происходит из-за резкого перенаправления крови по сосудам брюшной полости, которые до этого были сдавлены жидкостью. Чтобы не допустить подобного осложнения, жидкость извлекают медленно – каждый час по 400 мл. При этом пациента не оставляют без внимания. Рядом с ним должен постоянно находиться персонал медучреждения. Ассистент хирурга в ходе процедуры, по мере уменьшения объемов живота, стягивает брюшную полость полотенцем с целью предотвращения гемодинамических расстройств.

После окончательного удаления асцитической жидкости, иглу осторожно извлекают, а разрез зашивают и накладывают стерильную повязку. Сжимающее полотенце нежелательно снимать, так как в первое время оно поможет создать правильное внутрибрюшное давление и помочь больному привыкнуть к новым условиям кровоснабжения. В случае оставления трубки для поэтапной эвакуации жидкости, больному следует периодически менять положение тела для улучшения оттока жидкости.

Чем отличается диагностический лапароцентез?

Если решение о проведении данной манипуляции принималось с целью полного обследования пациента, процедура будет проходить немного иначе. Для того чтобы обнаружить патологическое содержимое в брюшной полости, хирург использует так называемый шарящий катетер. Он соединяется со шприцем, который отсасывает асцитический экссудат. Если шприц остается пустым, то в живот вводится физраствор (приблизительно 300 мл), затем его извлекают и отправляют на исследование.

Если в ходе осуществления манипуляции потребуется осмотреть внутренние органы, то в трубку троакара помещают лапароскоп. Врач, обнаруживая тяжелые повреждения, может принять решение об оперативном лечении прямо в процессе лапароцентеза. В этом случае диагностическая процедура принимает масштабы серьезного полостного вмешательства.

Как готовиться пациенту

За сутки до хирургического вмешательства больной должен отказаться от еды, а непосредственно перед манипуляцией опорожнить мочевой пузырь, кишечник и желудок. При серьезных повреждениях и тупых травмах живота, сопровождающихся шоком или коматозным состоянием, осуществляется искусственная вентиляция легких. Лапароцентез при асците проводят в операционной, где всегда имеется возможность экстренно перейти открытому хирургическому вмешательству.

Прокол живота осуществляется при местной анестезии, а в общем наркозе, как считают врачи, нет никакой необходимости. Перед лапароцентезом при асците, по отзывам некоторых пациентов, проводят премедикацию, которая показана людям с психическими отклонениями, а также особо впечатлительным и нервным лицам. Суть премедикации заключается в предварительном введении подкожной инъекции «Атропина сульфата», «Промедола», «Лидокаина» или «Новокаина».

Перед пункцией больному следует пройти тест на чувствительность к анестетикам, так как большинство обезболивающих препаратов вызывает аллергические реакции. Чтобы убедиться в безопасности выбранного средства, на коже предплечья пациенту делают легкую царапину стерильной иглой и наносят пару капель лекарства. Если спустя 20-30 минут никакой реакции не последовало, в том числе остался прежним цвет кожных покровов, отсутствует зуд и отечность, пробу считают удачной. При положительной реакции, сопровождающейся покраснением кожи, анестетик меняют.

Что такое лапароцентез брюшной полости

При асците этот вид диагностического хирургического вмешательства необходим для уточнения характера содержимого в брюшине. Первые попытки осуществить процедуру были предприняты в позапрошлом веке. Тогда лекари пытались проколоть живот при патологическом увеличении его объема. Лапароцентез при асците помог установить разрыв желчного пузыря после травмирования брюшной полости. В середине прошлого века методика активно осваивалась хирургами в разных странах. Сегодня манипуляция является не только одной из самых информативных и эффективных, но и безопасных для человека.

В наши дни такая хирургическая операция проводится не только при асците. К лапароцентезу брюшной полости часто прибегают при необходимости точного обследования пациентов после травм, при подозрении на кровотечение, прободение стенок кишечника. Благодаря малой инвазивности и минимальной травматичности, после лапароцентеза не развиваются осложнения. Главное – это соблюдение правил асептики и точной техники выполнения манипуляции врачом-хирургом.

Техника анестезии по Оберсту-Лукашевичу при операциях по поводу панариция

Применяется при размозженных ранах пальцев и при необхо¬димости выполнения операции по поводу панариция.

Перед выполнением манипулящш следует попросить больного в положении стоя поднять руку на 1-2 мин вверх с целью обескровливания

Положение пострадавшего на спине, рука отведена под углом 90е к туловищу и улажена на подставку .На основание пальца накладывают жгут.

1. Наложение жгута необязательно, если к раствору новокаина добавлен адреналин.

2. Не следует применять адреналин вместе с раствором новокаина при наложенном жгута.

3. При наложенном жгуте объем введенного раствора не должен превышать 4 мл из-за опасности развития компрессионной ишемии.

Для удобства выполнения анестезии и профилактики возможных осложнений жгут должен быть наложен тотчас после введения новокаина.

Техника анестезии предполагает последовательное обезболивание кожи, подкожной жировой клетчатки и собственных пальцевых нервов (тыльных и ладонных). Точка вкола иглы находится у основания проксимальной фаланги. Игла направляется под углом 90е к поверхности кожи с тыльной поверхности пальца к ладонной. В упрощенном варианте возможно введение иглы в межпальцевые промежутки. Рекомендуется применять 1% раствор новокаина по 2- 3 мл с каждой стороны.

На основании пальца делают два укола по бокам с тыльной поверхности пальца и нагнетают 1% раствор новокаина (10-15 мл), проводят иглу по направлению к ладонной поверхности; затем на основание пальца накладывают жгутик (стерильный резиновый катетер). Анестезия наступает через 5-10 минут. Жгут снимают после разреза.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *