Пероральная регидратация, что это?

Что такое растворы для пероральной регидратации (РПР) на основе полимеров и как они могут помочь

В развивающихся странах острая диарея является распространенной причиной смертей и заболеваний. Растворы для пероральной регидратации (РПР) помогли значительно снизить смертность от диареи во всем мире.

Изначально РПР готовились на основе глюкозы и обладали осмолярностью ≥ 310 мОсм/л (РПР ≥ 310). Позже для повышения эффективности были введены РПР на основе глюкозы с более низкой осмолярностью, что должно было привести к снижению объема и продолжительности диареи. Большинство РПР представляют собой сахарно-солевые растворы, однако c течением времени люди пытались добавить туда множество компонентов (полимеров глюкозы), таких как рис, пшеница, сорго и кукуруза. Целью было замедление высвобождения глюкозы в кишечнике и улучшение всасывания воды и солей, содержащихся в растворе.

Этот обзор является обновлением Кокрейновского обзора, опубликованного в 2009 году, и посвящен оценке имеющихся доказательств относительно применения РПР на основе полимеров (риса и не только) в сравнении с применением РПР на основе глюкозы.

О чем говорят исследования

Исследователи Кокрейн рассмотрели все доказательства, доступные на 5 сентября 2016 года. Критериям отбора соответствовали 35 испытаний с 4284 участниками: в 28 участвовали дети, в 5 – взрослые и в 2 – и те, и другие. В большинстве испытаний сравнивали РПР на основе полимеров и сахарно-солевые РПР (РПР ≥ 310), несколько более соленые, чем предполагает оптимальная на данный момент формула (≤ 270 мОсм/л). Методологическое качество испытаний варьировало.

Для определения, какой из растворов лучше у участников, получавших РПР на основе полимеров и сахарно-солевые РПР (≤ 270 мОсм/л), доказательств было недостаточно (низкое и очень низкое качество доказательств).

У участников, получавших РПР на основе полимеров, в отличие от участников, получавших сахарно-солевые РПР (≥ 310 мОсм/л), отмечалось снижение объема и продолжительности диареи. Различий между двумя группами относительно числа участников, нуждавшихся в капельной регидратации, не было. Неблагоприятные события были схожими (низкое и очень низкое качество доказательств).

В статье рассматривается проблема синдрома дегидратации, развивающегося при острых инфекционных диареях у детей. Приведены подходы к коррекции обезвоживания с помощью пероральной регидратации. Продемонстрирована эффективность гипоосмолярных растворов.
Таблица 1. Степень тяжести дегидратации в процентах от массы тела ребенка до заболевания Таблица 2. Оценка дефицита жидкости у ребенка по ВОЗ Таблица 3. Шкала дегидратации CDS Таблица 4. Клиническая оценка дегидратации Таблица 5. Расчет необходимого количества жидкости для пероральной регидратации при эксикозах у детей Таблица 6. Пероральная регидратация – план В Таблица 7. Пероральная регидратация – план С Таблица 8. Сравнительный состав Регидрона Био и раствора для пероральной регидратации согласно критериям ESPGHAN

Острые кишечные инфекции (ОКИ) по-прежнему занимают второе место в структуре инфекционной заболеваемости у детей. В Европе ежегодно регистрируется от 0,5 до 1,9 эпизода инфекционной диареи у детей младше трех лет .

При инфекционной диарее тяжесть состояния больного определяется наличием и выраженностью ряда патологических симптомов. Речь, в частности, идет об общеинфекционном синдроме (лихорадке, интоксикации, вялости), синдроме дегидратации (токсикозе с эксикозом), синдроме метаболического ацидоза, синдроме местных изменений (диарее, рвоте, метеоризме, парезе кишечника).

Причиной частой дегидратации (эксикоза) у детей принято считать анатомо-физиологические особенности, обусловливающие быстрый срыв адаптационных механизмов и развитие декомпенсации функций органов и систем в условиях инфекционной патологии, сопровождаемых потерей воды и электролитов.

Синдром дегидратации у детей, пациентов со среднетяжелыми и тяжелыми формами острых вирусных гастроэнтеритов связан со значительными некомпенсированными потерями жидкости с рвотой и патологическим стулом. Как следствие – ухудшение центральной и периферической гемодинамики, развитие патологических изменений всех видов обмена веществ, накопление в клетках и межклеточном пространстве токсических метаболитов и их вторичное воздействие на органы и ткани. Доказано, что основной причиной развития синдрома дегидратации является ротавирусный гастроэнтерит .

Алгоритм терапии ОКИ у детей предполагает воздействие прежде всего на макроорганизм, направленное на коррекцию водно-электролитных расстройств и элиминацию возбудителя. Основополагающей считается патогенетическая терапия: регидратация, диетотерапия, энтеросорбция и использование пробиотиков . При водянистой диарее эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (2006) признают абсолютно доказанной эффективность только двух терапевтических мероприятий – регидратации и адекватного питания . Бытует мнение, что для любого специалиста, а не только педиатра лечение ОКИ не представляет сложностей.

Как показал наш опыт (преподавательский и экспертный), к сожалению, именно при проведении регидратационной терапии допускают самое большое количество ошибок. Даже при парентеральном введении жидкости для купирования дегидратации в большинстве историй болезни расчет необходимой жидкости либо отсутствует, либо выполнен некорректно. При пероральной регидратации расчет не проводится совсем. Однако больше всего впечатляет тот факт, что даже при наличии солидного стажа практической работы врачи разных специальностей не понимают, зачем регидратирующую соль растворять в строго определенном объеме жидкости, почему нельзя смешивать глюкозо-солевые и бессолевые растворы. Не секрет, что нередки случаи необоснованной инфузионной терапии, поскольку законные представители ребенка или медицинский персонал не хотят затруднять себя проведением пероральной регидратации или не имеют для этого эффективных средств.

Прежде чем приступать к коррекции дефицита жидкости при ОКИ, необходимо определить степень дефицита жидкости и объем патологических потерь. Мы попытались проанализировать различные подходы к оценке степени синдрома дегидратации: традиционный подход российских педиатров-инфекционистов и анестезиологов-реаниматологов и широко вошедшие в повседневную практику критерии ВОЗ и ESPGHAN/ESPID (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition – Европейская ассоциация детских гастроэнтерологов, гепатологов и диетологов / European Society for Paediatric Infectious Diseases – Европейская ассоциация детских инфекционистов) (2008, 2014). Тяжесть синдрома дегидратации оценивается в первую очередь по проценту потери массы тела (табл. 1). Используя критерии ВОЗ, оценивая степень дегидратации, можно сразу определить дефицит жидкости (табл. 2).

Универсальных лабораторных тестов, способных оценить тяжесть дегидратации, не существует. Целью определения тяжести дегидратации является объем дефицита (в мл) для последующего восполнения. Оценка тяжести дегидратации по клиническим данным, естественно, субъективна. Для этих целей ESPGHAN рекомендует использовать клиническую шкалу дегидратации CDS (Clinical Dehydration Scale): 0 баллов – дегидратация отсутствует, от 1 до 4 баллов – легкая дегидратация, 5–8 баллов соответствуют дегидратации средней и тяжелой степени (табл. 3) .

Перед началом лечения ребенка с инфекционной диареей необходимо тщательно собрать и проанализировать анамнез заболевания, оценить тяжесть состояния. Особое внимание обращают на частоту, консистенцию, ориентировочный объем фекалий, наличие и кратность рвоты, возможность приема жидкости (объем и состав), частоту и темп диуреза, наличие или отсутствие лихорадки. Обязательно определяют массу тела до начала лечения. В ходе терапии ведут строгий учет объема полученной и выделенной жидкости (взвешивание подгузников и памперсов, измерение объема рвотных масс, установка урологического катетера и т.д.).

Комплексный подход к диагностике синдрома дегидратации В.В. Курека и А.Е. Кулагина (2012) (табл. 4) легко выполним, позволяет избежать ошибок при оценке степени дегидратации, а также провести регидратационную терапию без угрозы развития осложнений .

Синдром дегидратации возникает при потере воды и электролитов, причем количественная потеря может быть разной. В зависимости от этого дегидратацию подразделяют на гипертоническую, гипотоническую и изотоническую. Повышение уровней белка крови, гемоглобина, гематокрита и эритроцитов характерно для всех видов, но при изотонической дегидратации эти показатели иногда могут быть в норме.

Гипертоническая (вододефицитная, внутриклеточная) дегидратация возникает на фоне потери преимущественно воды, которая вследствие повышения концентрации натрия в плазме перемещается в кровеносное русло. Потери происходят в основном с диареей. В результате возникает внутри­клеточное обезвоживание, которое клинически проявляется неутолимой жаждой, афонией, «плачем без слез». Кожа сухая, теплая, большой родничок не западает вследствие увеличения объема ликвора. Лабораторные данные: высокий уровень натрия плазмы ≥ 150 ммоль/л, сниженный объем эритроцитов и высокое содержание в них гемоглобина. Осмолярность плазмы и мочи повышена. Потери натрия – 3–7 ммоль/кг.

Гипотоническая (соледефицитная, внеклеточная) дегидратация возникает при значительной потере электролитов (натрия, калия), наблюдается в случае преобладания рвоты над диареей. Потеря солей приводит к снижению осмолярности плазмы и перемещению жидкости из сосудистого русла в клетки (внутриклеточный отек). Жажда умеренная. Внешние признаки дегидратации выражены слабо: кожа холодная, бледная, влажная, слизистые не столь сухие, большой родничок западает. Характерно снижение уровня натрия плазмы

Изотоническая (нормотоническая) дегидратация считается наиболее распространенной и сопровождается одновременной потерей жидкости и солей. Как правило, содержание натрия плазмы нормальное, хотя уровень его потерь колеблется от 11 до 13 ммоль/кг. Средний объем эритроцитов и концентрация гемоглобина, осмолярность плазмы и мочи – в пределах нормы.

Обычно при ОКИ не наблюдается изолированной вне- или внутри­клеточной дегидратации. Отмечается тотальное обезвоживание, в большей степени из внеклеточного сектора.

Как показывает клинический опыт, в большинстве случаев синдрома эксикоза имеют место пропорциональные потери воды и электролитов. В результате в 80% случаев развивается изотоническая дегидратация, в 15% – гиперосмолярная, в 5% – гипоосмолярная.

Основной принцип пероральной регидратации – дробное и постепенное введение жидкости. На наш взгляд, наиболее удобен расчет возмещаемой жидкости при пероральной регидратации, принятый российским медицинским сообществом . Пероральная регидратация проводится в два этапа:

этап I – в первые шесть часов после поступления больного ликвидируют водно-солевой дефицит, возникший до начала лечения. При синдроме дегидратации первой степени количество жидкости для первичной регидратации на этом этапе составляет 40–50 мл/кг массы тела за первые шесть часов, при синдроме дегидратации второй степени – 80–90 мл/кг массы тела за первые шесть часов;

этап II – весь последующий период проводят поддерживающую терапию с учетом суточной потребности ребенка в жидкости и солях, а также их потерь. Поддерживающая терапия зависит от продолжающихся потерь жидкости и солей с рвотой и испражнениями. За каждый последующий шестичасовой отрезок времени ребенок должен выпить столько раствора, сколько потерял жидкости с испражнениями и рвотными массами за предыдущие шесть часов. Этот этап регидратации продолжается до прекращения диареи. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации – от 80 до 100 мл/кг массы тела в сутки (при массе не более 25 кг).

Расчет необходимого количества жидкости для пероральной регидратации при эксикозах у детей приведен в табл. 5.

Можно воспользоваться расчетом возмещения жидкости, рекомендуемым ВОЗ для стран с развивающейся экономикой. В отсутствие значимой дегидратации реализуется план А: дети младше 24 месяцев – 50–100 мл после каждого эпизода диареи, дети старше 24 месяцев – 100–200 мл. При умеренной дегидратации реализуется план B, при тяжелой – план C. Последний в странах с хорошим уровнем медицинской помощи не применяется, поскольку при серьезной дегидратации (второй-третьей степени) должна проводиться инфузионная терапия (табл. 6 и 7).

Обратите внимание: эффективность пероральной регидратации оценивается по уменьшению объема потерь жидкости, купированию клинических признаков обезвоживания, нормализации диуреза, улучшению общего состояния ребенка. Противопоказаниями для проведения пероральной регидратации являются инфекционно-токсический шок (септический), гиповолемический шок, дегидратация второй-третьей степени, протекающая с нестабильной гемодинамикой, неукротимая рвота, потеря жидкости с рвотой и диареей, превышающая 1,5 л/ч (у взрослых), олигоанурия как проявление острой почечной недостаточности, сахарный диабет, нарушения всасывания глюкозы.

ВОЗ рекомендует пероральную регидратацию с использованием глюкозо-солевых растворов при ОКИ, сопровождающихся водянистой диареей (холера, энтеротоксигенные эшерихиозы), а также при диареях иной этиологии, характеризующихся развитием энтерита, гастроэнтерита и гастроэнтероколита. При использовании глюкозо-солевых растворов происходит замещение утрачиваемых солей. Глюкоза не только позволяет восполнить энергетические потери макроорганизма, но и способствует транспорту натрия и калия через слизистую оболочку тонкой кишки, что приводит к более быстрому восстановлению водно-солевого гомеостаза.

Регидратационная терапия, история становления которой началась в 1960-х гг., широко внедрена в повседневную практику. До начала 1990-х гг. использовались растворы с нормальной осмолярностью (290–315 мОсм/л), с конца 1990-х гг. – со сниженной (220–260 мОсм/л) .

Согласно результатам многочисленных исследований, осмолярность улучшенных регидратационных растворов не должна превышать 245 мОсм/л (рекомендовано ВОЗ в 2004 г.). К растворам предъявляются следующие требования: соотношение «натрий/глюкоза» – 60/90 ммоль/л, осмолярность – 200–240 мОсм/л, энергетическая ценность – до 100 ккал. Только при использовании растворов с пониженной осмолярностью улучшается всасывание в кишечнике воды и электролитов, сокращаются объем и длительность диареи, реже возникает потребность в проведении инфузионной терапии. Причем эти наблюдения относятся и к холере .

В нашей стране уже более десяти лет используются растворы со сниженной осмолярностью (ОРС-200, Хумана Электролит) . В работах Л.Н. Мазанковой показано, что на фоне применения раствора со сниженной осмолярностью сокращаются длительность и выраженность диареи, рвоты и лихорадки .

На отечественном фармацевтическом рынке представлен уникальный регидратирующий раствор Регидрон био (ООО «Орион Фарма»), в состав которого кроме солей входят мальтодекстрин, диоксид кремния и Lactobacillus rhamnosus GG – 1 × 109 КОЕ. Диоксид кремния оказывает сорбирующее, регенерирующее действие в просвете кишечника, то есть обеспечивает дополнительный детоксицирующий эффект. Мальтодекстрин обеспечивает более низкую осмолярность раствора и обладает бифидогенным действием. Добавление в регидратирующий раствор Lactobacillus rhamnosus GG гарантирует получение высокоэффективного и безопасного пробиотического штамма, рекомендованного (с высоким уровнем доказательности) ESPGHAN для лечения инфекционных диарей у детей . Как известно, штамм Lactobacillus rhamnosus GG устойчив к воздействию кислой среды желудка, обладает высокой адгезивной способностью к эпителиальным клеткам, выраженной антагонистической активностью в отношении патогенных и условно патогенных микроорганизмов, влияет на продукцию противовоспалительных цитокинов и характеризуется высоким профилем безопасности .

Результаты исследований, проведенных В.Ф. Учайкиным, подтвердили высокую эффективность Регидрона био при инфекционных диареях, как водянистых, так и осмотических. Использование Регидрона био приводит к более быстрому купированию симптомов дегидратации, интоксикации, абдоминальных болей, явлений метеоризма и нормализации характера стула . Кроме того, Lactobacillus rhamnosus GG способствует нормализации количества в кишечнике лактобактерий и энтерококков, но не влияет на уровень анаэробов и кишечной палочки (табл. 8).

Наш собственный опыт использования Регидрона био у 40 детей с вирусным гастроэнтеритом показал более быстрое купирование диареи, а самое главное – высокую приверженность терапии. 90% пациентов, получавших Регидрон био, использовали весь назначенный на сутки раствор. Среди пациентов (30 человек), получавших раствор с нормальной осмолярностью, только 40% могли выпить весь рассчитанный объем глюкозо-солевого раствора. К преимуществам Регидрона био относятся хорошие органолептические свойства.

Таким образом, пероральная регидратация является основным методом лечения инфекционной диареи у детей. Важно правильно оценивать степень дегидратации и использовать регидратирующие растворы со сниженной осмолярностью.

При лечении гастроэнтеритов у детей энтеральная регидратация эффективна в большинстве случаев. Эффективность такой терапии по некоторым показателям превосходит парентеральную регидратационную терапию .

Пероральные растворы для регидратации

В этом разделе не будут рассмотрены препараты, расфасованные в стеклянные флаконы по 200-400 мл, или пластиковые пакеты. Это стерильные растворы для внутривенного введения. Это препараты «Дисоль», «Трисоль», «Лактасоль», «Ацесоль» и другие. Никакого смысла их покупать, чтобы принимать внутрь. Также категорически запрещается восполнять дефицит жидкости энергетическими напитками, тоником, газированными сладкими лимонадами и шипучками, сладкими соками без предварительного разведения водой, кока-колой, и другими жидкостями. Они содержат много углеводов и углекислого газа, и их осмотическая концентрация может усилить потерю жидкости, и только лишь ухудшить самочувствие.

Если нет никакой возможности добраться до аптеки, то самый простой раствор — это одна столовая ложка поваренной соли и две столовые ложки сахара на литр воды. Раствор будет эффективен ещё больше, если добавить одну чайную ложку питьевой соды. Гораздо лучше взять вместо сахара глюкозу, если она есть. Промышленные растворы отличаются от самодельных, домашних, добавлением дополнительных ингредиентов.

Исторически сложилось так, что все растворы для восполнения дефицита жидкости в первую очередь, кроме поваренной соли, содержали энергетический субстрат, глюкозу, поэтому они обладали высокой осмолярностью — больше 310 мосмоль. Одним из первых и основных — это раствор, рекомендованный Всемирной Организацией Здравоохранения, который так и называется — раствор ВОЗ.

В этот раствор входит хлорид натрия, хлорид калия и гидрокарбонат натрия, а также глюкоза. Осмолярность раствора составляла 331 мосмоль. Этот раствор применялся долгое время, и хоть он и восполнял дефицит ионов и жидкости, но осмолярность была высокой, и диарея не прекращалась. Причём диарея уже вызывалась затем самим раствором, приобретала гиперосмолярный характер, что, конечно, недопустимо.

Выяснилось, что состав ВОЗ хорош только в случае холеры, поскольку холерный вибрион специально создает высокую осмолярность диарейной жидкости за счет массивного выхода солей и большой потери натрия. При холере потеря только лишь одного натрия может доходить до 120 миллимоль на литр диарейной жидкости. В современном же мире, при обычных кишечных инфекциях, например при ротавирусной инфекции в европейских странах, диарея не такая массивная, и натрий теряется вдвое медленнее, составляя 55-60 миллимоль на литр. Поэтому необходимо было снизить осмолярность раствора, хотя бы на несколько десятков единиц. Поэтому в настоящее время одним из самых известных, эффективных и популярных растворов считается Регидрон, с пониженной осмолярностью.

Регидрон

Этот ярко-желтый пакетик содержит хлорид натрия, хлорид калия, цитрат натрия и декстрозу (D-глюкоза). Осмолярность Регидрона составляет от 200 до 250 мосмоль на литр. Содержание между натрием и глюкозой в этом порошке является наилучшим для всасывания воды, и способствует снижению нагрузки осмолярностью для кишечника. Кроме этого, этот раствор имеет более мягкий вкус, а наличие цитрата натрия позволяет улучшить энергетический обмен, поскольку цитрат, или соль лимонной кислоты, является субстратом для цикла Кребса — универсального цикла трикарбоновых кислот. Он протекает почти в каждой клетке организма, и служит источником энергии, являясь важнейшим элементом процесса клеточного дыхания.

Лекарство применяется не только для восстановления водно-электролитного, но и кислотно-щелочного баланса. Кроме диареи, средство можно применять и при интенсивном потоотделении, при рвоте, за исключением упорной и изнуряющей, когда необходимо внутривенное восполнение дефицита жидкости. Лекарство нужно растворить в одном литре кипяченой прохладной воды, и давать в указанных выше пропорциях до ликвидации обезвоживания, прекращения поноса и восстановления водно-электролитного баланса.

Выпускает Регидрон компания Орион корпорейшн, Финляндия. Порошок для раствора для приёма внутрь, каждый пакет содержит 18,9 г порошка, в одной упаковке 20 пакетов. Стоимость упаковки от 340 до 400 руб., около 20 руб за один пакет.

Немного о внутривенной регидратации

Как показывает практика, около 80% всех случаев выраженного дефицита жидкости удаётся купировать с помощью пероральных растворов. Остальные 10-15% пациентов требуют внутривенного введения растворов.

Внутривенная регидратация проводится в две фазы. Фаза быстрого начала, или инициация, — это основное восполнение жидкости. Самые первые порции жидкости призваны увеличить объём крови в сосудах, нормализовать гемодинамику, капиллярное тканевое дыхание, и повысить давление в артериях почек. Это приведет к восстановлению диуреза, снижению тканевого ацидоза, и позволит избежать прогрессирования метаболических расстройств.

Для начала восполнения дефицита жидкости желательно капать давать пациенту в первой и второй час обычный раствор хлорида натрия, которая называется изотоническим, или физиологическим, концентрация 0,9%. Удельный объем введения должен составлять 20 мл на 1 кг массы тела в час. Такое введение должно проводиться 2-4 раза, порциями в течение получаса с последующей оценкой состояния. Затем переходят на более медленный, «плановый» темп введения более совершенных растворов с наличием калия и бикарбонатов.

В случае очень тяжёлой, угрожающей дегидратации, когда пациент находится в коматозном состоянии, например при тяжёлом течении холеры, бесполезно применять внутривенные инфузии в обычные вены, например, в области локтевого сгиба. Выше говорилось о том, что на фоне низкого давления и сгущения крови все периферические вены являются спавшимися, и кровоток в них практически останавливается. Такая инфузия ничего не даст, кроме ухудшения состояния.

Поэтому пациенту должен в срочном порядке быть поставлен катетер в большую вену — подключичную вену, как это делают анестезиологи в отделениях реанимации, и даже поставить подключичный катетер с двух сторон, справа и слева. Пациенту вводится струйно или очень быстро капельно стерильный раствор для внутривенной регидратации, о которых было написано выше. Очень важно, чтобы раствор был подогретым до температуры тела и даже чуть-чуть выше, до 37 градусов, поскольку при дегидратационной коме температура тела снижается. А дополнительное введение большого количества холодных растворов может даже вызвать рефлекторную остановку сердца.

После того, как стабилизировалось артериальное давление, повысилась сатурация кислорода в капиллярах, необходимо бороться с внутрисосудистым тромбозом, со сдвигом кислотно-щелочного равновесия в сторону метаболического ацидоза, и бороться с основным заболеванием. Этим должны заниматься специалисты анестезиологи-реаниматологи, которые умеют лечить подобное тяжёлое обезвоживание, а бороться с причиной обезвоживания – например, с сальмонеллезом, должен врач-инфекционист, или другие специалисты.

Внимание! Данный рейтинг носит субъективный характер, не является рекламой и не служит руководством к покупке. Перед покупкой необходима консультация со специалистом.

Обновлено: 18.02.2020 12:26:31 Эксперт: Борис Каганович

*Обзор лучших по мнению редакции expertology.ru. О критериях отбора. Данный материал носит субъективный характер, не является рекламой и не служит руководством к покупке. Перед покупкой необходима консультация со специалистом.

Обезвоживание, или эксикоз, довольно часто встречается в клинике инфекционных болезней, и особенно — когда речь идет об острых кишечных инфекциях, у детей и пожилых. Люди средних лет подвержены обезвоживанию в меньшей степени, в связи с хорошо развитыми компенсаторными механизмами сохранения жидкости. Но если даже взрослый, здоровый и сильный человек встретится, например, с холерой, то уже через двое суток, потеряв свыше 10% веса своего тела, он может очень быстро погибнуть. Обезвоживание достигает такой степени, что кровь начинает сворачиваться в сосудах, возникают генерализованные тромбозы, периферические вены запустевают и спадаются, капиллярный кровоток практически останавливается, температура тела падает, и наступает необратимая полиорганная недостаточность. И у холерного вибриона нет никаких смертоносных ядов и токсинов: все, что он может – это «вытянуть» всю воду из человека, чтобы размножившиеся вибрионы распространились на максимально большую площадь.

Казалось бы, что проще: самое лучшее средство от обезвоживания — это вода. К сожалению, это не совсем так. Вместе с водой человек теряет большое количество электролитов, и минеральных солей. Если восполнять только лишь потерю воды, не заботясь об ионном составе, то ничего хорошего из этого не получится. Возникнут серьезные сдвиги концентраций натрия, калия, магния, гидрокарбоната, что приведет к декомпенсированным нарушениям электролитного баланса. Рассмотрим, как распределены запасы воды в человеческом организме. После этого будут понятнее механизмы развития обезвоживания, и его причины.

Вода в человеческом организме

Когда-то давно, несколько сотен миллионов лет назад, все мы (точнее, наши предки), обитали в воде, и, выйдя на сушу, они захватили с собой часть внешней, океанской среды в виде воды. Она является универсальным растворителем, и в ней происходят все химические реакции, поддерживающие гомеостаз, или постоянство внутренней среды.

У здорового взрослого человека вода составляет почти 60% массы тела, остальное приходится на сухой остаток. У кого организм содержит больше воды, у мужчин или у женщин? Больше воды в организме мужчин, поскольку у них больше мышечной ткани, а у женщин обычно развита больше жировая ткань. Но жир содержит меньше воды, чем мышцы, он является гидрофобным, и отталкивает воду. У женщин в среднем 53% воды в организме, а у мужчин — около 60%.

Значительно больше воды содержат организмы малышей, и особенно новорождённых, которые состоят из воды практически на 70%. Чем старше человек, тем меньше воды в тканях его организма. Этот феномен находит свое отражение в возрастной патологии, например в остеохондрозе, при котором межпозвонковые хрящевые диски постепенно уменьшаются в объёме, теряют свою эластичность, высыхают, и вызывают определённую симптоматику – боли в спине, и ограничение объема движений.

Абсолютное количество воды в организме человека, который весит около 70 кг, довольно внушительно: больше 42 л воды. Это объем довольно большого и вместительного аквариума, в котором даже не очень маленькие рыбы будут чувствовать себя комфортно. Из этого объёма около 28 л находятся в виде внутриклеточной жидкости, а интерстициальная, или межклеточная и тканевая жидкость, будет составлять объем примерно 10,5 л, вместе с лимфой. Общий объем крови обычно составляет 8% от всей воды организма, и для человека такой массы вполне «хватит» около 3,5 л крови.

Естественно, что человек получает воду только лишь орально, то есть через рот, с питьем воды и употреблением жидкости, содержащейся в пище. Некоторое количество жидкости человек способен всасывать через кожу, но этот объём настолько незначительный, что представляет только теоретический интерес. Так, после нахождения в бане или сауне, окунувшись в прохладный бассейн, человек может всей площадью своей кожи впитать около 10 мл воды.

Потеря лишней жидкости, в основном, осуществляется через почки. Также вода теряется вследствие работы потовых желез, испаряясь через поверхность кожи, и с лёгкими, во время выдоха. У здорового человека все «плановые потери» воды строго компенсированы её потреблением, водный баланс находится в равновесии.

Обычное количество воды, необходимое взрослому человеку, который не находится в жарком климате и не занят тяжелым физическим трудом, составляет около 2 л жидкости ежесуточно. Если же температура окружающей среды повышается, или растет уровень физической нагрузки, то количество теряемой через кожу и лёгкие воды может возрасти вдвое.

У взрослого здорового человека в кишечник каждый день секретируется около 7-8 л жидкости. Откуда она берется? Ведь с пищей мы получаем только 2 литра. Да, это так. Два литра воды попадает с пищей, но:

  1. примерно столько же или даже больше, около 2,5 л приходится на желудочный сок;
  2. 1 л воды содержится в суточном объеме слюны;
  3. 1,5 л составляет кишечный сок;
  4. наконец, 0,5 л приходится на желчь.

Каждый может убедиться, что такой объём жидкости кишечником не выделяется. Это действительно так, 75% жидкости всасывается обратно в тонкой кишке и 25% в толстом кишечнике, а выделяется с калом сутки всего лишь около 200 миллилитров, или даже меньше. Таким образом, организм очень экономен в расходовании воды.

Отсюда следует, что если начинать борьбу с обезвоживанием, когда она ещё не зашло слишком далеко, то избыточную потерю жидкости легко компенсировать в самом начале. Но если пациент уже находится в состоянии глубокого обезвоживания, то потребление жидкости через рот уже недостаточно. Оральной регидратации может препятствовать нарушение сознания, обморок, или тяжёлая рвота. В этом случае необходима внутривенная регидратация, о которой кратко будет сказано в конце статьи.

Осторожно, малыши!

Выше говорилось, что маленькие дети и пожилые люди — это группы риска по обезвоживанию. И если пожилые люди всё-таки могут вступать в контакт с врачом, отвечать на вопросы, и это дает возможность собрать анамнез, и понять, что с ними случилось, то с малышами, особенно с грудничками, такой вербальный контакт невозможен.

Какие уязвимые стороны у малышей, почему они больше подвержены быстрому развитию обезвоживания? Прежде всего:

  1. малыши намного чаще, чем взрослые страдают инфекционными заболеваниями, которые вызывают повышение температуры, понос и рвоту. Но у маленьких детей дефицит жидкости может быть не только при кишечной инфекции, но даже при простудных и респираторных заболеваниях, при бронхитах и пневмониях, и даже при инфекциях мочевыводящих путей, например, на фоне обострения пиелонефрита;
  2. чем больше объем жидкости в организме, тем быстрее она теряется, поскольку она легче может покидать организм: она не так крепок связана с тканями;
  3. следует помнить, что если объем тела маленький, то отношение между площадью тела и его массой повышается, а это значит, что ребёнок теряет воду через кожу и слизистые оболочки через испарение больше, чем взрослый человек;
  4. уже говорилось, что компенсаторные организмы сохранения влаги у малышей не развиты. Маленький ребёнок не может так же, как и взрослый, повысить концентрацию мочи, поскольку почечная ткань ещё не полностью созрела;
  5. малыши при наступлении жажды самостоятельно не могут ни попить, ни попросить воды, и полностью зависят от окружающих. Поэтому родителям, особенно молодым, очень внимательно нужно наблюдать за малышами, особенно в жаркую погоду, и следить, не появятся ли у них признаки наступающего дефицита жидкости.

Какие характерные симптомы обезвоживания можно отметить у взрослых и у малышей?

Признаки дефицита воды: симптомы обезвоживания

Каков главный симптом обезвоживания? На это любой человек ответит прямо: это жажда. Это действительно так, но только лишь для начальной и средней стадии дефицита жидкости, и для взрослого человека среднего возраста. Только у людей среднего возраста хорошо работают все межнейронные связи, контролирующие центр жажды, расположенный в головном мозге. Кроме выраженного желания пить, которое может быть мучительным и нестерпимым, симптомами обезвоживания можно считать:

  1. низкую потливость, и выработку малого количества концентрированной, плотной и темноватой мочи, содержащей большое количество солей. Но, в отличие от жажды, низкая потливость может быть незаметна самому пациенту, точно так же, как и малое количество мочи. Только лишь сходив в туалет можно убедиться в этом, да и то, обратив внимание. А когда в туалет не хочется, то и внимание как-то не обращается;
  2. но такой симптом, как сухость во рту, отсутствие слюны, или состояние, когда слюна вязкая, белая и пенистая, трудно не заметить;
  3. если прогрессирует обезвоживание, то возникает сниженный тургор кожи, морщины, которые, будучи взятые в складку, не расправляются, или расправляются очень медленно;
  4. ухудшается общее самочувствие;
  5. появляется цианоз кончика носа, губ, ушей, пальцев, в связи с замедлением капиллярного кровотока;
  6. падает артериальное давление. Ведь поддерживать гидростатическое давление в системе невозможно, если отсутствуют жидкость. Никаким повышенным тонусом сосудов и усиленной работой сердца невозможно его сохранить, если в гидравлической системе отсутствует рабочее тело — вода. У пациента вначале развиваются признаки ортостатической гипотензии, когда появляется головокружение и предобморочное состояние при резком подъеме в вертикальное положение;
  7. в дальнейшем возникает спутанность сознания, сонливость, и шоковое состояние;
  8. при чрезвычайно быстро развивающемся обезвоживании крайней степени (около 12% массы тела) кровь сгущается в сосудах, вены спадаются, нарушается микроциркуляция, стремительно падает температура тела. Развиваются тромбозы, и человек гибнет при явлениях гиповолемического шока.

У грудных детей и малышей существуют особые симптомы серьёзного обезвоживания, которых нет у взрослых. Это:

  1. прогрессирующая бледность;
  2. быстроразвивающееся западение глазных яблок, при надавливании на них ощущается их мягкость;
  3. появление темных кругов под глазами;
  4. у грудничков, кроме запавших глаз, можно обнаружить при пальпации и запавшие роднички, то есть незаросшие швы между костями черепа, заполненные временной хрящевой тканью;
  5. плач у такого младенца сухой, без слёз, поскольку слезной жидкости тоже не хватает;
  6. голосовые связки, которые могут производить громкий крик у ребенка, должны иметь тургор, и быть эластичными. Если прогрессирует обезвоживание, то голосовые связки становятся дряблыми и ссыхаются, и плач становится сиплым и тихим, крика практически нет.

Этих симптомов вполне хватит, чтобы поставить диагноз и начать срочное восполнение жидкости, поскольку младенец не будет вам жаловаться ни на жажду, ни на отсутствие мочеиспускания. Естественно, у малышей с тяжёлой, и даже средней степенью обезвоживания бесполезно вводить жидкость через рот, необходима массивная регидратационная внутривенная терапия.

Как поставить диагноз обезвоживания по анализам крови?

Если обезвоживание достигло тяжелой степени, то кровь, особенно из периферической локтевой вены получить для анализа невозможно. Вена вследствие отсутствия жидкости спадается, и игла проникает не в просвет вены, а прокалывает её насквозь, поскольку просвет просто отсутствует: ведь у мягких вен он создается давлением крови. Поэтому первый лабораторный признак тяжелого эксикоза — это невозможность получить кровь из периферической вены.

Если же всё-таки кровь есть, то она идёт с трудом, поскольку очень высокий гематокрит – соотношение между жидкой плазмой и клетками крови. То есть форменных элементов гораздо больше, чем жидкости, или плазмы. Такой феномен является относительным, и если бы в крови было нужное количество жидкости, то все клеточные элементы наблюдались бы в нормальной концентрации, распределившись в большем объеме. А при обезвоживании можно отметить относительный эритроцитоз, лейкоцитоз, и тромбоцитоз.

При биохимическом анализе в первую очередь заметно повышение натрия плазмы крови, а в том случае, если есть тяжёлые многократная рвота, то с ней теряется и хлор. У пациента развивается ацидоз, снижается концентрация бикарбоната плазмы. Если обезвоживание тяжелое и ацидоз прогрессирует, то отмечается рост кетоновых тел и молочной кислоты как маркеров снижения тканевой перфузии.

Лучшие средства от обезвоживания

Номинация место наименование товара цена
Пероральные растворы для регидратации 1 Регидрон 396 ₽

Интервью с д-ром Дхиманом Баруа о применении оральных регидратационных солей

Выпуск 87, номер 2, февраль 2009 г., 81-160

ВОЗ/F. Fleck Д-р Дхиман Баруа

Д-р Дхиман Баруа начал работать в ВОЗ в 1965 г. в составе группы по борьбе с холерой, базирующейся в Маниле, Филиппины. В 1966 г. он стал работать в штаб-квартире ВОЗ в Женеве в качестве медицинского эксперта по холере и другим диарейным болезням. В 1978 г. он создал Программу по борьбе с диарейными болезнями. За время своей карьеры в ВОЗ он подготовил работников здравоохранения во многих странах в области регидратационной терапии и других аспектов диарейных болезней на базе медицинских учреждений, в частности, Международного центра научных исследований в области диарейных болезней (International Centre for Diarrhoeal Disease Research) в Дакке, Бангладеш.

Ежегодно жизнь миллионов людей удается спасти благодаря разработке простого лекарства, называемого раствором оральных регидратационных солей (ОРС), однажды охарактеризованным журналом Lancet. как «потенциально самое важное медицинское достижение» 20-го века. Однако на протяжении целого ряда лет д-р Дхиман Баруа (Dhiman Barua), Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), и д-р Дилип Махаланабис (Dilip Mahalanabis), Международный медицинский исследовательский и образовательный центр имени Джона Хопкинса (Johns Hopkins International Center for Medical Research and Training) в Колкате, Индия, пытались убедить медицинское сообщество в том, что такие растворы могут вводить люди, прошедшие лишь базовую подготовку или не прошедшие никакой подготовки вообще.

Вопрос: Не могли бы Вы рассказать о том, как впервые столкнулись с холерой?

Ответ: Впервые я столкнулся с холерой в возрасте 11 лет. Жители деревни, расположенной там, где сейчас находится Бангладеш, умирали от холеры. Я спросил врача, почему они умирают, и он ответил мне, что единственным лекарством от этой болезни является внутривенный солевой раствор и что без него люди умирают. И на моих глазах врач, его жена, которая была моей родственницей, и две их дочери умерли. Наша семья не пострадала в отличие от большинства семей в деревне. Люди гибли как мухи. Это было ужасно.

Вопрос: Как эти ранние переживания в связи с холерой повлияли на Вашу будущую работу?

Ответ: Являясь профессором Школы тропической медицины в Колкате (Kolkata School of Tropical Medicine), я расследовал эпидемии холеры на местах. Я видел умирающих людей и снова вспоминал о том, что я видел в 11 лет. Внутривенного солевого раствора не было. Поэтому, чтобы приготовить его, работники здравоохранения брали воду из грязных водоемов, кипятили ее и добавляли в нее соль! Более примитивного способа приготовления раствора, предназначаемого для внутривенных инъекций, нельзя вообразить.

Вопрос: Каким образом ситуация с холерой в Африке изменила Ваш подход к этой проблеме в ВОЗ?

Ответ: В те дни внутривенный солевой раствор выпускали в стеклянных бутылках, так как пластиковых бутылок не было, а литровая бутылка была настолько тяжелой, что транспортировать ее по воздуху было во много раз дороже, чем саму жидкость. Это делало невозможным поставки тонн внутривенного солевого раствора, необходимых для удовлетворения спроса в Африке, где в 1970 г. 40 стран были охвачены холерой. ВОЗ была завалена просьбами африканских стран о поставках внутривенных солевых растворов. Один консультант ВОЗ прислал нам телеграмму из Гвинеи, в которой писал, что видел «детей, плавающих в холерных испражнениях своих родителей». Таких ужасающих обстоятельств я не мог себе представить.

Это заставило нас задуматься об альтернативных вариантах использования оральной регидратации вместо внутривенных жидкостей. Но работающие в больницах врачи были против того, чтобы позволить необученным людям использовать оральную регидратацию. (Бывший Генеральный директор) д-р Малер упорно поддерживал эту позицию; мы имели длительные дискуссии о возможном использовании оральной регидратации вместо внутривенных жидкостей. И, в конечном итоге, он согласился с моим предложением и направил меня в Африку для проведения пяти учебных курсов в разных странах. Мы смогли поставлять пакеты ОРС, которые были гораздо дешевле внутривенных жидкостей.

Вопрос: Что дало Вам посещение Махаланабиса, работавшего с беженцами в Бангаоне, Индия, в 1971 г. во время вспышки холеры?

Ответ: Я увидел невероятное количество больных и обезвоженных людей, лежащих на полу. У Махаланабиса были емкости с оральной регидратационной жидкостью, каждая из которых имела отверстие сбоку. Он просил родственников выливать раствор в чашки и кружки для кормления пациентов. Когда пациент ощущает жажду, он пьет. Если он больше не ощущает жажду, это значит, что тяжелой дегидратации больше нет. Когда пациент снова здоров, вкус раствора кажется ему скверным. Если вы сильно обезвожены, ОРС чудесен на вкус. То, что я увидел в Бангаоне, убедило меня в правильности нашего решения использовать раствор ОРС в Африке и позволить людям, прошедшим минимальную подготовку, вводить его.

Вопрос: И как же ВОЗ смогла организовать производство ОРС в больших количествах, которые были необходимы?

Ответ: В конце 1970 г. одна швейцарская компания разработала упаковку для ингредиентов в форме пакетов из алюминиевой фольги, предотвращающей впитывание влаги и образование комков. Срок годности стал большим, а транспортировка — простой. Это было великим открытием. Без этой разработки мы бы никогда не добились успеха. Новый пакет стал символом успеха оральной регидратационной терапии. Многочисленные учебные мероприятия обеспечили надлежащее проведение этой терапии. Педиатры, участвовавшие в семинаре ВОЗ, согласились с использованием единого состава для всех типов острой диареи во всех возрастных группах; этот состав был разработан в результате многолетних исследований в Колкате и Дакке.

Вопрос: Почему врачи противились тому, чтобы доверить ОРС людям без медицинского образования?

Ответ: Врачи, работающие в больницах, рассматривали оральную регидратационную терапию как лечение второго класса. Единственный случай смерти во время их дежурства — всегда шок. Они привыкли считать число смертей, а не число спасенных жизней. Педиатры в развитых странах опасались того, что концентрация натрия в составе слишком высока для детей, которые могут умереть от гипернатриемии. Потребовалось много времени на убеждение критиков в том, что практический опыт не выявил каких-либо негативных последствий. Мы предложили им попробовать это самим. Я помню, как был поражен врач из Пакистана, когда он увидел замечательное воздействие ОРС на одного из его пациентов. Он встал на колени у кровати пациента, которая была очень грязной, и сказал: «Аллах, что я вижу?»

Вопрос: Как действует программа после того, как Вы ушли из нее?

Ответ: Я очень рад, что закончились панические реакции, приводившие к деструктивным ограничениям на поездки и торговлю в отношении стран, охваченных холерой, которые вводили их соседи и с которыми мы боролись в 1960-1970-х годах. Это произошло благодаря наличию оральной регидратационной терапии, которая предотвращает смерть, а, следовательно, и страх. В 1950-1960-х гг. ежегодная глобальная смертность в результате диареи среди детей в возрасте до пяти лет достигала около пяти миллионов, тогда как в середине 1980-х и в 1990-х гг. она снизилась примерно до двух миллионов. Возможно, что причиной такого улучшения не является одна только оральная регидратационная терапия, но она, безусловно, сыграла в этом решающую роль.

Я оставлял программу в очень способных руках д-ра Майкла Мерсона (Michael Merson), который прекрасно проявил себя в продвижении и проведении мероприятий в целях надлежащего использования оральной регидратационной терапии. Ему, в значительной мере, принадлежит заслуга в превращении «самого важного медицинского достижения» 20-го века в семейное лекарство во всем мире. Его преждевременный уход из программы и некоторые другие изменения в ВОЗ негативно сказались на дальнейшей поддержке, которая все еще была необходима. Я надеюсь, что недавние усилия Генерального директора ВОЗ д-ра Маргарет Чен по возрождению первичной медико-санитарной помощи увенчаются успехом и деятельность по обеспечению надлежащего использования ОРС получит необходимую поддержку. ■

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *