Перелом пяток со смещением реабилитация

Травматологи ГКБ 81 освоили новый передовой метод и впервые выполнили малоинвазивную операцию остеосинтез пяточной кости с использованием штифта.

Пациент 50-ти лет получил травму при падении. Рентгеновский снимок показал оскольчатый перелом пяточной кости со смещением.

Оскольчатый перелом пяточной кости – сложная травма, которая требует правильного выбора лечения. В противном случае такой перелом грозит болями, укорочением конечности, хромотой и в конечном итоге может привести к инвалидности больного.

«Перелом пяточной кости всегда большая проблема для травматологов и их пациентов. Когда речь идет о лечении несложных переломов – все понятно гипс, костыли, разработка движений после снятия гипса. А вот когда встает вопрос о лечении переломов пяточной кости со смещением отломков, мнения врачей начинают существенным образом различаться. Даже в нашем небольшом коллективе, не всегда удается добиться однозначного ответа: оперировать или нет, а если оперировать, то чем? Пластина, винты, аппарат Илизарова, спицы, кто к чему привык. Производители металлоконструкций и наши европейские коллеги также находятся в постоянном поиске», – говорит травматолог Дмитрий Хряпин.

Пол года назад хирурги травматологического отделения ГКБ № 81 прошли обучение по освоению новых технологий. После консилиума о методе оперативного вмешательства в данном конкретном случае травматолог Александр Осипов с ассистентом Вадимом Селезневым выполнили передовую малоинвазивную операцию. Через небольшие разрезы в пяточную кость были вставлены и закреплены штифты. Кожа пяточной области очень плохо заживает после хирургических вмешательств и после операций часто бывают осложнения – рана нагнаивается. В данном случае операция была малотравматичная. Это позволит пациенту быстрее восстановиться. Такие оперативные вмешательства практически эксклюзивные и выполняются лишь в нескольких клиниках Москвы.

Послеоперационный период идет без осложнений. Пациент готовится к выписке.

Возникают чаще всего при падении с высоты. Таранная кость при этом вклинивающим ударом разрушает пяточную. Нередко такие переломы бывают двухсторонними. Другая причина этих повреждений – прямой удар или сдавление.

Типы переломов:

  • краевые

  • отрывные пяточного бугра

  • внесуставные переломы тела пяточной кости

  • внутрисуставные переломы пяточной кости

  • многооскольчатые переломы пяточной кости

Переломы пяточной кости бывают закрытыми и открытыми, со смещением и без смещения отломков. Кроме того, эти переломы часто сочетаются с повреждением других частей скелета.

Клиническая картина. Для переломов пяточной кости характерны боли в области повреждения, невозможность нагрузки стопы. Обращают на себя внимание вальгусная или варусная деформация пятки, расширение пяточной области, отечность стопы, наличие характерных кровоподтеков в пяточной области и на подошвенной поверхности стопы. Своды стопы уплощены. Активные движения в голеностопном суставе из-за отека мягких тканей и напряжения пяточного сухожилия резко ограничены, а в подтаранном суставе невозможны. Объективным клиническим признаком переломов бугра пяточной кости как со смещением, так и без смещения является симптом «изолированной гематомы» подошвенной области, описанный «В.Л.Барским (1987). Гематома распространяется от бугра по пяточному каналу, переходит в подошвенный канал, а затем по среднему фасциальному ложу подошвы в ее подкожную жировую клетчатку на границе передней и средней третей стопы. На коже она обнаруживается со 2-го, реже с 3-го дня и держится 2—2,5 нед. Если перелом без смещения и не виден на первичных снимках, то он выявляется, как правило, на 10—12-й день.

Рентгенодиагностика. Для распознавания типа перелома, определения длины, высоты и угла наклона пяточной кости проводят рентгенологическое исследование обеих стоп в боковой и аксиальной проекциях. При анализе рентгенограмм особое внимание обращают на «угол суставной части бугра» пяточной кости (суставно-бугорный угол), или угол

Бёлера. С помощью показателей этого угла многие травматологи оценивают качество достигнутой репозиции отломков пяточной кости, а в отдаленном периоде — результаты лечения. Угол Бёлера образован пересечением двух линий, одна из которых соединяет наиболее высокую точку переднего угла подтаранного сустава и вершину задней суставной фасетки, а другая проходит вдоль верхней поверхности бугра пяточной кости. В норме этот угол равен 20—40°. При переломе угол Бёлера уменьшается и может иметь даже отрицательное значение. Лечение. Лечение переломов пяточной кости подразделяют на консервативное и оперативное. Это зависит от степени смещения отломков и целостности кожных покровов. При закрытых переломах без смещения отломков – необходимо обезболивание и транспортная иммобилизация, а при открытых – закрытие раны асептической позязкой. Пациент должен быть транспортирован из ФАП или медпункта завода в травматологический стационар.

Показания для проведения оперативного лечения: — Внутрисуставные переломы, захватывающие заднюю фасетку. — Перелом переднего отростка с вовлечением более 25% суставной поверхности пяточно-кубовидного сочленения. — Переломы пяточного бугра со смещением. — Переломовывихи пятки. — Открытые переломы.

В оперативном лечении хирург использует различные компрессионно-дистракционные аппараты (КДА), а также открытый способ репозиции.

Открытая репозиция и остеосинтез перелома пяточной кости

Включает в себя открытую репозицию с накостным остеосинтезом пяточной кости пластинами различной конфигурации или менее инвазивный остеосинтез при помощи штифта для пяточной кости, однако показания для использования данной методики более ограничены.

Наиболее часто хирурги используют стандартный расширенный латеральный (наружный) доступ, как технически наиболее простой и обеспечивающий отличную визуализацию, однако не стоит забывать о риске ишемического некроза лоскута и инфекционных осложнениях часто встречающихся при его использовании. При достаточно большом опыте и умении хирург может выполнить репозицию и произвести остеосинтез перелома из менее инвазивного доступа к подтаранному суставу.

Детализированное описание методики накостного остеосинтеза из расширенного латерального доступа с использованием пластин различной конфигурации можно посмотреть на https://www2.aofoundation.org .

Закрытая репозиция перелома пяточной кости с фиксацией в аппарате внешней фиксации.

Часто используется как промежуточный метод фиксации перелома при значительном повреждении мягких тканей в планируемом месте операции.

Также может использоваться как окончательный метод фиксации особенно в случаях когда хирург владеет методикой установки аппарата с модулями аппарата Илизарова.

Наружная фиксация зачастую позволяет добиться хорошей репозиции без значительного повреждения мягких тканей, после спадения отёка, заживления ран – возможен переход на внутреннюю фиксацию.

Первичный артродез подтаранного сустава.

При значительном повреждении таранно-пяточного сустава перед хирургом может встать вопрос о целесообразности остеосинтеза. Это связано с тем, что в 60% случаев после внутрисуставного перелома пяточной кости развивается выраженный в той или иной степени артроз подтаранного сустава, который может потребовать опять же артродеза подтаранного сустава, как окончательного метода лечения. Также в нескольких исследованиях было отмечено отсутствие дегенеративных изменений со стороны голеностопного сустава и суставов стопы на протяжении 10 и 15 лет после выполнения артродеза. По этой причине ряд авторов предлагает использовать первичный артродез подтаранного сустава при переломах со значительным повреждением суставного хряща задней фасетки пяточной кости, т.е. переломах типа Sanders 3 и 4. Артродез может быть выполнен как из стандартного расширенного латерального доступа, так и с использованием менее инвазивных методов. При этом необходимо помнить о том, что крайне важно восстановить высоту и длину пяточной кости с тем чтобы она могла продолжать выполнять функцию рычага по отношению к ахиллову сухожилию. При использовании стандартного доступа рекомендовано выждать 2-3 недели после травмы для спадения отёка и восстановления микроциркуляции в зоне хирургического разреза.

Расширенный латеральный доступ к пяточной кости

Артродез подтаранного сустава двумя винтами

Осложнения переломов пяточной кости.

Наиболее частым осложнением при лечении переломов пяточной кости является инфекция послеоперационной раны. Это связано с бедным кровоснабжением области расположенной кнаружи от пяточной кости через которую наиболее часто осуществляется хирургический доступ к кости. По данным разных исследований частота колеблется в пределах 10-30 % со значительным увеличением риска в группе курильщиков, лиц страдающих переферической артериальной и венозной недостаточностью, длительно страдающих сахарным диабетом. Остеоартроз подтаранного сустава также является частым осложнением внутрисуставных переломов пяточной кости, его риск возрастает при увеличении энергии травмы и как следствия повреждения суставного хряща. Данная проблема привела к появлению существующих рекомендаций к первичному подтаранному артродезу при переломах типа Sanders 3 и 4. При переломах пяточной кости часто повреждаются сухожилия малоберцовых мышц и длинного сгибателя большого пальца, так как они проходят в каналах расположенных в непосредственной близости от кости. Несращение перелома пяточной кости характеризуется снижением высоты и увеличением ширины пяточной области, ограничением тыльного сгибания в голеностопном суставе. Существует классификация псевдоартрозов (несращения) пяточной кости.

Тип 1

Латеральный экзостоз без подтаранного артроза. Лечение – резекция латеральной стенки пяточной кости.

Тип 2

Латеральный экзостоз с подтаранным артрозом. Лечение – резекция латеральной стенки и артродез подтаранного сустава.

Тип 3

Латеральный экзостоз, подтаранный артроз, варусная деформация. Лечение — резекция латеральной стенки и артродез подтаранного сустава ± вальгизирующая остеотомия пяточной кости.

При лечении псевдоартроза пяточной кости не стоит забывать о необходимости коррекции угла инклинации таранной кости. Из-за дорсифлексии (тыльного сгибания) таранной кости может возникать механический блок к тыльному сгибанию стопы, передний импиджмент синдром. По этой причине при выполнении артродеза подтаранного сустава необходимо использовать блок из костного трансплантата (ауто\алло или синтетического) как для восстановления высоты пяточной кости так и для коррекции вальгуса\варуса таранной кости и угла её инклинации.

Если вы – пациент, и предполагаете, что у вас или ваших близких может быть перелом пяточной кости и вы хотите получить высококвалифицированную медицинскую помощь, вы можете обратиться к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.

Если вы врач, и у вас есть сомнения в том что вы сможете самостоятельно решить ту или иную медицинскую проблему связанную с переломом пяточной кости, вы можете направить своего пациента на консультацию к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *