Лечение ультразвуком суставов

Фармакологическая группа вещества Гидрокортизон

  • Глюкокортикостероиды
  • Офтальмологические средства

Нозологическая классификация (МКБ-10)

  • A16 Туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактериологически или гистологически
  • A17.0 Туберкулезный менингит (G01*)
  • B75 Трихинеллез
  • C34 Злокачественное новообразование бронхов и легкого
  • C81 Болезнь Ходжкина
  • C82 Фолликулярная неходжкинская лимфома
  • C83 Диффузная неходжкинская лимфома
  • C85 Другие и неуточненные типы неходжкинской лимфомы
  • C91 Лимфоидный лейкоз
  • C92 Миелоидный лейкоз
  • C95.0 Острый лейкоз неуточненного клеточного типа
  • D59.1 Другие аутоиммунные гемолитические анемии
  • D60.9 Приобретенная чистая красноклеточная аплазия неуточненная
  • D61.0 Конституциональная апластическая анемия
  • D69.3 Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
  • D86 Саркоидоз
  • E05.5 Тиреоидный криз или кома
  • E06 Тиреоидит
  • E25.9 Адреногенитальное нарушение неуточненное
  • E27.1 Первичная недостаточность коры надпочечников
  • E27.2 Аддисонов криз
  • E27.4 Другая и неуточненная недостаточность коры надпочечников
  • E83.5.0* Гиперкальциемия
  • G35 Рассеянный склероз
  • G45 Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы и родственные синдромы
  • G56.0 Синдром запястного канала
  • H01.0 Блефарит
  • H01.1 Неинфекционные дерматозы века
  • H10.1 Острый атопический конъюнктивит
  • H16.9 Кератит неуточненный
  • H20 Иридоциклит
  • H30.9 Хориоретинальное воспаление неуточненное
  • H32.0 Хориоретинальное воспаление при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках
  • H44.1 Другие эндофтальмиты
  • I01 Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца
  • I21 Острый инфаркт миокарда
  • I61 Внутримозговое кровоизлияние
  • I63 Инфаркт мозга
  • I95 Гипотензия
  • I95.1 Ортостатическая гипотензия
  • J38.4 Отек гортани
  • J45 Астма
  • J46 Астматический статус
  • J63.2 Бериллиоз
  • J69.0 Пневмонит, вызванный пищей и рвотными массами
  • J82 Легочная эозинофилия, не классифицированная в других рубриках
  • J95.4 Синдром Мендельсона
  • K50 Болезнь Крона
  • K51 Язвенный колит
  • K72.0 Острая и подострая печеночная недостаточность
  • K72.9 Печеночная недостаточность неуточненная
  • L10 Пузырчатка
  • L13.9 Буллезные изменения неуточненные
  • L20 Атопический дерматит
  • L21 Себорейный дерматит
  • L23.9 Аллергический контактный дерматит, причина не уточнена
  • L25.9 Неуточненный контактный дерматит, причина не уточнена
  • L26 Эксфолиативный дерматит
  • L29.3 Аногенитальный зуд неуточненный
  • L30.9 Дерматит неуточненный
  • L40 Псориаз
  • L40.5 Псориаз артропатический (M07.0-M07.3*, M09.0*)
  • L43.9 Лишай красный плоский неуточненный
  • L53 Другие эритематозные состояния
  • L56 Другие острые изменения кожи, вызванные ультрафиолетовым излучением
  • L63 Гнездная алопеция
  • L91.0 Келоидный рубец
  • L92.0 Гранулема кольцевидная
  • L92.1 Некробиоз липоидный, не классифицированный в других рубриках
  • L93.0 Дискоидная красная волчанка
  • L98.9 Поражение кожи и подкожной клетчатки неуточненное
  • M06.9 Ревматоидный артрит неуточненный
  • M08 Юношеский артрит
  • M10.0 Идиопатическая подагра
  • M19.9 Артроз неуточненный
  • M32 Системная красная волчанка
  • M33.2 Полимиозит
  • M45 Анкилозирующий спондилит
  • M65.9 Синовит и тендосиновит неуточненный
  • M67.8 Другие уточненные поражения синовиальной оболочки и сухожилия
  • M67.9 Поражение синовиальной оболочки и сухожилия неуточненное
  • M71.9 Бурсопатия неуточненная
  • M75.0 Адгезивный капсулит плеча
  • M77.9 Энтезопатия неуточненная
  • N04 Нефротический синдром
  • R57.0 Кардиогенный шок
  • R57.8 Другие виды шока
  • R58 Кровотечение, не классифицированное в других рубриках
  • S05.0 Травма конъюнктивы и ссадина роговицы без упоминания об инородном теле
  • S05.9 Травма неуточненной части глаза и орбиты
  • T45.2 Отравление витаминами, не классифицированными в других рубриках
  • T65.9 Токсическое действие неуточненного вещества
  • T78.2 Анафилактический шок неуточненный
  • T78.4 Аллергия неуточненная
  • T79.4 Травматический шок
  • T80.6 Другие сывороточные реакции
  • T81.1 Шок во время или после процедуры, не классифицированный в других рубриках
  • W57 Укус или ужаливание неядовитым насекомым и другими неядовитыми членистоногими
  • X20 Контакт с ядовитыми змеями и ящерицами
  • X21 Контакт с ядовитыми пауками
  • Y40-Y59 Лекарственные средства, медикаменты и биологические вещества, являющиеся причиной неблагоприятных реакций при терапевтическом применении
  • Y47.2 Неблагоприятные реакции при терапевтическом применении производных хлора
  • Z13.0 Специальное скрининговое обследование с целью выявления болезней крови и кроветворных органов, а также некоторых нарушений, вовлекающих иммунный механизм

Код CAS

50-23-7

Характеристика вещества Гидрокортизон

Гидрокортизон — гормон, секретируемый корой надпочечников, — глюкокортикоид. В медицинской практике для системного и местного применения используют естественный гидрокортизон или его эфиры (гидрокортизона ацетат и гидрокортизона натрия гемисукцинат).

Гидрокортизон — белый или почти белый порошок без запаха, горького вкуса. Растворимость (мг/мл) при 25 °C: вода 0,28; этанол 15,0; метанол 6,2; ацетон 9,3; хлороформ 1,6; пропиленгликоль 12,7; эфир — около 0,35. Растворим в концентрированной серной кислоте с образованием флуоресцирующего раствора интенсивного зеленого цвета. Молекулярная масса 362,47.

Гидрокортизона ацетат — синтетический стероид, белый или белый со слегка желтоватым оттенком кристаллический порошок без запаха. Слегка гигроскопичен. Растворимость в воде: 1 мг/100 мл, в этаноле: 0,45 г/100 мл, в метаноле: 3,9 мг/мл, в ацетоне: 1,1 мг/г, в эфире: 0,15 мг/мл, в хлороформе: 1 г/200 мл, хорошо растворим в диметилформамиде, растворим в диоксане. Молекулярная масса 404,50.

Гидрокортизона натрия гемисукцинат — синтетический стероид, белая или белая со слегка желтоватым оттенком пористая масса или аморфный гигроскопичный белый порошок; растворимость в воде примерно 500 мг/мл. Легко растворим в метаноле, этаноле, трудно растворим в хлороформе. Молекулярная масса 484,51.

Гидрокортизона 17-бутират — молекулярная масса 432,55.

Фармакология

Фармакологическое действие — противовоспалительное, противоаллергическое, иммунодепрессивное, противозудное, противошоковое, антиэкссудативное, глюкокортикоидное.

Тормозит реакции гиперчувствительности, пролиферативные и экссудативные процессы в соединительной ткани, в очаге воспаления. Уменьшает местную гиперемию и гипертермию кожи. Действие опосредовано через специфические внутриклеточные рецепторы. Предотвращает активацию фосфолипазы A2, стимулируя образование ее ингибитора — липомодулина и вследствие прямого воздействия на клеточные мембраны, нарушает синтез ПГ и выделение макрофагального хемотаксического фактора, ингибирует активацию тканевых кининов. Уменьшает миграцию макрофагов и лимфоцитов в очаг воспаления. Блокирует Fc-рецепторы на поверхности макрофагов для IgG и С3 компонента комплемента. Стабилизирует мембраны лизосом, предотвращая выделение лизосомальных ферментов. Подавляет альтерацию, экссудацию и пролиферацию. В больших дозах тормозит развитие лимфоидной и соединительной ткани, угнетает активность гиалуронидазы, уменьшает проницаемость капилляров. Тормозит продукцию коллагеназы и активирует синтез ингибиторов протеаз. Блокирует синтез и высвобождение из сенсибилизированных тучных клеток и базофилов гистамина и других биологически активных веществ, подавляет различные стадии иммуногенеза, не оказывая митостатического действия. Повышает уровень гликогена в печени, тормозит выделение натрия и воды, увеличивает — калия. Влияет на белковый (вызывает отрицательный азотистый баланс за счет повышения катаболизма) и липидный обмены. Увеличивает ОЦК, гидрофильность тканей, повышает АД, оказывает противошоковое действие. Пороговая доза, приводящая к развитию синдрома Кушинга при длительном применении, составляет около 30 мг. При длительном применении развивается атрофия коры надпочечников, угнетается образование АКТГ и тиреотропного гормона гипофиза.

Гидрокортизона ацетат характеризуется медленно развивающимся, но более продолжительным, чем у водорастворимых препаратов, эффектом. Используется для введения в места повреждения, суставы и в мягкие ткани, где оказывает местное противовоспалительное действие, хотя возможно развитие системных гормональных эффектов. Лечебный эффект при внутрисуставном введении наступает в течение 6–24 ч и длится от нескольких дней до нескольких недель. Гидрокортизона натрия сукцинат обладает как метаболической, так и противовоспалительной активностью. После в/в введения действие проявляется через 1 ч, продолжительность его варьирует. Экскреция введенной дозы осуществляется в течение 12 ч. При необходимости поддержания высоких плазменных концентраций рекомендуется введение каждые 4–6 ч. Эта соль гидрокортизона быстро абсорбируется и при в/м введении экскретируется также, как и при в/в аппликации.

Хорошо всасывается после приема внутрь. Cmax достигается через 1 ч. После в/м введения абсорбция происходит медленно (24–48 ч). Связывается с транскортином плазмы на 70–80%, с альбумином — 10%, около 10% находится в виде свободной фракции. Хорошо проникает через слизистые оболочки и гистогематические барьеры. Метаболизируется в печени. Выводится преимущественно через почки в виде неактивных метаболитов. В плаценте метаболизируется около 70% гидрокортизона с образованием неактивной 11-кетоформы.

При применении глазной мази (в виде гидрокортизона ацетата) плохо проникает через роговицу во внутриглазную жидкость, но проникает в эпидермис и эпителий слизистой оболочки. После нанесения на кожу (в виде гидрокортизона ацетата и гидрокортизона 17-бутирата) накапливается в эпидермисе. В небольшой степени может абсорбироваться через кожу и оказывать системное действие. Абсорбировавшаяся часть метаболизируется в эпидермисе и затем — в печени. Метаболиты и незначительная часть гидрокортизона выводится с мочой или желчью.

Применение вещества Гидрокортизон

Для системного применения: острые аллергические реакции, тяжелый приступ бронхиальной астмы, астматическое состояние, сывороточная болезнь, реакции гиперчувствительности на введение лекарств; неотложные состояния — гипотензия, в т.ч. ортостатическая, коллапс при болезни Аддисона, инфаркт миокарда, геморрагический инсульт, синдром Морганьи-Адамса-Стокса, кома при нарушении мозгового кровообращения и воспалительных заболеваниях мозга, гипотиреоидная и печеночная кома, множественная кровоточивость, острая печеночная недостаточность при отравлениях, отек гортани при аллергических и воспалительных поражениях, ожогах и травмах, отравление витамином D, крепкими кислотами, фосфорорганическими веществами, хинином, хлором, посттрансфузионные осложнения, синдром Мендельсона, укусы змей и скорпионов; анафилактический, геморрагический, кардиогенный и травматический шок; эндокринные заболевания — синдром Уотерхауса-Фридериксена, первичная или вторичная недостаточность коры надпочечников (предпочтительнее природный кортизон и гидрокортизон, синтетические аналоги должны применяться в сочетании с минералокортикоидами), адреногенитальный синдром с потерей натрия, тиреоидит; гиперкальциемия, ассоциированная с раком; ревматические болезни — псориатический, ревматоидный, ювенильный и острый подагрический артрит, анкилозирующий спондилит, острые и подострые бурситы, плечелопаточный периартрит, системная красная волчанка, острый ревматический кардит, дерматомиозит; саркоидоз, синдром Леффлера, бериллиоз, фульминантный или диссеминированный туберкулез легких, аспирационный пневмонит (в сочетании со специфической химиотерапией); идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура у взрослых, аутоиммунная гемолитическая и врожденная гипопластическая анемия, эритробластопения, паллиативная терапия лейкемии и лимфом у взрослых, острой лейкемии у детей; нефротический синдром без признаков уремии (для уменьшения протеинурии и индукции диуреза), тяжелые обострения неспецифического язвенного колита и болезни Крона, туберкулезный менингит с субарахноидальным блоком, трихинеллез с неврологическими и миокардиальными проявлениями, острые проявления рассеянного склероза, диссеминированный рак легких (дополнительная терапия), дифференциальная диагностика идиопатической и лекарственно индуцированной лейкопении.

Внутрисуставное и периартикулярное введение (гидрокортизона ацетат): реактивный синовит (в т.ч. при деформирующем остеоартрозе), ревматоидный артрит, острые и подострые бурситы, острые подагрические артриты, эпикондилиты, острые неспецифические тендосиновиты, синдром запястного канала, посттравматические остеоартриты.

При применении на кожу: воспалительные и аллергические заболевания кожи немикробной этиологии, в т.ч. экзема, дерматит (аллергический, атопический, буллезный герпетиформный, эксфолиативный, себорейный, контактный); зудящие дерматозы, фотодерматозы, аногенитальный зуд, укусы насекомых, пемфигус, эритродермия, псориаз.

В офтальмологии (гидрокортизон ацетат в виде глазной мази): аллергический конъюнктивит, блефарит, дерматит век, кератит, восстановление прозрачности роговицы и подавление неоваскуляризации после перенесенных кератитов, химических и термических ожогов (после полной эпителизации роговицы); ирит, иридоциклит, воспаление переднего сегмента, диффузный задний увеит и хориоидит, симпатическая офтальмия, состояние после оперативных вмешательств.

В/к при келоидах, локализованных гипертрофических, инфильтративных, воспалительных повреждениях, плоском лишае, псориатических бляшках, кольцевидной гранулеме, нейродермите, дискоидной красной волчанке, диабетическом липоидном некробиозе, гнездной алопеции, кистозных опухолях апоневроза и сухожилий.

Противопоказания

Гиперчувствительность (для кратковременного системного применения по жизненным показаниям является единственным противопоказанием).

Для системного применения. Системные микозы, паразитарные и инфекционные заболевания вирусной или бактериальной природы (в настоящее время без соответствующей химиотерапии или недавно перенесенные, включая недавний контакт с больным), в т.ч. простой герпес, опоясывающий герпес (виремическая форма), ветряная оспа, корь, амебиаз, стронгилоидоз (установленный или подозреваемый), активный и латентный туберкулез; иммунодефицитные состояния (в т.ч. СПИД или ВИЧ-инфекция), поствакцинальный период, острый психоз, тяжелые формы артериальной гипертонии, декомпенсированный сахарный диабет тяжелого течения; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, дивертикулит; недавнее наложение кишечных анастомозов; пептическая язва; остеопороз, myastenia gravis, болезнь Иценко-Кушинга, тромбофилические состояния, почечная недостаточность, беременность, период лактации.

Для внутрисуставного и периартикулярного применения: предшествующая артропластика, состояния после операции наложения кишечного анастомоза, беременность, грудное вскармливание.

При применении на кожу: бактериальные, вирусные и грибковые кожные заболевания, кожные проявления сифилиса, туберкулез кожи, опухоли кожи, нарушение целостности кожных покровов (язвы, раны), розацеа, вульгарные угри, периоральный дерматит, поствакцинальный период, беременность, грудное вскармливание.

Для глазной мази: гнойные, вирусные, туберкулезные и грибковые заболевания глаз, трахома, первичная глаукома, нарушение целостности эпителия роговицы; период вакцинации, беременность, грудное вскармливание.

Применение при беременности и кормлении грудью

Применение кортикостероидов во время беременности возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода (адекватных и строго контролируемых исследований безопасности применения не проводили). Женщин детородного возраста необходимо предупреждать о потенциальном риске для плода (кортикостероиды проходят через плаценту). Необходимо тщательно наблюдать за новорожденными, чьи матери во время беременности получали кортикостероиды (возможно развитие недостаточности надпочечников у плода и новорожденного). Не следует использовать часто, в больших дозах, на протяжении длительного периода времени.

Категория действия на плод по FDA — C.

Кормящим женщинам рекомендуется прекратить либо грудное вскармливание, либо применение ЛС, особенно в высоких дозах (кортикостероиды проникают в грудное молоко и могут подавлять рост, выработку эндогенных кортикостероидов и вызывать нежелательные эффекты у новорожденного). При использовании наружных форм гидрокортизона не следует наносить препарат на кожу молочной железы.

Побочные действия вещества Гидрокортизон

Частота развития и выраженность побочных эффектов зависят от способа, длительности применения, используемой дозы и возможности соблюдения циркадного ритма назначения ЛС.

Системные эффекты

Со стороны обмена веществ: задержка Na+ и жидкости в организме, гипокалиемия, гипокалиемический алкалоз, отрицательный азотистый баланс, гипергликемия, глюкозурия, увеличение массы тела.

Со стороны эндокринной системы: вторичная надпочечниковая и гипоталамо-гипофизарная недостаточность (особенно во время стрессовых ситуаций, таких как болезнь, травма, хирургическая операция); синдром Кушинга; подавление роста у детей; нарушения менструального цикла; снижение толерантности к углеводам; манифестация латентного сахарного диабета, повышение потребности в инсулине или пероральных противодиабетических препаратах у больных сахарным диабетом.

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): повышение АД, развитие (у предрасположенных пациентов) или усиление выраженности хронической сердечной недостаточности, гиперкоагуляция, тромбоэмболия, ЭКГ-изменения, характерные для гипокалиемии; у больных с острым и подострым инфарктом миокарда — распространение очага некроза, замедление формирования рубцовой ткани с возможным разрывом сердечной мышцы, облитерирующий эндартериит, гематологические изменения.

Со стороны опорно-двигательного аппарата: мышечная слабость, стероидная миопатия, потеря мышечной массы, остеопороз, компрессионный перелом позвоночника, асептический некроз головки бедренной и плечевой костей, патологические переломы длинных трубчатых костей, разрывы сухожилий, в первую очередь ахиллова.

Со стороны органов ЖКТ: стероидная язва с возможным прободением и кровотечением, панкреатит, метеоризм, язвенный эзофагит, нарушение пищеварения, тошнота, рвота, повышение/снижение аппетита; после лечения кортикостероидами наблюдалось повышение уровня АЛТ, АСТ и ЩФ в сыворотке крови; обычно эти изменения незначительны, не связаны с какими-либо клиническими синдромами и обратимы после прекращения лечения.

Со стороны кожных покровов: атрофические полосы, угри, замедленное заживление ран, истончение кожи, петехии и экхимоз, эритема, повышенная потливость.

Со стороны нервной системы и органов чувств: судороги, повышение внутричерепного давления с синдромом застойного соска зрительного нерва (псевдоопухоль мозга — чаще у детей, обычно после слишком быстрого уменьшения дозы, симптомы — головная боль, ухудшение остроты зрения или двоение в глазах); вертиго, головная боль, недомогание, психические нарушения; формирование задней субкапсулярной катаракты, увеличение внутриглазного давления, глаукома; стероидный экзофтальм.

Аллергические реакции: генерализованные (аллергический дерматит, крапивница, анафилактический шок) и местные.

Прочие: маскировка симптомов инфекционных заболеваний, синдром отмены; реакции в месте введения — жжение, онемение, боль, парестезия и инфицирование, гипер- или гипопигментация, образование рубцов; атрофия кожи и подкожной клетчатки, стерильный абсцесс.

При аппликации на кожу: раздражение, жжение, сухость кожи, местные аллергические реакции, в т.ч. гиперемия, отечность, зуд; при длительном применении, особенно под непроницаемые повязки или на больших участках кожи — системные побочные эффекты; стероидные угри, пурпура, телеангиэктазии; развитие гиперкортицизма как проявление резорбтивного действия (в этих случаях препарат отменяют); при длительном применении возможно также развитие вторичных инфекционных поражений кожи, атрофических изменений, гипертрихоза.

Глазная мазь: аллергические реакции, жжение, инъецированность склер, повышение внутриглазного давления, экзофтальм; при нарушении целостности эпителия роговицы возможна задержка заживления и перфорация роговицы; при длительном применении — возможно развитие стероидной глаукомы; частые повторяющиеся курсы лечения могут привести к формированию задней субкапсулярной катаракты; присоединение вторичной инфекции.

Взаимодействие

Барбитураты, противоэпилептические и антигистаминные препараты снижают эффективность. НПВС повышают риск язвообразования в ЖКТ, парацетамол — гепатотоксичность. Гидрокортизон уменьшает уровень в крови салицилатов (повышает клиренс) и активность противодиабетических средств, изменяет эффективность антикоагулянтов. Сердечные гликозиды и некалийсберегающие диуретики потенцируют гипокалиемию, анаболические стероиды — повышение гидрофильности тканей. При сочетании с амфотерицином В возможно развитие дилатационного поражения миокарда и сердечной недостаточности.

Пути введения

В/в, в/м, внутрь, внутрисуставно и периартикулярно, в/к, местно.

Меры предосторожности вещества Гидрокортизон

В период лечения не рекомендуется вакцинация (в связи с иммунодепрессивным эффектом гидрокортизона). Внутрисуставное введение должно производиться в условиях строгой асептики и антисептики и только после исключения инфекционного процесса в суставе. В/м введение производится как можно глубже в ягодичную мышцу для предотвращения развития мышечной атрофии. При длительной терапии рекомендуется контроль содержания калия в крови (и его назначение) и регулярные ЭКГ-исследования. Для предупреждения развития вторичного гипокортицизма, вызванного отменой лечения, доза должна снижаться постепенно. Глюкокортикоиды могут маскировать некоторые проявления инфекционного процесса, возможно присоединение новых инфекций в связи со снижением резистентности. При лечении кортикостероидами или их сочетании с другими препаратами, подавляющими клеточный, гуморальный иммунитет или функцию нейтрофилов могут проявляться различные вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные инфекции и глистные инвазии, протекавшие ранее латентно. Риск инфекции и более тяжелого ее течения повышается пропорционально повышению дозы препарата.

Внезапное прекращение лечения может вызвать развитие острой недостаточности коры надпочечников; при длительном применении нельзя внезапно отменять препарат, доза должна уменьшаться постепенно. При внезапной отмене после длительного приема возможно развитие синдрома отмены, проявляющегося повышением температуры тела, миалгией и артралгией, недомоганием. Эти симптомы могут появляться даже в случае, когда не отмечено недостаточности коры надпочечников.

Глазная мазь. В случае, если после аппликации глазной мази временно теряется четкость зрения, не рекомендуется сразу после аппликации водить машину или работать со сложными механизмами. Во время лечения необходимо воздерживаться от ношения контактных линз. При чрезмерном и частом применении глазной мази в течение дня или применении ее у детей возможно системное действие гидрокортизона (при отмене препарата симптомы самостоятельно проходят). При использовании других ЛС в виде глазных капель интервал времени между их аппликацией и применением мази должен быть не менее 15 мин. При применении мази более 2 нед и наличии в анамнезе открыто- или закрытоугольной глаукомы необходим контроль внутриглазного давления. У детей отмечается более высокая вероятность развития системных эффектов гидрокортизона, чем у взрослых. В связи с этим следует применять мазь у детей, по возможности, короткими курсами (5–7 дней).

Формы для наружного применения. Детям до 12 лет препарат назначают только под строгим врачебным контролем. При использовании мази у детей старше 1 года следует ограничивать общую продолжительность лечения и исключать условия, ведущие к усилению резорбции препарата (согревающие, фиксирующие и окклюзионные повязки). Необходимо избегать попадания мази в глаза. С особой осторожностью следует применять препарат на кожу лица в связи с возможностью появления побочных явлений (телеангиэктазии, атрофия, dermatitis perioralis), даже после кратковременного применения. Для предупреждения инфекционных поражений кожи гидрокортизоновую мазь рекомендуют назначать в сочетании с антибактериальными и противогрибковыми средствами.

Взаимодействия с другими действующими веществами

Название Значение Индекса Вышковского ®
Локоид® 0.1282
Гидрокортизон 0.0178
Латикорт® 0.014
Кортеф® 0.0097
Солу-Кортеф® 0.0057
Гидрокортизон-ПОС® 0.0041
Гидрокортизон Никомед 0.0017
Гидрокортизона ацетата суспензия для инъекций 2,5% 0.0016
Локоид Крело® 0.001
Локоид Липокрем® 0.001
Кортейд® 0.0007
Акортин 0.0005
Гидрокортизона ацетат 0.0004
Сополькорт Н 0.0001
Гидрокортизон-АКОС 0
Гидрокортизоновая мазь 1% 0
СОЛУ-КОРТЕФ®НоваМедика 0

Что такое фонофорез

Фонофорез производится с помощью аппликаций крема или лекарственного вещества на проблемное место тела и ультразвука, который переносит его крупицы на глубину до 6 см. В зависимости от цели процедуры выбирается режим:

  • низкочастотный ультразвук употребляется в медицине для лечения сильных внутренних воспалений;
  • среднечастотный используют, когда хотят освободиться от целлюлита, растяжек и жировых отложений;
  • высокочастотный популярен в косметологии против морщин, угрей, покраснений и шелушения кожи.

Одно из преимуществ фонофореза 一 безболезненность процедуры. При правильном проведении больной не должен ощущать никакого неудобства.

Ретон для фонофореза

В качестве среды, то есть крема или лекарственного комплекса, сгодится почти любая продукция. Зато сама процедура с ультразвуком подходит не всем. Вот общий список противопоказаний, из-за которых доктор точно не назначит вам курс фонофореза:

  • недавние операции на глазах и подтяжка кожи, если речь идет о влиянии на лицо;
  • инфекционные кожные заболевания;
  • кардиостимулятор;
  • онкология;
  • варикоз;
  • психические расстройства;
  • беременность и лактация;
  • нарушение кровообращения и проблемы со свертываемостью крови;
  • паралич лицевого и тройничного нервов;
  • болезни внутренних органов;
  • при наличии камней в почках запрещается проводить процедуру на пояснице.

Кому же будет полезен фонофорез? Этот способ физиотерапии используют при ЛОР болезнях, но только если нет кашля. А также при разнообразных травмах, проблемах с суставами и в гинекологии.

В косметологии фонофорез применяют против морщин и изъянов кожи. Данную процедуру могут проходить дома как взрослые, подростки, так и дети от 5 лет.

Эффективность фонофореза (ультразвуковой терапии)

Сама по себе ультразвуковая терапия (фонофорез) оказывает комплексное воздействие, направленное на подавление патологических процессов в организме:

  • обезболивающим,
  • противовоспалительным,
  • противоотечным,
  • спазмолитическим,
  • общетонизирующим,
  • лимфодренажным.

Также ультразвуковой фонофорез помогает:

  • ускорению восстановительных и обменных процессов в клетках;
  • увеличению скорости обменных процессов;
  • улучшению тканевого дыхания;
  • улучшению регенерация тканей.

Физиотерапия с Ферменколом

Ферменкол гель

Ферменкол 一 средство для наружного применения, наносится аппликациями на проблемные участки кожи, такие как шрамы, растяжки, рубцы, ожоги или постакне. Для малых недостатков, таких как молодые рубцы, небольшие шрамы 一 достаточно просто нескольких аппликаций в день в период прохождения курса. При ожогах большой площади, застарелых растяжках и постакне уже рекомендуется совмещать Ферменкол с физиотерапией.

Ферменкол и электрофорез 一 в качестве домашнего аппарата подойдет Элфор, который можно приобрести в комплекте с этим препаратом.

Продукция Ферменкол всегда положительно заряжена, поэтому ее следует вводить в организм с положительного электрода.

Ферменкол и фонофорез 一 для домашней аптечки пригодится аппарат Ретон, входящий в набор с гелем Ферменкол.

Такой способ поможет устранить ожоги, последствии травм, застарелые рубцы после операций или стрий.

В момент процедуры слой геля активно расходуется, проникает глубже в ткань.

Поэтому надо следить, чтобы среда взаимодействия с аппаратом не высыхала и пополнять ее новыми аппликациями.

Остались вопросы? Вы можете получить бесплатную консультацию у специалиста по своей проблеме. Для этого просто опишите свои ощущения и прикрепите фотографию проблемной зоны.

5/2013

ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

© А.Н. ШЕИНА, 2013 УДК 615.837.3.03:616.72

Роль и место ультразвука в восстановительном лечении заболеваний суставов

А.Н. Шеина

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва

В статье приведены данные по истории развития ультразвуковой терапии и внедрению высокочастотного ультразвука в качестве лечебного физиотерапевтического метода при заболеваниях суставов. Отражено значение интенсивности ультразвукового воздействия в оказании адекватного влияния на биологические структуры, показано расширение возможностей применения этого метода в зависимости от параметров воздействия, которые контролируются в аппаратах современной ультразвуковой терапии. Представлена информация по применению ультразвука и ультрафонофореза различных лекарственных препаратов в лечении и реабилитации пациентов с патологией суставов и при заболеваниях костно-мышечной системы.

Ключевые слова: ультразвук; ультрафонофорез; болезни суставов; лечение A.N. Sheina

THE ROLE AND SIGNIFICANCE OF ULTRASOUND IN THE REHABILITATIVE MANAGEMENT OF ARTICULAR DISEASES

Key words: ultrasound, ultraphonphoresis, articular diseases, treatment

Ультразвуковая терапия входит в базовую программу физиотерапевтического лечения заболеваний суставов воспалительного, дегенеративно-дистрофического, травматического генеза. Ультразвук активно вошел в клиническую практику в 50-е годы минувшего столетия, и первыми показаниями для его лечебного использования были заболевания костно-мышечной системы, различные проявления поражения нервной системы, позвоночника, суставов.

В России основы ультразвуковой терапии заложили ученые И.А. Абрикосов, Н.П. Крылов, А.П. Сперанский, И.Е. Эльпинер и др. В зарубежных исследованиях Р. Польмана (R. Polman, 1951) были даны рекомендации по применению ультразвука интенсивностью от 1—2 до 5—6 Вт/см2 и определены противопоказания к его назначению на область проекции паренхиматозных органов, глаза, органы малого таза, на зоны роста костей при заболеваниях у детей.

Шеина Алевтина Николаевна (Sheina Alevtina Nikolaevna), e-mail:

Углубленные экспериментальные и клинические исследования отечественных авторов обосновали применение ультразвука небольших интенсивностей (0,05—3 Вт/см2), при которых отрицательные побочные эффекты минимизированы, а терапевтические возможности существенно расширились. В последующие годы стали активно разрабатываться и внедряться в клиническую практику методики лечения ультразвуком в импульсном режиме. При этом интенсивность воздействия снижалась весьма значительно, что позволило расширить перечень показаний для ультразвуковой терапии. Это обусловлено тем, что при малой интенсивности весьма незначительно проявляется эффект кавитации, исключаются повреждающие эффекты, которые выявлялись в тканях при воздействии ультразвука интенсивностью выше 2 Вт/см2.

В первичном механизме действия ультразвука присутствуют механофизические эффекты — «микромассаж» клеток и тканей вследствие быстрых сжатий и разрежений в тканях, переменных давлений и ускорений в среде, что определяет влияние на

И

ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ

биологические макромолекулы, химические связи, ферментативную активность, проницаемость мембран. Установлено, что под действием ультразвука происходит образование биологически активных веществ.

Поглощение тканями механической энергии сопровождается тепловым эффектом, который тем не менее, не может являться основой терапевтического действия ультразвука, поскольку специфика лечебного эффекта данного метода в основном связана с переменными давлениями и очень большими ускорениями колебаний частиц среды. При заболеваниях суставов различного происхождения в той или иной степени имеют место различные поражения соединительной ткани. Известно, что соединительная ткань выполняет в организме ряд важнейших функций: опорную (связочный аппарат, кости, хрящи, сухожилия и др.), трофическую и защитную.

Влияние ультразвука на соединительные ткани в нашей стране впервые было показано в работах И.Е. Эльпинера, А.П. Сперанского и И.Л. Марцве-ладзе, Ф.Е. Фридмана, И.П. Попеско и др. В частности, в условиях эксперимента было установлено, что при озвучивании синовиальной жидкости происходит снижение ее вязкости, возрастает содержание гиалуроновой и хондроитинсерной кислот, участвующих в синтезе хондроцитов хрящевой ткани, повышается проницаемость клеточных мембран, возрастает двусторонняя проницаемость гематосиновиального барьера.

Выявлено, что ультразвук тормозит разрастание коллагеновой ткани, оказывает разволокняющее действие, проявляя тиксотропный эффект. При озвучивании области поражения реализуется нервнорефлекторное влияние, при воздействии на симпатические ганглии наблюдается ганглиоблокирующий эффект. Ультразвук активирует локальное крово- и лимфообращение, уменьшает мышечно-тоническое напряжение.

Многолетний опыт применения ультразвука при заболеваниях суставов подтвердил его высокую терапевтическую эффективность. Метод обладает выраженным болеутоляющим, десенсибилизирующим, спазмолитическим, миофибролизирующим, противовоспалительным действием, при этом не только наблюдаются локальные положительные изменения, но и проявляются общие нейрорефлекторные и гуморальные реакции.

Терапевтический эффект ультразвуковой терапии определяется адекватностью используемой дозировки по интенсивности, режиму и продолжительности воздействия, правильностью выбора зоны воздействия и тщательностью техники исполнения процедуры медицинской сестрой. Действие ультразвука носит фазный характер в виде непосредственной реакции на процедуру и курс проводимого лечения, а также фазы длительного последействия (1—1,5 мес).

Клиническая картина заболеваний суставов обосновывает выбор физиотерапевтического метода, в том числе и ультразвука. При ревматоидном артрите ультразвук рекомендуется при минимальной и средней степени активности процесса; при пролифера-

тивно-экссудативных изменениях — в виде воздействий на паравертебральные зоны сегментов спинного мозга, соответствующих уровню пораженных суставов конечностей. Обычно назначают 5—6 процедур, а затем осуществляют локальные воздействия на пораженные суставы в количестве 5—6 процедур (2 сустава в одну процедуру), общим курсом 10—12 процедур.

Возможны варианты изменения методики, обусловленные клиническими особенностями течения заболевания или условиями лечения. При средней степени активности ревматоидного артрита рекомендуется усилить лечебное действие ультразвука путем выполнения методики ультрафонофореза гидрокортизона. При этом повышается противовоспалительный и обезболивающий эффекты физиотерапевтических процедур с возможностью одновременной корректировки гормональной терапии, которую может получать пациент.

При остеоартрозе I—III стадии без явлений синовита с выраженным болевым синдромом, пролиферативными изменениями в периартикулярных тканях, при наличии контрактур ультразвуковое воздействие осуществляют на пораженные суставы и не всегда включают зону паравертебральных рефлекторных полей. Наличие синовита и реактивности суставной сумки, особенно коленных, плечевых суставов, является показанием для проведения ультрафонофореза различных лекарственных средств.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Начало исследованиям возможностей фонофоре-за было положено в 1936 г. работами R. Polman, а в нашей стране это направление развивали известные ученые — Л.И. Богданович, В.С. Улащик, С. Буса-ров, С. Гатев и др. Ультрафонофорез как сочетанный физико-фармакологический метод основан на усилении проницаемости кожи, сосудов и клеточных мембран при действии ультразвука. Физико-химические явления, присущие ультразвуку, вызывают не только повышение проницаемости тканевых структур, но и ряд других изменений. Ультразвуковая волна, проходя в среде, вызывает перемещения и перераспределения жидкости и веществ между клетками и окружающей их средой (Улащик В.С., 1984). В механизме биологического действия ультразвука (Эльпинер И.Е., 1973) происходит повышение функциональной активности клеток и чувствительности их к физическим и химическим факторам. Поэтому при ультра-фонофорезе можно ожидать усиления лечебного эффекта вследствие суммации действия ультразвука и лекарственного вещества.

Важной особенностью ультрафонофореза является потенцирование действия сочетаемых факторов, что достигается лишь при правильном выборе лекарств для фонофореза и условий озвучивания. Известно, что поступление вводимых при ультрафо-нофорезе лекарственных веществ в кровоток и лимфу зависит от условий озвучивания: при малых интенсивностях и кратковременных воздействиях они дольше задерживаются в коже, чем после интенсивных и длительных процедур. При ультрафонофорезе депонирование лекарств происходит в коже, и при исследовании различных препаратов их поступление

ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ

в локальный и системный кровоток происходит в течение 2—3 сут. Характерно более длительное сохранение вводимого вещества в организме и его усиленное поступление в органы и ткани, принадлежащие к одному метамеру с озвучиваемой поверхностью.

В лечении заболеваний суставов на протяжении многих лет применяется ультрафонофорез гидрокортизона, введение которого было доказано с помощью метода радиоиндикации и на основании оценки показателей фармакокинетики гидрокортизона в организме. В настоящее время методики ультрафонофо-реза значительно расширились и представлены различными мазями, гелями лекарственных веществ из группы хондропротекторов, нестероидных противовоспалительных средств, ферментов.

Однако форетичность многих из них не всегда имеет достаточную доказательную базу и их лечебное действие, возможно, основывается на сочетанном эффекте действия ультразвука, повышающего проницаемость кожи, и фармакологических свойствах лекарственного вещества. Практические наблюдения показывают, что терапевтический эффект ультразвуковой терапии в этих методиках бывает выше, чем при стандартной ультразвуковой терапии или аппликации мазей, гелей.

К лекарственным веществам, форетичность которых была достаточно хорошо изучена и оценена в практике, относятся следующие мази и гели: мазь с 10% содержанием анальгина, 1% гидрокортизоновая мазь, мазь с гепарином, гель «Дип Рилиф», мазь или гель, содержащие хондроксид. Ультразвуковая терапия в восстановительном лечении заболеваний су-

ставов применяется в комплексе с лечебной физкультурой, массажем и другими физиотерапевтическими методами, которые появились в последние десятилетия: магнитотерапией, низкоинтенсивным лазерным излучением, криотерапией.

Одним из новых видов применения механической энергии является ударно-волновая терапия, которая имеет свои особенности и преимущества в восстановлении двигательной функции пораженных суставов.

ЛИТЕРАТУРА

2. Ясногородский В.Г., ред. Справочник по физиотерапии. М.: Медицина; 1992.

3. Боголюбов В.М., ред. Техника и методики физиотерапевтических процедур: Справочник. М.; 2011.

4. УлащикВ.С., Чиркин А.А. Ультразвуковая терапия. Минск; 1983.

5. Боголюбов В.М., ред. Физиотерапия и курортология. М.: Бином; 2008. 1: 344—54.

2. Yasnogorodskiy V.G., ed. Directory on physical therapy. Мoskva: Meditsina; 1992 (in Russian).

Дорого и бесполезно

FrankHoermann/SVEN SIMON/Global Look Press

В России свободно продаются аппараты для домашней физиотерапии, принцип действия которых основан на методах с недоказанным лечебным эффектом. Названия аппаратов и брендов различны, но можно выделить несколько основных типов: аппараты для чрескожной симуляции, лечение импульсным электромагнитным полем, «холодный лазер» и ультразвук. Цены на некоторые приборы могут доходить до 300 тысяч рублей. Рассказываем, как распознать такие аппараты и почему они вряд ли принесут пользу вам или вашим близким.

Откуда мы все это взяли

Согласно принципам доказательной медицины, для лечения людей можно использовать только методики и лекарства с доказанной эффективностью. Право решать, что работает, а что нет, есть у международных экспертных организаций — например у Всемирной организации здравоохранения (WHO) и Кокрановского сотрудничества (The Cochrane Collaboration), и у уважаемых врачебных сообществ — например у Европейского общества анестезиологов (European Society of Anaesthesiology). Специалисты из этих организаций отличают качественные медицинские исследования от предвзятых и создают на основе лучших доказательств гайдлайны — руководства для врачей.

Простой способ проверить медицинский аппарат на доказательность — посмотреть, что пишут в статьях, посвященных методике, которые находятся в базе данных экспертных организаций и крупных страховых компаний, и есть ли похожие аппараты в международных гайдлайнах. Если статьи отзываются об аппарате неодобрительно или вообще молчат и если похожих аппаратов нет в гайдлайнах, значит, принцип работы аппарата изучен не до конца либо в его эффективности есть сомнения.

Аппараты для чрескожной электрической стимуляции

Что это такое. Устройство, от которого отходят провода, подключенные к электродам. Эти электроды можно закрепить на коже. Когда аппарат включен, через провода проходит слабый ток. В зависимости от силы воздействия стимуляция либо воспринимается как легкое покалывание, либо вызывает сокращение мышц.

Для чего используют. Вот укороченный список показаний: обезболивание, релаксация, укрепление мышц, лечение зрительного утомления и головной боли, аллергии, насморка, переломов и травм мягких тканей.

В чем проблема. Аппараты для чрескожной стимуляции исследовали в основном как средство облегчения боли и как способ укрепления и восстановления мышц.

При этом недостаточно доказательств, что чрескожная электростимуляция помогает при болях в пояснице, шее и при остеоартрите коленного сустава. Оснований рекомендовать аппарат для лечения хронической боли тоже — доказательства оказались неубедительными. Судя по данным сравнительных испытаний, обезболивающее воздействие опирается в основном на эффект плацебо.

Есть только одно серьезное исследование, в котором стимуляция мышц облегчала движения, а стимуляция нервов облегчала боль — правда, результаты не были достаточно значимыми, чтобы метод можно было рекомендовать для практического использования. Стимуляция не помогла укрепить мышцы ног после операций по замене коленного сустава. Для расслабления мышц устройство тоже оказалось бесполезным — попытка расслабить перенапряженные челюстные мышцы при помощи аппарата провалилась. Для лечения ушибов и других повреждений мышц аппарат лучше не применять: сокращения мышц могут усилить травму.

Электростимуляцию пытались использовать, чтобы помочь пациентам с деменцией, и пришли к выводу, что оснований рекомендовать этот метод . Как средство лечения аллергии, насморка и переломов аппарат просто никто не проверял. В гайдлайнах для врачей аппараты для чрескожной электростимуляции отсутствуют.

Как выявить сомнительный аппарат. Принцип действия устройства основан на чрескожной электрической стимуляции нервов (ENS) или мышц (EMS). В нашей стране такие аппараты чаще называют просто «физиотерапевтическими электростимуляторами».

Photo by Harlie Raethel on Unsplash

Аппараты для лечения импульсным электромагнитным полем

Что это такое. Устройство представляет собой терапевтический электрический магнит, работает от сети или на батарейках. Рабочая часть устройства накладывается на кожу над больным местом и генерирует переменное магнитное поле. Человек чувствует только слабое тепло — из-за того, что включенный аппарат слегка нагревается.

Для чего используют. Укороченный список показаний: артрит, артроз, остеохондроз, травмы опорно-двигательного аппарата, вегетососудистая дистония, подагра, невралгия, гастрит, бронхиальная астма.

В чем проблема. Аппараты для лечения импульсным электромагнитным полем исследовали в основном для лечения разных видов боли и увеличения мышечной силы. Есть ряд работ, в которых аппараты проверяли на способность лечить остеоартроз и ускорять заживление костей и сухожилий.

Электромагнитная терапия неэффективна для лечения боли при фибромиалгии, не помогает лечить переломы. Недостаточно оснований для применения электромагнитной терапии для лечения поврежденных сухожилий, болезни Паркинсона, спастичности при рассеянном склерозе, остеоартроза.

В Руководстве по клинической практике Американского колледжа профессиональной и экологической медицины «Расстройства локтевого сустава» (ACOEM, 2012) магнитотерапия и импульсное электромагнитное поле были названы в качестве процедур, которые не рекомендуются для лечения острых, подострых или хронических заболеваний. Других упоминаний электромагнитных стимуляторов в гайдлайнах нет.

Эксперты клиники Джона Хопкинса прямо причисляют электромагнитную терапию к альтернативной (интегративной) медицине. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA), аналог российского Роспотребнадзора, допускает продажу электромагнитных устройств — но только как «оздоровительных» продуктов, причем компаниям-производителям запрещено писать на упаковке, что эти аппараты способны лечить заболевания.

Как выявить сомнительный аппарат. Принцип действия аппарата — терапия с помощью импульсного электромагнитного поля (PEMF), или магнитная стимуляция в слабом поле (LFMS), или терапевтический магнитный резонанс (TMR). В нашей стране такие устройства чаще называют «физиотерапевтическими аппаратами на основе магнитного импульсного поля» или «устройствами для терапии электромагнитным полем».

Photo by Jesper Aggergaard on Unsplash

Аппараты для фототерапии «холодным лазером»

Что это такое. Устройство, которое воздействует на кожу красным лазерным светом с длиной волны около 600–1000 нм, но с низким уровнем энергии — не больше 500 милливатт. Фактически это не горячий медицинский лазер, способный прожигать кожу, а безвредный светодиод. Человек, на которого действуют таким лазером, либо ничего не чувствует, либо ощущает очень слабое тепло.

Для чего используют. Сокращенный список показаний: лечение травм, боли, воспаления и отеков.

В чем проблема. Научный консенсус заключается в том, что холодные лазеры облегчают боль не лучше, чем другие формы доставки тепла — например грелка или варежки. Нет доказательств, что красный лазерный свет с низким уровнем энергии помогает лечить угри, боли в спине (поясничного и грудного отдела), паралич Белла, повреждения центральной нервной системы, хронические незаживающие раны, невропатии, ишемический инсульт, лимфедему, боль в шее, остеоартрит, болезнь Паркинсона, дегенерацию сетчатки и инсульт. Снизить вес тела холодный лазер тоже не помогает.

Положительные результаты, связанные с восстановлением мышц, получены только на животных. До тех пор, пока подобные результаты будут получены на людях, говорить, что лазеры работают, и включать их в «человеческие» гайдлайны нельзя.

Как выявить сомнительный аппарат. Принцип действия аппарата — фотобиомодуляционная терапия (PBMT), «холодная» или низкоуровневая лазерная терапия (LLLT). В нашей стране такие устройства чаще называют «светодиодными матричными физиотерапевтическими аппаратами для фототерапии» или просто «фототерапевтическими аппаратами».

Андрей Соломонов / РИА Новости

Аппараты для лечения ультразвуком

Что это такое. Устройство, похожее на микрофон, генерирующее звук с частотой 1,0-3,0 МГц. Человек такие звуки слышать не способен. Во время воздействия головку «микрофона» помещают на кожу, обработанную гелем. Некоторые люди ощущают легкую пульсацию и небольшое тепло, но большинство не чувствует ничего.

Для чего используют. Сокращенный список показаний: артриты, артрозы, радикулиты, остеохондрозы, псориаз, нейродермит, себорея, хронический тонзиллит, гайморит, лечение травм, боли, воспаления и отеков.

В чем проблема. За 60 лет использования эффективность терапевтического ультразвука для лечения болей, скелетно-мышечных травм и повреждений мягких тканей так и не была подтверждена. Более того, не было доказано, что терапевтический ультразвук хоть как-то воздействует на живые ткани — даже на животных. Судя по всему, метод работает не лучше плацебо, поэтому оснований включать его в гайдлайны нет.

Как выявить сомнительный аппарат. Принцип действия аппарата — ультразвуковая терапия (US или UST). В нашей стране его называют так же.

Что в итоге

Перед тем как приобретать домашний аппарат для физиотерапии, стоит посоветоваться с вашим лечащим врачом. Доктор должен внятно объяснить, как работает метод, и рассказать, на какой эффект и за какой срок применения аппарата вы можете рассчитывать.

Стоит поинтересоваться, применяют ли подобные аппараты в зарубежной медицинской практике, есть ли они в гайдлайнах и рекомендациях по лечению и реабилитации при вашем заболевании. Если доктор не советует покупать аппарат, или рекомендует его, но не может обосновать назначение, имеет смысл обратиться за вторым мнением к другому врачу.

Хочешь, чтобы в стране были независимые СМИ? Поддержи Znak.com

Поделись Автор

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *