Остеосинтез бедренной кости: что это?

Паршиков М.В., Никитин С.Е., Ярыгин Н.В., Чемянов Г.И.

ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, г. Москва, Россия

ВОЗМОЖНОСТИ И РЕЗУЛЬТАТЫ ОРТЕЗОТЕРАПИИ ПОСЛЕ ОСТЕОСИНТЕЗА ДЛИННЫХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

Методы консервативного лечения заболеваний и повреждений костной системы человека известны с древних времен. В конце XIX и начале XX века, в связи с развитием хирургического лечения и неудовлетворенностью от консервативного, стали развиваться оперативные методы коррекции костных деформаций и погружного остеосинтеза .
Остеосинтез (os, osteo – кость; sintez – соединение, помещение вместе) всегда делился на консервативные и оперативные виды лечения.
К консервативному лечению относятся: фиксационный наружный остеосинтез (то есть фиксация зоны перелома при помощи гипсовых повязок, а сегодня и разнообразных современных ортезов) и экстензионный (тракционный) – при помощи вытяжения (скелетного, лейкопластырного, манжетного, клеолового) .
К оперативному лечению переломов костей относится погружной остеосинтез: накостный, внутрикостный и чрескостный. В настоящее время к оперативному методу лечения относят и чрескостный наружный компрессионно-дистракционный остеосинтез.
Конец XX века можно охарактеризовать как новый этап развития консервативного наружного остеосинтеза, когда вместо гипсовых повязок стали применять различные термопластичные изделия. Появился термин «ортез» – для обозначения внешнего приспособления, предназначенного для соединения поврежденных частей конечности и улучшения структурных и функциональных характеристик нервно-мышечной и скелетной систем.
В 90-е годы ХХ века в России понятие «ортез» и его предназначение знало небольшое количество врачей, а сегодня стало «модно» назначать ортезы. Однако, к сожалению, нет единого мнения в клинических показаниях к этим изделиям и единых методических рекомендаций по их применению .
Ортезы делятся на серийные и индивидуальные. Все ортезы (и серийные и индивидуальные), и даже одного наименования (например, корсет, тутор, наколенник и т.д.), отличаются как по конструктивным признакам, так и по материалам, из которых изготовлены. Это сказывается на их физических характеристиках, и, соответственно, на лечебном эффекте в каждом конкретном случае .
Врачу необходимо знание не только состояния стабильности зоны перелома, стадии регенерации, но и технических, конструктивных особенностей ортеза. Специалист должен уметь правильно адаптировать приспособление к конечности, обучить пациента методике его применения и осуществить динамическое наблюдение за эффективностью воздействия на этапах лечения.
Во время выполнения работы, с целью определения этапности и оценки контроля эффективности использования необходимых конструкций, мы сочли необходимым ввести новый термин «ортезотерапия» . Это способ консервативного остеосинтеза переломов и их последствий. Он заключается в динамическом наблюдении за пациентом, носящим ортез. Цель – мониторинг состояния фиксируемого сегмента, контроль за конструкцией, решение вопроса о ее доработке, при необходимости изменение тактических решений, уточнение особенностей воздействия при создании оптимальных условий костной репарации, устранение развивающихся деформаций, а также тугоподвижности суставов и максимальное восстановление функциональных возможностей. На сегодня ортезотерапия должна быть включена в систему лечения многих больных травматолого-ортопедического профиля.
Цель исследования – обосновать целесообразность применения ортезотерапии при лечении длинных костей конечностей после проведенного нестабильного погружного остеосинтеза.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен анализ динамического наблюдения за 514 больными с переломами различной локализации, ложными суставами и дефектами костей конечностей. Возраст колебался от 16 до 90 лет, причем 235 человек (45,7 %) находились в трудоспособном возрасте. В то время как остальные пациенты (более 50 %) были старше 60 лет, причем из них женщин – 173 (62,7 %). Всем этим пациентам в период с 2008 по 2018 год в комплекс лечения и реабилитации добавлена ортезотерапия с использованием приспособлений различных конструкций.
Предыдущее хирургическое лечение, проведенное этим больным, завершилось неудовлетворительными исходами. Более того, у 60 % из них имелась II группа инвалидности.
Исследование проведено в соответствии требованиям этического комитета Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, разработанными согласно Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266. Все лица, участвовавшие в исследовании, дали информированное согласие на участие в нем.
Статистическую обработку полученного материала осуществляли с помощью пакета прикладных программ «STATISTICA» с использованием непараметрических методов. Данные представлены в виде медианы и квартилей – Me (Q25; Q75). Для сравнения использовали точный критерий Фишера (F-критерий) и критерий хи-квадрата. Полученные различия c2 = 347,4; df = 16; p < 0,007 статистически значимо при вероятности безошибочного прогноза не менее 95 % (p < 0,05).
Применяемые методы исследования: анализ динамики костной регенерации по рентгенограммам и КТ; тест-опросники: Rivermead Mobolity Index (индекс Мобильности Ривермид (ИМР)); Hauser Ambulation Index (индекс Ходьбы Хаузера (ИХХ)) для оценки активности ходьбы; опросник здоровья – MOS 36-Item Shot-Form Health Survey или MOS SF-36 (адаптированная русская версия, состоящая из 6 шкал для оценки качества жизни (КЖ)).
Частота встречаемости жалоб пациентов при первом визите в процентном отношении составила: боли в области повреждения (от 59,2 % до 88,5 %); невозможность осевой нагрузки (от 44,9 % до 65,2 %); нарушение активной двигательной функции конечности (от 64,9 % до 90,3 %), что свидетельствует о ее несостоятельности.
Анализ показателей двигательной активности больных с последствиями переломов бедренной кости и костей голени представлен в таблице.

Таблица. Показатели двигательной активности пациентов с последствиями переломов длинных костей нижних конечностей при первом обращении

Таким образом, при несостоятельности как бедренной кости (68,2 %), так и костей голени (55,9 %) у больных имелась значительная функциональная недостаточность, которая вынудила их ходить при помощи костылей без нагрузки на поврежденную конечность. А 12,1-8,9 % человек вообще находились на строгом постельном режиме.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В первой группе – у 265 пациентов (51,6 %) – диагностирован нестабильный остеосинтез.
Одной из основных причин явился неправильно выбранный фиксатор. Данная ситуация была выявлена в 105 наблюдениях (20,4 %). Через 2-4 недели после хирургического вмешательства (открытой или закрытой репозиции отломков с последующем металлоостеосинтезом) и начала реабилитационных мероприятий больные целенаправленно обращались к нам в клинику для ортезирования, хотя при предоперационном планировании предполагалось вести их без дополнительной иммобилизации. При поступлении все они отмечали возобновление болевого синдрома, который значительно усиливался при попытке нагрузки. Пациенты с повреждениями нижней конечности вынуждены при ходьбе использовать дополнительные опоры. Однако явных симптомов нестабильности не определялось.
Проведенное рентгенологическое обследование, выполненное в нескольких проекциях, выявило конкретные ошибки при выборе фиксатора и технологические нарушения при осуществлении самой операции:
1. Наиболее часто пластины (длина, ширина) и штифты (диаметр, длина) были меньших размеров, что способствовало несостоятельности остеосинтеза через разные временные промежутки, но при сохранении правильной оси сегмента.
2. При чрескостный фиксации, когда винты находились в одной ближней кортикальной пластине, практически не внедряясь в противоположную, даже незначительная нагрузка приводила к их миграции.

В то же время на контрольных рентгенограммах сохранялась удовлетворительная адаптация отломков. И все же оперирующими хирургами такой остеосинтез был оценен как нестабильный. Этим больным в стационарах были наложены гипсовые лангетные повязки и запрещена нагрузка на поврежденную конечность. После чего они направлялись к нам для замены гипсовой повязки на ортез.
При повреждениях верхней конечности ортез подбирался, исходя из условий максимально быстрого восстановления движений в смежных с повреждением суставах. Обязательно учитывалось то, что гильза ортеза не подвергается осевым нагрузкам. Поэтому предпочтение отдавали ортезам с мягко-эластичными гильзами, металлическими осевыми вставками и регулируемыми по объему движений шарнирами. При нестабильном остеосинтезе костей нижних конечностей отдавали предпочтение индивидуально изготовленным ортезам с высокой степенью жесткости гильзы (из полиэтилена или карбона) и шарнирами, обеспечивающим блокировку движений. В таких конструкциях создавалась возможность разрешать вертикальную весовую нагрузки на поврежденную конечность сразу после их изготовления и до наступления консолидации перелома.

Клинический пример

Больной К. 52 лет (рис. 1). Диагноз: «Винтообразный перелом большеберцовой кости, косой перелом малоберцовой кости».

Рисунок 1. Больной К. 52 лет. Диагноз: винтообразный перелом большеберцовой кости, косой перелом малоберцовой кости

При поступлении больному было наложено скелетное вытяжение. На 10-й день после травмы выполнен погружной остеосинтез пластиной. На контрольных рентгенограммах (рис. 1a) остеосинтез оценен как «некорректный»: обнаружено, что линия перелома значительно длиннее, чем установленная пластина. Было принято решение о дополнительной наружной фиксации конечности. С целью сохранения стабильности перелома в условиях достигнутой репозиции фрагментов после снятия швов изготовлен лечебно-профилактический ортез – «тутор на голень и голеностопный сустав». Через 14 дней после оперативного вмешательства пациент обучен ходьбе с костылями в нем. Постепенно осевую нагрузку увеличивали, и уже через семь дней он мог ходить по квартире с минимальной дополнительной опорой либо вообще без нее (рис. 1d). Ортезотерапия была включена в комплекс дополнительных консервативных мероприятий, таких как лечебная гимнастика, классический массаж и электростимуляция. На контрольных рентгенограммах через 2 месяца ходьбы (рис. 1b) признаков смещения не выявлено. При клиническом осмотре в этот период отмечалось увеличение гипотрофии мышц голени и полное отсутствие отека, что привело к общему уменьшению объема голени и стопы. Была произведена доработка гильзы ортеза по уменьшению объема: достигнут полный контакт всей еe поверхности с поврежденным сегментом. Пациент продолжил ходьбу в ортезе. На контрольных рентгенограммах через 6 месяцев ходьбы (рис. 1с) отмечается консолидация перелома. Местно: кожные покровы стопы и голени обычной окраски, функция коленного сустава в полном объеме. Однако в голеностопном суставе выявлена тугоподвижность, которая впоследствии полностью устранена.
Таким образом, при применении адекватного по жесткости ортеза, конструкцию которого во время лечебного процесса можно изменять и адаптировать в зависимости от конкретной ситуации, изменившихся условий и этапных задач, возникают возможности для ранней функциональной активизации поврежденного сегмента и всего пациента, а это приводит к раннему восстановлению функции поврежденной конечности, повышению психо-физиологической активности больного и наступлению консолидации перелома в заданные сроки.
В подгруппу со сложным и многооскольчатым характером перелома – 160 человек (31,2 %) – вошли больные с политравмой и больные, у которых мягкие ткани во время хирургического вмешательства были значительно повреждены. Это обстоятельство привело к нарушению локального кровообращения и, как следствие, к отсутствию костной мозоли в физиологические сроки. Для активизации остеогенеза пациентам данной подгруппы стали осуществлять раннюю функциональную нагрузку на нижние конечности. Однако при этом нагрузка на фиксаторы резко увеличивается, и даже при стабильном остеосинтезе сложно предупредить переломы металлических конструкций и достичь консолидации. Лечение осуществляется с помощью полноценной иммобилизации либо ортезотерапии. Конечно, в современных условиях последняя предпочтительней: позволяет своевременно и адекватно реагировать на риски снижения жесткости фиксации перелома на всем протяжении лечения за счет контроля и регулирования применяемых конструкций. По нашим наблюдениям, оптимальным сроком для начала ортезной иммобилизации является вторая-третья неделя со дня операции.

Клинический пример

Больная К. 37 лет. Диагноз: «Оскольчатые переломы левой бедренной кости и костей обеих голеней».
После скелетного вытяжения (14 суток) больной был выполнен блокируемый остеосинтез бедренной кости (рис. 2a), блокируемый остеосинтез правой большеберцовой кости (рентгеновские снимки не представлены), остеосинтез пластиной левой большеберцовой кости (рис. 2b). Из-за нестабильного остеосинтеза бедренной кости пациентка в послеоперационном периоде придерживалась строго постельного режима в течение 4 месяцев. На контрольных R-граммах бедренной кости в прямой и боковой проекциях (рис. 2a) выявлено, что дистальный конец штифта недостаточно внедрен в отломок от линии перелома и не может обеспечить стабильную фиксацию. Отсутствовала консолидация бедренной кости и левой большеберцовой кости. Несмотря на это, больная активизирована, обучена стоять на правой ноге. Для стабилизации перелома бедренной кости больной был осуществлен реостеосинтез. Во время операции хирурги столкнулись с техническими сложностями – удалить стержень не удалось. Было принято решение добить его в дистальный отдел, но провести блокировку не удалось. Рентгенограммы бедренной кости в двух проекциях после повторной операции представлены на рисунке 2c. В послеоперационном периоде у больной левая нога оставалась не опорной, на одной правой ноге она могла стоять не более 5 мин из-за болей в голени. Для активизации пациентки с одновременным обеспечением иммобилизации зон повреждения применен лечебно-тренировочный ортез (рис. 2d). Из особенностей примененной конструкции хотели бы отметить возможность движений как в коленном, так и в голеностопном суставе в заданном объеме. Сразу после ортезирования пациентка ходила на костылях с частичной нагрузкой, а уже через три недели – при помощи трости. Через три месяца при рентгенографии отмечена консолидация переломов бедра и голени (рис. 2e, f). Пациентка вышла на работу.

Рисунок 2. Больная К. 37 лет. Диагноз: оскольчатые переломы левой бедренной кости, переломы большеберцовых костей обеих голеней

Во вторую группу вошли 143 человека (27,8 %) с миграцией фиксатора или его переломом без значительного смещения. Всем этим больным был осуществлен остеосинтез переломов и проведен курс реабилитационных мероприятий, включающий активную разработку движений в суставах оперированной конечности. Причем дополнительная наружная фиксация не проводилась. Через 6-12 недель у пациентов в области операции стали появляться болевые ощущения, которые до этого момента отсутствовали, отеки. При осмотре: ось конечности правильная, нагрузка болезненная, в 48 наблюдениях (33,6 %) выявлялась патологическая подвижность. При контрольной рентгенографии определялась миграция фиксаторов в целом или их составляющих элементов. Однако сложившаяся ситуации не требовала повторного вмешательства при создании условий жесткой иммобилизации. С этой целью им была осуществлена ортезотерапия.

Клинический пример

Больная Д. 23 лет. Диагноз: «Поперечный перелом средней трети бедренной кости». Травма получена в результате ДТП (была сбита автомашиной). При поступлении больной после блокады места перелома наложена система скелетного вытяжения. Через 14 суток со дня травмы произведен внутрикостный остеосинтез. Далее пациентка ходила на костылях без нагрузки на оперированную конечность. Однако спустя две недели больная стала жаловаться на боль в области вмешательства, которая затрудняла ходьбу даже с помощью костылей. Появился локальный отек. На рентгенограммах – смещение отломков бедренной кости по ширине в условиях интрамедулярного остеосинтеза; деформация штифта с углом, открытым кнутри (рис. 3).

Рисунок 3. Больная Д. 23 лет. Рентгенограмма левой бедренной кости в прямой проекции: поперечный диафизарный перелом в ср./3. Осложненный интрамедулярный остеосинтез

От повторной операции больная отказалась. При первичном осмотре: оперированную конечность не нагружает, попытка определения патологической подвижности вызывала резкие боли, осевая нагрузка болезненная. Движения в ближайших сустава: активные ограничены (усиливаются болевые ощущения), пассивные сохранены.
Ортезотерапию начали с полного выключения движений в коленном и тазобедренном суставах и возможной подвижности в области перелома. Для этого был изготовлен специальный тутор (рис. 4). Разрешена нагрузка на поврежденную конечность в нем. К концу четвертой недели ортезотерапии боли полностью купировались. Во время контрольного осмотра конструкция был несколько изменена и адаптирована таким образом, чтобы открыть движения в коленном суставе, то есть переведена в «тутор для бедра и тазобедренного сустава» (рис. 5). Еще через неделю больная дополнительной опорой уже не пользовалась (рис. 6). Консолидация перелома выявлена через 6 месяцев после хирургического вмешательства. На рентгенографии (рис. 7) прослеживаются этапы остеогенеза и образование костной мозоли при ортезотерапии.

Рисунок 4. Больная Д. 23 лет. Вид конструкции после начала ортезотерапии

Рисунок 5. Внешний вид ортеза «тутор для бедра и тазобедренного сустава»

Рисунок 6. Больная Д. 23 лет. Внешний вид и ходьба на 5-й неделе после начала ортезотерапии

Рисунок 7. Рентгенограммы левой бедренной кости в прямой проекции больной Д. 23 лет: a) через 2 месяца; b) через 4 месяца; c) через 6 месяцев после операции

Третью группу составили 106 человек (20,6 %), у которых отмечена миграция фиксатора или его перелом со смещением отломков. Для всех этих больных были характерны следующие особенности:
1) декомпенсация состояния в период от 6 до 12 недель со дня хирургического вмешательства;
2) появление или прогрессирование болевых ощущений в поврежденной конечности;
3) увеличение окружности оперированного сегмента (отек);
4) наличие деформации или патологической подвижности (выявлялись не у все больных);
5) усиление болезненности при осевой нагрузке на конечность;
6) снижение опороспособности и других функциональных возможностей оперированной конечности;
7) подтвержденная рентгенологически миграция фиксатора, перелом его в целом или составляющих элементов; грубое смещение костных фрагментов, исключающее возможность консолидации.

Достичь положительного исхода, применив только ортезирование, у данной категории пациентов не представлялось возможным. Всем им требовалось дополнительное хирургическое пособие, включающее детальное предоперационное планирование, анализ причин осложнения во время самого вмешательства и выполнение оптимального реостеосинтеза. И уже в послеоперационном периоде осуществлялось ортезирование оперированной конечности с целью увеличения стабильности с последующим мониторингом и при необходимости коррекцией конструкции.

Клинический пример

Больной М. 35 лет. Диагноз: «Поперечно-оскольчатый перелом правой бедренной кости в в/3». Травма получена в результате ДТП, находился в качестве пассажира в легковом автомобиле. После обследования и подготовки была проведена операция: накостный остеосинтез пластиной. 14 дней пациент ходил на костылях без нагрузки на оперированную ногу. Далее стал приступать на нее. Однако через семь дней в области перелома стал ощущать боли, которые прогрессивно усиливались. Появилась деформация бедра. При контрольной рентгенографии в передне-задней и боковой проекциях (рис. 8a) выявлена угловая деформация, нарушение целостности фиксатора и смещение отломков. В итоге произведено повторное вмешательство — удаление сломанного фиксатора, репозиция фрагментов и остеосинтез реконструктивной пластиной. В связи с локализацией перелома на границе в/3 и с/3, наличием местного посттравматического остеопороза для увеличения жесткости для дополнительной иммобилизации была применена специальная конструкция ортеза с выключением движений в тазобедренном суставе. При этом в нем предусмотрена возможность неограниченных движений в коленном.

Рисунок 8. Больной М. 35 лет. Диагноз: поперечно-оскольчатый перелом бедренной кости в в/3 правой ноги

Тутор представлял собой жесткую разъемную полиэтиленовую гильзу, которая фиксировалась при помощи регулируемых застежек-вилькро, и пояснично-тазовый корсет, верхний край которого фиксировался на крыльях таза с переходом на бедро до коленного сустава. Для более прочной иммобилизации сегмента бедра тутор был оснащен крышкой по передней поверхности. Конструкция ортеза обеспечивала стабилизацию в области перелома при вертикальных нагрузках, устраняя рычаговый механизм смещения во время ходьбы, и позволяла активно приступить к реабилитационным мероприятиям (рис. 8b, c).
Больной ходил в туторе в первые дни при помощи костылей, а в дальнейшем с тростью (всего 5 недель). Периодически осуществлялся контроль за плотностью прилегания ортеза. При этом учитывали, что при пользовании тутор не должен вызывать болевых ощущений и избыточного давления на мягкие ткани конечности, затрудняющего кровообращение.
Через 1,5 месяца после повторной операции на контрольных рентгенограммах пластина адекватно перекрывает и фиксирует зону перелома, стояние отломков удовлетворительное. Больному разрешена ходьба без дополнительных средств опоры в туторе. Через 7 недель после операции пациент приступил к работе. Через 6 месяцев со дня операции на контрольной рентгенограмме в прямой проекции (рис. 8d) выявлена консолидация перелома. Ортезотерапия была завершена: опороспособность конечности полностью восстановлена, движения в суставах сохранены в полном объеме.
Во всех наблюдениях система ортезотерапиии включала:
– назначение пациенту ортеза в начале лечебно-реабилитационного периода (при поступлении больного в отделение);
– адаптацию назначенной конструкции на поврежденном сегменте во время выдачи ортопедом-ортезистом;
– подбор режима ее применения;
– обучение пациента пользованию ортеза;
– оценку эффективности применяемого ортеза, при необходимости его доработку, дополнительную адаптацию;
– контрольный осмотр пациента через 4 недели после выписки и далее по необходимости до наступления консолидации.

Исходы ортезотерапии оценены по трехбалльной системе:
Оценка хорошо (455 пациентов – 88,5 %) получена, если во время ортезотерапии осложнений не наблюдалось: все примененные конструкции переносились пациентами удовлетворительно, ортезы оптимально были адаптированы к прилегающим тканям. Задачи, поставленные перед началом лечения, полностью выполнены. Произошло сращение переломов. Опороспособность (для нижней конечности) и другие функциональные характеристики восстановлены. Болевые ощущения отсутствовали. Допускали наличие некоторого ограничения объема движений при внутрисуставных переломах, при дефектах костной ткани, не влияющих на пользование конечностью, и отсутствие консолидации при восстановлении функции сегмента конечности. Активность пациента по «КЖ» и общее количество баллов по всем шкалам было от 80 до 100. Индексы ИХХ ≈ 0-1, а индекс ИМР ≈ 13-15.
Оценка удовлетворительно получена у 36 пациентов – 7,1 %. У данной группы выявлялись кожные раздражения, болевые намины в местах плотного соприкосновения ортеза с костными выступами и мягкими тканями, повышенное потоотделение ортезированного сегмента, неадекватные изменения его объема во время терапии. Эти осложнения приводили к вынужденому (но временному) отказу от ортопедического изделия, его доработке или использованию другой конструкции. Имевшиеся осложнения, вовремя выявленные и купированные, не оказали влияния на исход ортезотерапии. Активность пациента по опроснику «КЖ» и общее количество баллов по всем шкалам колебалось от 60 до 80. Индексы ИХХ ≈ 1-2, а индекс ИМР ≈ 12-13.
Оценка неудовлетворительно у 23 пациентов (4,4 %). В этой группе оказались больные, по разным причинам (в первую очередь психологическим) прекратившие ортезотерапию. Чаще всего их беспокоил прогрессирующий болевой синдром в области перелома или в местах соприкосновения элементов конструкции с костными выступами и мягкими тканями. У данных пациентов использовались другие виды лечения. Несмотря на это, у 7 человек осуществлена ампутация конечности.
Для анализа эффективности ортезотерапии было проведено тестирование 242 человек с наиболее часто встретившимся состоянием: нестабильный остеосинтез бедренной и большеберцовой кости с миграцией фиксатора. Всем им осуществлялась ортезотерапия с использованием различных конструкций, состояние которых контролировалось до завершения лечения.
Аналогичное исследование проведено в контрольной группе, состоящей из 62 пациентов, с аналогичными осложнениями, но лечившимися классическими способами. Больным накладывалась гипсовая повязка и ограничивалась или полностью запрещалась нагрузка по оси. В случае отсутствия стабилизации состояния осуществлялось повторное хирургическое лечение. В опросе больных из контрольной группы участвовали врачи травматологи-ортопеды амбулаторной сети г. Москвы.
До ортезирования показатели ответов больных из основной группы соответствовали в среднем уровням 8 по ИМР и 6 по ИХХ. После начала ортезотерапии в течение первых 2-3 недель пациент тренировался пользоваться ортопедическим изделием в домашних условиях. За данный период осуществляли окончательную адаптацию, дополнительную доработку и оптимизацию самой конструкции. Тесты по оценке ходьбы и мобильности показали, что в условиях применения ортезотерапии к 8-й неделе пациенты достигали более высоких уровней мобильности, соответственно 12 по ИМР и 4 по ИХХ (рис. 9), а рентгенографически в большинстве случаев выявлялись признаки костной регенерации. У больных контрольной группы аналогичные показатели были стабильными и за весь период наблюдения практически не менялись.

Рисунок 9. Сравнительная динамика ИХХ и ИМР при ортезотерапии и лечении гипсовыми повязками

ВЫВОД

Ортезотерапия является современным, высокоэффективным способом консервативного лечения переломов длинных костей конечностей и их осложнений, будучи одновременно и новым инструментом для проведения более ранней и активной реабилитации пациентов. Причем своевременно начатая ортезотерапия – это и профилактическое средство этих осложнений, в том числе и деформаций. Она позволяет во время лечения до консолидации перелома создать возможность функциональной и социальной активизации пациента, что положительно воздействует и на процесс регенерации костной ткани.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Д. Теоретическое обоснование устойчивого интрамедуллярного остеосинтеза при переломе бедренной кости. Ортопедия, травматология и протезирование. 1984; 6: 14 — 18.

3. Анкин Л.Н. Некоторые проблемы остеосинтеза. Ортопедия, травматология и протезирование. 1985; 4: 72 75.

4. Анкин Л.Н. Биологическая концепция остеосинтеза по АО. MARGO ANTERIOR. 1998; 6: 8с.

5. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Практическая травматология // Европейские стандарты диагностики и лечения -М.: Медицина, 2002. 480с.

6. Анкин Л.Н., Левицкий В.Б. Принципы стабильно-функционального остеосинтеза. -М.: Медицина; 1991. 144с.

8. Баскевич М.Я., Прокопьев Н.Я, Дорофеев Ю.Н. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости при изолированной и сочетанной травме. Ортопедия, травматология и протезирование. 1989; 11: 10-13.

9. Бёлер Л. Техника лечения переломов костей. -М., 1937. 502с.

10. Беркутов А. Н. Опыт применения внутрикостной фиксации переломов // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1953. — Т.75, № 4. — с. 66.

13. Бялик Е.И. Погружной остеосинтез диафизарных переломов длинных трубчатых костей при политравме // Проблемы политравмы. Лечениемножественных и сочетанных повреждений и переломов. -Смоленск, 1998.-с. 84-88.

14. Бялик Е.И., Соколов В.А., Семенова М.Н. Значение малоинвазивных ‘ способов остеосинтеза при раннем оперативном лечении пострадавших с сочетанной травмой // Материалы VII съезда травматологов-ортопедов России. Новосибирск, 2002. — с. 3536

15. Военная травматология. Под редакц. проф. В.М.Шаповалова. -С-Пб., 2004. 672с.

16. Гиршин С.Г. Клинические лекции по неотложной травматологии. -М: изд.дом «Азбука», 2004. 543 с.

19. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика, 1999. -459с.

22. Гуманенко Е.К. Военно-полевая хирургия. Учебник. С-Пб., 2004. — с. 154-177.

23. Дегтярев A.A. Лечение низких переломов бедренной кости: Дис. . канд. Мед. Наук. Ярославль, 1984. — 164 с.

25. Джурко А.Д. Закрытый остеосинтез переломов голени титановыми , стержнями: Дис. .канд. мед. наук. -Ярославль, 1988. -237с.

26. Дубров Я.Г. Внутрикостная фиксация металлическими стержнями при переломах длинных трубчатых костей. М., 1961. — с. 5-14.

27. Дубров Я.Г. Лечение закрытых переломов бедра методом внутрикостной фиксации. Хирургия. 1947; 10: 46-54.

32. Загалов С.Б., Калоев С.З. Оптимизация лечения пострадавших с полифрактурами. // Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция «Лечение сочетанных травм и заболеванийконечностей». Тезисы докладов. — М., 2003 г. — с. 118.

37. Интрамедуллярный остеосинтез. MARGO ANTERIOR. 1998; 2: 3-8.

38. Капарулин А.Н. Универсальный щит для транспортировки пострадавших с политравмой. Травматология и ортопедия России.2003; 1:34-35.

41. Ключевский В.В. Хирургия повреждения. Рыбинск, 2004. — с.45-73, 291-325

42. Ключевский В.В. Хирургия повреждения. Ярославль, 1999. — с.44-53, 60-72, 266-287.

43. Ключевский В.В. К оценке методов лечения переломов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1984. — Т. 133. — № 12. — с. 88 — 91.

44. Ключевский В.В., Зверев Е.В., Джурко А.Д. Остеосинтез диафизарных переломов длинных костей титановыми стержнями прямоугольного сечения // Материалы VI съезда травматологов — ортопедов СНГ. — Ярославль, 1993. с. 72.

49. Колесников В.В., Онищенко Н.С. Госпитальное применение противошокового костюма «Каштан» при экстремальных состояниях организма, обусловленных множественной и сочетанной травмой // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. -Тольятти, 1999. с. 37-42.

51. Корнилов Н.В. Травматология и ортопедия. Учебник. СПб., 2001.-с.139-177.

52. Краснов А.Ф., Аршин В.М., Аршин В.В. Травматология-справочнк. 1998 с.332-341.

53. Краснов А.Ф., Мирошниченко В.Ф., Котельников Г.П. Травматология. Учебник для пред- постдипломной подготовки. М.,1995. -С.241-243.

54. Корж A.A., Попсуйшапкина А.К. Теоретическое обоснование ранней нагрузки и клинического опыта лечения переломов функциональными повязками. Ортопед, травматол. 1985; 4: 17-23.

56. Кузьмин В.И. Хирургическое лечение псевдартрозов бедра. Revue de -chir. 1893; 13:844-853.

58. Митюнин Н.К., Ключевский В.В. Демпферированное скелетное вытяжение. — Ярославль, 1974. 72 с.

60. Мусалатов Х.А. Травматология и ортопедия. Учебник М, 1995. -с.260-276.

62. Мюллер М.Е., Алльговер М., Шнейдер Р., Виллингер X. Руководство по внутреннему остеосинтезу. 1996. с. 138-140, 291394, 535-548.

64. Оноприенко Г.А. Экспериментальное обоснование современного стабильно функционального остеосинтеза // Материалы Конгресса травматологов — ортопедов России с международным участием. — Ярославль, 1999.-с. 309-310.

65. Охотский В.П. Оперативное лечение диафизарных переломов бедра и голени массивными штифтами // Материалы Межобластной научной практической конференции травматологов-ортопедов.- Калуга, 1965. -с. 53-56.

66. Охотский В.П., Сувалян А.Г. Интрамедуллярный остеосинтез массивными металлическими штифтами. М., 1988. 126 с.

68. Перимов В.А. О лечении ложных суставов // Дневник общества врачей при имп.Казанском университете. Казань, 1896. — №1. — с. 1926.

69. Пичхадзе И.М. Биомеханическая классификация переломов // Международный конгресс. «Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения профилактика, лечение». Тезисы докладов. — М: 5-7 октября 2004 г. — с. 129.

70. Пичхадзе И.М. Биомеханическая классификация переломов длинных костей // Тезисы научной конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии» М., 1999. — с.8.

74. Сиваш K.M., Волкова В.В., Тарарак А.Т. Титановые сплавы для костной хирургии. Ортопед, травматол. 1975; 7: 71-73.

76. Современные технологии в травматологии и ортопедии М., 1999. — с. 183-184.

78. Спижарный И.К. Хирургия конечностей // Тр. XII съезда Российских хирургов. М., 1913.-с. 195.

79. ИЗ Сувалян А.Г. Оперативное лечение несросшихся переломов и ложных суставов диафизов длинных трубчатых костей методом интрамедуллярной фиксации массивными металлическими штифтами: Дис. . канд. мед. наук.-М., 1971.-239 с.

80. Сувалян А.Г. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез свежих диафизарных переломов: Дис. . д-ра мед. наук. М., 1986. — 352с.

81. Сувалян А.Г. Устройства для удаления штифтов после интрамедуллярного остеосинтеза // Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей». Тезисы докладов. М.,2003 г. — с.307.

83. Сувалян М.А. Лечение диафизарных переломов бедренной кости методом закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза // VII съезд травматологов ортопедов России: Тезисы докладов. — Новосибирск, 2002. — Т. И. — с. 134.

84. Сувалян М.А. Лечение закрытых оскольчатых диафизарных переломов бедренной кости: Дис. . канд. мед. наук. М., 2002. — 185с.

88. Ткаченко С.С. О тенденциях дальнейшего развития проблемы остеосинтеза: (По поводу статьи Л. Н. Анкина «Некоторые проблемы остеосинтеза»). Ортопедия, травматология и протезирование. 1986; 1: 62-63.

89. Тюрчин А.Н., Кузнецов М.И., Павлова О.В. Анализ и лечение осложнений накостного остеосинтеза в отделении травматологии И Сборник научных трудов межрегиональной конференции «Современные проблемы травматологии и ортопедии». Воронеж, 2004.-c.329.

90. Устьянов В.И., Бондаренко A.B. К вопросу о нестабильном остеосинтезе. Ортопед, травматол. 1988; 12: 35-36.

91. Фаддеев Д.И. Ранний металлоостеосинтез закрытых и открытых множественных и сочетанных переломов длинных трубчатых костей. Смоленск, 1997. 167с.

92. Фаддеев Д.И. Современные методы стабильного остеосинтеза в лечении закрытых переломов ДТК при политравме II Закрытые диафизарные переломы длинных трубчатых костей: Сб. JL, 1989. — с. 10-15.

93. Фаддеев Д.И. Стабильный металлостеосинтез длинных трубчатых костей нижних конечностей у лиц молодого, подросткового и детского возраста при политравме // Заболевания и повреждения нижних конечностей у детей: Сб. Л., 1990. — с. 124 — 130.

94. Фадеев Д.И. Чрескостный остеосинтез конечностей при политравме // Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей». Тезисы докладов. М., 2003. — с.321.

97. Фишкин В.И., Львов С.Е., Удальцов В.Е. Регионарная гемодинамика -при переломах костей. М.: Медицина, 1981. — 184 с.

98. Фокин В.А., Волна A.A. Биологический остеосинтез. Margo Anterior. M., 1999; 1: 1-2.

99. Чарчян A.M. Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов бедренной и болыпеберцовой костей безрассверливания костномозгового канала: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2002. — 24 с.

102. Чернавский В.А. Переломы бедра и их лечение. М., 1958. — 112 с.

103. Чернавский В.А. Современные принципы вправления и фиксации переломов. Хирургия. 1953; 8: 20-26.

105. Шаповалов В.М., Грицанов А.И., Ерохова А.Н. Травматология и ортопедия. Учебник. С-Пб., 2004. с.87-90, 241-270.

106. Шапошников В.И., Шапошников О.В. Остеосинтез переломаболынеберцовой и бедренной костей встречными штифтами // Материалы VI съезда травматологов — ортопедов СНГ. Ярославль, 1993.-с. 107.

107. Шерепо K.M. Остеосинтез бедра штифтом-штопором Сиваша: Дис. . канд. мед. наук. M., 1971. — 317 с.

108. Юдин С.С. Огнестрельные переломы бедра. М., 1941.

110. A dynamic compression plate / Perren S. M., Russenberger M., Steinmann ‘

111. S., et al. //Acta Orthoped. Scand. 1969. — № 125. — P.31-41.

115. Alho A., Stramsoe K., Ekeland A. Locked intramedullary nailing of femoral shaft fractures. J. Trauma. 1991; 31 (1): 49-59.

116. Bagby G. W., Janes J. M. An impacting bone plate. Proc. Of the Staff meeting of the Clinic. 1957; 32: 55-57.

119. Baumgaertel F., Buhl M., Rahn B.A. Fracture healing in biological plate osteosynthesis. Injury 1998; 29 (3): 3-6.

121. Böhler L. Vorschlag zur Marknagelung nach Kuntscher bei frischen Oberschenkel schubbruchen // Chirurg.- 1943. H 1. — S. 8-13.

123. Brooker A. F. Brooker-Wills distal locking intramedullary nail. Scientific exhibit 5156, AAOS, Atlanta, Georgia, 1984.

125. Browner B. D. The Grosse-Kempf locking nail. Contemp. Orthoped. 1984; 8: 17-25.

126. Browner B. D., Cole J. D. Current status of locked intramedullary nailing: a review. J. Orthop. Trauma. 1987; 1(2): 184-185.

128. Bucholz R. W., Jones A. Current concepts review fractures of the shaft of the femur. J. Bone Joint Surg. 1991; 73-A(10): 1561- 1566.

129. Buxton R. A. The use of Perkins’ traction in the treatment of femoral shaft fractures . J. Bone Joint Surg. 1981; 63-B(3): 362-366.

131. Chamay A., Tschantz P. Mechanical influences in bone remodeling. J. Biomech. 1972; 5(2): 173-180.

132. Chandler R. W. Limitation of conventional nailing. Orthopedics. 1985; 8(11): 1354-1355.

137. Gates D. J., Alms M., Cruz M. M. Hinged cast and roller traction for fractured femur. J. Bone Joint Surg. 1985; 67 B(5): 750-756.

148. Hoppenfeld S., Murthy V. L. Treatment and rehabilitation of fractures.-Philadelphia etc.,2000. 606 p.

157. Jesse В., Lipton H. Новый АО-стандарт: система имплантатов с угловой стабильностью LCP. Margo Anterior. 2002; 1:9-16.

160. Kempf I., Grosse A., Beck G. Closed locked intramedullary nailing. J. Bone Joint Surg. 1985; 67-A(5): 709-720.

164. Klemm K. W., Martin.B. Interlocking nailing of complex fractures of the femur and tibia. Clin. Orthop. 1986; 212: 89-100.

165. Klemm K. W., Schellmann W. D. Dynamische und statische Verriegelung des marknagels. Mschr Unfallheilk. 1972; 75(12): 568-575.

167. Küntscher G. Die Marknagelung des Trummerbruches. Langenbecks Archiv fur Klin Chirurgie. 1968; 322: 1063-1069.

168. KuntscherG. Die Marknaelung von Knochenbruchen. Arch. Klin. Chir. 1940; 200: 443-455.

169. KuntscherG. Praxis der Marknagelung. Stuttgart : Friedrich-Karl Schattauer-Verlag, 1962. — 352 S.

170. Kyle R. F. Biomechanics of intramedullary fracture fixation. Orthopedics. 1985; 8(11): 1356-1359.

173. Loomer R. L., Meek R., Sommer F. Plating of femoral shaft fractures: the Vancouver experience. J. Trauma. 1980; 20(12): 1038.

175. Magee R. K. The Kuntscher method of intramedullary pin fixation. Canad. Med. Assoc. J. 1947; 56: 65-70.

176. Maatz R. Uber die Formschlussigkeit bei der Kuntscher-nagelung. Zentralbl. Chir. 1943; 70(2): 1641.

178. Miclau T., Martin R. E. The evolution of modern plate osteosynthesis. Injury. 1997; 28(1): 3-6, 13-19.

180. Minimally invasive plate fixation in femoral shaft fractures / Wenda K.,

181. Runkel M., Degreif J. etal. Injury, 1997;.part. 1. Suppl.l. 28: 13-19.

184. Müller M. E., Allgöwer M., Willenegger H. Technik der operativen Frakturenbehandlung.Berlin: 1963.

185. Nissen-Lie H. S. Operativ behandling av ulike lange ekstremiteter. Nord, med. 1947; 34: 821-823.

188. Perren S. M. Some clinically relevant properties of the intramedullary nail. Injury. 1999; 30(3): 2-4.

189. Perren S. M. The biomechanics and biology of internal fixation using plate and nails. Orthopedics. 1989; 12(1): 32-33.

195. Rothwell A. G. Closed Küntscher nailing for comminuted femoral shaft fractures. J. Bone Joint Surg. 1982;. 64-B(l): 12-16.

198. Russell T. A., Taylor J. C. Interlocking intramedullary nailing of the femur. Current Concepts. Sem. Springer. 1986; (1): 217-231.

199. Schatzker J. Osteosynthesis in trauma. International Orthopaedics. 1996; 20: 244-252.

200. Schöne G. Zur Behandlung von vorderarmfrakturen mit bolzung. Münch, med, Wschr. 1913;42:2327-2328.

204. Street D. M., Hansen H. H., Bruce J. The medullary nail. Archives of Surgery. 1947; 42: 423-432.

205. Swiontkowski M. F. Manual of orthopaedics.- 5th ed.- Philadelphia etc., 2001.-p. 286-287.

207. Symposium: current concepts in femoral nailing / Wiss D. A., Brumback R. J., Kyle R. F., Winquist R. A. Contemp. Orthop. 1993; 26: 177-214.

208. Tarr R. R., Wiss D. A. The mechanics and biology of intramedullary fracture fixation. Clin. Orthop. 1986; 212: 10-17.

210. TEN титановый эластичный штифт. Бюллетень Margo Anterior. Совместное издание AO/ASIF и МАТИС Медикал для России и стран СНГ. 2000; 3: 8.

211. Tepic S., Perren S. М. The biomechanics of the PC-Fix internal fixator. Injury. Part 1. suppl.2. 1995; 26: 5-10.

214. Treatment of femoral fractures with the cast brace / Mcivor J. В., Ross P., Landry G., Davis L. A. Canadian J. Surg. 1984; 27(6): 592-594.

218. Vaidya S. V., Shiriskar R. AO ASIF Dialogue. 1998; 12: 24.

220. Watson Jones R. Fractures and joint injuries. 6 th ed. — Edinburgketc. -Churchill Livingstone. 1982;. 1: 512; 2: 767.

221. Watson-Jones R. Fractures and joint injuries. Fourth edition.- Edinburg., London, 1960; 1: 443 p.

223. Weller S., Reune J. Grundsatzliche Fehler und Komplikations-moglichkeiten der Marknagelung. Clin. Ortop. 1979; 138: 45-55.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *