Пневмония левосторонняя нижнедолевая

Размещено на http://www.allbest.ru/

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Академическая история болезни

Больной: н н н., 72 года

Клинический диагноз:

Основное заболевание: внебольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония, ДН1 (по Дембо). Кардиальный фиброз печени с возможной трансформацией в цирроз

Куратор: ст. Ондар

Преподаватель: асп. Бочкарёв А.П.

Барнаул — 2011

Официальные данные

· Н н н

· 72 года

· Водитель

· Поступил:

· Начало курации:

· Окончание курации:

Жалобы

При поступлении: температура тела 39оС, кашель с выделением мокроты с примесью крови «ржавая», общая слабость.

На момент курации: одышка при ходьбе, недомогание, головокружение, слабость.

Опрос по системам органов

Общее состояние: Общая слабость, головокружение при физической нагрузке, раздражительность, подавленное настроение.

Система органов дыхания:

Нос: свободное дыхание, крылья носа не участвуют в акте дыхания, кровотечение из носа.

Одышка: экспираторная, периодическая, усиливается при быстрой ходьбе, при подъёме на лестницу, облегчается в покое.

Система органов кровообращения: выраженные отёки на нижних конечностях до нижней трети бедра.

Кроветворная система: десневые, носовые кровотечения

Эндокринная система:

Слабость: периодическая, облегчение после отдыха.

Масса тела: постепенное похудание.

Кожа: влажная

Система органов пищеварения: тяжесть в правом подреберье.

Нервная система:

Самооценка: спокойный

Сон: нормальный

Память: снижена (на текущие события; на события прошлых лет)

Заключение: на основании полученных жалоб можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечена система органов дыхания, кровообращения, пищеварения и нервная система. Выявлены следующие синдромы:

1. Интосикационный — повышенная температура тела, слабость.

2. Синдром дыхательной недостаточности — одышка.

3. Гепатомегалия — тяжесть в правом подреберье.

Anamnesis Morbi

В довольно морозный день 19 февраля 2011 года, больной решил зайти проведать своего друга. В гостях выпили бутылку водки, к вечеру отправился домой. Ночью резко поднялась температура до 39оС, самостоятельно принимал парацетамол. Затем появился кашель со слизистой мокротой. На следующий день больному стало хуже. Жена вызвала «Скорую» и его доставили в больницу.

Заключение: Заболевание началось остро.

Anamnesis vitae

Родился 18 сентября 1939 года, в г. Рубцовск Алтайского края. В семье 3-ое детей, был младшим ребёнком. Со слов больного детство было тяжёлое, приходилось работать, голодать. Простудными заболеваниями болел крайне редко. В школе учился хорошо, занимался спортом (футбол). Закончив 7 классов, пошел работать в колхоз. Заразными болезнями не болел, травмы и операции не получал. Аллергии на лекарственные препараты нет. Хроническая интоксикация: курение от 25-45 лет, употребление алкоголя. Болеет ИБС: постоянной формой мерцательной аритмии, поэтому принимает дигоксин. Сейчас живёт с супругой в частном доме.

Легенда:

I1 — Шарин Яков Владимирович, не болел, погиб на Великой Отечественной Войне.

I2 — Шарина Валентина Георгиевна, данных нет.

II1 — Шарин Алексей Яковлевич, умер по неизвестным причинам.

II2 — Шарин Георгий Яковлевич, не болел, погиб в Афганитсане.

II4 — Шарина Зоя Константиновна, гипертоническая болезнь.

III1,4 — данных нет.

III2,4 — погибли в автокатастрофе.

IV1,2 — данных нет.

Заключение: есть подозрения на предрасположенность к алкоголизму, предрасположенность к ХОБЛ (курение в течении 20-ти лет). Генеалогический анамнез не отягощен.

пневмония кардиальный цирроз лечение

Status praesens communis

Общий осмотр

Общее состояние: средней тяжести, сознание помрачённое, положение больного в постели активное, телосложение непропорциональное, конституция нормостеническая.

Кожные покровы: Желтушный, эластичность сохранена, умеренная потливость, сосудистые звёздочки.

Подкожная клетчатка: Слабое отложение жира, выраженные отеки нижних конечностей до нижней трети бедра.

Лимфатические узлы не увеличены

Подкожные вены: расширенные, симптом «головы медузы»

голова: нормоцефалия, наклонена вперёд, симптом Мюссе отсутствует.

Шея: ярёмные вены расширены, искривления нет, щитовидная железа не пальпируется.

Лицо: лицо Корвизара — веки опущены, склера жёлтая, крылья носа не участвуют в акте дыхания; губы сухие и цианотичные; язык высовывает мало, прямо, величина не изменена, сухая поверхность, сосочки умеренно выражены.

Исследование органов дыхания

Осмотр грудной клетки: нормостеник, наблюдается ассиметрия: правая часть грудной клетки больше, чем левая, частота дыхательных движений равна 18 в минуту, дыхание поверхностное.

Пальпация: эластичность гр. клетки снижена, усиление резистентности, голосовое дрожание усилено в нижних отделах с 2-х сторон.

Сравнительная перкуссия: над лёгкими определяется тупой звук в нижних отделах с 2-х сторон, линия Демуазо.

Топографическая перкуссия:

Верхние границы лёгкого

Правое лёгкое (см)

Левое лёгкое (см)

Высота стояния верхушек

4

4

Ширина поле Кренига

7

7

Нижние границы лёгких

Опознавательные линии

Правое лёгкое

Левое лёгкое

Парастернальная

4

Среднеключичная

4

Переднеаксилярная

4

6

Среднеаксилярная

5

7

Заднеаксилярная

6

8

Лопаточная

7

9

Паравертебральная

8

10

Подвижность нижнего лёгочного края

Опознавательные линии

Правое лёгкое (см)

Левое лёгкое (см)

Среднеключичная

3

Среднеаксилярная

4

5

Лопаточная

3

4

Аускультация лёгких: характер основных дыхательных шумов — везикулярное дыхание ослаблено в нижних долях легких, с двух сторон. Побочные дыхательные шумы — влажные среднепузырчатые хрипы в обоих легких на нижних долях.

Исследование органов кровообращения

Осмотр области сердца и сосудов: верхушечный толчок не определяется, внесердечной пульсации не определяется.

Пальпация: верхушечный толчок локализуется в V м.р. по ср.ключичной линии, площадь 2 кв/см, слабой силы.

Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный.

Пульс несимметричный на обеих руках, неритмичный, 76 уд/мин, мягкий, пустой, малый.

Перкуссия:

Границы

Относительная

Абсолютная

Правая

В IV м/р на 1см кнаружи от правого края грудины

IV м/р левый край грудины

Левая

В V м/р по среднеключичной линии (т.е. смещена от нормы влево на 2 см)

V м/р на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии

Верхняя

IIIм/р на 1,5 см кнаружи от левой парастернальной линии

IVм/р На 1,5см кнаружи от левой парастернальной линии

Длинник сердца по Курлову 16 см;

Поперечник сердца по Курлову 14см;

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Аускультация сердца и сосудов: соотношение тонов сердца сохранено, тоны приглушенные, ЧСС 76 ударов в минуту, количество тонов 2, тембр обычный, раздвоение не выслушивается, ритм неправильный, дополнительные внесердечные и внутрисердечные шумы не выслушиваются. АД: 130/85 мм.рт. ст. на обеих руках.

Исследование органов брюшной полости

Осмотр живота: форма «лягушачий живот», асцит, симметрична, подкожные вены выражены «голова медузы».

Пальпация: поверхностная — болезненности нет, локального и общего напряжения нет, грыжевые ворота по белой линии, симптом Щёткина-Блюмберга отрицателен, опухолевых образований не выявлено. Глубокая — уплотнений и болезненности при пальпации не выявлено, толстый кишечник не доступен для пальпации. Мышцы развиты умеренно, тонус сохранен.

Пальпация печени: передненижний край закругленный, поверхность гладкая.

Пальпация желчного пузыря: не пальпируется, симптом Ортнера отрицателен.

Пальпация селезёнки: пальпируется, увеличена в размерах.

Перкуссия живота: тимпанический звук, симптом Менделя отрицательна, симптом флюктуации положительна, границы печени по Курлову 15*9*7см, симптомы Ортнера, Василенко, Захарьина отрицательные. Размеры селезенки по Курлову: поперечник 7 см, длинник 9 см.

Аускультация живота: выслушивается умеренная перистальтика кишечника. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.

Исследование органов мочевыделения

Осмотр: покраснения, припухлости, отечности кожи не выявляется, надлобковая область не изменена.

Пальпация: почки и мочевой пузырь не пальпируются.

Перкуссия: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь на 4 см ниже пупка. Перкуторный звук над лобком тимпанический.

Предварительный диагноз и его обоснование

На основании всех жалоб больного, можно предположить, что в патологический процесс вовлечены системы: дыхательная, кровообращения, кроветворения, пищеварения и нервная.

Выявленные синдромы:

1. Интоксикационный — повышенная температура тела, общая слабость, потливость, снижение массы тела.

2. Синдром инфильтрации лёгочной ткани в нижних отделах с 2-х сторон — усиление резистентности, снижена эластичность гр.клетки, тупой перкуторный звук, усиление голосового дрожания, среднепузырчатые хрипы в нижних отделах с 2-х сторон.

3. Астено-вегетативный синдром — слабость, подавленное настроение, снижение работоспособности, раздражительность.

4. Синдром желтухи — желтушность кожных покровов и слизистых.

5. Печёночная недостаточность — помрачённое сознание, нарушение ориентировки во времени, память снижена.

6. Асцит — в горизонтальном положении живот распластан «лягушачий живот», положительный симптом флюктуации.

7. Портальная гипертензия — расширенные вены на передней поверхности живота «голова медузы», асцит, спленомегалия.

8. Гепато-югулярный рефлюкс — расширенные ярёмные вены которые при надавливании на область печени выбухают.

9. Гепатолиенальный — увеличенные печень и селезёнка.

10. Синдром выпотного плеврита справа — линия Демуазо.

Диагноз: внебольничная 2-х сторонняя нижнедолевая пневмония. ДН1 (по Дембо). Экссудативный плеврит справа. ХСН: 2Б, 3 функциональный класс. Кардиальный фиброз печени с возможной трансформацией в цирроз.

План дополнительных методов исследования больного

1. Общий анализ крови (выявление наличия или отсутствия воспалительного процесса, RW, ВИЧ, гепатиты B, C);

2. Общий анализ мочи (наличие эритроцитов, продукты распада белка);

3. Биохимический анализ крови (на билирубин, АСТ, АЛТ, альбумин, С-реактивный белок с целью диагностировать воспалительные поражения печени);

4. Микроскопическое исследование мокроты (выявить вид бактерии, на АК, КУМ, на чувствительность к антибиотику);

5. ЭКГ (для подтверждения аритмии);

6. ЭхоКГ (выявить нарушения фракции выброса);

7. Рентгенография органов грудной клетки, в прямой и боковой проекциях (определить точное расположение патологического очага в легких; уточнить гипертрофии отделов сердца);

8. ФГДС (на наличие расширенных сосудов в слизистой пищевода и желудка, на ЯБЖ и ЯБДПК).

9. Ректоскопия (на наличие расширенных сосудов в слизистой прямой кишки)

10. Плевроцентез (лечебно-диагностическая пункция т.е. убрать выпот; поиск АК);

11. Спироанализ (исключить ХОБЛ).

Результаты дополнительных методов исследования больного

2. Общий анализ мочи: протеинурия (свидетельствует о тяжести интоксикации); билирубин, уробилин (является показателем недостаточности печени).

4. Анализ мокроты: мокрота содержит много лейкоцитов, макрофагов, клеток цилиндрического эпителия, возбудителем является Стафилококк золотистый (тест на амоксиклав положителен; АК, КУМ не обнаружено).

5. ЭКГ: ЧСС = 76 уд/мин, отсутствие зубца P; наличие патологических зубцов f, имеющих различную форму и амплитуду; интервалы R — R не регулярны; комплексы QRS имеют нормальную форму.

6. ЭхоКГ: Нарушение систолической дисфункции левого и правого желудочка, уменьшение фракции выброса менее 40%, увеличение конечного диастолического давления в полости левого и правого желудочка.

7. Рентгенография: на основании рентгенограмм диагноз подтверждён

8. ФГДС: отмечается расширение вен слизистых пищевода и желудка, язвы желудка и ДПК не выявлено.

9. Ректоскопия: отмечается расширение вен слизистой.

10. Плевроцентез: Стафилококк золотистый, следовательно экссудат.

11. Спироанализ: по данным результатам ХОБЛ исключается.

Заключение: Результаты дополнительных методов исследования не противоречат предварительному диагнозу.

Клинический диагноз и его обоснование

· Основное заболевание — внебольничная двухсторонняя нижнедолевая пневмония подтверждена: рентгенограммой, лейкоцитозом, синдромом уплотнения лёгочной ткани, интоксикационным синдромом, лихорадкой.

· Осложнение основного заболевания — правосторонний экссудативный плеврит подтверждён: рентгенограммой, плевроцентезом.

· Сопутствующие заболевание — ИБС: мерцательная аритмия подтверждена: ЭКГ. ХСН: 2Б, III ф.к. подтверждена: ЭхоКГ-ой, асцитом, портальной гипертензией, экссудатом в плевре, появление в крови АСТ. Кардиальный фиброз печени подтверждён: тяжесть в правом подреберье, портальная гипертензия, астено-вегетативный синдром, печёночная желтуха, гепатолиенальный синдром, ОАК — анемия, эритропения, ОАМ — билирубинурия, уробилинурия, Б/Х анализ крови — повышение билирубина общего, прямого и непрямого, появление в крови АЛТ, гипоальбуминемия, гипопротеинемия.

Дифференциальный диагноз

Различия м/у внебольничной двусторонней пневмонией и двусторонней застойной пневмонией:

Застойная пневмония (вторичная)

Внебольничная пневмония (первичная)

Протекает вяло, без характерных жалоб. Начинается на фоне застойных явлений, незаметно. Внезапно появляются слабость, одышка, кашель. Температура тела субфебрильная может быть даже в норме. Мокроты мало. Лейкоцитоз бывает редко, СОЭ не повышено. Часто располагается в нижних отделах лёгких.

Перкуторный звук в нижнезадних отделах легких притуплён, дыхание ослаблено, выслушиваются обильные звучные влажные хрипы.

Протекает прогрессивно, в течение суток появляются интоксикационный синдром, кашель, обильная мокрота, температура тела 39-40оС, лейкоцитоз, повышение СОЭ. Перкуторный звук в нижнезадних отделах легких притуплён, дыхание ослаблено, выслушиваются влажные хрипы.

Заключение: Исходя, из данных таблицы можно сделать вывод, что у больного была уже застойная пневмония (из-за сердечной недостаточности), которая в последующем при попадании инфекции в дыхательные пути развилась внебольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония.

Причины поражения печени на фоне ХСН: замедление кровообращения усиливает переполнение кровью центральных вен долек и развивается центральная портальная гипертония, затем присоединяется гипоксия вследствие возникает центролобулярный некроз гепатоцитов, далее начинается разрастание соединительной ткани (фиброз).

Причины поражения печени на фоне алкоголя: при приёме алкоголя (этанола) в гепатоцитах накапливаются жирные кислоты и холестерин и развивается стеатоз печени, которая обратима при прекращении приёма. При систематическом употреблении алкоголя (3-5 лет) развивается алкогольный гепатит под воздействием прямого цитопатического действия ацетальдегида. У 8-20% интенсивно пьющих людей, развивается алкогольный цирроз печени.

Заключение: На основании вышеперечисленных данных можно сделать вывод, что причиной поражения печени пациента является оба фактора, но более вероятней поражение за счёт ХСН, чем алкоголь т.к. мы не имеем данных о точном количестве приёма алкоголя больным.

План лечения и его обоснование

1. Лечение пневмонии предусматривает ликвидацию очага воспаления (этиологическое лечение) антибиотиками. И лечение симптомов самого воспаления легких (симптоматическая терапия).

Антибактериальная терапия:

Rp.: Tabl. Amoxiсlavi 0,5

D.t.d. № 20

S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды.

Побочные действия: В большинстве случаев побочные эффекты слабые и преходящие, чаще встречаются со стороны органов ЖКТ: потеря аппетита, тошнота, рвота, диарея. Возможно развитие суперинфекции, стоматита; в редких случаях — псевдомембранозного колита с тяжелой диареей. Могут возникать аллергические реакции: зуд, кожные высыпания.

Муколитик (разжижение мокроты) и отхаркивающее средство:

Rp.: Tabl. Ambroxoli 0,003

D.t.d. №10

S. По 1 таблетке 3 раза в день во время еды.

Побочное действие: Аллергические реакции: кожная сыпь, крапивница, ангионевротический отек, в отдельных случаях — аллергический контактный дерматит, анафилактический шок.

2. Лечение печёночной недостаточности путём нормализации онкотического давления (заместительной терапии) переливать плазму свежезамороженную из расчета 15 мл/кг массы тела с последующим, через 4 — 8 часов, повторным переливанием плазмы в меньшем объеме (5 — 10 мл/кг).

3. Мочегонная терапия для выведения жидкости из организма:

Rp.: Furosemidi 2% — 1ml

D.t.d. # 10 in ampulis

S. По 1мл внутривенно 2раза в день.

Побочное действие:

Со стороны ЦНС: головокружение, мышечная слабость, судороги; в отдельных случаях при применении препарата в высоких дозах у пациентов с выраженными нарушениями выделительной функции почек — нарушения слуха, зрения, парестезии.

Со стороны пищеварительной системы: сухость во рту; редко — тошнота, рвота, диарея.

Со стороны обмена веществ: транзиторная гиперурикемия (с обострением подагры), повышение уровня мочевины и креатинина; в отдельных случаях — гипергликемия.

Дерматологические реакции: дерматит.

Прочие: в отдельных случаях — анафилактический шок, изменения картины периферической крови.

4. Терапевтический парацентез с однократным выведением асцитической жидкости и одновременным внутривенным введением 10 г альбумина на 1,0 л удаленной асцитической жидкости и 150-200 мл полиглюкина.

5. Гемодез для дезинтоксикации организма.

Rp.: Sol. Haemodesi 400,0

D.t.d. # 2

S. Вводить по 400 мл внутривенно, капельно, медленно через день.

Побочные действия: понижение артериального давления, тахикардия, затруднение дыхания.

6.Лечение постоянной формы мерцательной аритмии: продолжить применение дигоксина.

Рекомендации

Предусматривается исключение бытовых вредностей, в том числе употребления алкоголя, нарушений режима дня и отдыха, погрешностей питания. Следует избегать любых физических усилий, вызывающих повышение внутрибрюшного давления. Рекомендуется диета №5 (по Певзнеру), но следует проявлять осторожность в употреблении большого количества белоксодержащих продуктов.

Размещено на Allbest.ru

Едва ли не самым распространенным заболеванием органов дыхания считается внебольничная пневмония. Эта инфекционная болезнь начинается вследствие общего ослабления организма и высокой приспосабливаемости опасных микробов к антибиотикам.

Свое название внебольничная пневмония получила благодаря тому, что заражение этой болезнью, как правило, происходит вне различных медицинских учреждений. Бактерии, возбуждающие данный вид пневмонии, могут проникнуть в организм человека в домашних условиях, во время контакта с окружающей средой и в момент пребывания в местах и учреждениях с большим скоплением народа. Климатические условия региона проживания не влияют на статистику болезни.

Внебольничная пневмония обычно развивается в нижних отделах дыхательных путей. В зависимости от локализации очага поражения различается левосторонняя и правосторонняя нижнедолевая пневмония. В особо опасных случаях, когда возникает пневмония справа и слева, говорят о двусторонней форме.

Болезнетворные микробы, возбуждающие пневмонию, попадают в организм через верхние дыхательные пути. Если происходит проникновение бактерий в правое легкое, начинается правосторонняя нижнедолевая пневмония.

Чаще всего возбудителями внебольничной патологии являются пневмококки. Однако болезнь может возникнуть при инфицировании:

  • вирусами;
  • стафилококками;
  • пневмоцистами;
  • хламидиями и микоплазмами (атипичные возбудители);
  • клебсиеллой;
  • гемофильной или кишечной палочкой.

По степени тяжести внегоспитальная пневмония бывает легкая, средняя или тяжелая. Первая позволяет лечить амбулаторно. Пациент находится в домашних условиях под постоянным контролем лечащего врача.

Средняя форма пневмонии требует госпитализации в терапевтическое отделение. Это позволяет не только быстро справиться с недугом, но и не допустить перехода его в хроническую форму. Последняя развивается чаще всего из среднетяжелой степени заболевания. Внебольничная пневмония тяжелого течения лечится только в отделениях интенсивной терапии. В особо опасных случаях больные помещаются в реанимацию.

Причины

Основные причины заражения внебольничной пневмонией — расстройство иммунной системы и общая слабость организма. Среди других факторов необходимо упомянуть такие моменты:

  • инфицирование вирусами;
  • резкое переохлаждение;
  • заболевания сердечно-сосудистой, эндокринной или дыхательной системы;
  • длительное соблюдение постельного режима во время лечения другого заболевания;
  • недавно перенесенные полостные хирургические операции;
  • чрезмерное употребление алкоголя и никотина, наркомания;
  • пожилой и преклонный возраст.

Диагностика и лечение

Каким образом проводится диагностика и лечение внебольничной пневмонии, конечно же, интересует больных этим недугом. После анамнестической беседы проводится общий осмотр с применением аускультации легких справа и слева, перкуссии и т. д. Для уточнения диагноза и выявления различных аспектов больному назначается рентгенографическое обследование грудной клетки. Для этого делаются снимки этой области в прямой и боковой проекции.

Из дополнительных обследований проводятся:

  1. лабораторные исследования крови и мочи;
  2. фибробронхоскопия для выявления состояния бронхов и трахеи;
  3. электрокардиограмма.

Когда все ключевые моменты клинической картины определятся, приступают к лечению.

Терапия внебольничной пневмонии проводится амбулаторно или стационарно. Помимо симптоматики и степени тяжести, внебольничная пневмония у взрослых пациентов требует лечения в зависимости от возраста.

Основные рекомендации по профилактике пневмонии. Здесь очень важную роль играет предупреждение респираторных вирусных инфекций:

  1. Соблюдайте гигиену рук. Мойте руки водой с мылом как можно чаще, особенно после кашля или чихания. Также эффективными являются средства для обработки рук на основе спирта.
  2. Прикрывайте рот и нос бумажной салфеткой во время кашля или чихания, а не руками.
  3. Необходимо вести здоровый образ жизни: заниматься физкультурой и спортом, совершать частые прогулки на свежем воздухе. Очень важно не курить в помещении, где могут находиться люди: пассивное курение пагубно сказывается на функции бронхов и иммунитете
  4. Необходимо здоровое полноценное питание с достаточным содержанием белков, микроэлементов и витаминов (ежедневно в рационе должны быть свежие овощи, фрукты, мясо, рыба, молоко и молочные продукты).
  5. До наступления холодов и подъема заболеваемости респираторными инфекциями следует сделать прививку против гриппа, поскольку пневмония часто является осложнением гриппа. Несмотря на то, что привитые люди тоже могут болеть пневмонией, заболевание у них протекает легче, чем у не привитых.6. В холодное время года нужно одеваться по погоде, избегать переохлаждений, а в летнее — сквозняков.
  6. Следует соблюдать режимы проветривания и влажной уборки в помещениях.
  7. Как можно чаще мыть руки и промывать носовые ходы солевыми растворами .
  8. В период подъема заболеваемости гриппом рекомендуется избегать контакта с больными людьми, использовать маску для защиты органов дыхания, воздержаться от посещения мест с большим скоплением людей.
  9. Возможен прием иммуномодулирующих препаратов, которые можно применять только по назначению врача.
  10. Важно помнить, что если вы хотите оградить себя и детей от болезни, следите за своим здоровьем, ведь зачастую родители являются источником инфекции для ребенка, особенно при тех заболеваниях, которые передаются при тесном контакте (микоплазменная инфекция, стафилококк, многие вирусные инфекции).
  11. Если у вас дома или в учреждении, где Вы пребываете длительное время, есть кондиционер, следите за его чистотой.

Необходимо помнить: если заболели Вы или ваш ребенок, Вам необходимо не вести ребенка в сад, школу, а обратиться к врачу. При тяжелом состоянии необходимо вызвать врача на дом, и ни в коем случае не заниматься самолечением.

Здоровья Вам и Вашим близким!

Осложненное течение пневмонии у мужчины 67 лет

А.И. Синопальников, А.А. Зайцев

Больной И., 67 лет, поступил в пульмонологическое отделение с жалобами на лихорадку до 38-39°С, озноб, выраженную общую слабость, боли в левой половине грудной клетки, малопродуктивный кашель.

Анамнез заболевания. Заболел остро около месяца назад, когда после переохлаждения повысилась температура тела до фебрильных цифр, появились озноб, боль в левой половине грудной клетки, усиливающаяся при движениях, выраженная слабость, непродуктивный кашель. Обратился в поликлинику по месту жительства, где был осмотрен терапевтом и неврологом. Жалобы были расценены как проявления межреберной невралгии, в связи с чем пациент на протяжении 6 дней получал диклофенак, что привело к кратковременному облегчению болевого синдрома. Ввиду усиления кашля, сохранения лихорадки и болей в грудной клетке неврологом была заподозрена пневмония. Пациент на 6-е сутки после начала заболевания был госпитализирован в терапевтическое отделение, где была диагностирована левосторонняя полисегментар-ная пневмония. На фоне антибактериальной терапии цеф-триаксоном и азитромицином наблюдался незначительный клинический эффект. Сохранялись лихорадка до 38-39°С, озноб, выраженная слабость, боли в грудной клетке, малопродуктивный кашель. При контрольной рентгенографии органов грудной клетки на 7-е сутки от начала антибактериальной терапии отмечено прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в левом легком и появление очагов инфильтрации в нижней доле правого легкого. Больной был переведен в нашу клинику.

Анамнез жизни: пенсионер, занимается преподавательской деятельностью. Страдает сахарным диабетом II типа, гипертонической болезнью, рекомендованные лекарственные препараты регулярно не принимает. Курил на протяжении 15 лет до 10 сигарет в сутки, периодически злоупотребляет алкоголем.

При осмотре: состояние средней тяжести. Правильного телосложения, повышенного питания. Рост 172 см, масса тела 76 кг. Кожа лица гиперемирована, умеренный акроцианоз, сосудистые «звездочки” на лице и груди. Пе-

Александр Игоревич Синопальников — профессор, начальник кафедры пульмонологии с курсом фтизиатрии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Андрей Алексеевич Зайцев — канд. мед. наук, начальник пульмонологического отделения Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко.

риферические лимфатические узлы не увеличены. Костномышечная система без особенностей. Грудная клетка правильной формы, эластична. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании. Перкуторно над легкими определяется коробочный звук с резким притуплением над задненижними отделами левого легкого. Аускультативно дыхание жесткое, справа над базальными отделами выслушиваются звучные мелкопузырчатые хрипы, слева над зоной притупления — резкое ослабление дыхания. Частота дыхания 24 в 1 мин. Область сердца визуально не изменена, границы относительной сердечной тупости не расширены. Тоны сердца приглушены, ритмичны, частота сердечных сокращений 100 в 1 мин. Пульс удовлетворительных качеств, артериальное давление 140/80 мм рт. ст. Учащенное мочеиспускание (до 3-4 раз за ночь).

В клиническом анализе крови наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы в сторону юных форм (до 24% палочкоядерных нейтрофилов), лимфопения, увеличение СОЭ до 55 мм/ч. При рентгенографии и компьютерной томографии органов грудной клетки (рис. 1, 2) обнаруживаются: полисегментарная инфильтрация паренхимы обоих легких, в проекции VI, IX и X сегментов левого легкого -ограниченное образование размерами 107 х 94 мм в поперечнике с уровнем жидкости и газа, приводящее к сдавлению нижнедолевого бронха, а также увеличение внутри-грудных лимфатических узлов. Установлен диагноз: двусторонняя внебольничная полисегментарная пневмония тяжелого течения, осложненная развитием абсцесса нижней доли левого легкого.

В торакальном отделении под ультразвуковым контролем произведено дренирование полости абсцесса, эвакуировано до 500 мл зловонного жидкого гноя и налажено проточно-аспирационное дренирование полости абсцесса. Назначена комбинированная антибактериальная терапия: имипенем/циластатин 2 г/сут, амикацин 1 г/сут, ме-тронидазол 300 мг/сут.

В результате проводимой терапии отмечена положительная клинико-рентгенологическая и лабораторная динамика. Регрессировали боли в грудной клетке, уменьшились кашель и общая слабость, на 8-е сутки отмечено снижение температуры тела до субфебрильного уровня. При контрольной компьютерной томографии органов грудной клетки на 5-е сутки от начала терапии отмечено уменьшение полости абсцесса до 13 х 11 мм и снижение интенсивности инфильтрации легочной ткани, выявлены инфильтраты с распадом в Х сегменте левого легкого.

48 Ата/сферА. Пульмонология и аллергология 4*2010 www.atmosphere-ph.ru

Рис. 1. Рентгенограммы органов грудной клетки пациента И. Линиями обозначены размеры абсцесса.

Рис. 2. Компьютерные томограммы органов грудной клетки пациента И.

К концу второй недели от начала лечения температура тела нормализовалась, лабораторные показатели достигли нормальных величин, при контрольной рентгенографии легких инфильтративных и очаговых изменений в легочной ткани, а также остаточных полостей не выявлено. Пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии на 51-е сутки от начала заболевания (36-е сутки пребывания в стационаре).

Обсуждение

В клинической практике под термином «абсцесс легкого” понимают патологический процесс, характеризующийся формированием более или менее ограниченной полости в легочной ткани в результате ее некроза и последующего гнойного расплавления. Зачастую при описании не-кротизирующих инфекций в легких используют или термин «некротизирующая пневмония”, или «гангрена легкого”. тем самым выделяя две различные клинические ситуации: легочный некроз с небольшими многофокусными формирующимися полостями и единичное кавитарное пораже-

ние. Однако фактически нередко наблюдается образование мелкофокусной инфильтрации с тенденцией к слиянию и образованию нескольких небольших по размеру очагов абсцедирования легочной ткани, которые в последующем могут сливаться с формированием единой полости.

В группу некротизирующих инфекций легких входит не только абсцедирующая пневмония или собственно абсцесс легкого, но и деструктивная пневмония, которая характеризуется образованием полостей, нечетко отграниченных от воспаленной или малоизмененной легочной ткани. Кроме того, к деструкции легочной ткани могут приводить заболевания, которые рассматриваются вне рамок пневмонии, — специфические инфекции (казеозная пневмония, туберкулезная каверна, сифилитическая гумма) и паразитозы (амебиаз, парагонимоз).

Помимо некротизирующих инфекций кавитарный процесс в легких может быть обусловлен и неинфекционными причинами (рис. 3).

Выделяют острые и хронические абсцессы легкого, основываясь на продолжительности симптомов, начиная с

Атмосфер А. Пульмонология и аллергология 49

www. atmosphere- ph.ru

Причины кавитарных процессов в легких

{ у

Некротизирующие инфекции

• Анаэробы

• Staphylococcus aureus,

Enterobacteriaceae,

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Pseudomonas aeruginosa,

Legionella, Haemophilus influenzae типа B,

Nocardia, Actinomyces

• M. tuberculosis,

M. avium, M. kansasii

• Aspergillus, Coccidioides,

Histoplasma, Blastomyces,

Cryptococcus, Mucor,

Pneumocystis jiroveci

Рис. 3. Причины кавитарных процессов в легких.

догоспитального этапа и вплоть до момента оказания специализированной медицинской помощи. Под острым абсцессом понимают патологическую ситуацию длительностью до 1 мес, а клинические случаи с более длительным развитием клинической картины рассматриваются как хронические.

Также абсцессы легких подразделяют на первичные и вторичные исходя из наличия или отсутствия взаимосвязанных патологических процессов. Абсцессы у пациентов, склонных к аспирации содержимого ротоглотки, а также у ранее здоровых людей обычно рассматриваются как первичные. Вторичные абсцессы легкого обычно связаны с наличием бронхогенной карциномы, системного заболевания с выраженной дисфункцией иммунной системы, ВИЧ-инфекции или перенесенной трансплантации органов и тканей.

В основе абсцесса легкого (и абсцедирующей пневмонии) чаще всего лежит аспирация из верхних дыхательных путей, на долю которой приходится не менее 70% всех случаев заболевания, поэтому среди выявляемых патогенов преобладают анаэробы, колонизирующие в десневых карманах ротовой полости. Менее частой причиной абсцесса легкого служит распространение инфекции из поддиа-фрагмального пространства, и еще реже встречается гематогенное развитие процесса.

Первым этапом в патогенезе абсцесса легкого является поступление инфицированного содержимого ротоглотки в нижние отделы дыхательных путей, что обычно происходит при нахождении пациента в лежачем положении. Аспирация содержимого ротоглотки чаще всего наблюдается у пациентов с нарушениями сознания, страдающих алкоголизмом или наркоманией, а также при дисфагии. Сначала возникает пневмонит, а в последующем (обычно через 7-14 дней) поступивший инфицированный материал приводит к развитию некроза легочной ткани. Некроз в дальнейшем эволюционирует в абсцесс легкого и/или эмпиему; на более позднем этапе возможно формирование

бронхоплеврального свища или прорыв абсцесса в плевральную полость.

Этиология абсцесса легкого известна: в 50% случаев его вызывают анаэробы родов Peptostreptococcus, Prevotella, Bacteroides и Fusobacterium. В оставшейся половине случаев абсцесс легкого вызывают ассоциации анаэробных микроорганизмов с аэробными — в первую очередь c энтеробактериями (особенно Klebsiella pneumoniae и K. oxytoca), реже со Staphylococcus aureus, Streptococcus spp. и Haemophilus influenzae. Мономикробный абсцесс легкого аэробы вызывают сравнительно редко, а наиболее высокой гистолитической активностью среди них обладают K. pneumoniae и S. aureus (впрочем, в подавляющем большинстве доказанных случаев легочной инфекции S. aureus вызывает неосложненную бронхопневмонию).

В практической деятельности микробиологическая диагностика редко приводит к положительному результату вследствие объективных трудностей в выделении культуры анаэробов. Стандартом получения образцов для микробиологического исследования служит трансторакальная тонкоигольная биопсия абсцесса, выполнение которой у большинства пациентов не представляется возможным. Кроме того, российские лаборатории не обладают большим опытом работы с анаэробными возбудителями.

В абсолютном большинстве случаев у истоков развития абсцесса легкого лежит развитие очагового паренхиматозного воспаления, т.е. пневмонии. Это сопровождается такими неспецифическими признаками инфекции нижних дыхательных путей, как лихорадка, кашель, плевральные боли и собственно очаговая инфильтрация, которая подтверждается данными клинического обследования и рентгенографии органов грудной клетки. Появление этих симптомов заставляет пациента обратиться за медицинской помощью, а проведение правильного диагностического алгоритма позволяет врачу диагностировать инфильтрацию легочной ткани.

Безусловно, важным моментом для диагностики абсцесса легкого служит выявление факторов риска (дисфа-гии, эпизодов нарушения сознания и др.), на фоне которых появилась клиническая симптоматика. Необходимо также учитывать результаты рентгенографии органов грудной клетки, которую следует проводить обязательно в прямой и боковой проекциях. Чаще всего инфильтративные изменения с очагом некроза наблюдаются в тех сегментах легких, которые связаны с гравитационным механизмом формирования абсцесса: в заднем сегменте верхней доли, если аспирация произошла в положении лежа, или в верхнем сегменте нижней доли, если аспирация произошла в положении сидя. Определенную роль играет интерпретация результатов общего исследования мокроты — цвет, запах, присутствие крови и др.

Однако на практике врач чаще всего диагностирует пневмоническую инфильтрацию, не обращая внимания на факторы риска аспирации, и назначает антибактериальную терапию с учетом возбудителей, характерных для

Неинфекционные

причины

• Тромбоэмболия ветвей легочной артерии

с развитием инфарктной пневмонии

• Васкулит Вегенера

• Опухоли легкого

• Врожденная легочная секвестрация

• Муковисцидоз

• Бронхоэктатическая болезнь

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

50 Ата/сферА. Пульмонология и аллергология 4*2010 www.atmosphere-ph.ru

внебольничной пневмонии (Streptococcus pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae и др.). Следующим этапом естественной эволюции заболевания становится некротизирующая пневмония, которая наряду с лихорадкой и плевральными болями характеризуется появлением «гнилостной” мокроты и формированием микроабсцессов (менее 1 см в диаметре). Последние обычно выявляются только при компьютерной томографии легких, поскольку рентгенография зачастую не дает возможности визуализировать полостные образования небольших размеров на фоне пневмонической инфильтрации.

Вслед за некротизирующей пневмонией формируется собственно абсцесс легкого, что сопровождается такими симптомами, как лихорадка, анорексия, похудание, анемия, плевральные боли, выделение «гнилостной” мокроты. При формирующемся или сформировавшемся абсцессе легкого рентгенологически визуализируется толстостенное полостное образование диаметром >1 см с характерным уровнем жидкости и газа. У ряда больных, особенно в случае прилежания абсцесса к плевре, происходит спонтанное дренирование полости абсцесса в плевру с формированием ее эмпиемы.

Проведение дифференциальной диагностики у пациентов с выявленным абсцессом легкого необходимо с единственной целью — определить инфекционный или неинфекционный характер поражения. При сборе анамнеза следует проявлять настороженность в отношении возможного туберкулеза легких и как минимум трехкратно проводить посев мокроты либо образцов бронхоальвеолярного лаважа на Mycobacterium tuberculosis. Желательно проведение бронхоскопии, так как в ряде случаев удается установить причины абсцедирования (инородное тело, опухоль и др.).

В большинстве клинических ситуаций антимикробные препараты при абсцессе легкого назначаются эмпирически, что связано с рядом объективных обстоятельств:

• наиболее актуальные возбудители — анаэробы выделяются из крови в ничтожном проценте случаев (3%), что связано со сложностями их культивирования;

• мокрота и бронхоскопические аспираты непригодны для выделения анаэробов;

• сложно создать необходимые условия для выделения анаэробов из материала, полученного при транстрахеальной или трансторакальной аспирационной биопсии.

В качестве препаратов выбора рекомендуются ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксицил-лин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) либо цефопе-разон/сульбактам. Альтернативой служит использование карбапенемов, ингибиторозащищенных пенициллинов (тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам) или комбинации клиндамицина с аминогликозидами. Длительность терапии при абсцессе легкого определяется индивидуально, но, как правило, составляет не менее 3-4 нед.

В ряде случаев невозможно добиться излечения пациента без хирургического вмешательства, чаще всего требуется торакотомическое дренирование, реже применяется торакоскопия и декортикация.

Рекомендуемая литература

Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия: Руководство для врачей. М., 2002.

Bartlett J. Management of Respiratory Tract Infections. 3rd ed. Philadelphia, 2001.

Hammond J.M. et al. // Chest. 1995. V. 108. P. 937.

Levi I., Rubinstein E. // Pulmonary Diseases / Ed. by C. Grassi et al. Berkshire, 1999. P. 143-149.

Pennza P.T. // Emerg. Med. Clin. North. Am. 1989. V. 7. P. 279. S

Книги Издательского холдинга «А’

ГМ

Функциональная диагностика в пульмонологии: Практическое руководство / Под ред. Чучалина А.Г.

Первое в отечественной литературе практическое руководство, посвященное современным методам исследования легочной функции, их применению в повседневной клинической работе. Излагаются физиологические основы каждого метода и особенности интерпретации результатов. Обобщен международный опыт использования и интерпретации различных методов функциональной диагностики легочных заболеваний, в том числе сравнительно мало применяемых в нашей стране, но крайне необходимых при диагностике функциональных тестов: измерение легочных объемов, оценка диффузионной способности легких и силы дыхательной мускулатуры, внелабораторные методы определения толерантности больных с бронхолегочной патологией к физической нагрузке и т.п. Особую ценность придают руководству собственные клинические наблюдения авторов. 192 с., ил.

Для пульмонологов, терапевтов, врачей общей практики, семейных врачей, а также для специалистов по функциональной диагностике.

Пневмония верхней доли левого легкого

Характеристика левосторонней пневмонии и лечение заболевания
Особенности протекания и способы лечения левосторонней пневмонии
Левосторонняя пневмония

Левосторонняя пневмония — это острое воспалительное заболевание с локализацией в сегментах левой легочной доли. Развивается реже, чем правосторонняя, но представляет большую опасность. Проникновение микробов в левый бронх свидетельствует о сильном ослаблении иммунитета. Кроме того, доставка лекарств к левостороннему участку воспаления затруднено по причине слабого кровоснабжения бронхов. Легкие представляют собой парный орган. Воспалительный процесс с левой стороны может протекать в двух формах:. Правое легкое состоит из 3-х долей, а левое — из 2-х. В каждом легком — 10 сегментов. В левом легком первые 5 сегментов объединены в верхнюю долю. Справа они разделяются на верхнюю и среднюю доли. Возможны различные варианты поражения. К примеру, очаговая пневмония в левом сегменте нижней доли. Воспаление левого легкого нередко возникает вследствие гематогенного распространения инфекции. Это случается при абдоминальных операциях, вследствие инфекционного эндокардита, а также у инъекционных наркоманов. Пневмония левого легкого может быть и следствием передачи инфекции обычным воздушно-капельным путем. Чихая, больной человек выделяет большое количество возбудителей, которые с частичками жидкости проникают в легкие окружающих. Если местная защита слабая, микроорганизмы начинают интенсивно размножаться. При такой болезни, как левосторонняя пневмония, симптомы такие же, как при других вариантах локализации. Необходимо обратиться к врачу, если присутствуют повышенная температура, слабость, потливость, кашель, отделение мокроты, синий цвет ногтей, синюшность в области губ, ускоренное дыхание. Если левостороннее воспаление легких спровоцировано вирусом, возникают следующие явления — мышечная слабость, головные боли, жар, сухой кашель, сильная одышка, переутомление. При бактериальной этиологии заболевания преобладают симптомы местного воспаления и интоксикации, то есть кашель, мокрота и повышение температуры. Левосторонняя пневмония у ребенка дает остро выраженную симптоматику. На начальном этапе болезни возникает сильный продуктивный кашель, температура повышается до градусов. Сильная одышка мучает ребенка даже в состоянии покоя. Малыш может жаловаться на болевые ощущения в грудной клетке, возникает икота как результат раздражения листков диафрагмы. Основа эффективной терапии — грамотный подбор антибиотиков. Если развилась левосторонняя верхнедолевая пневмония, лечение такое же, как и в случае если воспалительный процесс локализуется в нижней доле. Трудности связаны с тем, что в носоглотке и ротовой полости здорового человека обитает множество бактерий. Они вызывают болезни только при соблюдении определенных условий, к примеру, при курении, переохлаждении, снижении иммунитета. Сапрофитная флора, как правило, не способна самостоятельно вызвать обширное поражение ткани. Долевые пневмонии обычно возникают тогда, когда она сочетается с вирусами и патогенными микроорганизмами. Если в мазке обнаружены кокки и сапрофитные палочки, то это не говорит о том, что именно они вызвали болезнь. Антибиотики узкого спектра действия назначаются только при выявлении специфических возбудителей. Таковыми являются пневмококк, гемофильная палочка, легионелла, микоплазма, хламидия. Обусловлены трудности и тем, что микробиологическое исследование занимает дня. В то же время при таком серьезном заболевании, как левосторонняя пневмония, лечение должно быть начато максимально оперативно. В противном случае воспалительные изменения в легких будут прогрессировать и могут привести к серьезным осложнениям. В данной ситуации врачи назначают антибиотики, характеризующиеся широким спектром действия. К таковым относятся цефалоспорины поколения, фторхинолоны. Когда установлено, каким возбудителем спровоцирована пневмония верхней или нижней доли левого легкого, врачебная тактика меняется. Пациенту назначают лекарство, наиболее эффективное в отношении этиологического микроорганизма. Иногда больные, не желая обращаться к врачу, пытаются самостоятельно лечиться антибиотиками. При этом у них нет возможности выявить возбудителя болезни. Такой подход опасен тем, что бактерии становятся нечувствительны к антибиотикам. Вылечить самостоятельно тотальную левостороннюю пневмонию или даже долевую невозможно. Лечение должно проводиться с учетом степени выраженности симптоматики и сопровождаться постоянным контролем состояния больного при помощи лабораторных исследований и рентгенографии. Одна из схем лечения воспаления легких выглядит следующим образом:. Если развилась дыхательная недостаточность, пациента необходимо срочно госпитализировать. Ему понадобится аппарат для искусственной вентиляции легких. Для улучшения иммунитета детям назначают рибавирин. Если левостороннее воспаление легких спровоцировано вирусом, назначаются ремантадин, занамивир, осельтамивир, ацикловир. Противовирусное лечение дает эффект только в течение 48 часов после того, как возбудитель проникает в дыхательный эпителий. При вирусных инфекциях антибиотики эффекта не дают. В то же время врачи назначают их для того, чтобы предотвратить присоединение бактериальной флоры. Больные с легкой формой левостороннего воспаления легких лечатся амбулаторно, то есть дома. Что касается детей, то домашнее лечение разрешено только в возрасте старше 3 лет. Средняя тяжесть заболевания требует стационарного лечения в условиях терапевтического отделения. Если болезнь протекает тяжело, пациента необходимо госпитализировать в отделение интенсивной терапии или в реанимацию. Основные показания к госпитализации следующие:. В педиатрии существуют дополнительные показания к госпитализации. В их числе внутриутробное недоразвитие ребенка, врожденные пороки развития, хронические заболевания, а также неблагоприятный социальный статус семьи. Заболевшего человека необходимо уложить в постель в проветриваемом помещении. Очень важно обеспечить ему теплое питье. Для этого лучше всего подходят некислые компоты и морсы, травяной чай с малиной. На период болезни нужно обеспечить больному высококалорийное питание, в котором упор делается на молочно-растительные компоненты. Следует выделить ему индивидуальную посуду, чтобы предотвратить заражение других членов семьи. Важно регулярно контролировать такие показатели, как пульс, уровень давления, количество выделенной за сутки мочи. Пневмония Виды пневмонии Симптомы пневмонии Лечение пневмонии Пневмония у детей Пневмония у беременных Бронхиальная астма Виды бронхиальной астмы Симптомы бронхиальной астмы Лечение бронхиальной астмы Причины бронхиальной астмы Бронхиальная астма у детей. Формы левосторонней пневмонии Легкие представляют собой парный орган. Воспалительный процесс с левой стороны может протекать в двух формах: Причины левосторонней пневмонии Воспаление левого легкого нередко возникает вследствие гематогенного распространения инфекции. Признаки левосторонней пневмонии При такой болезни, как левосторонняя пневмония, симптомы такие же, как при других вариантах локализации. Выявление возбудителя Основа эффективной терапии — грамотный подбор антибиотиков. Лечение левосторонней пневмонии Если в мазке обнаружены кокки и сапрофитные палочки, то это не говорит о том, что именно они вызвали болезнь. Одна из схем лечения воспаления легких выглядит следующим образом: Показания к госпитализации Больные с легкой формой левостороннего воспаления легких лечатся амбулаторно, то есть дома. Основные показания к госпитализации следующие: Уход за больным Заболевшего человека необходимо уложить в постель в проветриваемом помещении.

поиск файлов в total commander

Тестына тему гарри поттер
Муниципальное акционерное общество
Майнкрафт 1.8 установить игру
схема электропроводки таврия 1102
Как проверить контактную катушку зажигания
Расписание автобусов фрязево москва 377
Приказ по проведению кшу в учреждении

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *