Описторхоз в печени

ОПИСТОРХОЗ – тяжёлое заболевание из группы гельминтозов, поражающих печень и поджелудочную железу.

Возбудитель описторхоза — двуустка сибирская, или кошачья (Opisthorchis felineus), паразитирует у человека, кошек, собак в печени, желчном пузыре, желчевыводящих путях, поджелудочной железе.

Источники заражения описторхозом
Основной источник инвазии — больной человек и животные, с калом которых яйца возбудителей описторхоза попадают в воду, где их заглатывают улитки, в которых происходит размножение личинок паразита, заканчивающееся выходом в воду личинок-церкариев.
Церкарии проникают в карповых рыб (карп, карась, жерех, язь, елец, плотва, лещь, линь, чебак).

Пути заражения описторхозом
Заражение окончательных хозяев (человека и млекопитающих) описторхозом происходит при употреблении в пищу сырой, малосоленой, вяленой или недостаточно термически обработанной рыбы, содержащей инвазионные личинки.
Заразиться описторхозом очень просто в эндемичном очаге. Так как личинки паразитов находятся непосредственно в мышцах речной рыбы, то при ее разделке (в случае использования ножа, тарелки, разделочной доски для других целей) происходит загрязнение разделочного инвентаря и обсеменение других продуктов.
Формы существования возбудителей описторхоза
Попадая в желудок, капсула метацеркариев переваривается, а тонкая гиалиновая оболочка разрывается самой личинкой в двенадцатиперстной кишке, откуда личинки возбудителей описторхоза проникают в желчный пузырь, желчные протоки и протоки поджелудочной железы.
Описторхисы выявляются во внутрипеченочных, желчных ходах у 100 % инвазированных людей, в желчном пузыре — у 60 %, в поджелудочной железе — у 36 %.
Проникшие в гепатобилиарную систему и поджелудочную железу метацеркарии через 3-4 недели достигают половой зрелости и начинают откладывать яйца.
Таким образом, полный цикл развития возбудителя описторхоза (от яйца до половозрелого паразита) длится 4-4,5 месяца, после чего начинается продукция яиц.
В организме окончательного хозяина нарастание инвазии происходит только при повторных заражениях описторхозом.
Продолжительность жизни описторхисов достигает 20-25 лет.
Клинические формы описторхоза
Клиническая картина описторхоза полиморфна и зависит от индивидуальных особенностей организма, а также от интенсивности и продолжительности заражения.
Различают острый описторхоз (от нескольких дней до 4-8 недель и более) и хронический описторхоз(продолжается 15-25 лет и даже пожизненно).

Особенность хронической формы описторхоза заключается в том, что после успешной дегельминтизации в организме могут оставаться необратимые изменения в виде хронического гепатита, холангита, холецистита, гастрита, дисбаланс в иммунной системе.
В этой связи важное значение имеет реабилитация после курса лечения описторхоза — прохождение оздоровительных курсов для желчного пузыря, печени, улучшения пищеварения.
Последствия описторхоза
Самое серьезное последствие описторхоза – это аллергические реакции, возникающие в результате отравления организма продуктами обмена веществ и распада описторхисов, а также собственных тканей (клетки эпителия желчных протоков, подвергающиеся некрозу при травматизации паразитами).
Молодые гельминты травмируют стенки желчных и панкреатических протоков своими шипиками. Зрелые особи в процессе миграции захватывают и отрывают клетки эпителия своими присосками, оставляя множество кровоточащих эрозий и стимулируя бурную регенераторно-гиперпластическую реакцию эпителия, что приводит к возникновению онкологических заболеваний.
Скопление возбудителей описторхоза, их яиц, слизи, спущенного эпителия в протоках гепатопанкреатической системы создает препятствие для оттока желчи и панкреатического секрета, вызывая их застой. Диагноз «описторхоз» ставят на основе клинических данных и результатов лабораторных исследований крови, мочи, копрологических исследований, фиброгастродуоденоскопии, а также обязательно учитывают эпидемиологический анамнез: проживание или пребывание когда-либо в эндемичном очаге, употребление в пищу плохо термически обработанной рыбы карповых пород.
Комплексная диагностика описторхоза по трем специфическим маркерам заболевания — IgM, IgG, ЦИК — позволяет точно поставить диагноз описторхоза.
Иммунная система при контакте с антигенами описторхисов первой начинает вырабатывать специфические к ним иммуноглобулины класса М (IgM). Их синтез достигает максимального значения через 1,5-2 недели, а через 6-8 недель начинают вырабатываться иммуноглобулины класса G (IgG). Их максимальная концентрация достигается к 2-3 месяцам от начала заражения и держится на таком уровне довольно долго.
Однако при длительных сроках (более 10 лет) заболевания описторхозом наблюдается значительное снижение уровня специфических антител — ниже порогового из-за развития иммунодефицитного состояния пациента и адсорбции белков плазмы на кутикуле паразита. Низкие концентрации антител можно определить только современными методами. Малые количества антител практически полностью связываются с экскреторно-секреторными антигенами гельминтов с образованием циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), главная функция которых- удаление из организма чужеродных антигенов.

Лечение описторхоза
Лечение описторхоза только комплексное и включает 3 этапа:
1-й этап — подготовительный:
купирование аллергического синдрома и воспаления желчевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта,
обеспечение оттока из желчевыводящих путей и протоков поджелудочной железы,
улучшение функции печеночной клетки,
проведение дезинтоксикационной терапии,
очищение кишечника.
От качественного проведения этого этапа лечения описторхоза во многом зависит эффективность следующего.
Обязательна диета с ограничением жиров; антигистаминные препараты; сорбенты; по показаниям (при присоединении симптомов вторичной инфекции) назначают антибиотики широкого спектра действия коротким (5-дневным) курсом; для улучшения дренажа используют желчегонные препараты с учетом типа дискинезии желчевыводящих путей: холеретики, холекинетики, препараты смешанного действия.
При синдроме холестаза назначают препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк, урсосан), гептрал.
По показаниям применяют прокинетики (метоклопрамид, мотилиум, мотилак), спазмолитики — как традиционные (но-шпа, дротаверин, баралгин, бускопан, метеоспазмил), так и селективные (дюспаталин), пищеварительные ферменты (мезим-форте, креон, панкреофлат, пензитал и др.), пре- и пробиотики.
В хронической фазе описторхоза при субклиническом течении, при ремиссии холангита, холецистита подготовительная терапия проводится в течение 10-14 дней, при холангите, панкреатите, гепатите — 2-3 недели.
2-й этап лечения описторхоза — воздействие на паразитов специфическим препаратом — бильтрицидом (празиквантел). Это эффективный антигельминтик широкого спектра, действующий на большинство трематод и цестод. Механизм его действия заключается в повышении проницаемости клеточных мембран паразитов для ионов кальция, что приводит к развитию спастического паралича мышц гельминтов, откреплению их от стенок холангиол и последующей эвакуации с желчью.
Поэтому курс дегельминтизации проводят в стационаре, под врачебным наблюдением.
3-й этап лечения описторхоза — реабилитационный (восстановительный). Его цель — восстановить моторные и секреторные нарушения, вызванные инвазией.После лечения бильтрицидом особое внимание уделяется желчегонной терапии (тюбажи с ксилитом, сорбитом, сернокислым магнием, минеральной водой).В течение всего этого периода рекомендуется дополнительное очищение кишечника (при необходимости назначают слабительные средства). Комплекс реабилитационных мероприятий включает также прием гепатопротекторов, отваров желчегонных трав.

Профилактика описторхоза
Употребление в пищу только хорошо проваренной, прожаренной и тщательно просоленной рыбы. Все возбудители описторхоза должны быть уничтожены.
Обеззараживание рыбы достигается:
замораживанием в течение 7 часов при -40 °С или в течение 32 часов при -28 °С;
варкой не менее 20 минут с момента закипания;
солением в растворе соли плотностью 1,2 г/л при 2 °С в течение 10-40 суток (в зависимости от массы тела рыбы);
прожариванием под закрытой крышкой также не менее 20 минут.

История изучения и распространение описторхоза

Возбудитель описторхоза был открыт и описан S. Rivolta в 1884 г. у кошек и назван Opisthorchis (Distomum) felineus. В 1891 г. профессор Томского университета К. Н. Виноградов при вскрытии трупа человека обнаружил подобного же гельминта, подробно описал его и назвал Distomum sibiricum (сибирская двуустка) . В 1894 г. M. Braun доказал идентичность Distomum felineum Rivolta (1884 г.) и Distomum sibiricum Winogradov (1891 г.) .

Описторхоз занимает доминирующее место в краевой инфекционной патологии Западной Сибири, где существует самый напряженный в мире очаг этой инвазии. В низовьях Иртыша и среднего течения Оби пораженность местного населения достигает 70–80% и даже 90% .

Очаги описторхоза расположены также в бассейнах рек Днестра, Немана, Волги, Днепра. Имеются данные о наличии очагов с низким уровнем экстенсивности в притоках Енисея, в бассейне Урала, Северной Двины и Бирюсы. За рубежом очаги описторхоза зарегистрированы в Италии, Германии, Франции, Болгарии и других странах .

Жизненный цикл паразита

Описторхисы относятся к классу трематод, семейству Opisthorchidae. O. felineus — плоский гельминт ланцетовидной формы, длиной 4–20 мм и шириной 1–4 мм. Яйца описторхисов с уже сформированными личинками выделяются с фекалиями во внешнюю среду, и дальнейшее развитие происходит в пресноводных водоемах, где обитает промежуточный хозяин описторхисов — пресноводные моллюски Codiella inflata и Codiella troscheli. Моллюск с пищей заглатывает яйцо, из которого выходят мирацидии, превращающиеся в спороцисту, редию и хвостатую личинку — церкария. Церкарий покидает тело моллюска, выходит в водоем и в силу хемо- и фототаксиса прикрепляется к телу своего дополнительного хозяина — рыбы семейства карповых. К семейству карповых относится 23 вида рыб (язь, лещ, карп, чебак, елец, линь, красноперка, сазан, пескарь и др.). Проникшие в мышечную и соединительную ткань рыбы церкарии инцистируются и превращаются в метацеркарий. Метацеркарии достигают инвазионной стадии через 6 недель. В организм окончательного хозяина — человека и животных — метацеркарии попадают при употреблении в пищу инвазированной необезвреженной рыбы. Круг дефинитивных хозяев паразита насчитывает 34 вида рыбоядных млекопитающих (кошка, собака, свинья, лисица, волк, корсак, песец, бурый медведь, росомаха, хорь, бобр и др.). В желудке окончательного хозяина происходит переваривание наружной капсулы, а под действием дуоденального сока метацеркарии освобождаются от своей внутренней оболочки и через ампулу дуоденального сосочка мигрируют в общий желчный проток и внутрипеченочные желчные протоки. У 20–40% зараженных лиц описторхисы также обнаруживаются и в протоках поджелудочной железы, куда они проникают по вирсунгову протоку . Проникшие в гепатобилиарную систему и поджелудочную железу метацеркарии через 3–4 нед достигают половой зрелости и начинают продуцировать яйца. Число паразитов у одного человека может быть от единиц до десятков тысяч. Весь цикл развития описторхиса от яйца до половозрелой стадии длится 4–4,5 мес.

Передача инфекции

Трематодные инфекции пищевого происхождения являются зоонозами, то есть в природе они передаются от позвоночных животных людям и наоборот. Однако прямая передача инфекции невозможна, так как соответствующие паразиты, являющиеся возбудителями инфекции, становятся инфекционными только после завершения сложного жизненного цикла, который обычно включает стадии развития в промежуточном хозяине, не являющемся человеком. Первым промежуточным хозяином во всех случаях является пресноводная улитка, а второй хозяин бывает разным — в случае клонорхоза и описторхоза это пресноводные рыбы, а в случае парагонимоза — ракообразные. Конечным хозяином всегда являются млекопитающие.

Люди приобретают инфекцию при потреблении в пищу второго промежуточного хозяина, инфицированного личинками паразита. В случае фасциолеза люди приобретают инфекцию при поглощении личинок вместе с водными растениями, к которым они прикреплены (для подробной информации см. таблицу 1).

Таблица 1. Эпидемиологическая характеристика трематодных инфекций пищевого происхождения

Болезнь Возбудитель инфекции Приобретается при потреблении Естественные конечные хозяева инфекции
Клонорхоз Clonorchis sinensis Рыбы Собаки и другие хищники, потребляющие в пищу рыбу
Описторхоз Opisthorchis viverrini Рыбы Кошки и другие хищники, потребляющие в пищу рыбу
Фасциолез Fasciola hepatica,
F. gigantica
Водных растений Овцы, крупный рогатый скот и другие травоядные
Парагонимоз Paragonimus spp. Ракообразных (крабов и раков) Кошки, собаки и другие хищники, потребляющие в пищу ракообразных

Эпидемиология

В 2005 г. более 56 миллионов человек в мире имели трематодную инфекцию пищевого происхождения, и более 7 000 человек умерли от нее.

Случаи трематодных инфекций пищевого происхождения зарегистрированы более чем в 70 странах мира; однако наиболее пораженными районами являются Восточная Азия и Южная Америка. В этих регионах трематодные инфекции пищевого происхождения представляют значительную проблему в области общественного здравоохранения.

Внутри стран передача инфекции часто ограничивается определенными районами и отражает поведенческие и экологические модели, такие как пищевые привычки людей, методы производства и приготовления пищи, а также распределение промежуточных хозяев. Информации об эпидемиологическом статусе трематодных инфекций пищевого происхождения в Африке крайне мало.

Экономическое воздействие трематодных инфекций пищевого происхождения значительно и связано, в основном, с тем, что расширяющееся производство аквакультур несет убытки в связи с ограничениями экспорта и снижением потребительского спроса.

Симптомы

Бремя для общественного здравоохранения, обусловленное трематодными инфекциями пищевого происхождения, в большей степени связано заболеваемостью, чем со смертностью.

Инфекции на ранних стадиях и в легкой форме часто остаются незамеченными, так как протекают бессимптомно или с незначительными симптомами. И, наоборот, при большом скоплении червей часто ощущается общее недомогание и могут быть сильные боли, особенно в области живота, и это случается чаще всего в случае фасциолеза.

Хронические инфекции неизменно связаны с тяжелым заболеванием. Симптомы, в основном, затрагивают конкретные органы в зависимости от конечной локализации взрослых червей в организме.

Клонорхоз и описторхоз: взрослые черви паразитируют в мелких желчных проток печени, вызывая воспаление и фиброз сопредельных тканей и, в конечном итоге, холангиокарциному, тяжелую и смертельную форму рака желчных протоков. C. Sinensis и O. viverrini, но не O. felineus, классифицируются как канцерогены.

Фасциолез: Взрослые черви паразитируют в более крупных желчных протоках и в желчном пузыре, где они вызывают воспаление, фиброз, непроходимость, колики и желтуху. Часто также развиваются фиброз печени и анемия.

Парагонимоз: Конечная локализация червей – ткани легких. Они вызывают симптомы, которые могут быть приняты за симптомы туберкулеза: хронический кашель с кровавой мокротой, боль в груди, диспноэ (одышку) и лихорадку. Возможна миграция червей. Наиболее тяжелой является локализация червей в головном мозге.

Профилактика и борьба

Борьба с трематодными инфекциями пищевого происхождения направлена на снижение риска инфицирования и на контроль вызванной инфекцией заболеваемости.

Для снижения риска инфицирования и, в то же время, для контроля заболеваемости рекомендуются принятие ветеринарных мер и соблюдение практических методик для обеспечения безопасности пищевых продуктов. ВОЗ рекомендует проводить превентивную химиотерапию и улучшать доступ к лечению с использованием безопасных и эффективных антигельминтных средств (препаратов, изгоняющих червей).

Лечение может быть предложено в рамках превентивной химиотерапии или ведения отдельных случаев заболевания. Превентивная химиотерапия включает подход, ориентированный на все население, при котором каждый человек в данном районе получает лекарства независимо от его инфекционного статуса. Этот подход применяется в районах с высоким уровнем заболеваемости.

Ведение отдельных случаев заболевания включает лечение людей с подтвержденной или предполагаемой инфекцией (см. таблицу 2). Этот подход применяется в районах, где наблюдается меньшая концентрация случаев заболевания, а также существуют медицинские учреждения, способные этим заниматься.

Таблица 2. Рекомендуемые виды лечения и стратегии

Болезнь Рекомендуемые лекарства и дозы Рекомендуемая стратегия
Клонорхоз и описторхоз Ведение отдельных случаев
Празиквантел: 25 мг/кг три раза в день в течение 2-3 последовательных дней Лечение всех подтвержденных случаев
В эндемических зонах: лечение всех предполагаемых случаев
Превентивная химиотерапия
Празиквантел:
– 40 мг/кг однократно
В районах, где распространенность инфекции ≥ 20%, проводить лечение всех жителей каждые 12 месяцев
В районах, где распространенность инфекции
Фасциолез Ведение отдельных случаев
Триклабендазол: 10 мг/кг однократно (в случае неэффективности лечения доза может быть увеличена до 20 мг/кг) Проводить лечение во всех подтвержденных случаях заболевания
— В эндемичных районах: проводить диагностику во всех предполагаемых случаях заболевания
Превентивная химиотерапия
Триклабендазол: 10 мг/кг однократно В отдельных местностях, селениях или сообществах, где имеются кластеры случаев заболевания фасциолезом: проводить лечение всех детей школьного возраста (5-14 лет) или всех жителей каждые 12 месяцев
Ведение отдельных случаев
Парагонимоз Триклабендазол:
— 2 х 10 мг/кг в течение одного дня или
Празиквантел:
— 25 мг/кг три раза в день в течение трех дней
Проводить лечение во всех подтвержденных случаях заболевания
— В эндемичных районах: проводить лечение во всех предполагаемых случаях заболевания
Превентивная химиотерапия:
Превентивная химиотерапия
Триклабендазол: 20 мг/кг однократно В отдельных местностях, селениях или сообществах, где имеются кластеры случаев заболевания парагонимозом: проводить лечение всех жителей каждые 12 месяцев

Деятельность ВОЗ ВОЗ

Работа ВОЗ в отношении трематодных инфекций пищевого происхождения является составной частью интегрированного подхода к борьбе с забытыми тропическими болезнями и включает:

  • разработку стратегических указаний и рекомендаций;
  • поддержку в картографировании эндемичных стран;
  • поддержку в проведении пилотных мероприятий и программ по борьбе с инфекцией в эндемичных странах;
  • поддержку в проведении мониторинга и оценки осуществляемой деятельности;
  • составление документации о бремени трематодных инфекций пищевого происхождения и о воздействии проводимых мероприятий.

ВОЗ работает над включением трематодных инфекций пищевого происхождения в свою основную стратегию превентивной химиотерапии и над обеспечением полного предотвращения их наихудших последствий (раковых заболеваний желчных протоков и других).

ВОЗ также заключила соглашение с компанией «Novartis Pharma AG», согласно которому компания будет предоставлять триклабендазол для лечения фасциолеза и парагонимоза людей. Эти лекарства поставляются бесплатно по заявкам от министерств здравоохранения. ВОЗ рекомендует всем эндемичным странам воспользоваться этой программой бесплатных поставок лекарств.

По сообщениям, в 2012 году лечение трематодных инфекций пищевого происхождения получили 608 285 человек, живущих в эндемичных странах. В 2013 году из-за задержек в осуществлении и смещения сроков проведения крупномасштабных мероприятий по лечению этот показатель снизился до 287 590 человек.

Лабораторная диагностика

  1. Гельминтоовоскопические методы: микроскопия дуоденального содержимого, копроовоскопия.
  2. Иммунодиагностика: выявление противоописторхозных антител в сыворотке крови в реакции иммуноферментного анализа (ИФА) с описторхозным антигеном. Диагностическая ценность ИФА довольно высока в острую фазу описторхоза — более чем у 90% больных он положительный, и титр антител достаточно высок (1:400–1:800). В случаях хронических форм титры противоописторхозных антител существенно ниже, и реакция может быть отрицательной. Положительная реакция ИФА отмечается лишь у 51,6% больных хроническим описторхозом . Кроме того, до сих пор неизвестно, как долго сохраняются антитела после устранения инвазии, поэтому использовать эту реакцию для диагностики паразитологического выздоровления нельзя.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *