Переломы костей предплечья

Перелом костей предплечья — нарушение анатомической целостности лучевой и (или) локтевой кости, возникающее в результате прямого удара или при падении.

Переломы костей предплечья проявляются резкой болью в месте травмы, отеком, болезненностью при пальпации, крепитацией отломков. При переломе проксимального отдела костей предплечья возникает ограничение движений в локтевом суставе, при переломе дистального отдела костей предплечья — в лучезапястном суставе. При переломе обеих костей предплечья в средней трети возникает видимая деформация и укорочение предплечья. Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости часто называют переломами «в типичном месте». Такие переломы чаще встречаются у женщин пожилого и старческого возраста на фоне остеопороза и возникают при падении на вытянутую руку.

Осложнения при переломах костей предплечья

Осложнения при переломах костей предплечья — встречаются в 12-22% случаев, и довольно разнообразны. Большое значение имеет вид перелома, локализация, метод лечения, а так же время, прошедшее с момента травмы и последующего лечения. При лечении переломов костей предплечья осложнения встречаются как при консервативном, так и при оперативном методах лечения.

Классификация переломов предплечья

1. Переломы проксимального отдела лучевой и локтевой костей

А = Внесуставные переломы

  • А1 Внесуставные переломы локтевой кости при интактной лучевой
  • А2 Внесуставной перелом лучевой кости при целой локтевой
  • A3 Внесуставной перелом обеих костей

В = Внутрисуставные переломы одной кости

  • В1 Внутрисуставной перелом локтевой кости при интактной лучевой
  • В2 Внутрисуставной перелом лучевой кости при интактной локтевой
  • ВЗ Внутрисуставной перелом одной из костей и внесуставной перелом другой

С = Внутрисуставные переломы обеих костей

  • С1 Внутрисуставные переломы обеих костей простые
  • С2 Внутрисуставной перелом обеих костей: одной простой, другой многооскольчатый.
  • СЗ Внутрисуставные переломы обеих костей многооскольчатые.



Переломы проксимального отдела костей предплечья

2. Переломы диафизарного отдела лучевой и локтевой костей

А = Простые переломы

  • А1 Простой перелом локтевой кости при интактной лучевой
  • А2 Простой перелом лучевой кости при интактной локтевой)
  • A3 Простой перелом обеих костей

В = Переломы с клиновидным фрагментом

  • В1 Клиновидный перелом локтевой кости при интактной лучевой
  • В2 Клиновидный перелом лучевой при интактной локтевой
  • ВЗ Клиновидный перелом одной кости, и простой или клиновидный перелом другой кости

С = Сложные переломы

  • С1 Сложный перелом локтевой
  • С2 Сложный перелом лучевой
  • СЗ Сложные переломы обеих костей



Переломы диафизарного отдела костей предплечья

3. Переломы дистального отдела лучевой локтевой костей

А = Внесуставные переломы

  • А1 Внесуставной перелом локтевой при интактной лучевой
  • А2 Простой или вколоченный перелом лучевой кости внесуставной
  • A3 Внесуставной многооскольчатый перелом лучевой кости

В = Частично внутрисуставные переломы

  • В1 Частично внутрисуставной сагитальный перелом лучевой кости
  • В2 Частично внутрисуставной перелом тыльного края лучевой кости(
  • ВЗ Частично внутрисуставной перелом ладонного края лучевой кости

С = Полные внутрисуставные переломы

  • С1 Полный внутрисуставной перелом лучевой кости: простой внутрисуставной, простой метафизарный
  • С2 Полный внутрисуставной перелом .тучевой кости: простой внутрисуставной, многооскольчатый метафизарный
  • СЗ Полный внутрисуставной многооскольчатый перелом лучевой кости


106. Переломы дистального отдела костей предплечья

При переломах лучевой кости «в типичном месте» обычно проводится консервативное лечение. При наличии смещения отломков под местной анестезией выполняется закрытая репозиция с последующей иммобилизацией. Срок иммобилизации 4–6 недель с последующим назначением восстановительного лечения (физиотерапевтических процедур, лечебной гимнастики). В ряде случаев показано назначение препаратов кальция и сосудистых препаратов. Переломы костей проксимального отдела предплечья без смещения также обычно не требуют выполнения хирургического вмешательства. Для сохранения функции локтевого сустава важно раннее начало лечебной гимнастики.

Хирургическое лечение переломов предплечья

Для стабильно-функционального остеосинтеза костей предплечья применяют пластины (узкие, желобоватые, реконструктивные и малые Т-образные), малые спонгиозные, кортикальные винты, а также 8-образный серкляж.

Остеосинтез стержнями часто не обеспечивает стабильной фиксации, а введение прямого стержня в лучевую кость приводит к выравниванию физиологической кривизны лучевой кости, что ведет к нарушению ротационных движений.

При переломах локтевого отростка прочная фиксация достигается при применении метода 8-образного серкляжа, при оскольчатых переломах в ряде случаев целесообразна дополнительная фиксация малым спонгиозным винтом.


Остеосинтез локтевого отростка методом 8-образного серкляжа.

При переломе венечного отростка остеосинтез выполняют 3,5 мм винтом. Для остеосинтеза перелома головки лучевой кости применяют фиксацию малым спонгиозным винтом.


Остеосинтез головки лучевой кости и венечного отростка локтевой винтами.

При переломах диафиза и метафиза обеих костей или изолированных переломах лучевой и локтевой костей остеосинтез производят прямыми узкими, желобоватыми пластинами.


Принципы экстракортикального остеосинтеза костей предплечья.

Остеосинтез при переломах дистального отдела лучевой кости производят редко, как правило, при неудаче консервативного лечения. Для остеосинтеза применяют малую Т-образную пластину (Рис. 140).

Первый винт вводят через продолговатое отверстие в проксимальный отломок, тем самым создавая опору для дистального фрагмента. Сам отломок фиксируют компрессионным спонгиозным винтом через отверстие пластины. Рану ушивают с тщательным восстановлением квадратного пронатора. Движения в лучезапястном суставе разрешают через 3–5 дней.

В некоторых случаях остеосинтез производят спицами или спонгиозным винтом.

Остеосинтез лучевой кости в дистальном отделе

Аппарат внешней фиксации применяют при открытых переломах костей предплечья, а также при переломах дистального отдела предплечья.

При диафизарных переломах предплечья внешний фиксатор применяют как временное устройство до заживления раны мягких тканей, после чего производят внутренний остеосинтез. При закрытом остеосинтезе в исключительных случаях для анатомической репозиции можно выполнить малый разрез над линией перелома.

Вешняя фиксация при переломе лучевой кости в типичном месте.

После стабильно-функционального остеосинтеза костей предплечья обычно иммобилизация в гипсовой повязке не требуется. С первых дней после остеосинтеза назначается лечебная гимнастика направленная на восстановление функции травмированной конечности.

Перелом костей предплечья является одной из самых распространенных травм скелета. По данным разных источников и авторов, частота этой патологии находится в пределах от 11 до 30% от общего числа переломов. Развитие этого состояния у людей разных возрастов неодинаково.

Симптоматика патологии характеризуется:

  • отечностью конечности;
  • синюшностью;
  • нарушенной формой конечности в месте перелома;
  • крепитацией обломков;
  • резкой болезненностью при попытке совершить движение рукой.

При внутрисуставных переломах предплечья к перечисленным симптомам добавляется гемартроз. При подозрении на развитие этого состоянии показано проведение внутрисуставной пункции.

Основным методом диагностики перелома костей предплечья является рентгенологический. Снимки могут выполняться в разных проекциях.

В отделении травматологии и ортопедии ГКБ им. А.К. Ерамишанцева выполняется плановая и экстренная госпитализация пациентов с переломами костей предплечья. Отделение обладает современной диагностической и лечебной базой, штатом опытных, высококвалифицированных докторов. С их помощью пациенты возвращаются к возможности полноценного, ничем не ограниченного использования травмированной конечности.

Благодаря высокой квалификации и опыту ортопедов и травматологов, работающих в ГКБ им. А.К. Ерамишанцева прогноз при переломах костей предплечья благоприятен. Как правило, общий срок лечения при переломах предплечья составляет 3 месяца. При переломах лучевой кости в типичном месте срок лечения составляет 2 месяца. При неосложненных случаях основным методом лечения является репозиция и иммобилизация конечности гипсовой лонгетой. При переломах со смещением может применяться ручная или аппаратная репозиция с иммобилизацией конечности. В случаях повреждения нервных тканей показано применение витаминов группы В, анаболических гормонов, неостигмина.

Важную роль в устранении последствий этого патологического состояния играют реабилитационные мероприятия. В нашем отделении активно применяются методы ЛФК, массажа, физиотерапевтического воздействия.

По вопросам получения консультационной помощи и госпитализации в отделение травматологии и ортопедии ГКБ им. А.К. Ерамишанцева вы можете обратиться по телефонам справочной службы стационара в Москве: +7 (499) 940-04-30.

Повреждения Monteggia (Монтеджа)

Эпидемиология

Это высокоэнергетическая травма, чаще встречается у мужчин, спортсменов.

Механогенез повреждения

В результате чрезмерного переразгибания или сгибания предплечья в локтевом суставе, гиперпронации и гипреэкстензии в локтевом суставе. Особенностью повреждения Monteggia (Монтеджа) является то, что перелом локтевой кости ведёт к её укорочению, с возможностью вывиха головки лучевой кости в проксимальном радиоульнарном сочленении. Локтевая кость имеет более прямую ось, вокруг которой осуществляет просупинационные движения более изогнутая лучевая кость. Локтевая и лучевая кость на всём протяжении соединены межкостной мембраной, которая в средней части предплечья достигает ширины до 3,5 см. Повреждение этой мембраны ведёт к ослаблению стабильности предплечья на 71%.
Классификация Bado, используемая для повреждения Monteggia (cм. рис. 2.112) (Bado JL. The Monteggia lesion. Clin Orthop, 1967; 50:70 Vol. 86)
Tип I: передний вывих головки лучевой кости и перелом локтевой кости с углом, открытым кпереди.
Tип II: задний вывих головки лучевой кости и перелом локтевой кости с углом, открытым кзади.
Tип III: латеральный вывих головки лучевой кости с перелом локтевой кости в проксимальном отделе.
Tип IV: передний вывих головки лучевой кости и перелом обеих костей предплечья проксимального отдела на одном уровне.

Диагностика

Повреждение Monteggia сочетает перелом проксимального отдела локтевой кости и вывих головки лучевой кости, а также может иметь место перелом головки лучевой кости и/или шейки лучевой кости.
Клинически проявляется отеком и деформацией области локтевого сустава, болезненностью при активных движениях в локтевом суставе, особенно ротационных, выраженной деформацией предплечья, болью, отёком. Часто сочетается с сосудистыми и неврологическими нарушениями, особенно повреждением лучевого нерва и его задней межкостной ветви.

Физикальное обследование, при котором необходимо:
— изучить нейрососудистые изменения, которые могут часто сопровождать данные повреждения,
— провести оценку пульса на локтевой и лучевой артериях, функции лучевого, локтевого и срединного нервов,
— внимательно осмотреть кожные покровы, так как локтевая кость располагается подкожно, и сравнительно небольшая кожная рана может обнажать кость.
Мучительная упорная нарастающая боль, усиление напряжения предплечья или боль, возникающая при вытяжении за пальцы кисти, указывает на развитие компартмент-синдрома (необходимо немедленно провести фасциотомию).

Рентгенологическое обследование
При повреждении предплечья проводится рентгенография в боковой и передне-задней проекциях, с обязательным захватом лучезапястного и локтевого суставов. При этом головка лучевой кости должна быть ориентирована по отношению к головчатому возвышению плечевой кости во всех проекциях. На профильных рентгенограммах линии, проведенные по касательной спереди и позади головки лучевой кости, окружают головочку плечевой кости. При необходимости выполняется косая проекция, если имеются подозрения на вывих головки лучевой кости (рис. 2.75).

Лечение

Повреждения Монтеджа, в основном, проведение хирургического лечения
· В первую очередь, сначала проводится открытое вправление перелома локтевой кости. При восстановлении анатомии локтевой кости в 90% случаев наступает закрытое вправление вывиха головки лучевой кости. При застарелом переломе первоначальным является восстановление длины и анатомии локтевой кости, успех вправления вывиха головки лучевой кости. Нестабильность вправления и недостигнутое вправление вывиха головки лучевой кости указывает на неанатомическое вправление перелома локтевой кости.
· При отсутствии вправления вывиха головки лучевой кости после репозиции перелома локтевой кости, указывает на интерпозицию кольцевидной связки или капсулы сустава, что требует открытого вправления. Используется боковой наружный доступ к головке, с обязательным восстановлением повреждённой кольцевидной связки. Можно использовать полоску поверхностной фасции предплечья для восстановления кольцевидной связки при застарелых повреждениях (рис. 2.94).
· При переломе локтевой кости в в/3 используется динамическая компрессирующая пластина 3,5 мм, в с/3 можно использовать интрамедуллярный стержень, затем – проведение закрытого вправления вывиха головки лучевой кости. Если после остеосинтеза локтевой кости головка лучевой кости не вправляется, показано открытое вправление вывиха головки лучевой кости. При сочетании перелома шейки и головки лучевой кости, показана резекция повреждённого участка или эндопротезирование головки лучевой кости.

Выбор метода фиксации
Динамическая компрессирующая пластина (3,5 мм) (рис. 2.113)
Открытая репозиция перелома и внутренняя фиксация фрагментов.
Преимущества использования пластины:
· Позволяет восстановить длину обеих костей и предотвратить вывих в лучезапястном и локтевом суставах.
· Восстановление ротационных движений.
· Восстановление изгиба лучевой кости, что необходимо для осуществления ротационных движений предплечья.
Для локтевой кости преимущественным является дорсальный доступ (рис. 2.93).

Использование аппаратов внешней фиксации
· При открытых переломах проводится дебридмент, открытая репозиция с использованием аппаратов наружной фиксации.
· При открытых переломовывихах в локтевом суставе с дефектами кожных покровов.
Блокирующий интрамедулярнй остеосинтез при переломе локтевой кости в с/3.
Мостовидная пластина А1.3, В3.2, В3.3.
Осложнения
— Ложный сустав, развитие которого часто обусловлено инфекцией или нарушением техники хирургического лечения.
— Консолидация фрагментов с остаточной деформацией.
— Инфекционные осложнения составляют 3% после открытой репозиции.
— Неврологические осложнения часто встречаются при переломе типа II-III по Bado и проявляются на уровне лучевого и/или срединного нервов, а также конечных ветвей переднего и заднего межмышечного нерва. Является осложнением открытой репозиции при проведении тракции и вправлении фрагментов. При отсутствии восстановления функции повреждённого нерва в течение 3 месяцев, показан невролиз.
— Контрактура Фолькмана является следствием компартмент-синдрома.
— Посттравматический радиоульнарный синостоз. Встречается в 3-9% случаев.
— Рецидив вывиха головки лучевой кости менее чем через 6 недель говорит о неадекватном, неанатомическом восстановлении локтевой кости. Требует повторной репозиции перелома локтевой кости с фиксацией пластиной и открытого вправления головки лучевой кости. Если рецидив вывиха наступил через 6 недель после операции, необходима только резекция головки лучевой кости.
— Синдром карпального канала.
— Посттравматический радиоульнарный синостоз встречается от 3 до 9% случаев. Риск развития при: переломе обеих костей предплечья на одном уровне; закрытом повреждении головки; позднем хирургическом лечении (более 2 недель с момента травмы); использовании одного доступа к двум костям; пенетрации межкостной мембраны стрежнями, костным фрагментом или хирургическим инструментом; многооскольчатом характере перелома; инфицировании.

Реабилитация

При повреждении Monteggia после операции обязательна фиксация задней гипсовой шиной на 5-7 дней. При стабильном вправлении наблюдаются ранние движения во всех суставах верхней конечности.

Прогноз

— При повреждении Монтеджа возможны рецидивы вывихов головки лучевой кости, переломы, сросшиеся с остаточной деформацией, поздние неврологические нарушения, ишемическая контрактура Фолькмана.

Лечение, согласно рекомендациям АО/ASIF

А1.1 – повязка, наружная фиксация АВФ, компрессирующая пластина, нейтральная пластина и промежуточный винт.
А1.2 – повязка, наружная фиксация АВФ, внутренняя фиксация, компрессирующая пластина.
А1.3 – использование АВФ, компрессирующие пластины при повреждении Монтеджа, нейтральная пластина и промежуточный винт.
А2.1 – повязка, наружная фиксация АВФ, внутренняя фиксация компрессирующей пластиной с промежуточным винтом.
А2.2 – повязка, наружная фиксация АВФ, внутренняя фиксация компрессирующей пластиной.
А2.3 – использование АВФ, компрессирующих пластин при повреждении Галеацци, нейтрализующей пластины и промежуточного винта.
А3 – наружная фиксация АВФ обеих костей, внутренняя фиксация компрессирующей пластиной, нейтрализирующей пластиной и промежуточным винтом.
В1.1 – повязка, наружная фиксация АВФ, внутренняя фиксация интрамедуллярным жёстким стержнем, компрессирующей пластиной, нейтрализирующей пластиной и промежуточным винтом.
В1.2 – повязка, наружная фиксация АВФ, внутренняя фиксация интрамедуллярным жёстким стержнем, компрессирующей пластиной.
В1.3 – наружная фиксация, компрессирующая пластина.
В2.1 – наружная фиксация АВФ, внутренняя фиксация интрамедуллярным жёстким стержнем, компрессирующая пластина, нейтрализирующая пластина и промежуточный винт, мостовидная пластина.
В2.2 – наружная фиксация АВФ, внутренняя фиксация интрамедуллярным жёстким стержнем, компрессирующая пластина, мостовидная пластина.
В2.3 – наружная фиксация АВФ, внутренняя фиксация интрамедуллярным жёстким стержнем, компрессирующая пластина.
В3.1 – наружная фиксация АВФ, внутренняя фиксация интрамедуллярным жёстким стержнем обеих костей, компрессирующая пластина, нейтрализирующая пластина и промежуточный винт.
В3.2 – наружная фиксация АВФ, внутренняя фиксация интрамедуллярным жёстким стержнем обеих костей, компрессирующая пластина, нейтрализирующая пластина и промежуточный винт.
В3.3 – наружная фиксация АВФ, внутренняя фиксация интрамедуллярным жёстким стержнем обеих костей, компрессирующая пластина, нейтрализирующая пластина и промежуточный винт.

7. Лечение

При сгибательном переломе типа Монтеджи реплантировать
отломки локтевой кости удается довольно хорошо. Репозицию
необходимо проводить под внутрикостным, проводниковым
обезболиванием или под наркозом, так как сильные мышцы
предплечья, быстро сокращаясь, прочно удерживают отломки
в смещенном по длине состоянии.
После вправления отломков на конечность, разогнутую в
локтевом суставе, в положении супинации накладывают
тыльную гипсовую лонгету от головок пястных костей до
подмышечной впадины.
Вправление разгибательного переломовывиха типа Монтеджи
так же, как и сгибательного, необходимо проводить при
хорошем обезболивании. Репозицию производят вручную или
с помощью аппарата Соколовского. Помощники осуществляют
тягу за кисть и противотягу за плечо. Предплечье в
положении полной супинации согнуто в локтевом суставе под
углом 90°.
После этого на конечность накладывают гипсовую повязку от
основания пальцев до верхней трети плеча, постоянно
удерживая предплечье в положении супинации. Производят
рентгенологический контроль за состоянием отломков.
Через 4—5 нед гипсовую повязку снимают и накладывают
новую,
фиксирующую
новое
положение
конечности:
предплечье согнуто в локтевом суставе под углом 90—100°;
ему должно быть придано положение, среднее между
пронацией и супинацией.
Иммобилизация
продолжается 8—12 нед, после чего
больному назначают физиотерапию, массаж и обязательно
активные и пассивные движения в локтевом суставе.
Трудоспособность восстанавливается через 14—18 нед.

11. Повреждение типа Галеацци

Перелом лучевой кости в средней или нижней трети
диафиза
с
разрывом
дистального
радиоульнарного
сочленения и вывихом головки локтевой кости возникает
как от прямой, так и от непрямой травмы
Различают сгибательный и разгибательный типы перелома
Фрагменты лучевой кости смещаются под углом, открытым
в тыльную сторону, и наступает вывих локтевой кости в
радиоульнарном сочленении в ладонную сторону —
разгибательный перелом
При сгибательном переломе
угол между отломками открыт
в ладонную сторону, а головка
лучевой кости смещается в
тыльную сторону.
Повреждения Галеацци. Схема смещения
отломков.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *