Оппортунистические инфекции возникают в стадии ВИЧ инфекции

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Черноусова, Анна Рустэмовна, 2007 год

1. Белозеров Е.С., Буланьков Ю.И. ВИЧ-инфекция. Элиста: АПП «Джангар», 2006. — 224 с.

2. Белозеров Е.С., Змушко Е.И ВИЧ-инфекция / Изд. 2-е, перераб., доп.- СПб.: Питер, 2003. 368 с.

3. Бобин А.Н. Инфекционный миокардит: Основы клинической и морфологической диагостики // Военно-мед. журн. 2001. — №4. — С.39-43.

6. ВалгмаК. Инфекционный миокардит-Таллинн: Валгус, 1990. 168 с.

7. Ватутин И. Т., Чупина В. А. Инфекция как фактор развития атеросклероза и его осложнений // Кардиология. 2000. — Т. 40. №2. — С. 6771

10. Воронин С.В. Особенности иммуновоспалительного синдрома у больных неревматическими миокардитами при наличии у них внутриклеточных инфекционных патогенов: Автореф. дисс. . канд. мед. наук.-СПб., 2003.-21 с.

11. Гиляревский С.Р. Диагностика и лечение заболеваний перикарда: современные подходы, основанные на доказательной медицине и клиническом опыте. М.: Медиа Сфера, 2004 — 132 с.

12. Голохвастова E.JI. Клиника и лечение ВИЧ-инфекции // Лечащий Врач. 2001. — №1. — С.16-18.

13. Грицюк А.И. Пособие по кардиологии. Киев: Здоровье, 1984.-560 с.

15. Гуревич М.А., Янковская М.О. Лечение миокардитов // Кардиология. 1981.-№4.-С.118-122.

16. Дерюгин М.В., Бойцов С.А. Хронические миокардиты. СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2005-288с.

20. Кравченко А.В. Антиретровирусная терапия взрослых, инфицированных ВИЧ // Фарматека. 2003. — №13 (76). — С. 67-71.

21. Кравченко А.В. Новые возможности схем ВААРТ, содержащих ингибиторы протеазы ВИЧ // Фарматека. 2005. — №19 (114). — С. 73-77.

24. Левина Л.И. Лечение миокардитов // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 19976. — №2. — С.26-31.

25. Миокардиты / Н.Р. Палеев, В.А. Одинокова, М.А. Гуревич, Г.М. Найшпут. М.: Медицина, 1982. — 270 с.

27. Митьков В.В., Сандриков В.А. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М.: Видар, 1998. — Т. 5. — 360 с.

31. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография: Учебное пособие. 3-е изд., перераб. и доп. — М.: «МЕДпресс», 1999. — 312 с.

33. Новиков Ю.И. О диагностике неревматических миокардитов // Кардиология. 1983. — №5. — С. 50-55.

34. Новиков Ю.И. О диагностике и дифференциальной диагностике неревматичесих миокардитов // Ревматология. 1984. — №4. — С. 56-65.

37. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. 4-е стер. изд. -М.: Медицинское информационное агенство, 2004. — 528 с.

39. Палеев Н.Р. Миокардиты // Болезни сердца и сосудов. М.: Медицина, 1992. — Т. 2. — С. 178-198.

44. Применение «усиленных» ингибиторов протеазы ВИЧ новое направление в антиретровирусной терапии / А.В. Кравченко, Ю.Р.

47. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечнососудистая система. М.: «Издательство БИНОМ», 2003. — 856 с.

50. Саркисов Д.С., Втюрин Б.В. Электронно-микроскопический анализ повышения выносливости сердца. М.: Медицина, 1969. — 170 с.

51. Свонтон X., Харбанда Р.К. Диагностика и лечение миокардита // Лечащий Врач. -2001. №7. — С.14-17.

53. Струтынский А.В. Электрокардиограмма: Анализ и интерпретация (Учебное пособие). М.: МЕДпресс-информ, 2001. — 224 с.

54. Сумароков А.В., Моисеев B.C. Болезни миокарда. М.: Медицина, 1978.-224 с.

55. Сумароков А.В., Моисеев B.C. Миокардит // Клиническая кардиология. М.: Универсум Паблишинг, 1995. — С. 95-99.

56. Фейгенбаум X. Эхокардиография 5-е издание: Пер. с англ. под ред. Митькова В.В. М.: Видар, 1999. — 512с.

58. Чайка Н.А. Судьба ВИЧ-инфицированного ребенка зависит от левого желудочка сердца // СПИД. Секс. Здоровье. 2003. — № 46. — С. 10.

59. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. М.: 2005. -347 с.

60. Щекина Е.Г., Шараева M.JI. Осложнения антиретровирусной терапии // Провизор. 2003. — №8. — С. 26-34.

63. Barbara G. Cardiovascular manifestations of HIV infection // J R Soc Med. 2001 August; 94(8): 384-390.

64. Barbara G. HIV-associated cardiomiopathy ethiopathogenesis and clinical aspects // Herz 2005; Sep; 30(6): 486-92.

65. Benditt E.P., Barret Т., McDougall J.K. Viruses in the citology of atherosclerosis // Proc Natl Acad Sci USA 1983; 80: 6386-6389.

70. Cardiorespiratory arrest and autonomic neuropathy in AIDS / C.Craddock, R. Bull, G. Pasvol et al. // Lancet 1987: 2:16.

76. Clinical classification of pulmonary hypertension / G. Simonneau, N. Galie, J. Rubin et al. // J.Am.Coll.Cardiol. 2004; 43: 5S-12S.

94. Hajjar D.F. Viral pathogenesis of atherosclerosis // Am J Pathol 1991; 139: 1993-1211.

100. HIV-related pulmonary hypertension / N.J. Mehta, I.A. Khan, R.N. Mehta et al.// Chest 2000; 118: 1133-41.

101. Hoffmann C., Kamps B.S. HIV Medicine 2003. Paris: Flying Publisher, 2003 — p. 239.

102. Hoffmann C., Rocksroh J., Kamps B.S. HIV Medicine 2006. 14th Edition. — 825 p. // Режим доступа: www.hivmedicine.com

103. Hsue P. Progression of atherosclerosis in patients with HIV infection //Amer. Heart Ass. J., 2004, abstr. 10.1161/01.

107. Metabolic effects of indinavir in healthy HIV-seronegative men / M.A. Noor, J.C. Lo, K. Mulligan et al. //AIDS. 2001 May 4; 15(7): Fll-8.

108. Miro J.M. Infective Endocarditis in Intravenous Drug Abusers // Current Infectious Disease Reports 2003; 5(4): 307-316.

112. Naeije R., Vachiery J.L. Medical therapy of pulmonary hypertension // Clin. Chest Med. 2001; 22(3): 517-27.

113. Nauser T.D., Stites S.W. Diagnosis and treatment of pulmonary hypertension // Am. Fam. Physician 2001; 63 (9): 1789-98.

114. Nosanchuk J.D. Fungal myocarditis // Front Biosci. 2002 Jun 1; 7:dl423-38.

120. Prendergast B.D. HIV and cardiovascular medicine // Heart. 2003 July; 89(7): 793-800.

126. Simonneau, G, Galie N, L. Rubin J, et al. Clinical classification of pulmonary hypertension // J.Am.Coll.Cardiol. 2004; 43: 5S-12S.

ВИЧ инфекция

1. Этиологический фактор: ВИЧ — ретровирус, имеющий сродство с клетками, обладающими рецептором CD4 (Т-хелперы, макрофаги, моноциты, дендритные клетки).

2. Патогенез: инфицированию подвергаются в основном макрофаги и активированные Т-лимфоциты. Характерным признаком первичного заражения ВИЧ является высокая виремия, транзиторное снижение количества Т-лимфоцитов CD4+ в периферической крови и, в большинстве случаев, симптомы острого ретровирусного синдрома. Хроническое инфицирование характеризируется устойчивой иммунологической активацией и постепенным снижением количества лимфоцитов CD4+. В течение многих лет клиническое течение болезни бессимптомное, но репликация ВИЧ продолжается в периферических лимфатических органах и вызывает постепенное уничтожение их микросреды. По мере прогрессии инфекции происходит нарушение иммунологического гомеостаза.

3. Резервуар и пути заражения: люди; источником заражения является человек, зараженный ВИЧ, а инфекция передается через кровь, половые контакты, перинатальным путем (вертикально или через грудное молоко матери).

4. Факторы риска: сексуальные контакты без презерватива, употребление наркотиков внутривенным путем или интраназально с помощью общей соломинки или банкноты; прокол или повреждение острым предметом (игла, скальпель) загрязненным кровью ВИЧ-инфицированных лиц; ВИЧ-инфицированная мать (в случае новорожденных).

5. Инкубационный и заразный период: острый ретровирусный синдром — 1–8 нед.; СПИД — у лиц, не леченных антиретровирусными препаратами — 1,5–15 лет (ср. 8–10 лет) от заражения; пациент является заразным с первых дней от инфицирования.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Заражение ВИЧ протекает этапно, которые определяются на основании клинических (категории А-В) и иммунологических (количество лимфоцитов CD4+) симптомов →табл. 18.2-1.

Таблица 18.2-1. Фазы (стадии) заражения ВИЧ и диагностические критерии СПИДа согласно CDC

Иммунологические категории

(количество

CD4+ лимфоцитов)

Клинические категории

А — бессимптомная фаза или ГЛАП или ОРС

В — симптомная фаза

(не А и не С)

С — СПИД-индикаторные заболевания

≥500/мкл

200–499/мкл

<200/мкл

а Диагностировать СПИД позволяет каждая из следующих категорий: А3, В3, С1, С2, С3.

ОРС — острый ретровирусный синдром, ГЛАП — генерализованная лимфаденопатия

1. Острый ретровирусный синдром (ОРС ): ранняя стадия заражения с клинической картиной, напоминающей инфекционный мононуклеоз; часто малосимптомное течение (только субфебрилитет в течение нескольких дней). Симптомы сохраняются в среднем 2 нед. ОРС подозревайте, если:

1) в анамнезе рискованное сексуальное поведение или риск заражения через кровь в течение последних нескольких недель;

2) у взрослого больного повторно появились мононуклеозрподобные симптомы;

3) обнаружены симптомы других заболеваний, передающихся половым путем, или пациент перенес такое заболевание (сифилис, гонорея).

2. Бессимптомная стадия (клиническая категория А): появляется после фазы первичной виремии в результате возникновения состояния относительного равновесия между репликацией ВИЧ и иммунным ответом на инфекцию; у лиц, не леченных антиретровирусными препаратами, длится от 1,5 лет до 15 лет.

3. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ГЛАП ): проявляется у большого процента пациентов в последнем периоде бессимптомной стадии (до появления симптомов СПИДа):

2) чувство хронической усталости, головная боль, спленомегалия (≈30 %), частые инфекции кожи, дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, вызванные неоппортунистическими микроорганизмами.

4. Симптомная стадия (клиническая категория В ): возникают оппортунистические инфекции в результате снижения количества лимфоцитов CD4+ (табл. 18.2-2), как правило относительно легкого течения: опоясывающий лишай, охватывающий >1 дерматома или повторное возникновение опоясывающего лишая; бактериальный ангиоматоз (красные, папиллярные поражения кожи, напоминающие саркому Капоши, вызванные заражением Bartonella henselae); волосистая лейкоплакия (экзантемы, напоминающие кандидоз полости рта, главным образом на боковой поверхности языка); кандидоз горла или влагалища и вульвы (стойкий, рецидивный или устойчивый к лечению); дисплазия эпителия шейки матки и рак in situ шейки матки (заражение HPV); лихорадка, длящаяся >1 мес.; хроническая диарея, удерживающаяся >1 мес.; клинические признаки тромбоцитопении; листериоз; периферическая невропатия; воспалительные заболевания органов малого таза.

Таблица 18.2-2. СПИД-индикаторные заболевания

оппортунистические инфекции

– повторяющаяся бактериальная внебольничная пневмония (≥2 течение 12 мес.)

– повторяющаяся бактериемия, вызванная палочками Salmonella

– туберкулез легких или внелегочная форма

– рассеянные микобактериозы (вызванные атипичными микобактериями)

– кандидоз пищевода, бронхов, трахеи или легких

– пневмония, вызванная Pneumocystisji roveci

– внелегочной гистоплазмоз

– внелегочной кокцидиоидомикоз

– внелегочной криптококкоз

– изоспороз

– криптоспоридиоз

– инфекции вируса простого герпеса

– хронические язвы, воспаление бронхов, легких или пищевода

– цитомегаловирус (вне печени, селезенки, лимфатических узлов)

– токсоплазмоз внутренних органов

– прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (PML)

новообразования

– саркома Капоши

– лимфомы (Беркитта, первичные в мозге, иммунобластные)

– инвазивный рак шейки матки

синдромы

– энцефалопатия, связанная с ВИЧ-инфекцией

– синдром истощения, связанный с ВИЧ-инфекцией

5. Полносимптомный СПИД (клиническая категория С): появляются так называемые индикаторные заболевания (оппортунистические инфекции и новообразования →табл. 18.2-2), позволяющие диагностировать СПИД даже без серологических исследований, или после подтверждения наличия анти-ВИЧ антител. Без антиретровирусного лечения больной СПИДом умирает от оппортунистических инфекций или новообразований.

ДИАГНОСТИКА наверх

Пациент должен выразить согласие на проведение тестов и имеет право к анонимному проведению обследований независимо от типа лаборатории, выполняющей тест. Необходимо обратиться к специалисту (консультация перед и после выполнения теста).

Дополнительные методы исследования

1. Серологическое исследование (основа скрининговой диагностики): обнаружение в сыворотке анти-ВИЧ антител и/или антигена p24 (ELISA или EIA). Тесты IV поколения позволяют выявлять анти-ВИЧ антитела спустя 3–12 нед., а антиген p24 уже спустя 2–3 нед. после заражения. В виду широкой доступности тестов IV генерации, тесты III генерации, (определяющие анти-ВИЧ антитела) в настоящее время используются клинически как так называемые экспресс-тесты кассетами или полосками. Результат теста капиллярной крови в данном исследовании получают на протяжении 15–30 мин.

Положительный результат скрининг-теста требует абсолютного подтверждения с помощью Вестерн-блот-анализа (исследование, проводится в аккредитованных центрах). В случае сомнений требуется консультация специалиста.

Серологическое исследование на наличие антител анти-ВИЧ и протеина 24 (анти-ВИЧ/p24) следует предложить сексуальному партнеру пациента, у которого заподозрена ВИЧ инфекция, и особенно острый ретровирусный синдром, поскольку в это время риск трансмиссии самый высокий.

Тест рекомендовано провести при дифференциальной диагностике любого заболевания неизвестной этиологии, с атипичным течением, неподдающегося лечению или рецидивирующего. Особые клинические случаи, при которых рекомендуется определить анти-ВИЧ: выявление заболевания, указывающего на ВИЧ-инфекцию (например, пневмоцистная пневмония), сифилис, контагиозный моллюск, простой герпес половых органов, венерическая лимфогранулема, заражение ВГВ или ВГС, пневмония, не реагирующая на антибиотикотерапию, асептический менингит, синдром Гийена-Барре, поперечный миелит, энцефалопатия неясной этиологии, прогрессирующее слабоумие у лиц в возрасте до 60 лет, интерстициальная пневмония, рак анального канала, рак шейки матки, дисплазия шейки матки >2 степени, дисплазия слизистой влагалища, рецидивирующий кандидоз влагалища или вульвы, ВПЧ и другие инфекции, передающиеся половым путем, беременность (в том числе партнеры беременных женщин), рак легких, семинома, новообразование области головы и шеи, лимфома Ходжкина, болезнь Кастлемана, тромбоцитопения, нейтропения и лимфопения неясной этиологии, потеря массы тела неясной этиологии, кандидоз пищевода или ротовой полости, хроническая диарея неясной этиологии, колит неясной этиологии, синдром истощения неясного генеза, ретинит ВГЧ, ВВЗ, инвазия Toxoplasma gondii, ретинопатия неясной этиологии, клубочковая и канальцевая нефропатия неясной этиологии, себорейный дерматит, псориаз без отягощенного семейного анамнеза, опоясывающий лишай (рецидивирующий, обширный).

2. Сниженное количество Т-лимфоцитов CD4+; CD4/CD8 <1.

3. Вирусологическое исследование (обнаружение РНК ВИЧ в сыворотке методом РТ-ПЦР): диагностика заражения у серонегативных лиц с подозрением ОРС, у новорожденных от матерей, зараженных ВИЧ и получающих перинатальную медикаментозную профилактику или проверка неоднозначных результатов серологических тестов. Количественное определение (количество копий РНК ВИЧ/мл) — для оценки прогноза, классификации тяжести ВИЧ-инфекции, а также для контроля эффективности антиретровирусного лечения.

Диагностические критерии

Подтвержденное заражение ВИЧ →рис. 18.2-1, а также клинические и иммунологические критерии →табл. 18.2-1 определяющие стадию инфекции. Специализированная консультация обязательна (так называемое пред- и послетестовое консультирование). В раннем периоде так наз. первичного заражения ВИЧ результаты серологических скрининговых тестов, подтверждающих наличие анти-ВИЧ антител, являются отрицательными или неоднозначными, поэтому для постановки диагноза обязательно необходимо определение РНК ВИЧ в сыворотке крови, а если нет возможности сделать исследования на виремию — определение антигена р24 (отрицательный результат исследования на наличие р24 не исключает острую фазу инфекции).

Настоятельно рекомендуется обследование половых партнеров ВИЧ-положительного пациента и/или с подозрением ОРС.

ЛЕЧЕНИЕ наверх

1. Комбинированная антиретровирусная терапия (кАРТ): комбинация нескольких препаратов с синергическим эффектом, ингибирующим репликацию ВИЧ. Делает возможной, по крайней мере, частичное восстановление функции иммунной системы (увеличение количества CD4 лимфоцитов, иногда даже до нормальных показателей), но не излечивает ВИЧ-инфекцию (уничтожает). Снижает риск передачи инфекции. Используется постоянно для того, чтобы поддерживать подавление репликации ВИЧ на протяжении максимально длительного времени.

2. Показания: все лица, зараженные ВИЧ, независимо от количества Т-лимфоцитов CD4+. Особые клинические ситуации, которые позволяют немедленно начать кАРТ:

1) симптоматическая инфекция (В или С, независимо от количества Т-лимфоцитов CD4+);

2) количества Т-лимфоцитов CD4+ <500/µl;

3) первичная ВИЧ-инфекция;

4) беременные женщины после 14 недели беременности;

5) планируемая беременность женщины, инфицированной ВИЧ;

6) возраст >50 лет;

7) повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний;

8) сахарный диабет;

9) ВИЧ РНК >100 000 копий/мл;

10) нефропатия, связанная с заражением ВИЧ;

11) сопутствующая инфекция вирусного гепатита С;

12) сопутствующая инфекция вирусного гепатита В;

13) злокачественная опухоль;

14) когнитивные нарушения, связанные с инфекцией ВИЧ;

15) профилактика ВИЧ-инфекции у сексуального партнера.

3. Группы препаратов, применяемых при кАРТ:

1) нуклеозидные/нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ) — абакавир, эмтрицитабин, ламивудин, тенофовир (алафенамид тенофовира и дизопроксил тенофовира ), зидовудин;

2) ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) — эфавиренз, этравирин, невирапин, рилпивирин;

4) ингибиторы интегразы (INSTI) — ралтегравир, элвитегравир (в РФ не зарегистрирован), долутегравир;

5) ингибиторы входа — энфувиртид, маравирок. Комбинации, рекомендуемые для начала кАРТ у лиц, ранее не леченных антиретровирусными препаратами: 2 НИОТ + ННИОТ; 2 НИОТ + ИП (с добавлением небольшой дозы ритонавира); 2 НИОТ + INSTI.

ПРОГНОЗ наверх

Благодаря кАРТ у лиц, зараженных ВИЧ, получено снижение смертности на десятки процентов и значительное увеличение времени, которое проходит от момента заражения ВИЧ до развития СПИДа. Считается, что человек, инфицированный ВИЧ, который своевременно начнет кАРТ, может дожить до глубокой старости и умереть от естественных причин (или от других, но не от СПИДа).

ПРОФИЛАКТИКА наверх

Специфические методы

1. Постэкспозиционная профилактика →разд. 18.9.

2. Предэкспозиционная профилактика — ПЭП (preexposure prophylaxis — PrEP): включает в себя ежедневный прием тенофовира и эмтрицитабина; наиболее эффективной ПЭП была обнаружена у мужчин, имеющих гомосексуальные половые контакты (>90 % снижения частоты новых случаев инфицирования); кроме того, рекомендуется лицам, имеющим рискованные гетеросексуальные контакты и лицам, принимающим наркотики внутривенно.

Неспецифические методы

Избегание факторов риска заражения ВИЧ. Методы профилактики ВИЧ-инфекции:

1) использование презервативов;

2) избежание рискованных сексуальных контактов;

3) ограничение количества сексуальных партнеров;

4) тестирование на ВИЧ-инфекцию до начала полового сожительства;

5) использование программ замены игл, шприцев и дополнительного оборудования;

6) заместительная терапия при опиоидной зависимости (не применяется в РФ), или направления в центры лечения наркозависимости.

× Закрыть

Бактериальная пневмония. Заражение бактериями при ВИЧ-инфекции может развиться в бактериальную пневмонию. Риск повышается, если вы курите или употребляете наркотики. Профилактика ПЦП (пневмоцистной пневмонии) помогает предотвратить и бактериальную пневмонию. Бактерии также могут быть причиной тяжелых желудочно-кишечных расстройств.
Вирус папилломы человека (ВПЧ) — широко распространенная генитальная инфекция, вызываемая группой вирусов, объединенных под названием «вирус папилломы человека». ВПЧ легко передается от одного человека другому при сексуальных контактах. Вирус вызывает генитальные бородавки, которые выглядят как шишки на поверхности пениса, влагалища или ануса. Определенные типы ВПЧ также могут становиться причиной возникновения рака шейки матки. Вирус может передаваться от одного человека другому даже при отсутствии симптомов. ВПЧ может передаться каждому, однако у людей с ВИЧ заболевание протекает значительно более серьезно, может многократно возобновляться и длиться долгое время. Лекарственных препаратов от ВПЧ не существует, однако имеются многочисленные способы удаления бородавок и лечения дисплазии шейки матки и ануса, вызываемой ВПЧ.
Гистоплазмоз вызывается грибком, живущим в почве, в которую попадает через птичьи экскременты либо иные органические вещества. В организм человека грибок поступает при вдыхании пыли, содержащего этот грибок. Воздействию грибка подвергаются многие люди, однако обычно в здоровом организме болезнь не развивается. Обычно гистоплазмоз поражает легкие, однако у людей с ослабленной иммунной системой может распространиться и на весь организм. Гистоплазмоз не передается от человека человеку. Лечится гистоплазмоз противогрибковыми препаратами.
Кандидоз (молочница) обычно поражает ротовую полость, гортань, легкие и/или влагалище. Грибки, вызывающие кандидоз, естественным образом присутствуют в человеческом организме, именно они являются причиной большинства случаев заболевания. Часто встречается и у ВИЧ-отрицательных людей, но ВИЧ-положительные подвержены ему гораздо больше. У людей, живущих с ВИЧ, заболевание протекает тяжелее (иногда с поражением всех органов и центральной нервной системы). Тяжелые случаи кандидоза бывают у людей с иммунным статусом ниже 200 клеток/мл. Кандидоз лечится противогрибковыми препаратами, однако повторные случаи заболевания нередки.
Комплекс Mycobacterium avium — заболевание, вызываемое микобактериями Mycobacterium avium и Mycobacterium intracellulare. Эти два сходных типа бактерий присутствуют повсеместно в воде, почве, пыли и пище. Инфекция может поразить любого, но у ВИЧ-положительных риск развития серьезного заболевания значительно выше. Бактерии могут поражать отдельные участки или же распространяться по всему организму. Существует широкий спектр препаратов для профилактики и лечения комплекса Mycobacterium avium, а также для предотвращения его повторных вспышек.
Криптококковый менингит возникает при CD4 ниже 50. Вызывается грибком Cryptococcus, который в обычных условиях присутствует в почве, куда попадает через птичьи экскременты. В организм человека Cryptococcus поступает при вдыхании пыли, в которой присутствует данный грибок. Воздействию грибка подвергаются многие люди, однако в здоровом организме болезнь обычно не развивается. Криптококковый менингит не передается от одного человека к другому.
Криптоспоридиоз — кишечная инфекция, легко передающаяся при контакте с водой, фекалиями и пищей, зараженными обыкновенным паразитом Cryptosporidium. У ВИЧ-отрицательных болезнь продолжается одну-две недели, а у людей с ВИЧ она может продолжаться значительно дольше и даже представлять угрозу жизни. Медикаментов для предотвращения и лечения криптоспоридиоза не существует, однако имеются различные методы облегчения диареи, вызванной инфекцией.
Опоясывающий герпес (Herpes zoster), также известный под названием опоясывающий лишай, вызывается тем же вирусом Herpes Varicella-zoster, что и ветряная оспа. Хотя этот вирус поражает и ВИЧ-отрицательных людей, он наиболее широко распространен среди ВИЧ-положительных ввиду ослабления иммунной системы. Результатом поражения вирусом являются чрезвычайно болезненные высыпания на груди, спине и лице. Высыпания обычно появляются на одном участке тела и держатся несколько недель. Опоясывающий герпес лечатся противогерпесными препаратами и средствами для обезболивания.
Пневмоцистная пневмония (ПЦП). Возбудитель — микроорганизм Pneumocystis carinii, обитающий повсюду в окружающей среде. Считается, что грибок распространяется воздушным путем. Грибок может присутствовать в легких любого человека, однако пневмония развивается только у людей с иммунным статусом ниже 200 клеток/мл. Пневмоцистная пневмония хотя и полностью поддается профилактике и лечению, но представляет собой серьезное заболевание, которое при отсутствии лечения может стать фатальным. Пневмоцистная пневмония поддается лечению и профилактике с помощью различных антибиотиков, например, котримоксазола (Бисептол).
Простой герпес (ВПГ) — заболевание, вызываемое вирусом Herpes simplex. Вирус простого герпеса вызывает язвочки на губах («лихорадка») и глазах, а также этот вирус вызывает генитальный или анальный герпес. У людей с ВИЧ высыпания герпеса встречаются чаще и более сильны, чем у ВИЧ-отрицательных. При низком иммунном статусе представляет серьезную проблему. Существующие противогерпетические препараты снимают и предотвращают симптомы герпеса, хотя и не вылечивают его полностью. Если вы у вас нет вируса простого герпеса, избегайте заражения, которое может произойти половым путем или при контакте с людьми, болеющими активной формой герпеса.
Токсоплазмоз. Возбудитель — внутриклеточный паразит Toxoplasma gondii, вызывающий у людей с иммунным статусом ниже 100 воспаление головного мозга — энцефалит. Токсоплазмоз передается при употреблении полусырого мяса, а также от контакта с пометом кошек. Токсоплазмоз не передается от одного человека другому и не развивается у людей со здоровой иммунной системой. После заражения токсоплазма может долго жить в организме человека, пока снижение иммунного статуса не позволит инфекции перейти в опасное заболевание.
Туберкулез (ТБ). Опасная бактериальная инфекция, обычно поражающая легкие. Заразиться туберкулезом человек может от больного с активной формой туберкулеза при кашле, чихании или при разговоре. Хотя туберкулезом могут заболеть и ВИЧ-отрицательные, для людей с ВИЧ риск значительно выше. Туберкулезом заболевает не каждый инфицированный ВИЧ человек, ТБ-инфекция ускоряет развитие ВИЧ-инфекции и является основной причиной смерти среди ВИЧ-положительных во всем мире. Именно поэтому для ВИЧ-положительных очень важно вовремя проводить:
• Профилактику. Профилактика проводится при низком статусе (назначают изониазид);
• Диагностику. Необходимо проходить флюорографическое обследование 1 раз в шесть месяцев;
• Лечение. В зависимости от степени тяжести заболевания лечение может занять несколько месяцев и даже лет.
Цитомегаловирус (ЦМВ) может вызывать у людей с низким иммунным статусом опасное заболевание глаз — ретинит — приводящее к потере зрения. ЦМВ также вызывает заболевания желудочно-кишечного тракта, нервной системы и других органов. Наиболее велик риск при CD4 ниже 50. При положительной реакции на ЦМВ-антитела и низком иммунном статусе назначается профилактическое лечение (ганцикловир и другие препараты). ЦМВ уже присутствует в организме большинства людей: он чаще всего передается половым путем. Если вы ЦМВ-отрицательны, предохраняйтесь, используя презервативы или безопасный секс.

Авторами проведен ретроспективный анализ историй болезни, диагностики и результатов лечения пострадавших с повреждениями селезенки с сопутствующей ВИЧ инфекцией и вирусоносительством гепатита В или С, а также их сочетанием, и представлены два клинических наблюдения. Патологические изменения в селезенке при данных инфекциях увеличивают риск ее повреждения. При оперативном вмешательстве у данных пациентов должны строго соблюдаться инструкции работы хирургов в операционной. При повреждении селезенки тактический подход оперативного лечения в каждом конкретном случае должен быть индивидуальным.

Features diagnosis and treatment of patients with damage spleen and concomitant HIV infection, hepatitis B, C

Вирусные гепатиты — одна из наиболее актуальных проблем современной медицины во всем мире, возбудителями вирусных гепатитов ежегодно заражаются сотни миллионов людей, а более миллиона человек умирают каждый год от этих заболеваний. Считается, что в тот или иной период жизни вирусом гепатита В инфицированы около 2 млрд. человек, а постоянными носителями вируса являются около 350 млн. жителей земного шара. Стремительный рост количества ВИЧ инфицированных в мире и в России влечет за собой повышение риска профессионального заражения ВИЧ для медицинских работников. При этом следует знать, что официальные сведения о носителях не соответствуют их действительному числу из-за сложностей организации и проведения обследований.

Эти обстоятельства привели к тому, что произошло значительное увеличение числа ВИЧ и гепатит инфицированных больных среди пострадавших с закрытой травмой живота и повреждением селезенки. Нельзя не отметить тот факт, что сами по себе эти инфекции приводят к патологическим изменениям в селезенке, что увеличивает риск ее повреждений даже при минимальной травме.

Нами проведен анализ особенностей диагностики и тактики лечения пострадавших с повреждениями селезенки у данной категории больных. За последние 10 лет в хирургическое отделение АУЗ «ГБСМП №1» г. Казани поступило 98 пострадавших с повреждениями селезенки. Сочетанная травма диагностирована у 40 пострадавших. Сопутствующая ВИЧ инфекция выявлена у 4 пострадавших, а вирусоносительство гепатита В или гепатита С, а также их сочетание — у 17 пострадавших. Повреждение селезенки в сочетании с травмой опорно-двигательной системы наблюдалось в 58% случаях, из них 30% составляли переломы ребер с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) –22%. У 20% пострадавших повреждение селезенки сочеталось c травмой опорно-двигательной системы и ЧМТ. Для оценки тяжести повреждений использовали шкалу ВПХ-МТ, при этом количественные границы тяжести состояния составляли от 12 до 45 баллов.

Из неинвазивных методов наиболее часто применяли УЗИ (18 больных), при этом у 8 пострадавших выявлена свободная жидкость в брюшной полости и выполнен лапароцентез. У пострадавших с тяжелой сочетанной ЧМТ (6 человек) параллельно проводили РКТ головного мозга и брюшной полости. У пострадавших с нестабильной гемодинамикой чаще всего в условиях приемного покоя выполняли лапароцентез одновременно с реанимационными мероприятиями. Диагностическую лапароскопию выполняли в сомнительных случаях у 4 пострадавших со стабильной гемодинамикой. При диагностике внутрибрюшного кровотечения выполняли экстренную лапаротомию. Дополнительные сложности в диагностике возникли у 1-го ВИЧ инфицированного больного и у 2-х с гепатитами В и С, так как у них отсутствовали клинические признаки повреждения селезенки, был сомнительный анамнез травмы.

Клиническое наблюдение 1.

В хирургическое отделение АУЗ «ГБСМП №1» г. Казани поступил пациент, 32 года. Анамнез: в течение последних 5 лет больной был ВИЧ-инфицированным, страдает также гепатитом С. Регулярно проходит диспансеризацию. За два месяца до поступления — уровень СД4 =725 (21%). Анамнез травмы сомнительный. В течение месяца обследовался и лечился в стационарах города Казани по поводу левосторонней плевропневмонии. При поступлении жалобы на ноющие боли в левом подреберье, состояние средней тяжести. Температура 37,40С. Гемодинамика стабильная. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации умеренно болезнен в левом подреберье, симптомов раздражений брюшины нет. При общем анализе крови: лейкоцитоз -7х103/mm3 без сдвига в формуле; Er -3,45×106/mm,3 Hb-93г/л. Назначено ультразвуковое исследование брюшной полости. По данным УЗИ (рис. ) брюшной полости выявлено больше гипоэхогенное, округлой формы внутриорганное образование селезенки размерами 120х70 мм, неоднородной структуры содержимым, со сформированной капсулой.

Рисунок 1. По данным УЗИ и клинической картины — абсцесс нижнего полюса селезенки

Диагноз: Абсцесс нижнего полюса селезенки. Показано оперативное лечение. Под наркозом левым подреберным разрезом произведена лапаротомия. При ревизии брюшной полости выявлена увеличенная в размерах багрового цвета, пастозная на ощупь селезенка, в нижней и средней трети которой обнаружен абсцесс, содержащий 200 мл грязно-серого цвета гной с неприятным запахом. Выполнена спленэктомия, санация и дренирование брюшной полости.

В послеоперационном периоде у пациентов после спленэктомии повышается число тромбоцитов, наблюдается длительная гипертермия. В нашем наблюдении у больного наблюдался значительный тромбоцитоз с тенденцией постоянного роста (710х103/mm3 на 6 сутки после операции), гипертермия до 390С. На 12 сутки с момента операции выписан в удовлетворительном состоянии.

Клиническое наблюдение 2.

В хирургическое отделение АУЗ «ГБСМП №1» г. Казани поступил пациент 27 лет. В анамнезе травма 2-х недельной давности, инфицирован гепатитом С. При поступлении жалобы на боли в левом подреберье, в левой половине живота, которые усилились в течение последних суток. В крови — лейкоцитоз 10х103/mm3 без сдвига в лейкоформуле; показатели красной крови в пределах нормы. По данным УЗИ органов брюшной полости определяется увеличенная в размерах селезенка и подкапсульная гематома? киста? занимающая верхнюю и среднюю треть органа. По экстренным показаниям, проведена диагностическая лапароскопия. При этом в брюшной полости выявлен обширный спаечный процесс преимущественно в левом поддиафрагмальном пространстве и подкапсульная гематома селезенки (рис. 3, 4) с пропотеванием экссудата в брюшную полость. Конверсия на верхне-срединную лапаротомию. Выполнена органосохраняющая операция путем иссечения кисты и тампонады раневой поверхности гемостатическими губками и прядью большого сальника.

Рисунок 3. Попкасульная гематома селезенки

Рисунок 4. Вид после опорожнения гематомы

Послеоперационное течение гладкое. Тромбоцитоза и гипертермии не наблюдалось. Выписан в удовлетворительном состоянии на 10 сутки.

Таким образом в современных условиях с увеличением пациентов с ВИЧ и гепатитом В, С, вероятность числа пациентов с повреждения селезенки существенно возрастает. При оперативном вмешательстве у данных пациентов должны строго соблюдаться инструкции работы хирургов в операционной. При повреждении селезенки тактический подход к оперативному лечению в каждом конкретном случае должен быть индивидуальным.

Р.А. Ибрагимов, В.Ф. Чикаев, А.Ю. Анисимов, Ю.В. Бондарев

Казанский государственный медицинский университет

Больница скорой медицинской помощи №1, г. Казань

Ибрагимов Ринат Абдулкабирович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры травматологии ортопедии и ХЭС

Литература:

Что такое гепатит?

Гепатиты подразделяются на вирусные и не вирусные.

Вирусные гепатиты — распространенные и опасные инфекционные заболевания.

Гепатиты невирусной этиологии — это гепатиты, вызванные вследствие токсического воздействия на печень, такие как алкогольный гепатит, лекарственный гепатит, химический гепатит, лучевой гепатит, аутоиммунный гепатит.

Гепатит А — самый распространённый гепатит, его называют ещё болезнью Боткина.

Он является самым благоприятным, так как не имеет тяжелых последствий. Вирус гепатита А передаётся через грязные, не мытые руки с несоблюдением элементарных правил гигиены. Первые признаки болезни диагностируются в период от 7 до 50 дней и чаще всего проявляются подъёмом температуры, тёмной, цвета пива мочой и бесцветным калом. С появлением желтухи состояние больных улучшается. Длительность заболевания составляет от 1 недели до 2-х месяцев, в последствии чего наступает период восстановления, который может растянуться до полугода. В большинстве случаев происходит спонтанное выздоровление, не требующее активного лечения. При тяжелом течении болезни назначают медикаментозное лечение.

Гепатит В – тяжелая форма вирусного гепатита. Заражение вирусом может произойти даже через чрезвычайно малую дозу крови. Также вирус гепатита В передаётся половым путём и от матери к плоду. От момента заражения до начала болезни проходит 50-180 дней. Обычно заболевание начинается с повышения температуры, слабости, болей в суставах, тошноты и рвоты. Иногда появляются высыпания. Происходит увеличение печени и селезёнки. Также может быть потемнение мочи и обесцвечивание кала. Лечение требует комплексного подхода и зависит от стадии и тяжести болезни.

Гепатит С является наиболее тяжелой формой вирусного гепатита. Заражение вирусом происходит в результате попадания вируса HCV в кровеносные сосуды в печень человека, в основном после переливания крови, а так же при использовании инфицированного шприца.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире насчитывается около 200-250 млн. человек инфицированных вирусом гепатита С. Ежегодно, от последствий хронического вирусного гепатита С умирает более 1 миллиона человек и это показатель, к сожалению, из года в год растёт.

Гепатит D — «болезнь-спутник», осложняющий течение гепатита B.
Гепатит E похож на гепатит A, но начинается постепенно и опаснее для беременных.
Гепатит G — последний в семействе гепатитов, похож на C, но менее опасен.

Диагностика гепатита С, его фазы, инкубационный период.

В повседневной клинической практике диагноз гепатита С устанавливают в основном на этапе уже сформированного хронического гепатита. Это обусловлено, с одной стороны, малосимптомной или асимптомной характеристикой острой фазы гепатита С, а другой стороны, в настоящее время еще не разработаны строгие специфические диагностические тесты, позволяющие идентифицировать эту стадию и дифференцировать ее от хронической.

В острой фазе заболевания, болезнь часто течет латентно, скрытно и гепатит С остается нераспознанным, так как симптомы его мало выражены.

Впоследствии у 75–80% больных, инфицированных вирусом HCV, развивается хронический гепатит, который может привести в дальнейшем к жировой дистрофии печени, формированию цирроза печени и развитию гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК).

Инкубационный период заболевания составляет от 5 до 12 недель, максимально до 26 недель, в среднем около 7 недель.

Как следить за своим здоровьем?

Вопрос, очень важный для каждого. Но особое значение он приобретает, если у человека ВИЧ. Чего следует опасаться ВИЧ-инфицированным, какие анализы проходить, и к каким врачам для этого обращаться? Постараемся разобраться в этом.

Гепатит — это любое воспаление печени, которое может быть острым или хроническим. Вызывается вирусами, разрушающими клетки печени. Наиболее «известны» гепатиты А, В и С. Из них только гепатит А передаётся бытовым путём — чтобы не заболеть, достаточно сделать прививку. Заразиться гепатитом В можно при незащищённых сексуальных контактах и нестерильных инъекциях. Прививка возможна. Гепатит В (как и гепатит С) может переходить в хроническую форму. Гепатит С распространён среди людей, употреблявших инъекционные наркотики (при сексуальных контактах риск крайне мал). Прививки против него не существует.

Важно знать, что гепатиты могут быстрее развиваться у ВИЧ-инфицированных людей, но сами на течение ВИЧ-инфекции не влияют. Тем не менее, гепатиты могут привести к серьёзным заболеваниям печени.

Инфекции, передающиеся половым путём, сами помогают распространению ВИЧ. Каждая из них требует лечения, так как может быть опасна, особенно — в сочетании с ВИЧ. Надо иметь в виду, что такие заболевания часто протекают бессимптомно. Тем не менее, предупредить о них могут следующие симптомы:

Первичный сифилис имеет ярко отличительные черты – язвочки, которые появляются в месте заражения.

Хламидиоз — могут быть боли внизу живота, выделения, боль во время полового акта.

Трихомониаз – симптомы, которые могут проявляться через 5 – 28 дней, включают пенистые выделения с неприятным запахом, жжение и зуд в области гениталий.

Гонорея – из симптомов можно упомянуть зеленоватые или желтоватые выделения, ощущение жжения или зуд.

Всем ВИЧ-инфицированным рекомендуется сдать анализы на эти заболевания. Остальным – если в их жизни существовал риск заражения.
Для людей с ВИЧ наблюдать за собственным здоровьем — значит состоять на учёте у врача-инфекциониста. Зато вы сами можете выбрать себе врача – в поликлинике по месту жительства или в центре СПИД. Вам надо регулярно сдавать следующие анализы. Анализ на иммунный статус определяет, насколько сильна иммунная система. При этом подсчитывается количество здоровых клеток CD 4 в крови. Анализ на вирусную нагрузку определяет количество вируса в одном миллилитре крови. Чем больше вируса в крови, тем большее количество клеток поражено. По результатам анализов может быть назначено профилактическое лечение.

Многие из следующих инфекций совершенно безопасны для людей с нормальным иммунитетом, но опасны ВИЧ-инфицированного человека.

Туберкулёз — по данным 2007 года, в нашей области стал основной инфекцией, сопровождающей ВИЧ. Избежать заражения трудно, поскольку инфекция передаётся воздушно-капельным путём. Что делать? Дважды в год проводить рентген лёгких и реакцию Манту. Если проба положительная (папула более 5 мм в диаметре), врачи назначают профилактическое лечение. Основное проявление туберкулёза –длительный (три недели и более) кашель с выделением мокроты. Но может протекать нетипично: температура поднимается до 39-40 градусов, сопровождается сильной потливостью, слабостью. Кашля при этом может и не быть. При симптомах надо немедленно обратиться к врачу-фтизиатру, работающему с ВИЧ-инфицированными пациентами.

Пневмоцистная пневмония — инфекция, вызывающая опасное воспаление лёгких при ослабленном иммунитете. Избежать попадания в организм возбудителя невозможно, так как он находится в воздухе. Поэтому при низком иммунном статусе назначают профилактический приём лекарственных препаратов.

Цитомегаловирус – может вызывать у людей с низким иммунным статусом опасное заболевание глаз – ретинит, заболевания желудочно-кишечного тракта, нервной системы и других органов. При нормальном иммунитете обычно не проявляет себя. По результатам анализов (на ЦМВ-антитела и иммунный статус) назначается лечение.

Герпес-вирусы — довольно распространённая инфекция, которая при низком иммунном статусе представляет серьёзную проблему. Рекомендуется избегать заражения половым путём или при контакте с людьми, болеющими активной формой герпеса («лихорадка» на губах).
Бактериальные инфекции – заражение может развиться в бактериальную пневмонию. Риск повышается при курении и употреблении наркотиков. Профилактика пневмоцистной пневмонии помогает предотвратить и бактериальную пневмонию. Кроме того, бактерии могут привести к желудочно-кишечным расстройствам.

Токсоплазмоз – заражение может произойти при употреблении полусырого мяса и при контакте с помётом кошек. При низком иммунном статусе может привести к поражению головного мозга.

Кроме того, женщинам надо избегать типично «женских» проблем со здоровьем. Например, ВИЧ-инфекция способна в 3-8 раз повысить риск злокачественных новообразований на шейке матки. Поэтому женщинам с ВИЧ рекомендуется регулярно посещать врача-гинеколога.

И последнее на сегодня. Всегда помните: при правильном режиме дня, профилактике и лечении опасных заболеваний и своевременном назначении терапии от ВИЧ-инфекции вы можете прожить долгую и полноценную жизнь.

журналист Иркутского областного центра СПИД Татьяна Сушкевич

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *