Отзывы медикаментозного прерывания беременности

Однако, несмотря на широкое внедрение клинических рекомендаций и протоколов , эффективность применения антигестагенов при целом плодном пузыре и преждевременном разрыве плодных оболочек (ПРПО), по данным литературы, значительно варьирует .

В связи с этим целью настоящей работы явилась клиническая оценка эффективности применения мифепристона при подготовке шейки матки к родам при доношенном сроке беременности и различных акушерских ситуациях.

Материал и методы исследования. Работа выполнена на базе перинатального центра ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 8». Проведен ретроспективный анализ историй родов 250 женщин при сроках гестации 37,2–40,5 недель, у которых исходно имела место «незрелая» шейка матки (3–5 баллов по шкале Bishop). В основной группе подготовка шейки матки к родам проводилась при условии целого плодного пузыря (n=190). В группе сравнения терапия антигестагенами назначалась в связи с преждевременным отхождением околоплодных вод при «незрелой» шейке матки (n=30). Группа контроля представлена беременными, которые не дали согласие на проведение прединдукционной подготовки.

Критерии включения: одноплодная доношенная беременность, головное предлежание плода, удовлетворительное состояние плода по данным КТГ (8–10 баллов).

Критерии исключения: преэклампсия тяжелой степени, наличие рубца на матке, суб- и декомпенсированная плацентарная недостаточность, крупный плод (более 4500 гр.), неправильное положение плода, соматические заболевания матери в стадии декомпенсации, индивидуальная непереносимость препарата.

Оценку состояния родовых путей мы проводили по шкале Е. Bishop (1964) в модификации J. Burnett (1966). Подготовку шейки матки при помощи мифепристона начинали после получения информированного согласия пациентки. В основной группе мифепристон применяли по следующей схеме: первый прием 200 мг per os, повторный прием 200 мг при отсутствии регулярной родовой деятельности через 24 часа. Оценку эффективности проводили через 48–72 часа. При отсутствии спонтанной родовой деятельности после первого этапа подготовки применяли простагландин, содержащий гель или амниотомию в зависимости от степени зрелости шейки матки. Простагландин Е2 (динопростон 0,5 мг) в виде геля в одноразовом шприце в объеме 2,5 мл вводили интрацервикально каждые 6 часов не более 3 доз. В группе сравнения мифепристон назначался при поступлении в родильный блок, повторная доза использовалась при отсутствии эффекта через 6 часов. Оценку эффективности в группе сравнения проводили через 12 часов после первого приема препарата. Обследование беременных проводилось согласно приказу № 572н. Для оценки функционального состояния плода проводили УЗИ с допплерометрией, а также наружное кардиотокографическое исследование перед началом преиндукции родов и в динамике, перед каждым последующим этапом подготовки шейки матки. Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета прикладных программ (ППП) Statgraphics (Statistical Graphics System), разработанного фирмой «STSC Inc.».

Результаты исследования. Беременные всех трех групп были сопоставимы по срокам гестации, особенностям акушерско-гинекологического анамнеза, наличию экстрагенитальных заболеваний. Все обследованные женщины находились в активном чадородном возрасте. Средний возраст пациенток основной группы составил 28,2±9,5 лет, в группе сравнения 27,6±10,7 лет и в контрольной группе 25,8±12,6 лет. Доля первородящих женщин в основной группе составила 52,6 %, в группе сравнения – 53,3 % и в контрольной группе – 56,6 %.

Показаниями к назначению мифепристона в основной группе беременных явились: незрелость родовых путей при доношенном сроке беременности, выраженные отеки беременных, изосенсибилизация по резус-фактору, гепатоз с синдромом холестаза и цитолиза, гестационная артериальная гипертензия. В группе сравнения всем пациенткам был назначен мифепристон, учитывая преждевременный разрыв плодных оболочек при доношенном сроке беременности и «незрелой» шейке матки.

В основной группе у 83,2 % женщин (n=158) развилась спонтанная родовая деятельность через 24,2±3,5 часа. В 6,8 % случаях (n=13) была достигнута оптимальная биологическая готовность родовых путей и проведена амниотомия при «зрелой» шейке матки, после чего через 2,5±0,5 часа констатирован I период родов. У 8,9 % пациенток (n=17) отмечался недостаточный эффект от приема антигестагенов, что явилось показанием для проведения 2 этапа подготовки шейки матки простагландин содержащим гелем и, спустя 5,2±0,5 часов, в этой группе женщин зафиксировано начало родового акта. В 2 случаях (1,1 %), в связи с отсутствием эффекта от мифепристона, наличием противопоказаний для назначения динопростона (дисбиоз влагалища) было проведено кесарево сечение в плановом порядке.

В группе сравнения регулярная родовая деятельность развилась у 93,3 % пациенток (n=28) через 6,3±0,7 часов от первого приема мифепристона. В 2 случаях (6,7 %) проведено кесарево сечение, показанием к которому явилось отсутствие эффекта от родовозбуждения при безводном промежутке более 12 часов.

В группе контроля в 70 % наблюдений (n=21) через 5–7 дней развилась спонтанная родовая деятельность, а в 10 % случаев (n=3) была достаточная биологическая готовность родовых путей для проведения амниотомии при сроке 41–41,1 недель, которая оказалось эффективной. У 6 пациенток (20 %) этой группы отсутствовали условия для проведения амниотомии, в результате чего при сроке гестации 41–41,5 недель были родоразрешены путем операции кесарева сечения по неготовности родовых путей к родам.

Анализ течения родового акта показал более высокую частоту нарушений сократительной деятельности матки, без отсутствия эффекта консервативной терапии, в контрольной группе и в группе сравнения (рис. 1).

Рис.1. Сравнительный анализ показаний к проведению экстренного кесарева сечения в группах женщин

При этом при ПРПО (группа сравнения) в 2 раза чаще диагностировалась дискоординация маточных сокращений, а упорная слабость родовой деятельности развивалась только при отсутствии подготовки мифепристоном (контрольная группа). В основной группе дискоординированная родовая деятельность, без эффекта от лечения, констатирована только в 5 наблюдениях (2,6 %). Согласно данным литературы, частота аномалий родовой деятельности в группе женщин, которым проводилась подготовка к родам мифепристоном, варьирует от 14 % до 29 % .

Среди других осложнений родового акта, которые явились показанием для завершения родов путем операции кесарева сечения в экстренном порядке, следует отметить угрожающую асфиксию плода и клинически узкий таз (рис. 1). Удельный вес острой асфиксии плода в группах достоверно не отличался друг от друга. В то же время признаки клинического несоответствия размеров головки плода и таза матери были установлены лишь в основной группе (n=6).

Сравнительный анализ частоты оперативного родоразрешения в экстренном и плановом порядке в зависимости от акушерской ситуации представлен на рис. 2. Суммарно частота операции кесарева сечения в основной группе составила 8,9 %, в группе сравнения – 16,7 %, а в контрольной группе – 26,7 %. О снижении частоты оперативного родоразрешения при использовании мифепристона свидетельствуют многие исследования .

Рис. 2. Удельный вес женщин, родоразрешенных оперативным путем

При анализе исходов родового акта в группах обследуемых женщин выявлена более высокая частота акушерского травматизма в контрольной группе: разрывы шейки матки 1 степени встречались в 23,3 % случаев, разрывы промежности 1–2 ст. – в 10 % наблюдений. В то же время в основной группе и группе сравнения частота разрывов шейки матки 1 степени составила, соответственно, 15,8 % и 13,3 %; а разрывов промежности 1–2 степени – 3,2 % и 6,7 %, что, несомненно, меньше аналогичных показателей контрольной группы. При этом средняя масса новорожденных детей в группах достоверно не отличалась друг от друга и составила в основной группе 3525,68±224,35 гр., в группе сравнения – 3462,81±177,39 гр. и в группе контроля 3449,47±231,12 гр.

Из осложнений послеродового периода в основной группе диагностированы: субинволюция матки и лохиометра (3,7 %; n=7), анемия, сохраняющаяся в послеродовом периоде (41,1 %; n=78); в группе сравнения данные осложнения встречались, соответственно, в 3,3 % (n=1) и 50,0 % (n=15) наблюдений. По данным В.А. Петрухина и соавт. (2013), из послеродовых осложнений лохиометра имела место лишь у 4,9 % родильниц после применения мифепристона . По мнению авторов, благоприятное течение послеродового периода и низкий процент послеродовых осложнений позволяют судить об отсутствии отрицательного влияния мифепристона на инволютивные процессы в миометрии.

В контрольной группе удельный вес анемии достоверно не отличался от показателей родильниц, которым применялись антигестагены, а субинволюции матки выявлены у 13,3 % женщин (n=4), что в 2,5 раза превышало частоту послеродовых осложнений в основной группе и группе сравнения. Кроме того, в группе контроля имели место 2 случая (6,7 %) позднего послеродового кровотечения, обусловленного гипотонией матки (кровопотеря до 1000 мл).

Сравнительный анализ перинатальных исходов в группах показал следующее: в основной группе в удовлетворительном состоянии (8–10 баллов по шкале Апгар) родилось 81,1 % новорожденных (n=154), в состоянии умеренной асфиксии (5–7 баллов по шкале Апгар) – 18,9 % (n=36). В группе сравнения высокую оценку по шкале Апгар (8–10 баллов) получили 80 % детей (n=24), в состоянии умеренной асфиксии – 20 % (n=6). В контрольной группе умеренная асфиксия новорожденных диагностировалась в 1,6 раза чаще, чем в основной группе. Интранатальных, ранних неонатальных потерь, тяжелого травматизма новорожденных при этом ни в одном случае не зарегистрировано.

Заключение. Результаты проведенного анализа доказывают высокую эффективность применения мифепристона при срочных родах и различных акушерских ситуациях. Установлено, что применения мифепристона при целом плодном пузыре способствовало развитию спонтанной родовой деятельности через 24,2±3,5 часов у 83,2 % женщин, 15,7 % пациенток вступили в роды после проведения второго этапа подготовки (динопростон или амниотомия). При преждевременном разрыве плодных оболочек регулярная родовая деятельность развилась у 93,3 % пациенток через 6,3±0,7 часов после первого приема мифепристона. Частота операции кесарева сечения в основной группе составила 8,9 %, в группе сравнения – 16,7 %. Клиническая эффективность мифепристона с последующим этапом родовозбуждения амниотомией или динопростоном при целом плодном пузыре составила 91,1 %, а при преждевременном разрыве плодных оболочек – 83,3 %. Следует отметить, что отсутствие своевременной и адекватной медикаментозной подготовки родовых путей при доношенном сроке гестации и «незрелой» шейке матки приводит к увеличению удельного веса оперативного родоразрешения (до 26,7 %), а также родового травматизма, и рождению детей в состоянии умеренной асфиксии (до 30 %).

Монотерапия простагландином менее эффективна и более болезненна,чем хирургический аборт. По приемлемости и побочным эффектам обоих методов данных собрано недостаточно. Медикаментозный метод позволяет избежать анестезии, это свойство, а также возможность выполнения его в амбулаторных условиях может стать преимуществом для стран с ограниченными ресурсами.

Комментарий БРЗ (Chien P and Thomson M)

РЕЗЮМЕ ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ДАННЫХ

В рамках данного обзора (1) верхняя граница срока гестации для первого триместра беременности составила 14 полных недель беременности (98 дней от первого дня последней менструации). В данный обзор включены пять моноцентровых исследований, проведенных в Европе и США (два исследования в Великобритании, по одному — в Швеции, Дании и США), и мультицентровое исследование Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), которые набрали участников из 12 стран Европы, Азии и Африки.

Применялось несколько схем медикамендозного прерывания беременности. Хирургическим методом прерывания беременности, используемым в данных исследованиях, была вакуум-аспирация. В двух исследованиях монотерапия простагландином сравнивалась с вакуум-аспирацией. Еще в одном исследовании с вакуум-аспирацией сравнивался мифепристон. В двух исследованиях проводилось сравнение комбинированной терапии мифепристоном с простагландином и вакуум-аспирации. Остающееся исследование сравнивало метотрексат и простагландин с вакуум-аспирацией.

Монотерапия простагландином в сравнении с вакуум-аспирацией

Было обнаружено два исследования, сравнивавших монотерапию простагландином с вакуум-аспирацией в случае беременности до 49 дней аменореи.

Шансы незавершения процесса аборта на фоне выбранного метода были значительно выше в группе простагландина в сравнении с группой вакуум-аспирации . Для того чтобы оценить показатель наступления беременности после аборта, не было достаточного количества доказательств (общее ОШ 0,55, 95% ДИ 0,16-1,84; гетерогенность Р = 0,48). В рамках исследования ВОЗ инфекции органов малого таза были больше распространены в группе простагландина в сравнении с группой вакуум-аспирации, но доверительный интервал был широким (ОШ 2,17; 95% ДИ 0,64-7,33). Влагалищное кровотечение продолжалось значительно дольше в группе простагландина в сравнении с группой хирургического прерывания (взвешенная разность средних (WMD) 5,20 дней; 95% ДИ 4,98-5,42).

По данным небольшого исследования в Швеции (n= 64) шестьдесят четыре процента женщин, распределенных в группу медикаментозного прерывания беременности, сообщили, что на будущее они предпочли бы медикаментозное прерывание, в то время как 36% женщин в группе хирургического прерывания беременности сказали, что выбрали бы для себя медикаментозный метод.

Авторы обзора сделали вывод, что монотерапия простагландином менее эффективна и более болезненна в сравнении с хирургическим прерыванием беременности в первом триместре. Участниц исследования ВОЗ набирали и рандомизировали без предварительного подтверждения беременности. Тест на беременность проводили только в день лечения и было обнаружено, что 54 (11%) пациенток не были беременны, и, следовательно, они были исключены из анализа. Исключение этих пациенток может потенциально привести к дисбалансу между двумя изучаемыми группами.

Монотерапия мифепристоном в сравнении с вакуум-аспирацией

В обзор вошло одно исследование, сравнивавшее мифепристон с вакуум-аспирацией. Это исследование было проведено в Дании, в него набрали 50 женщин со сроком менее 43 дней аменореи. Эти женщины получали либо 600 мг мифепристона внутрь на дому, либо им выполняли вакуум-аспирацию под общей анестезией.

Вероятность незавершения процесса аборта была выше в группе мифепристона в сравнении с группой вакуум-аспирации, но доверительный интервал был широким из-за небольшой выборки (ОШ 3,63, 95% ДИ 0,66-20,11). Ни в какой из групп не сообщалось о случаях продолжения беременности, а в группе вакуум-аспирации у одной пациентки произошла перфорация матки. У трех пациенток в группе вакуум-аспирации была инфекция органов малого таза, в то время как в группе мифепристона случаев инфекции органов малого таза не было (ОШ 0,13; 95 ДИ 0,01-2,58).

Из всех различных схем медикаментозного прерывания беременности, примененных в рамках основных исследований в данном обзоре, монотерапия мифепристоном имеет самую низкую эффективность (76%). Статистическая мощность данного исследования также существенно снижена вследствие небольшой выборки, и не была представлена информация о том, на основании какого метода была генерирована последовательность рандомизации.

Мифепристон с простагландином в сравнении с вакуум-аспирацией

По этой группе сравнения в обзор были включены два исследования, оба были проведены в Абердине (Шотландия).

В первое исследование вошли 363 женщины со сроком гестации до 63 дней (9 недель), обратившиеся по поводу прерывания беременности. Медикаментозный метод заключался в приеме 600 мг мифепристона внутрь, после чего через 48 часов вводился вагинальный пессарий гемепрост 1 мг. В хирургической группе выполнялась вакуум-аспирация под общим наркозом, и всем впервые забеременевшим женщинам предварительно проводили подготовку цервикального канала с помощью вагинального пессария с гемепростом 1 мг. Дизайн исследования строился на предпочтениях пациенток, 96 женщин рандомизировали в группу медикаментозного метода, а 99 — хирургического. Остающиеся 168 женщин выбрали метод прерывания беременности (95 выбрали хирургический метод, 73 — медикаментозный). Результаты были проанализированы по общей совокупности рандомизированных и нерандомизированных пациенток, группированных по принципу полученного лечения, и значительной разницы между женщинами, самостоятельно выбравшими свой метод прерывания беременности и теми, кто были рандомизированы, не было. Преимущество такого дизайна исследования заключается в потенциальном повышении частоты набора женщин в исследование и возможности изучать влияние предпочтения пациенток на изучаемые исходы. Возможный недостаток — неуверенность в том, что можно сохранить процесс рандомизации, если дать возможность субъектам исследования самим выбирать метод лечения.

Второе исследование было проведено в группе 486 женщин с максимальным сроком гестации 10-13 недель. Дизайн исследования строился на предпочтениях пациенток, 202 женщин рандомизировали в группу медикаментозного метода, а 198 — хирургического. Всего 86 женщин распределили либо в группу медикаментозного, либо хирургического метода в зависимости от их предпочтений. В группе медикаментозного метода женщины получали 200 мг мифепристона внутрь, а через 36-48 часов — 800 мкг мизопростола внутривлагалищно. Если плодное яйцо не выходило, следовали два приема по 400 мкг мизопростола либо внутрь, либо внутривлагалищно с перерывом в три часа. В хирургической группе выполняли вакуум-аспирацию под общим наркозом, и всем впервые забеременевшим женщинам предварительно проводили подготовку цервикального канала с помощью мизопростола 800 мкг внутривлагалищно за три часа до вмешательства. Так как и в предыдущем исследовании, данные анализировались по рандомизированным и нерандомизированным женщинам, сгруппированным вместе в зависимости от полученного лечения.

В обоих исследованиях сообщалось о предпочтениях пациентов в отношении метода для будущего прерывания беременности. Семьдесят четыре процента женщин, рандомизированных в группу медикаментозного прерывания беременности в сроке до девяти недель, сказали, что предпочлибы тот же метод прерывания беременности в будущем, в то время как в группе хирургического прерывания 87% женщин сообщили, что предпочтут тот же метод и в будущем. Касательно женщин, прерывающих беременность в сроке 10-13 недель, 70% женщин, распределенных в медикаментозную группу, сказали, что предпочтут аналогичный метод в будущем, и 79% женщин, распределенных в хирургическую группу, сказали, что выберут тот же метод в будущем.

В данном обзоре оба эти исследования были классифицированы как исследования высокого качества. Авторы обзора заключили, что влагалищное кровотечение длится дольше на фоне медикаментозного прерывания беременности (с помощью как мифепристона, так и простагландина) в сравнении с хирургическим прерыванием, и это может быть важным фактором в принятии женщиной решения по поводу предпочтительного метода прерывания беременности. Авторы также подчеркнули, что данные по боли после применения методов в обеих группах может быть сложно интерпретировать, потому что женщины в хирургической группе часто получали в операционной какую-то стандартную обезболивающую терапию, которая является одной из составляющих хирургической манипуляции.

Метотрексат с простагландином в сравнении с вакуум-аспирацией

В рамках обзора было найдено одно маленькое исследование, проводившее такое сравнение. В данное исследование набрали 50 женщин со сроком гестации до 49 дней, которые получали либо 50 мг метотрексата внутрь и 800 мкг мизопростола внутривлагалищно через 5-6 дней (n = 25), либо выполнялась ручная вакуум-аспирация и выскабливание полости матки острой кюреткой (n = 25).

Пропорция женщин с незавершенным процессом аборта на фоне предполагаемого метода была выше в медикаментозной группе, но доверительный интервал был широким (ОШ 4,57, 95% ДИ 0,47-44,17). Так же как и при сравнении мифепристона с простагландином и вакуум-аспирации, продолжительность влагалищного кровотечения (WMD 6,00 дней, 95% ДИ 2,94-9,06) и боль, связанные с методом (ОШ 153,00, 95% ДИ 8,12-2883,29), были значительно выше в медикаментозной группе в сравнении с группой вакуум-аспирации.

В этом исследовании 63% женщин, распределенных в группу медикаментозного прерывания беременности, выразили желание использовать тот же метод и в будущем, в то время как в группе хирургического прерывания 92% женщин сказали, что выберут тот же метод в будущем.

В данном исследовании метод генерирования последовательности рандомизации и метод сокрытия рандомизации были адекватными.

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В отношении протокола по мифепристону и мизопростолу необходимо проводить дальнейшие исследования. Нужно изучить разные дозировки, пути и сроки введения этих лекарственных препаратов, чтобы определить наиболее оптимальный протокол лечения. Также нужно выяснить, могут ли дополнительные дозы мизопростола повышать эффективность однократного введения мизопростола с целью прерывания беременности в сроке до девяти недель. Более того, следует выполнить непосредственные рандомизированные сравнения мифепристона и мизопростола с метотрексатом и мизопростолом, чтобы оценить эффективность последней терапевтической схемы, так как в некоторых странах, где по закону прерывать беременность нельзя, мифепристона нет и он не лицензирован.

Литература

Данную публикацию следует цитировать: Chien P and Thomson M. Сравнение медикаментозного и хирургического методов прерывания беременности в первом триместре: RHL commentary (last revised: 15 декабря 2006 г.). Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.

Что делать после проведения процедуры?

После провоцирования выкидыша, медикаментозным путем, женщине нельзя вступать в сексуальные отношения на протяжении шести недель. В этот период внутренняя часть матки слишком уязвима, а половая жизнь может спровоцировать присоединение инфекционных заболеваний.

Менструация должна начаться примерно через месяц после того, как была проведена процедура. Выделения не должны отличаться от обычных. Возможно увеличение количества выделений, либо их уменьшение. Также возможно наличие болевых ощущений в первые месячные, после провоцирования выкидыша.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *