Мыщелка большеберцовой кости

1. Абдуразаков У.А. Изучение проницаемости синовиальной оболочки при внутрисуставных переломах в эксперименте. // Комплексное лечение и реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями костей и суставов. 1985, В.5, с.6-9.

2. Абрамов М.Л. Лечение мыщелков бедра и большеберцовой кости. // Автореф. дис.док.мед.наук, Саратов, 1974, 24 с.

3. Азимов Т.С. Лечение внутрисуставных переломов коленного сустава у лиц пожилого и старческого возраста. // Медицинский журнал Узбекистана, 1989 г., № 2, с 23 25.

4. Андреев Ю.М. Тяжелков А.П. О тактике лечения детей с переломами проксимального метафиза большеберцовой кости, возникшими по вальгиза-ционному механизму. // Тезисы докладов: «Клиника и эксперимент в травматологии и ортопедии», Казань, 1994 г., с.44-45.

7. Багиров Б.А. Лечение больных с внутри- и околосуставными переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей, профилактика деформирующего артроза. // Автореф. дис.канд.мед.наук, ЦИТО, Москва, 1993 г.

8. Балакина B.C. Внутрисуставные переломы коленного сустава. // Автореф. дис. док. мед. наук, Л., 1952, 15 с.

9. Белоенко Е.Д. Синдром медиопателлярной синовиальной складки и остеохондропатия мыщелка бедра. // Ортопедия, травматология и протезирование, 1988 г., № 10, с. 50 51.

10. Буаравонг Ванлием. Отдаленные результаты лечения внутрисуставных переломов мыщелков бедренной и большеберцовой костей и межмыщелко-вого возвышения. // Дис. Канд. мед. наук. ЦИТО. Москва. 1986 г.

11. Вайнштейн В.Г., Кашкаров С.Е. Лечение закрытых внутрисуставных и вывихов костей конечностей. Л., Медицина, 1973, — 221 с.

12. Вегнер К.Ф. Переломы и их лечение. // М., Л., 1926, 336 с.

14. Волков М.В., Оганесян О.В. Лечение повреждений суставов и костей с помощью аппаратов авторов. // Медицина, УзССР, 1978, 203 с.

15. Воронович И.Р. Боковой компрессионный остеосинтез при внутрисуставных переломах костей коленного сустава. // Материалы I съезда съезда травматологов-ортопедов СССР, М., 1963, с. 160 161.

19. Воронович И.Р. Повреждения коленного сустава. // Минск, Беларусь, 1971, 140 с.

24. Городниченко А.й. Исходы «высокой» поперечной остеотомии большеберцовой кости у больных с деформирующим артрозом коленного сустава II стадии. // Дис. канд. мед. наук. Москва, 1982 г.

25. Гудушаури О.Н. Остеосинтез спицами при переломах костей. // Хирургия, 1961, № 9, с. 23 27.

26. Гюльназарова С.В. Казак J1.A. Чрескостный остеосинтез в восстановлении функции коленного сустава у больных с посттравматическими контрактурами. // Тезисы докладов: «Клиника и эксеримент в травматологии и ортопедии», Казань, 1994 г., с. 89 90.

27. Гюльназарова С.В. Лечение застарелых посттравматических дефектов мыщелков коленного сустава. // Методические рекомендации. Свердловск, 1990 г.

28. Гюльназарова С.В. Машинская Т.М. Якубсон И.К. Аллопластика в сочетании с чрескостным остеосинтезом в лечении частичных дефектовсуставных концов большеберцовой кости. // Ортопедия, травматология и протезирование, 1991 г., № 10, с. 47 49.

29. Джабаев Н.М. Щеренко Р.И. Лечение свежих около- и внутрисуставных переломов коленного сустава шарнирно-дистракционными аппаратами. / / Вопросы травматологии и ортопедии, Баку, 1983, с. 40 41.

32. Жуков Б.Л. Способ пластики компрессионных переломов большеберцовой кости с помощью разрушенного собственного мениска. // Здравоохранение Таджикистана. 1989 г., № 2, с. 97 98.

33. Зеляев В.А. К лечению переломов мыщелков коленного сустава. // Сб. трудов 14 научной конференции слушателей военно-медицинского факультета, посвященнная 110 годовщине со дня рождения В.И. Ленина. Куйбышев, 1980, с. 98 99.

37. Каминский Л.С. Статистическая обработка лабораторных и клинических данных.- Л.- 1964.- 190 С.

38. Карпцов В.И. Комплексное восстановительное лечение стойких контрактур коленного сустава после переломов костей. // Автореф. дис. канд. мед. наук. Ленинград, 1990 г.

39. Касаткин Ю.Н., Видюков В.И. Методы принятия решений в радионук-лидной диагностике.- М., 1983, 36С.

40. Киршнер Р. Лечение переломов мыщелков бедренной кости. // Хирургия, 1977, № 12, с. 66 68.

41. Комогорцев И.Е. Хроническая нестабильность коленного сустава. / / Дис. канд. мед. наук. Иркутск, 1987 г.

44. Кузьминых А.П. Штанаков О.Н. О законе заживления перелома. // Ортопедия, травматология и протезирование, 1992 г., № 3, с. 48 51.

45. Кукуруза Л.П. Яцевский Н.А. Полулях М.В. Причины неудовлетворительных функциональных исходрв лечения при переломах костей в области коленного сустава. // Республиканский межведомственный сборник МЗ УССР, 1989 г., В. 19, с 61 63.

46. Курбанмамедов А. Закрытые переломы мыщелков большеберцовой кости и их лечение. // Дис. канд. мед. наук, М., 19766 120 с.

47. Кучеренко А.Е., Лаврищева Г.И. Заживление внутрисуставных переломов в морфологическом аспекте. // Материалы к итоговой научной сессии институтов травматологии и ортопедии МЗ СССР, Л., 1965, с.75-76.

50. Левенец В.Н. Стабильно-функциональный остеосинтез при переломах коленного сустава. // Республиканский межведомственный сборник МЗ УССР, 1989 г., вып. 19, с 44 47.

51. Лешина Х.Я. Особенности заживления метафизарных переломов. // Советская хирургия, 1934, Т. 6, В. 2, с. 185 194.

54. Маракуша И.Г. Костно-хрящевая аутопластика коленного сустава. / / Автореф. дис. канд. мед. наук. Ленинград, 1983 г.

55. Маракуша И.Г. Способ замещения дефектов костей в наиболее нагружаемых отделах коленного сустава костно-хрящевыми аутотрансплантатами. // Вестник хирургии, 1982, т. 129, № 8, с. 98 102.

56. Махов Е.П. Лечение закрытых переломов мыщелков бедра и больше-берцовой костей. // Автореф. дис. канд. мед. наук., Л., 1966, 18 с.

57. Медведева Н.й. К вопросу о лечении внутрисуставных переломов мыщелков болыпеберцовой кости. // Тезисы докладов к V Архангельскойобластной научно-практической конференции травматологов-ортопедов. Архангельск, 1978, с. 27 31.

60. Михайленко В.В. Внутрисуставные переломы коленного сустава. // Автореф. дис. док. мед. наук, ММСИ, Москва, 1995 г.

63. Моногенова Л.С. Абрамов М.Л. Особенности консолидации внутрисуставных переломов коленного сустава в зависимости от устойчивости фиксации фрагментов. // Материалы к итоговой сессии институтов травматологии и ортопедии МЗ РСФСР, Л., 1969, с. 56 58.

64. Москальков А.П. Лечение переломов мыщелков большеберцовой кости. // Автореф. дис. канд. мед. наук. Харьков, 1985, 22 с.

65. Мюллер М.Е., Алльговер М., Шнейдер Р., Виллингер X. Руководство по внутреннему остеосинтезу. // Москва, 1996, 750 с.

66. Недригайлова О.В. Изменения строения тканей опорно-двигательного аппарата при иммобилизации и влияние функции на восстановительный процесс. /’/’ Ортопедия и травматология, 1956, № 1, с. 27 33.

67. Нигматуллин К.К. Хабибьянов Р.Я. Чрескостный остеосинтез при лечении переломов мыщелков большеберцовой кости. // Тезисы докладов:

68. Клиника и эксперимент в травматологии и ортопедии», Казань, 1994 г., с. 120 121.

70. Носков В.К. Лечение больных с переломами мыщелков костей коленного сустава аппаратом Илизарова. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1988 г., № 9, с. 26 29.

71. Охотский В.П., Потапов В.И. Лечение закрытых переломов большеберцовой кости. // Советская медицина, 1981, № 10, с. 106 108. 69

74. Павлова В.Н. Копьева Т.Н. Слуцкий Л.И. Павлов Г.Т. Хрящ. // Медицина, 1988 г.

75. Павлова В.Н. Принципы и методы исследования синовиальной жидкости при заболеваниях суставов. // М. 1987 г.

76. Павлова В.Н. Синовиальная среда суставов. // М. 1980 г.

78. Перепичка В.Д. Устройство для коррекции и остеосинтеза мыщелков при внутрисуставных переломах. // Ортопедия, травматология и протезирование, 1984 г., с. 50.

79. Пирвердиева Р.А. Исмайлов М.й. Изменение некоторых биологических показателей при около- и внутрисуставных переломах коленного сустава. // Вопросы травматологии и ортопедии, Баку, 1980, В. 17, с. 74 80.

84. Романенко К.В. Романенко И.К. Некоторые особенности лечения больных с внутрисуставными переломами коленного сустава. // Республиканский межведомственный сборник МЗ УССР, 1989 г., вып. 19, с. 50 52.

86. Рустейка В.М. Переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей и их лечение. // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии, Таллин, 1978, с. 237 240.

88. Восстановительное лечение при последствиях травмы опорно-двигательного аппарата. J1. 1984, с. 61 70.

89. Сергеев В.М. Компрессионный остеосинтез спицами с упорными площадками мыщелков бедренной и большеберцовой костей в сравнении с другими методами лечения. //Сб. трудов Казанского НИИТО, Казань, 1972, 186 с.

94. Ткебучава Г.И. Профилактика осложнений при лечении внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости. // Военно-медицинский журнал, 1982; № 6, с. 24 28.

95. Улумбекова Э.Г., Челышева Ю.А. Гистология. // Москва, 1997.

97. Чернавский В.А. Переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей. // Ортопедия-травматология, 1974, № 8, с. 86 91.

99. Шелухин Н.И. Боковой компрессионный остеосинтез при переломах мыщелков большеберцовой кости. // Ортопедия, травматология и протезирование, 1992 г., № 2, с. 16 17.

103. Янсон Х.А. Биомеханика нижней конечности человека. // Рига, 1975 г.

104. Akeson W.H., Amjel D., Abel M.F., Garfin S.R., Woo S.L. Effect of Immobilisation on Joints. // Clin. Orthop. 1987; No 219, pp. 28-37.

105. Apley A.G. Fractures of the Tibial Plateau. // Orthop. Clin., 1979; Vol. 10, No 1, pp. 61-74.

108. Bloccer C.P., Rorabecj-w C.H., Bourne R.B. Tibial Plateau Fractures. // Clin. Orthop. Rel. Res. 1984 Jan-Fab; 182.

109. Booth F.W. Physiologic and Biochemical Effects of immobilisation on Muscle. // Clin. Orthop. 1987; No 219, pp. 21 27.

110. Burri C., Bartzke G., Coldwey J., Muggier E. Fractures of The Tibial Plateau. // Clin. Orthop. 1979, № 138, — p. 84 — 93.

128. Hendel D., Velan G.J., Weisbort M. Intra-articular tibial Plateau Stress. // J. Artroplasty. 1997 Sep; 12(6), 713 715.

134. Keating JF. Tibial plateau fractures in the older patient. // Bull Hosp Jt Dis. 1999;58(1):19-23.

135. Khan RM, Khan SH, Ahmad AJ, Umar M. Tibial plateau fractures. A new classification scheme. // Clin Orthop. 2000 Jun;(375):231-42.

143. Lobenhoffer P. Miniinvasive Kniegelenkschirurgie. 11 Zentralbl-Chir. 1997; 122(11), 974 985.

151. Newberg A.H., Greenstein R. Radiographic Evaluation of Tibial Plateau Fractures. // Diagn. Rad. 1978 Feb;vol 126.

156. Rafii M., Firooznia H., Golimbu C., Bonamo J. Computed Tomography of Tibial Plateau Fractures. // Am. J. Roentg. 1984 June;142.

160. Schatzker J., Mc Broom R., Bruce D. The Tibial Plateau Fracture. // Clin. Orthop. 1979; No 138, pp 94 99.

172. Young A., Stokes M., lies J.F. Effects of Joint Pathology on Muscle. // Clin Orthop. 1987; No 219, pp. 21 27.

Хирургическое лечение переломов области коленного сустава с применением погружных конструкций

Лечение переломов области коленного сустава представляет трудную задачу. Различного рода осложнения и неудовлетворительные исходы лечения около- и внутрисуставных переломов коленного сустава, по данным различных авторов, составляют свыше 50 %. И.А. Витюгов и В.С. Степанов (1979) указывают на большой процент осложнений при таких переломах; по их данным, до 57 % переломов мыщелков бедра и большеберцовой кости осложняются развитием деформирующего артроза коленного сустава.

По данным К.К. Нигматуллина (1996), со ссылкой на различные источники, неудовлетворительные исходы лечения и выход на инвалидность при переломах области коленного сустава составляет 6,1-34,9 %. Г.Ф. Хабирова и Л.Ф. Шайдуков (1980) сообщает о 27,8 % плохих исходов при переломах мыщелков бедренной и большеберцовой костей.

Основными причинами неудовлетворительных исходов лечения, по мнению авторов, являются неустраненные при репозиции смещения фрагментов мыщелков, дефекты костного вещества при многооскольчатых и компрессионно-импрессионных переломах, не восстановленная конгруэнтность в коленном суставе, ведущие к деформации суставных поверхностей костей и, как следствие этого, развитию тяжелых деформирующих артрозов и стойких контрактур сустава.

Другой причиной осложнений является замедленное срастание переломов мыщелков бедренной и большеберцовой костей, особенно при неустраненных смещениях отломков.

По данным Н.И. Шелухина (1992) неудовлетворительные результаты лечения переломов области коленного сустава имеют место в 6-14 % случаев. По причине не устраненных смещений отломков и развития стойких контрактур и деформирующего артроза коленного сустава.

G.N. Santos (1987) изучал отдаленные результаты лечения внутрисуставных переломов области коленного сустава. В своих исследованиях он приводит данные о 33,8 % неудовлетворительных исходов таких переломов. G. Volpin, G.S.E. Dowd, A. Stein (1990) указывают на развитие деформирующего артроза коленного сустава – как наиболее частое осложнение таких переломов.

Исследования Р.В. Гладкова (2009), посвященные изучению результатов лечения пациентов с переломами мыщелков большеберцовой кости, свидетельствуют о значительной частоте неудовлетворительных исходов, которые составили 15,4 %. По данным автора выраженные деформации конечности были отмечены им у 15,4 %, контрактуры коленного сустава – у 33,3 %, прогрессирование деформирующего артроза в отдаленном периоде – у 53,9 % обследованных больных. Основными причинами неудовлетворительных исходов лечения у данной категории пациентов, по мнению автора, были недооценка роли и значения современных высокоинформативных методов диагностики в предоперационном периоде, а также интраоперационной артроскопии, недостаточная степень коррекции биомеханической оси конечности при репозиции, высокая травматичность оперативных вмешательств.

Проблема лечения переломов области коленного сустава на протяжении многих лет была предметом обсуждения и споров многих ведущих хирургов и травматологов-ортопедов в нашей стране и за рубежом. Сторонники консервативного лечения ограничивали показания к оперативному лечению переломов, определяя свою тактику рядом положений, среди которых ведущее значение отводилось:

1. Несовершенству погружных конструкций.

2. Опасности возможного развития инфекции и гнойных осложнений.

Сторонники оперативного лечения переломов исходили из возможности достижения репозиции с восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей и обеспечения стабильной фиксации на период срастания. В качестве фиксаторов использовались компрессирующие винты, шурупы, пластины, спицы, эластические штифты, в том числе при многооскольчатых и импрессионно-компрессионных переломах (Чернавский В.А., 1974; Охотский В.П., Потапов В.И., 1983; Levitsky K.A., Berger A., Nickolas G.G., 1988; Volpin G., Dowd G.S.E., Stein A., 1990).

В настоящее время оперативный метод, по данным отечественных и зарубежных авторов, является основным при лечении около- и внутрисуставных переломов области коленного сустава.

По данным С.А. Линника, А.М. Хлынова, К.А. Новоселова (2009) методом выбора при переломах мыщелков области коленного сустава является погружной металлоостеосинтез, так как последний позволяет соблюсти большинство принципов лечения переломов. Применение аппаратов внешней фиксации показано при гнойно-воспалительных явлениях в зоне перелома, а также при многооскольчатых переломах при наличии малых по величине фрагментах мыщелков.

По данным С.А. Ушакова (2010) при лечении около- и внутрисуставных переломов, в том числе и переломов коленного сустава, оптимальным является малоинвазивный накостный остеосинтез пластинами с угловой стабильностью винтов.

Известно, что переломы мыщелков большеберцовой кости, как правило, сопровождаются импрессией губчатого вещества и повреждениями различных структур коленного сустава. Г.Л. Плоткин, В.П. Москалев, А.А. Домашенко (2009, 2010) установили, что наиболее часто это: повреждения менисков (90,3 %), частичные или полные повреждения передней крестообразной связки (65,3 %), повреждения боковых связок коленного сустава (82,7 %). Такое многообразие повреждений определяет значительные расширения показаний к оперативному лечению, в первую очередь, с целью скорейшего восстановления функции сустава.

Хирургическое лечение переломов области коленного сустава с применением погружных конструкций

Остеосинтез с применением погружных конструкций в настоящее время является одним из основных методов лечения при различных видах и типах около- и внутрисуставных переломах области коленного сустава. Во всех случаях применяется открытая репозиция с восстановлением, под визуальным контролем, конгруэнтности суставных поверхностей костей, составляющих коленный сустав и последующим остеосинтезом металлическими конструкциями. В качестве фиксаторов используются компрессирующие винты, а также различные специальные пластины с угловой стабильностью винтов.

Операция производится на операционном ортопедическом столе, положение больного – на спине. Обезболивание – центральная сегментарная блокада.

После достижения предварительной репозиции производится разрез по передне-внутренней или передне-наружной поверхности области коленного сустава соответственно зоны перелома. Под визуальным контролем достигается окончательная репозиция перелома с восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей костей коленного сустава, остеосинтез специальной пластиной с угловой стабильностью винтов. Рана закрывается по общехирургическим правилам.

На рис. 3.1 приведены слайды с рентгенограмм пациентки с импрессионно-компрессионным переломом наружного мыщелка большеберцовой кости после применении накостного остеосинтеза пластиной с угловой стабильностью винтов.

а б

Рис. 3.1. Рентгенограммы пациентки С., 54 лет с импрессионно-компрессионным переломом наружного мыщелка большеберцовой кости:
а – до операции; б – фиксация пластиной с угловой стабильностью винтов

На приведенных рентгенлграммах имеет место достигнутая полная репозиция перелома мыщелков большеберцовой кости с восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей костей и стабильный остеосинтез современной специальной пластиной.

Снижению травматичности оперативных вмешательств способствует совершенствование лечебно-диагностических приёмов: расширение показаний к применению рентгено-компьютерной томографии, диагностической артроскопии, а также разработка и внедрение в широкую практическую деятельность способов и устройств с эндоскопической техникой (Егоров Д.И., 2009).

На рис. 3.2 и 3.3 приведены слайды с рентгенограмм и РКТ-исследования пациентов с тяжелыми внутрисуставными переломами проксимального суставного конца большеберцовой кости с применением погружного остеосинтеза специальными пластинами.

а б

Рис. 3.2. Рентгенограммы пациента В., 44 лет с полифрагментареым переломом мыщелков большеберцовой кости:
а – РК-томограмма до операции; б – фиксация пластиной с угловой стабильностью винтов

Необходимо отметить, что, несмотря на многие явные преимущества оперативного метода лечения тяжелых переломов области коленного сустава, последний не лишён некоторых недостатков и не способен в полной мере решить проблему лечения таких повреждений. К недостаткам оперативного метода с применением погружных конструкций следует отнести, в первую очередь, само вмешательство, которое связано с нанесением дополнительной операционной травмы поврежденному участку сегмента конечности со значительным скелетированием фрагментов кости. Это способствует нарушению кровообращения в тканях и удлинению сроков восстановления. Среди осложнений отмечено образование рефрактур после остеосинтеза пластинами (Bostman O.M., 1990), развитие деформирующего артроза и стойких контрактур коленного сустава (Шелухин Н.И., 1992; Нигматуллин К.К., 1996; Santos G.N., 1987; Volpin G., Dowd G.S.E., Stein A., 1990).

а

б

Рис. 3.3. Рентгенограммы пациента А., 47 лет с внутрисуставным полифрагментареым переломом мыщелков большеберцовой кости:
а – РК-томограмма до операции; б – фиксация пластиной с угловой стабильностью винтов

Н.И. Шелухин (1989, 1998) особо подчеркивает, что, несмотря на прочную и даже на сверхпрочную фиксацию винтами и пластинами, приходится прибегать к длительной внешней иммобилизации в основном из-за опасности вторичных смещений отломков при движениях в коленном суставе и нагрузке. При этом, длительная иммобилизация конечности также способствует развитию стойких контрактур суставов.

К.К. Нигматуллин (1996) высокий процент осложнений и неудовлетворительных исходов лечения также связывает с формированием вторичных смещений фрагментов мыщелков и развитием контрактур коленного сустава.

На рис. 3.4. приведены слайды с рентгенограмм пациента Г., 47 лет с переломом мыщелков большеберцовой кости, оперированного компрессирующими винтами; в послеоперационном периоде развились тяжелый деформирующий артроз и контрактура коленного сустава по причине нестабильности фиксации и вторичного смещения фрагментов мыщелков.

а б

Рис. 3.4. Рентгенограммы пациента Г., 47 лет с переломом мыщелков большеберцовой кости:
а – остеосинтез двумя винтами, смещение фрагментов мыщелков; б – исход лечения, развился стойкий деформирующий артроз коленного сустава

Основным причинам неудач применения погружного остеосинтеза посвящена отдельная глава настоящего исследования.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *