Очищение крови

Еще десять лет назад плазмаферез считался исключительно медицинской процедурой и назначался только при определенных заболеваниях. Сегодня его предлагают на каждом углу и называют «чисткой крови». С помощью плазмафереза нас обещают омолодить, избавить от «шлаков» и, вообще, «очистить на глубоком клеточном уровне».

Для чего, на самом деле, нужен плазмаферез? Насколько эта процедура универсальна? Насколько безопасна? На эти другие вопросы отвечает Кузьмин Юрий Александрович, врач-анестезиолог высшей квалификационной категории, специалист по плазмаферезу Скандинавского медицинского центра.

Заблуждение 1. Плазмаферез – это чистка крови от шлаков

К нам часто звонят с вопросом: «Вы чистите кровь?». Я в таких случаях отвечаю: «Я не занимаюсь очисткой крови, я делаю медицинскую процедуру – плазмаферез». Это, во-первых. Во-вторых, понятия «шлаки» в медицине не существует. И чистить от них кровь, как минимум странно.

— Что же такое плазмаферез?

Эта методика основана на фильтрации плазмы (жидкой части крови пациента) через специальную мембрану. Мембрана имеет определенный калибр отверстий, и слишком большие белковые молекулы, которые содержат на себе токсические вещества или воспалительные элементы, остаются в фильтре.

— Их можно увидеть?

Да. При каждой процедуре я показываю пациенту фильтр «до» (девственно белый) и «после», чтобы реально увидеть то, что на нем осело.

Заблуждение 2. Плазмаферез простейшая процедура, которую можно делать даже в обеденный перерыв

— Юрий Александрович, расскажите, пожалуйста, как проводят плазмаферез.

Для проведения плазмафереза используется специальный аппарат – я работаю на Гемос-ПФ. Он является базовым аппаратом МЧС для оказания помощи при чрезвычайных ситуациях.

Пациент ложится на кушетку, в вену на его руке врач устанавливает пластиковый катетер, через который будет осуществляться забор крови.

— Задействуется только одна вена?

Существуют разные методики: в каких-то задействуется одна вена, в каких-то – две, допустим, периферическая и центральная. Методика мембранного плазмафереза, которую провожу я, задействует только одну вену. Как говорят медики – это минимальная инвазия.

— Катетер поставлен – что дальше?

Дальше кровь пациента «прогоняется» через аппарат.

— Вся?

Возвращается то количество крови, которое забирается. У каждого человека свой объем крови. Поэтому количество крови, которое «прогоняется» за один сеанс, для каждого пациента врач рассчитывает индивидуально с учетом клинического анализа крови, массы тела и роста. Существует компьютерная программа для такого расчета.

— Сколько по времени длится процедура?

Около часа. В течение этого времени идет мониторирование состояния пациента: измеряется артериальное давление, частота дыхания, пульс и насыщение крови кислородом. То есть пациент находится не только под контролем врача, но и под контролем аппаратуры.

— Плазмаферез можно делать амбулаторно?

Да.

— Прямо в обеденный перерыв?

Плазмаферез не настолько простая процедура, чтобы проводить ее в обеденный перерыв. Это не укол: укололи — и пошел. Люди по разному переносят плазмаферез, поэтому есть определенный период времени после процедуры (от получаса до часа), в течение которого я наблюдаю за состоянием пациента. Если все показатели стабильны – человек может идти домой.

Заблуждение 3. Плазмаферез опасен

— Давайте поговорим про безопасность плазмафереза, а то сейчас пошли страшилки-пугалки, что от этого люди умирают…

Синдром Турчинского, так его назвали журналисты.

— Да!

Наверное, я вас разочарую – плазмаферез тут ни при чем. Владимир Турчинский умер совсем от другого. У него были гормональные проблемы, которые привели к тромбозу и инфаркту. Скажу больше, плазмаферез является профилактикой тромбоза и инфаркта, поскольку в ходе процедуры удаляется «густая» часть плазмы, в результате кровь разжижается, кровообращение становится гораздо лучше.

— То есть синдром Турчинского…

… — это миф.

— И все-таки давайте остановимся на безопасности плазмафереза.

Во-первых, при проведении этой процедуры используются одноразовые медицинские инструменты. Я при каждом пациенте раскрываю одноразовый комплект и показываю, что это все конкретно для него.

Во-вторых, еще раз заострю ваше внимание на том, что плазмаферез – это не конвейер, когда врач подключил аппарат и ушел. Я постоянно общаюсь с пациентом во время процедуры и после, контролирую его самочувствие. Поскольку у меня стаж работы в реанимации больше тридцати лет, я серьезно подхожу к таким вещам.

В-третьих , плазмаферез не вызывает никаких неприятных ощущений, потому что весь процесс идет в физиологическом режиме работы сердца. В систолу определенный объем крови изгоняется из сердца, в диастолу идет расслабление — кровь возвращается. При плазмаферезе сохраняются все характеристики нормального кровотока.

В-четвертых , в ходе процедуры не применяются никакие медикаменты, только физиологический раствор для промывания магистралей, по которым протекает кровь, чтобы она не сворачивалась. Более того, если пациент «перекормлен» гормональными лекарствами, то они включаются в белковые комплексы плазмы и тоже оседают на фильтре. То есть мы убираем лишние гормоны, которые пациент применял в ходе лечения.

— При плазмаферезе используется донорская плазма? Многие этого боятся.

Нет. Мембранный плазмаферез, который делаем мы в Скандинавской центре здоровья, не подразумевает использования донорской плазмы. Видимо, вы имеете в виду каскадный плазмаферез, при котором забирается от 400 до 800 мл плазмы и замещается кровезаменителями. Эту методику я не использую.

— У мембранного плазмафереза есть противопоказания?

Абсолютное противопоказание — язвенная болезнь желудка с кровотечением. Нестабильность системы свертывания крови является относительным противопоказанием. Кроме того, я не буду настаивать на проведении плазмафереза пациенту, у которого слабо развита периферическая венозная сеть.

  • Вену сложно найти?

Да, по этой причине.

Как известно, человеческая кровь состоит из основы (плазмы) и т.н. «форменных элементов” (эритроциты, тромбоциты, лейкоциты). В ряде случаев, при некоторых специфических заболеваниях, пациентам требуется замена плазмы, содержащей токсины, на чистую донорскую плазму. Эта процедура называется «плазмаферезом”.

По методу проведения плазмаферез разделяется на ручной и аппаратный (автоматический).

В основе метода ручного плазмафереза лежит принцип отстаивания крови, либо её центрифугирования (кровь разделяется на элементы при помощи вращения центрифуги).

Аппаратный плазмаферез включает следующие разновидности: мембранный, каскадный, фильтрационный и другие и предполагает автоматическую, ступенчатую усиленную (комплексную) систему очищения крови. Начиная с 1960-х гг. именно эта разновидность плазмафереза используется в современных медицинских учреждениях.

Процедура плазмафереза, когда её проводит опытный специалист, почти лишена рисков даже минимальных осложнений. Как правило, её назначают при острых интоксикациях организма (например, отравлениях), тромбоцитозе, перитоните, гипервискозном синдроме, множественной миеломе, ожогах, для стимуляции сердечной деятельности и т.д., а также в составе комбинированной терапии при поражении почек и печени, при диабете.

Собираясь пройти процедуру плазмафереза, следует помнить, что у неё существует ряд противопоказаний, к которым относятся:

– Аритмия;

– Язва желудка;

– Гипотония (пониженное артериальное давление);

– Инфекции в острой форме.

Перед процедурой требуется беседа с врачом, также необходимо сдать общий и биохимический анализ крови, тест на свертываемость. Помните: единичный сеанс плазмафереза обычно не даёт 100%-но положительного эффекта: очищенная плазма достаточно быстро вновь загрязняется токсинами. Чтобы достичь требуемого результата, необходимы от 3 до 12 сеансов (в зависимости от назначения врача).

Узнать больше Вы можете, позвонив по телефону: +7 (495) 321-57-40.

Заблуждение 4. Плазмаферез универсален, он помогает от всех болезней

— Сейчас в сети много рекламных объявлений, в которых говорится, что плазмаферез необходим всем жителям мегаполиса, что он помогает бороться с отрицательным влиянием на организм стресса и плохой экологии. А еще с его помощью можно омолодиться. Это так?

Вы шутите? Плазмаферез – медицинская процедура, которая дополняет основное лечение заболевания. Назначить ее может только врач, если для этого есть показания. Делать плазмаферез всем подряд бессмысленно.

— В каких случаях врач может назначить плазмаферез?

Его назначают в качестве дополнительного метода при некоторых заболеваниях в тех случаях, когда основное лечение было малоэффективным.

  • Юрий Александрович, а можно конкретнее? При каких, например, кожных заболеваниях рекомендуется плазмаферез?

При неэффективности медикаментозной терапии плазмаферез применяется при аллергических дерматитах, фурункулезе, псориазе и т.п.

Любые кожные заболевания – это проблема не одного дня. Эффект от лечения наступает не сразу. Чаще всего в терапии кожных заболеваний переходят от простых методов – имеются в виду мази, препараты – к более сложным. Одним из следующих этапов при неэффективности «таблеточной» терапии является плазмаферез – способ, когда непосредственно из крови удаляются факторы, вызывающие проявления болезни.

— Сколько нужно сеансов, чтобы состояние кожи улучшилось? Одного достаточно?

Количество процедур, которое потребуется пациенту, врач рассчитывает индивидуально в зависимости от болезни, ее длительности, общего самочувствия. По статистическим данным, которыми я располагаю, при кожных заболеваниях в среднем необходимо от 5 до 7 процедур. Хотя при аллергических дерматитах эффект бывает заметен уже после 1-2 сеансов.

  • Давайте представим такую ситуацию: человек прочитал статью про плазмаферез, решил, что он ему необходим, и пришел к вам.

Сначала я пообщаюсь с пациентом – для этого и существует первичная консультация врача, проводящего плазмаферез, выясняю, что у него за заболевание, как он лечился, почему не было положительного эффекта. Затем мы вместе распланируем тактику дальнейших действий: либо стоит начать с обычного лечения у дерматолога, либо, если возможности медикаментозного лечения исчерпаны и дерматолог рекомендует, делать плазмаферез.

— А если человек пришел к вам не лечиться, а «почиститься» и помолодеть?

Плазмаферез – не волшебство, а «чистая» кровь – не показатель здоровья. Я считаю, что для того чтобы хорошо себя чувствовать нужен не плазмаферез, а здоровый образ жизни.

На правах рекламы

Человеческий организм, вследствие плохой экологии, недосыпания и стрессов постоянно подвергается загрязнению. Ядовитые продукты, такие как: бытовая химия, алкоголь, табачный дым, лекарства и наркотические средства, попадают в организм человека и поражают внутренние органы: почки, печень и сердце. Это те органы, которые отвечают за очищение организма. В итоге они просто перестают справляться со своей задачей. Кроме того, при загрязнении, также страдают нервная система и половые железы.

Аппаратный метод очищения крови — Плазмаферез

Это медицинская процедура, основанная на фильтрации плазмы (жидкой части крови пациента) через специальную мембрану. Мембрана имеет определенный калибр отверстий, и слишком большие белковые молекулы, которые содержат на себе токсические вещества или воспалительные элементы, остаются в фильтре. Таким образом, удается добиться быстрого вывода всех продуктов жизнедеятельности, токсинов, аллергенов, маркеров интоксикации и воспалительных агентов, выборочно удалить только вирусы и вредные белки, являющиеся причиной болезни, сохраняя при этом присутствующие в норме полезные компоненты крови.

При очищении организма методом плазмафереза, повышается сопротивляемость к внешним воздействиям. Эффективность применения плазмафереза заключается в состоянии иммунного статуса, общем стимулирующем действии на обмен веществ, улучшение микроциркуляции и метаболизма кислорода в тканях.

Как проходит процедура плазмафереза

Процедура проходит в кабинете, где строго соблюдаются все правила асептики. Для проведения плазмафереза используется специальный аппарат. Пациент ложится на кушетку, в вену на его руке врач устанавливает пластиковый катетер, через который будет осуществляться забор крови и передача ее в специальный плазмофильтр где она проходит обработку. При этом плазма и содержащиеся в ней вредные вещества остаются в фильтре, а кровь (форменные элементы) возвращается в венозное русло пациента.

По назначению врача объем крови может быть восполнен вливанием физиологического раствора, введением витаминов, ноотропов, гепатопротекторов.

Количество плазмы, необходимой для изъятия, устанавливает врач в каждом конкретном случае. Сеанс может длиться от 1,5 до 3 часов. Целесообразно проводить не менее двух процедур, интервал может составлять от нескольких часов до 2-3 дней. Вся процедура производится одноразовым стерильным инструментарием, что сводит к минимуму возможность заражения инфекционными заболеваниями.

В течение процедуры идет мониторирование состояния пациента: измеряется артериальное давление, частота дыхания, пульс. То есть пациент находится под контролем врача.

Плазмаферез можно делать амбулаторно, в том числе на дому у пациента. При этом соблюдаются все правила асептики.

После сеанса нет никаких ограничений к физической активности, занятиям спортом, вождению автомобиля.

В результате проведения плазмафереза при лечении алкоголизма, повышается восприимчивость пациента к медикаментозной терапии, что может значительно сократить срок лечения, а также позволяет снизить дозировку применяемых препаратов. Повышается устойчивость организма к внешним воздействиям, корректируются иммунные нарушения. Существенно уменьшается токсическое воздействие продуктов распада алкоголя на печень, поскольку этанол и его метаболиты выводятся гораздо быстрее. Плазмаферез влияет на свойства крови, в частности, уменьшает ее вязкость, что способствует улучшению микроциркуляции. Как следствие, органы и ткани быстрее насыщаются кислородом, исчезают явления гипоксии.

Плазмаферез — серьезная процедура, затрагивающая важнейшие процессы в организме человека, поэтому не стоит воспринимать ее как банальную детоксикацию. Назначить аппаратный метод очищения крови может только врач, если для этого есть показания.

Процедура имеет некоторые абсолютные и относительные противопоказания:

  • сердечно-сосудистые заболевания в стадии тяжелой декомпенсации (недостаточность кровообращения III степени, инфаркт миокарда, гипертонические кризы, нарушения сердечного ритма – стенокардия, аритмия и т.п.);
  • наличие недренированного (невскрытого) гнойного очага;
  • врожденные или приобретенные нарушения гемостаза;
  • выраженная гипопротеинемия;
  • органические изменения со стороны головного мозга, наличие психических заболеваний;
  • угроза преждевременных родов или выкидыша на ранних сроках беременности;
  • алкогольное опьянение, абстинентный синдром тяжелой степени;
  • анемия (показатели гемоглобина менее 100 г/л);
  • наличие потенциального источника внутреннего кровотечения (прободение язвы, легочное кровотечение, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, печени, наличие опухолей, эрозий и др.);
  • острая стадия инфекционных заболеваний и воспалительных процессов.

Плазмаферез – это метод экстракорпоральной (вне организма) терапии, суть которого состоит в удалении плазмы, в которой содержатся токсические и метаболические вещества, носители причин болезней.

В зависимости от метода получения плазмы выделяют аппаратный, центрифужный, мембранный и седиментационный (отстаивание) плазмаферезы. В современном варианте плазмаферез проводят в специальных плазмафильтрах или сепараторах, в которых происходит разделение крови на форменные элементы (клетки) и плазму. Плазма удаляется, а клетки крови вместе с плазмозамещающими растворами возвращаются в кровоток пациента.

Для проведения процедуры пациент подключается к аппарату через одну из периферических вен, посредством катетера, соединенного с набором магистралей и плазмафильтра. Весь процесс выделения плазмы и возврата клеток выполняется автоматически и безопасно, так как используются только стерильные наборы одноразовых материалов.

Длительность процедуры составляет 1,5-2 часа.

Плазмаферез проводят для уменьшения в плазме концентрации вредных белков, липидов, гормонов, токсинов, антигенов, антител, иммунных комплексов. К сожалению, метод не избирательный и не позволяет удалять из организма именно те компоненты, которые вызывают или поддерживают болезнь. Поэтому, вместе с плазмой из организма удаляются многие другие вещества , часть из которых необходима организму и поддерживать нормальный обмен веществ. Поэтому, метод при определенных условиях требует заместительной терапии белковыми и другими препаратами.

В настоящее время плазмаферез имеет не только технологическое значение как метод подготовки селективного (иммуносорбция) или полуселективного (криоаферез) удаления из крови вредных веществ, но применяется как самостоятельный метод детоксикации. Показания к проведению плазмафереза, которые в XX веке были чрезмерно широкими (более 200 заболеваний), последние годы постепенно сузились. Проведенные международные многоцентровые исследования показали, что безусловный эффект плазмафереза ограничен следующими заболеваниями и синдромами:

Показания

  • поражения сердца при аллергических и аутоиммунных заболеваниях
  • вирусное поражение сердечной мышцы (вирусный миокардит)
  • осложнения инфаркта
  • воспаление сердца аутоиммунного происхождения
  • атеросклероз
  • системные васкулит
  • бронхиальная астма
  • фиброзирующий альвеолит
  • гемосидероз
  • неспецифический язвенный колит
  • болезнь Крона
  • хроническое аутоиммунное воспаление печени;
  • токсические энцефалопатии
  • сахарный диабет и его осложнения (поражение сосудов глаз, почек, головного мозга, ног)
  • снижение чувствительность к инсулину;болезнь Адиссона
  • псориаз поражение суставов при псориазе
  • пузырчатка
  • герпес
  • тяжелые аллергические состояния
  • токсикодермии.
  • атопический дерматит
  • ревматоидный артрит
  • системная красная волчанка
  • дерматомиозит
  • системная склеродермия
  • поллиноз
  • аллергические реакции на различные вещества
  • аллергические реакции на физические факторы: солнечные лучи, тепло, холод и пр.
  • поражения глаз при заболеваниях органов внутренней секреции
  • воспаление сосудистой оболочки глаза хроническое воспаление орбиты
  • поражение сосудов глазного яблока при сахарном диабете
  • гломерулонефрит воспаление почек при системной красной волчанке
  • синдром Гудпасчура
  • тяжелые инфекции почек и мочеточников
  • тяжелое нарушение функции почек
  • рассеянный склероз
  • хронические инфекционные заболевания нервной системы
  • аллергическое воспаление ткани головного мозга
  • отравление этиловым спиртом, похмельный синдром
  • наркомания, токсикомания

Противопоказания Абсолютные противопоказания к проведению плазмафереза (противопоказания, при которых процедуру нельзя проводить ни в коем случае):

  • тяжелые поражения головного мозга
  • тяжелые кровотечения

Относительные противопоказания к проведению плазмафереза (противопоказания, которыми можно пренебречь):

  • Повышенная кровоточивость
  • Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения
  • Сердечные аритмии
  • Низкое содержание белка в плазме крови
  • Острые инфекции
  • Месячные у женщин

Лечебный плазмаферез «Plasauto sigma» предназначен для проведения продленных процедур заместительной почечной терапии и лечебного плазмафереза – очистки крови и возвращении её обратно в кровоток. Уникальность аппарата в том, что он позволяет сократить длительность лечения от полутора месяцев до одной недели, обрабатывать 16 литров крови и 6 литров плазмы за одну процедуру, а самое главное на лечение одного пациента вместо миллиона рублей будет затрачиваться всего около 140 тысяч.

В Южном и Северо-Кавказском федеральных округах такого аппарата нигде больше нет, в России всего в 22 городах работают на нем. Как рассказал заведующий отделением гравитационной хирургии крови и гемодиализа Республиканской больницы им.П.П. Жемчуева Санджи Уташов, жители Калмыкии и других регионов будут лечиться в рамках полиса ОМС бесплатно. Лечебный плазмаферез применяется в комплексной терапии более чем 100 соматических и неврологических заболеваний, протекающих с интоксикацией, экзогенными и эндогенными отравлениями, при заболеваниях, сопровождающихся изменением коллоидно-осмотического и биохимического состава крови. Резко положительная динамика отмечена и при лечении больных с бронхиальной астмой, подагрой, хроническими гепатитами. Теперь стали доступными такие процедуры, как каскадная и селективная фильтрации, гемосорбция, плазмообмен.

«Данный аппарат мы взяли на апробацию еще в декабре, поработали несколько месяцев, — продолжил Санджи Уташов. – За это время нам удалось не просто добиться значительного улучшения состояния здоровья, но и спасти жизнь трех сложных пациентов: один из них был с хроническим сепсисом – заражением крови, мужчине приходилось каждые два месяца ложиться в больницу. А с проведением всего двух процедур на этом уникальном аппарате состояние пациента значительно улучшилось, теперь ему не надо постоянно ложиться в больницу. Также мы пролечили больного с тяжелым токсическим гепатитом с показателем билирубина (жёлчного пигмента) 500 при норме 21. То есть норма была превышена в 25 раз, это высокий риск летального исхода. Но также всего после двух процедур ему стало гораздо легче, а спустя четыре недели мы выписали его. Когда закончился период апробации, администрация больницы помогла с оформлением документации и установкой аппарата на постоянной основе».

Лечебный плазмаферез «Plasauto sigma» предназначен для лечения таких заболеваний, как рассеянный склероз, системная красная волчанка, фульминантный гепатит, острая печеночная недостаточность, облитерируюший атеросклероз и многих других. Он помогает и в случаях, когда при пересадке органа или при переливании донорской плазмы происходит их отторжение. Аппарат на высоком уровне очищает кровь и плазму, позволяет проводить лечебные процедуры с максимальной точностью и аккуратностью.

«Основное отличие оборудования в его многофункциональности и уникальном способе фильтрации крови, — пояснил главный врач Ресбольницы им.П.П. Жемчуева Санал Манджиев. – Поскольку он передвижной, его можно задействовать в любом отделении для лечения многих заболеваний. Более того на нашем аппарате могут лечиться пациенты из других больниц Элисты и районов. Если будет достигнута договоренность, то возможно его использование и для детей.

Еще одна особенность в том, что даже при выключенной вилке из сети не перестает работать, перекачивать и обрабатывать кровь. К примеру, пациента из реанимации можно перевести в палату, и аппарат не прекратит свою работу ни на минуту, не произойдет сбоя программы.

Поскольку на юге и Кавказе страны больше нет такого аппарата, то бесплатное лечение доступно не только жителям Калмыкии, но и другим близлежащим регионам. Буквально сегодня к нам приехали для ознакомления с аппаратом врачи из Волгограда.

Медицинская помощь становится действительно доступной, качественной, и нашим жителям теперь не надо выезжать за пределы республики».

В Федеральном Сибирском научно-клиническом центре проводится высокоэффективная аппаратная процедура очищения крови – плазмаферез.

Во время процедуры плазмафереза из крови удаляются вещества, провоцирующие развитие болезни и поддерживающие состояние воспаления, а использование плазмафереза в составе комплексной терапии позволяет снять обострение заболевания на длительный срок и не допустить развития осложнений.

Согласно диагнозу пациента для очищения крови в Федеральном Сибирском научно-клиническом центре применяются следующие методы:

  • Дискретный (центрифужный) на аппарате Sorvel;
  • Мембранный на аппарате «ГЕМОФЕНИКС»;
  • Цито-плазмофорез (вакуумная технология) на аппарате «HEMONETICS MCS+»;
  • Ультрафиолетовое облучение крови (наиболее эффективно в косметических процедурах).

При очищении крови плазмаферезом из нее непосредственно удаляются все шлаки и токсины, которые накапливаются в организме. Очищенная кровь становится менее вязкой. Она равномерно омывает и лучше очищает все органы и ткани человека.

Основные показания к проведению плазмафереза:

  • Тяжелые декомпенсированные стадии эндотоксикоза различного генеза (после ранений, травм, термических поражений, отравлений, радиационных поражений и др.);
  • Снятие алкогольной интоксикации, похмельного синдромаГенерализованные формы инфекционных заболеваний;
  • Хронические аутоиммунные заболевания (бронхиальная астма, системные заболевания соединительной ткани, гематологические заболевания и др.);
  • Хронический эндотоксикоз при заболеваниях печени, почек, легких;
  • Тотальный гемолиз и миолиз при отравлениях гемолитическими ядами, синдроме сдавления;
  • Аллергодерматозы (атопический дерматит, нейродермит, острая и хроническая экзема, псориаз и другие заболевания);
  • Диабетическая ангиопатия и полинейропатия;
  • Сахарный диабет;
  • Дислипидэмия и атеросклероз;
  • Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей;
  • Подагра;
  • Аллергодерматозы (атопический дерматит, нейродермит, острая и хроническая экзема)

По времени процедура длится около 3 часов в амбулаторном режиме. Все комплектующие препараты – одноразовые, стерильные. Для забора и возврата крови пунктируется одна вена.

Процедура переносится комфортно. Качество жизни и активность пациента практически не ограничиваются

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *