Пневмония сегментарная

Главная / Публикации / Пневмония /

Правосторонняя пневмония встречается чаще левостороннего поражения легких, в связи с тем, что анатомически правый бронх короче и шире левого, чем объясняется более частое распространение инфекции по нему.

Правосторонняя пневмония относится к очаговым пневмониям и обычно развивается вслед за поражением бронхов (бронхопневмония) в тех случаях, когда возбудитель не способен вызвать интенсивное серозное воспаление в обширных участках легочной ткани вследствие малой вирулентности или быстрой и интенсивной защитной клеточной реакции макроорганизма.

Такой очаговый характер имеет большинство бактериальных, протозойных и грибковых пневмоний. Для правосторонней пневмонии характерно одновременное наличие очагов воспаления в разной стадии развития. Этим объясняется постепенное развитие заболевания, непостоянство лихорадки, волнообразная смена периодов улучшения и ухудшения состояния больного.

Для правосторонней пневмонии также характерна вариабельность физикальных изменений, что зачастую препятствует своевременной постановке диагноза. Наиболее постоянными симптомами очаговых пневмоний являются жесткое дыхание и влажные хрипы (как правило, мелкопузырчатые). Характерны и симптомы поражения бронхиального дерева: сухие и влажные (средне- и крупнопузырчатые) хрипы.

В зависимости от выраженности лихорадки, симптомов интоксикации и степени поражения легочной ткани различают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы пневмоний. В последнее время возросла частота стертых, атипичных и абортивных форм правосторонних пневмоний. Поэтому при наличии затяжного кашля, периодов повышения температуры, болях в грудной клетке, общей слабости необходима консультация врача-пульмонолога в ГКБ № 57 и проведение рентгенологического исследования.

Отсутствие этиотропного лечения может привести к возникновению таких осложнений пневмонии, как плеврит, ателектаз и абсцесс легкого, поэтому обращение за медицинской помощью должно быть своевременным. При очаговой пневмонии рентгенологически выявляют множество небольших участков затемнения до 1-2 см, что соответствует размерам легочных долек.

Нередко очаги сливаются между собой, что приводит к значительному их увеличению и повышению интенсивности теней (сливная пневмония). При этом затемнения иногда могут занимать весь сегмент или долю, напоминая крупозную пневмонию.

  • Терапевтическое отделение
  • Пульмонологическое отделение для больных муковисцидозом
  • 1-е пульмонологическое отделение

Топография легких

Легкие — парные органы, располагающиеся в полостях плевры. В каждом легком различают верхушку и три поверхности: ребер­ную, диафрагмальную и средостенную. Размеры правого и левого легкого неодинаковы вследствие более высокого стояния правого купола диафрагмы и положения сердца, смещенного влево.

Синтопия

Правое легеое спереди от ворот своей средостенной поверхнос­тью прилегает к правому предсердию, а выше него — к верхней полой вене.

Позади ворот легкое прилегает к непарной вене, телам грудных позвонков и пищеводу, в результате чего на нем образуется пище­водное вдавление. Корень правого легкого огибает в направлении сзади наперед v. azygos.

Левое легкое средостенной поверхностью прилегает спереди от ворот к левому желудочку, а выше него — к дуге аорты. Позади во­рот средостенная поверхность левого легкого прилегает к грудной аорте, образующей на легком аортальную бороздку. Корень левого легкого в направлении спереди назад огибает дуга аорты.

На средостенной поверхности каждого легкого располагаются легочные ворота, hilum pulmonis, представляющие собой воронко­образное, неправильной овальной формы углубление.

Через ворота в легкое и из него проникают бронхи, сосуды и не­рвы, составляющие корень легкого, radix pulmonis. В воротах рас­полагаются также рыхлая клетчатка и лимфатические узлы, а глав­ные бронхи и сосуды отдают здесь долевые ветви.

Правое легкое глубокими щелями делится на три доли (верх­няя, средняя и нижняя), левое — на две (верхняя и нижняя). В левом легком вместо средней доли выделяют язычок, lingula pul­monis sinistri. При этом делении косая щель, fissura obliqua, левого легкого идет по линии, соединяющей остистый отросток III груд­ного позвонка с границей между костной и хрящевой частью VI ребра. Выше этой линии лежит левая доля, ниже — нижняя. Косая щель правого легкого идет так же, как в левом легком. В месте ее пересечения со средней подмышечной линией проецируется го­ризонтальная щель, fissura horizontalis, направляющаяся почти го­ризонтально к месту прикрепления к грудине IV реберного хряща.

Бронхолегочные сегменты. Развитие легочной хирургии привело к изучению и выделению более мелких структур легкого — сегмен­тов. Сегмент легкого — участок легочной ткани той или иной доли, вентилируемый сегментарным бронхом (бронх 3-го порядка) и от­деленный от соседних сегментов соединительной тканью. По форме сегменты, как и доли, напоминают пирамиду, вершиной обращен­ную к воротам легкого, а основанием — к его поверхности. На вер­шине пирамиды находится его ножка, состоящая из сегментарного бронха, сегментарной артерии (3-го порядка) и центральной вены. Основным сосудистым коллектором, собирающим кровь из приле­жащих сегментов, являются межсегментарные вены, идущие в раз­деляющих сегменты соединительнотканных перегородках, а не цен­тральные вены, по которым оттекает лишь небольшая часть крови.

Каждое легкое состоит из 10 сегментов, причем в вер­хних долях содержится 3 бронхолегочных сегмента, в средней доле правого легкого и язычке левого легкого — 2, в нижних долях — 5.

Границы сегментов на поверхности лёгких (снаружи). А — правое лёгкое; Б — левое лёгкое.

Деление легких на сегменты

Левое легкое

Правое легкое

Верхняя доля

Верхушечно-задний сегмент S I + S II

Верхушечный сегмент S I

Задний сегмент S II

Передний сегмент S III

Передний сегмент S III

Язычок левого легкого

Верхний язычковый сегмент S IV

Нижний язычковый сегмент S V

Средняя доля (правого легкого)

Латеральный сегмент S IV

Медиальный сегмент S V

Нижняя доля

Верхний сегмент S VI

Верхний сегмент S VI

Медиалвный базальный сег­мент; сердечный сегмент S VII

Медиальный базальный сегмент; сердечный сегмент SVII

Передний базальный сегмент S VIII

Передний базальный сегмент S VIII

Латеральный базальный сег­мент S IX

Латеральный базальный сег­мент S IX

Задний базальный сегмент S X

Задний базальный сегмент SX

Деление легких на сегменты позволяет более точно определять локализацию патологического очага и выполнять рациональную (экономную) резекцию легкого в пределах одного-двух сегментов.

Скелетотопия легких. Передние и задние границы легких и плевры почти совпадают.

Передняя граница правого легкого от верхушки направляется вниз, проецируется у середины симфиза рукоятки грудины, далее идет позади тела грудины несколько левее срединной линии и у VI ребра переходит в нижнюю границу.

Передняя граница левого легкого тоже сначала совпадает с гра­ницей плевры, затем, огибая сердце, от уровня хряща IV ребра от­клоняется влево до парастернальной линии и резко поворачивает вниз, пересекает четыре межреберья и хрящ V ребра. У хряща VI ребра передняя граница левого легкого переходит в нижнюю.

Нижняя граница от места прикрепления VI ребра к грудине с небольшим уклоном назад и вниз почти горизонтально идет до места сочленения XI ребра с XI грудным позвонком. В направле­нии спереди назад она пересекает: по среднеключичной линии — верхний край VII ребра, по передней подмышечной линии — ниж­ний край VII ребра, по средней подмышечной линии — VIII реб­ро, по лопаточной линии — девятое межреберье или X ребро.

Нижняя граница левого легкого несколько ниже.

При глубоком вдохе нижняя граница легких опускается по окологрудинной линии до нижнего края VII ребра, по околопозвоночной линии — до верхнего края XII ребра.

Задние границы легких полностью повторяют задние границы плевры вдоль позвоночного столба.

Корень легкого, radix pulmonis, — это главный бронх, легочные артерия и две вены, бронхиальные артерии, лимфатические сосуды и узлы и нервные сплетения, покрытые отрогами внутригруднои фасции и плеврой, переходящей от средостенной части париеталь­ной плевры в висцеральную. Клетчатка, окружающая элементы корня легкого, сообщается с клетчаткой среднего средостения, что имеет значение при распространении инфекции.

Корень легкого уплощен спереди назад, его высота составляет в среднем 5,6—6,6 см. Скелетотопически корень легкого соответс­твует уровню IV—VI грудных позвонков и II—IV ребрам спереди.

Кнутри от средостенной плевры (вне корня) крупные сосуды корня легкого покрыты задним листком перикарда и не видны при вскрытии полости плевры.

Ворота легких — овальное или ромбовидное углубление, рас­положенное несколько выше и дорсальнее середины внутренней поверхности легкого; через ворота проходят корни легких.

Ворота легких расположены ниже бифуркации трахеи, поэтому бронхи идут косо вниз и кнаружи. Правый главный бронх шире и короче левого; он состоит из 6—8 хрящевых полуколец и в попе­речнике в среднем достигает 2 см.

Левый бронх уже и длиннее правого, он состоит из 9—12 хря­щевых полуколец.

Правый бронх опускается круче левого и является как бы про­должением трахеи. Более вертикальное направление и большая ширина правого бронха объясняют то, что инородные тела попа­дают в него чаще, чем в левый.

Элементы корней правого и левого легкого расположены асим­метрично.

В корне правого легкого самое верхнее положение занимает главный бронх, а ниже и кпереди от него расположена легочная артерия, ниже артерии — верхняя легочная вена (для запомина­ния: Бронх, Артерия, Вена — БАВария).

От правого главного бронха (бронх 1-го порядка еще до вступ­ления в ворота легких отходит верхнедолевой бронх (бронх 2-го порядка), который делится на три сегментарных бронха — I, II и III. Далее до места отхождения среднедолевого бронха главный бронх называется промежуточным. Среднедолевой бронх распа­дается на два сегментарных бронха — IV и V. После отхождения среднедолевого бронха промежуточный бронх переходит в нижне­долевой, который распадается на 5 сегментарных бронхов — VI, VII, VIII, IX и X.

Правая легочная артерия делится на долевые и сегментарные артерии, уровни отхождения которых не всегда точно соответству­ют уровням деления бронхов.

Легочные вены (верхняя и нижняя) формируются из межсегментарных и центральных вен. Нижняя легочная вена короче вер­хней и расположена кзади и книзу от нее.

В корне левого легкого наиболее верхнее положение занима­ет легочная артерия, ниже и кзаци от нее располагается главный

бронх. Верхняя и нижняя легочные вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха и артерии (для запоминания: Артерия, Бронх, Вена — АБВ — начало алфавита).

Левый главный бронх в воротах легкого делится на верхний и нижний долевые бронхи. Верхний долевой бронх распадается на два ствола — верхний, к I, II и Ш сегментам, и нижний, или языч­ковый, ствол, который делится на IV и V сегментарные бронхи. От нижнего долевого бронха отходит сегментарный бронх к верхнему сегменту нижней доли — VI сегменту, после чего нижний долевой бронх продолжается в базальный бронх, который делится на сег­ментарные бронхи — УП (непостоянный), VIII, IX, X.

Левая легочная артерия распадается соответственно ходу бронхов.

Расположение элементов корней легких в горизонтальной (по­перечной) плоскости таково, что ближе всего кпереди лежат легоч­ные вены, позади них — ветви легочной артерии и еще далее кза­ди — разветвления бронха, то есть сосуды располагаются впереди (для запоминания: шВАБра).

Артериальное снабжение легочной ткани, кроме альвеол, осу­ществляется бронхиальными артериями, аа. bronchiales, отходящи­ми от грудной аорты. В легком они следуют по ходу бронхов (от 1 до 4, чаще 2—3).

Легочные артерии и вены выполняют функцию оксигенации крови, обеспечивая питание лишь конечных альвеол.

Венозная кровь от ткани легкого, бронхов и крупных сосудов оттекает по бронхиальным венам, впадающим через v. azygos или v. hemiazygos в систему верхней полой вены, а также частично в легочные вены.

Лимфоотгок от легкого и легочной плевры идет по поверхнос­тным и глубоким лимфатическим сосудам. Отводящие лимфати­ческие сосуды от поверхностной сети направляются в регионарные nodi bronchopulmonales. Глубокие отводящие лимфатические сосу­ды, направляясь вдоль бронхов и сосудов к регионарным лимфати­ческим узлам, по пути прерываются в nodi intrapulmonales, лежащих у развилок бронхов, и затем в nodi bronchopulmonales, расположен­ных в воротах легких. Далее лимфа оттекает в верхние и нижние трахеобронхиальные и околотрахеальные лимфатические узлы.

Иннервация легких осуществляется ветвями блуждающих, сим­патических, спинномозговых и диафрагмальных нервов, образу­ющих переднее и заднее легочные сплетения, plexus pulmonalis. Ветви из обоих сплетений направляются в ткань легкого по со­судам и разветвлениям бронхов. В стенках легочных артерий и вен имеются места наибольшего скопления нервных окончаний (рефлексогенные зоны). Это устья легочных вен и начальная часть легочного ствола, поверхность его соприкосновения с аортой и область бифуркации.

Номенклатура сегментов

Каждый из них дихотомически делится до концевых (конечных, терминальных) бронхиол (bronchulus terminalis) (рис. 2.).

Строение легочной паренхимы. Самой мелкой самостоятельной функциональной единицей легочной паренхимы является ацинус (acinus) (рис. 2.). Это, в известном смысле, легкое в миниатюре диаметром около 1,5 мм.

Ацинус вентилируется конечной бронхиолой (bronchiolus или bronchulus terminalis) — самым мелким разветвлением бронхиального дерева.

Группа ацинусов образует дольку (lobulus), диаметр которой достигает 1-1,5 см.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *