Причины гидроперикарда

Гидроторакс – это скопление жидкости между плевральными листками – в плевральной полости. Плевральные листки покрывают легкие и выстилают внутреннюю поверхность грудной клетки. В норме между ними содержится всего несколько миллилитров жидкости, которая выполняет функцию смазки.

Если легкие воспаляются, между плевральными листками скапливается экссудат. Это жидкость, которая выделяется из мелких кровеносных сосудов. В плевральной полости может появиться также транссудат. Он накапливается вследствие нарушения крово- и лимфообращения.

В отличие от экссудата, образование транссудата не связано с воспалительными процессами. Экссудат характерен для другого заболевания – плеврита. В этой статье мы рассмотрим накопление транссудата.

Причины гидроторакса легких могут быть различными. Это сердечная недостаточность, заболевания почек, цирроз печени и портальная гипертензия, тромбоэмболия легочной артерии и др.

Гидроторакс также сопровождает онкологические заболевания. Чаще всего он развивается при раке легкого, плевры, молочной железы, яичников. В таких случаях жидкость скапливается в плевральной полости вследствие появления на плевре метастазов, которые способствуют увеличению проницаемости кровеносных сосудов и ухудшению оттока лимфы.

Симптомы и признаки гидроторакса

Симптомы гидроторакса вызываются сдавливанием легких скопившейся жидкостью. Пациентов беспокоит чувство тяжести, давления в груди, сухой кашель, одышка. Если в плевральной полости накапливается большое количество транссудата, затрудняется отток крови из шейных вен. Тогда становится заметным их набухание.

Классификация гидроторакса основывается на объеме и расположении жидкости. Выделяют малый и большой, правосторонний и левосторонний, тотальный и осумкованный гидроторакс. В большинстве случаев гидроторакс охватывает обе плевральные полости, а при метастатическом его характере чаще наблюдается одностороннее поражение.

Диагностика гидроторакса

Проводится рентгенологическое обследование органов грудной клетки, которое позволяет выявить наличие жидкости в плевральной полости. При подозрении на опухолевый гидроторакс показана компьютерная томография для выявления метастазов в органах грудной клетки.

Окончательный диагноз при гидротораксе можно поставить только после лабораторного исследования жидкости в плевральной полости. Для ее забора проводится плевральная пункция. Жидкость отсасывается через небольшой прокол в грудной клетке. Лабораторный анализ показывает, является он экссудатом или транссудатом.

Тем не менее, в ряде случаев путем лабораторного анализа жидкости не удается установить причину развития гидроторакса, и для окончательной установки диагноза может быть рекомендована видеоторакоскопия. Этот эндоскопический метод позволяет осмотреть плевральную полость и произвести биопсию подозрительного участка.

Лечение гидроторакса

Небольшой гидроторакс не требует специального лечения. Жидкость рассасывается самостоятельно при успешной терапии основного заболевания.

При значительном накоплении транссудата плевральная пункция используется в качестве не только диагностического, но и лечебного метода. Полное удаление жидкости называется плевроцентезом. Процедура проводится в условиях операционной торакальным хирургом под местной анестезией.

Лечение гидроторакса легких с помощью плевроцентеза улучшает состояние пациента, уменьшает одышку и неприятные ощущения. Но поскольку гидроторакс – вторичное заболевание, последующее лечение должно быть направлено на причину его развития.

При персистирующем гидротораксе, в особенности – метастатического характера, может быть выполнен видеоторакоскопический плевродез. Хирург под контролем эндовидеокамеры вводит в плевральную полость различные агенты, чаще химические (тальковый плевродез). Процедура вызывает спаечный процесс между листками плевры, который препятствует дальнейшему накоплению жидкости.

В Торакопульмонологическом центре Универсальной клиники «Оберіг» имеется все необходимое для диагностики и лечения гидроторакса. Плевральная пункция, а также видеоторакоскопия, осуществляется с помощью современного высокотехнологичного оборудования.

В Универсальной клинике «Оберіг» работает собственный патогистологический центр, в котором проводится исследование плевральной жидкости. Точная диагностика причины гидроторакса – основа правильной стратегии лечения пациента.

Запишитесь на прием к специалистам Торакопульмонологического центра, позвонив по телефонам:

К любым нетипичным ощущениям в области сердца мы привыкли относиться особенно внимательно. Сердце — главный орган во всем нашем теле, и даже небольшие сбои в его работе могут привести к необратимым последствиям.

Медицинская сеть «Добробут» оказывает услуги неотложной и плановой помощи жителям Киева и других городов Украины. Но для того, чтобы вовремя обратиться к медикам с заболеваниями сердца, нужно знать, как они проявляются. К примеру, гидроперикард — что имеется в виду под этим словом, и как распознать состояние?

Перикардиальные синдромы — симптомокомплексы субъективных и объективных симптомов, сопутствующих заболеваниям перикарда. Включают перикардит, жидкость в перикарде, тампонаду сердца и констриктивный перикардит.

Перикардит — первичное или вторичное воспаление листков перикарда, которое обычно сопровождается накоплением жидкости в сердечной сумке.

Причины болезней перикарда:

1) инфекции — вирусные, бактериальные (в том числе туберкулез), грибковые, паразитарные;

2) системные заболевания соединительной ткани и другие аутоиммунные процессы — системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системная склеродермия, саркоидоз, васкулиты;

3) новообразования — редко первичные (чаще всего мезотелиома перикарда) и чаще вторичные (в основном рак легких и рак груди, лимфомы);

4) метаболические нарушения — уремия, гипотиреоз, нервно-психическая анорексия;

5) травмы и ятрогенные причины;

a) болезни перикарда с ранним началом (редко) — прямая (пенетрирующая рана грудной клетки, перфорация пищевода) или непрямая травма (непенетрирующая рана грудной клетки, постлучевое повреждение);

б) болезни перикарда с поздним началом — синдромы повреждения перикарда (синдром Дресслера, постперикардиотомный синдром), другие ятрогенные травмы (после чрескожного коронарного вмешательства, имплантации кардиостимулятора, абляции);

7) другие (часто) — амилоидоз, расслоение аорты, артериальная легочная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность.

классификация, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Естественное течение острого перикардита зависит от этиологии →табл. 2.17-1. Различают:

1) острый (впервые развившийся);

2) персистирующий — сохранение симптомов без ремиссии >4–6 нед. (обычно столько длится п/воспалительная терапия и снятие с нее);

3) хронический (длительностью >3 мес.);

4) рецидивирующий — рецидивы после документированного первого эпизода острого перикардита с последующим бессимптомным периодом ≥4–6 нед. Обычно рецидив наступает на протяжении 18–24 мес.

Таблица 2.17-1. Течение острого перикардита

Вирусный

Бактериальный

Грибковый

Аутоиммунный

спонтанная ремиссия

частая

не встречается

не встречается

редкая

частота рецидивов

30–50 %

редкая

частая

частая (>25 %)

смертность в случае отсутствия лечения

зависит от типа вируса и развития тампонады

100 %

85 %

смерть в случае нелеченной тампонады

сдавливание

редкое

частое

частое

редкое

Маркеры высокого риска специфической этиологии и осложнений во время наблюдения (рецидивы, тампонада, констрикция):

1) большие факторы: лихорадка >38 °C, подострое начало (в течение дней или недель), большой объем выпота (сепарация листков перикарда в диастолу >20 мм), тампонада сердца, неэффективность АСК или НПВП в течение ≥1 недели;

2) малые факторы: ассоциация перикардита с миокардитом, иммунодепрессия, травма, прием пероральных антикоагулянтов. Наличие ≥1 из вышеприведенных факторов риска (больших или малых) означает высокий риск. У лиц без факторов риска, но с неполным ответом на НПВП, констатируют средний риск. У больных низкого риска, отсутствуют факторы риска, а ответ на противовоспалительное лечение полный.

1. Субъективные симптомы: боль при остром воспалении, обычно плеврального характера (основной симптом →табл. 1.6-1), часто в сочетании с сухим кашлем, одышкой, с предшествующим субфебрилитетом или лихорадкой (обычно <39 °C), ощущением общей разбитости, болями в мышцах и суставах. При хроническом воспалении — боль в грудной клетке умеренной интенсивности, ощущение неритмичного сердцебиения, отсутствие аппетита, иногда потеря массы тела.

2. Объективные признаки: шум трения перикарда — поверхностный скребущий или скрепящий звук (непостоянный, часто отсутствует, лучше всего выслушивается во время выдоха у пациента в сидячем положении с легким наклоном вперед). При остром перикардите может иметь место тампонада сердца →разд. 2.18; в случае инфекционной этиологии, обычно, симптомы сопутствующего миокардита →разд. 2.15.

ДИАГНОСТИКА наверх

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные методы: ускоренная СОЭ, повышенный уровень СРБ, реже лейкоцитоз (при бактериальном воспалении), при сопутствующем миокардите возможно повышение концентрации КФК и сердечных тропонинов.

2. ЭКГ: неспецифическая генерализованная горизонтальная или седловидная (вследствие ранней реполяризации) элевация сегмента ST и горизонтальная депрессия сегмента PQ; изменения могут подвергаться эволюции, но без формирования патологических зубцов Q или уменьшения амплитуды зубцов R; нормализация картины происходит в течение нескольких дней, крайне разнородна у разных больных и зависит от терапии.

3. РГ органов грудной полости: при накоплении >250 мл жидкости в полости перикарда — расширение тени сердца, тень сердца в форме бутылки.

4. Эхокардиография: иногда нормальная картина; жидкость в полости перикарда; исследование необходимо для быстрой и точной оценки морфологии перикарда, а также гемодинамических последствий накопления жидкости.

5. КТ и МРС: главным образом, при подозрении на эмпиему перикарда, рецидив острого перикардита (подтверждение воспаления перикарда через признаки отека и контрастного усиления видимости перикарда).

6. Исследование перикардиальной жидкости: пункция полости перикарда →разд. 24.10, интерпретация результата исследования →разд. 27.5.

7. Биопсия перикарда: гистологическое исследование материала помогает в диагностике неопластического или гранулематозного перикардита.

Диагностические критерии

Диагноз основан на клинической картине и результатах дополнительных обследований, особенно эхокардиографии.

Острый перикардит диагностируют при наличии ≥2 из 4 критериев:

1) перикардиальная боль в грудной клетке;

2) шум трения перикарда;

3) новая распространенная элевация сегмента ST или депрессия сегмента PQ в острой фазе на ЭКГ;

4) появление или нарастание выпота в полости перикарда (до 60% случаев — умеренный).

Для постановки определенного диагноза вирусного перикардита необходимо рассмотреть возможность всестороннего исследования (гистологического, цитологического, иммуногистологического и молекулярного) перикардиального выпота и пери-/эпикардиального биоптата. Если нет уверенности в диагнозе, применяйте определение «вероятный» вирусный перикардит». Не рекомендуют рутинно проводить серологические обследования, за исключением тестов на наличие инфекции ВИЧ и HCV.

Диагноз неопластического перикардита определяют на основании результатов цитологического исследования перикардиальной жидкости, гистологического исследования биоптатов перикарда, повышенной концентрации онкомаркеров в перикардиальной жидкости (высокая концентрация раково-эмбрионального антигенa при низкой активности дезаминазы аденозина дает возможность с уверенностью отличить выпот неопластического характера от туберкулезного выпота), а также обнаружения первичной опухоли в случае метастатических изменений.

клиническое ведение и ЛЕЧЕНИЕ наверх

1. Нет строгой необходимости выявлять этиологический фактор у всех пациентов, ввиду относительной доброкачественности течения перикардита, связанного с основными причинами, и довольно низкой результативностью диагностических вмешательств.

2. Специфические идентифицируемые причины (невирусные-идиопатические), как и маркеры риска (см. выше) связаны с повышенной вероятностью неблагоприятных событий.

Пациента, отягощенного высоким или средним риском осложнений (→см. выше, маркеры риска), либо имеющего любой клинический признак специфической этиологии, следует госпитализировать с целью уточнения этиологии заболевания и наблюдения за его течением. При низком риске осложнений возможно амбулаторное лечение с оценкой ответа на противовоспалительную терапию через неделю

Алгоритм лечения перикардита →рис. 2.17-1.

Рисунок 2.17-1. Алгоритм лечения перикардита (на основании рекомендаций ESC 2015, модифицировано)

Эмпирическая противовоспалительная терапия

1. ЛС первого выбора являются

1) АСК или НПВП с одновременной гастропротекцией: дозировка →табл. 2.17-2; препараты →табл. 16.12-1;

Таблица 2.17-2. Типичная дозировка противовоспалительных препаратов при остром и рецидивирующим перикардите

ЛП

Дозировка

острый ПК

рецидивирующий ПК

ацетилсалициловая кислота

750–1000 мг каждые 8 чa,б

500–1000 мг каждые 6–8 ч (1,5–4 г/сут)б,в

ибупрофен

600 мг каждые 8 чa,г

600 мг каждые 8 ч (1200–2400 мг)в,г

колхицин

0,5 мг (1×в деньд или 2×в денье)ж,з

0,5 мг (2 × в денье или 1 × в деньд,и)з,к

индометацин

25–50 мг каждые 8 чв,л,м

ГКС

доза, зависит от конкретного препаратан,о

a в течение 1–2 недель

б Дозу следует снижать на 250–500 мг каждые 1–2 недели; при рецидивирующем ПК, у более рефрактерных к лечению пациентов, можно рассмотреть вопрос о постепенном прекращении приема препарата в течение длительного периода времени.

в При рецидивирующем ПК, у более рефрактерных к лечению пациентов можно рассмотреть вопрос о постепенном прекращении приема препарата в течение более длительного периода времени (недель/месяцев)

г Дозу следует снижать на 200–400 мг каждые 1–2 недели.

д у пациентов с массой тела <70 кг

е у пациентов с массой тела ≥70 кг

ж в течение 3-х мес

з Постепенное снижение дозы не является необходимым, возможно снижение на 0,5 мг каждый второй день у лиц с массой тела <70 кг или 0,5 мг 1 × в день в течение последних недель у лиц с массой тела кг ≥70 кг.

и У больных, которые не переносят более высокие дозы.

к в течение ≥6 мес.

л Начинать следует с малых доз, постепенно увеличивая их, чтобы избежать головной боли и головокружения.

м Дозу следует снижать на 25 мг каждые 1–2 недели; у рефрактерных к лечению пациентов можно рассмотреть вопрос о постепенной отмене препарата в течение длительного периода времени.

н Начальная доза преднизолона 0,25–0,50 мг/кг/сут; 25 мг преднизолона соответствуют 20 мг метилпреднизолона; следует избегать более высоких доз, за исключением особых случаев (тогда более высокие дозы следует применять в течение нескольких дней и быстро снижать их до 25 мг/сут).

о Дозу преднизолона можно уменьшать (в частности <25 мг/сут), если симптомы болезни исчезли и уровень СРБ в норме.

ГКС — глюкокортикоиды, ПК — перикардит на основе рекомендаций ESC (2015)

2) Колхицин п/о 0,5 мг 2 × в день в комбинации с АСК или с НПВП.

2. ГКС — средство второй линии; показаны в низкой дозе (в сочетании с колхицином) при неэффективности или противопоказаниях к АСК/НПВП. Не следует применять ГКС, если нельзя исключить инфекционную этиологию, особенно бактериальную, в том числе туберкулез. Исходная доза должна поддерживаться до разрешения симптомов или нормализации СРБ с последующей постепенной отменой.

3. Ограничение физической нагрузки — при остром перикардите до разрешения симптоматики и нормализации диагностических показателей (СРБ, ЭКГ и данных эхокардиограммы); у спортсменов — на срок не менее 3 месяцев.

Специфическое лечение

1. Гнойный перикардит: открытый дренаж полости перикарда (с промыванием 0,9 % р-ром NaCl) путем подмечевидной перикардиотомии, адекватная парентеральная антибактериальная терапия. Следует рассмотреть интраперикардиальное введение фибринолитиков и проведение перикардэктомии при наличии массивных спаек, локализованной или густой гнойной жидкости, рецидивирующей тампонаде, персистирующей инфекции или прогрессировании заболевания в направлении констриктивного перикардита.

2. Туберкулезный перикардит: обязательно назначение 4-х противотуберкулезных препаратов →разд. 3.15.1. У больных, проживающих в неэндемических районах, не рекомендуют применять эмпирическую противотуберкулезную терапию, если не диагностирован туберкулезный перикардит. Такое лечение показано в случае проживания больного в эндемичных районах и после исключения других причин. Ряд экспертов рекомендуют применение ГКС, в частности, преднизолон 1–2 мкг/кг/сут в течение 5–7 дней с последующим постепенным снижением дозы до полной отмены препарата в течении 6–8 недель.

3. Уремический перикардит: увеличение частоты диализов приводит к редуцированию симптомов обычно в течение 1–2 недель. В случае сохранения симптомов → НПВП и ГКС. В случае большого количества выпота в перикарде, помимо соответствующего лечения → введение ГКС в полость перикарда.

4. Перикардит при системных заболеваниях соединительной ткани и саркоидозе: регрессирует в результате адекватного лечения основного заболевания; иногда наблюдается хороший эффект при интраперикардиальном введении ГКС. Колхицин противопоказан больным с выраженным нарушением функции почек.

5. Постинфарктный перикардит: ибупрофен (дозировка →см. выше) или ацетилсалициловая кислота 650 мг каждые 4 часа на протяжении 2–5 дней.

6. Перикардит после перикардиотомии: НПВП или колхицин на протяжении нескольких недель или месяцев (даже после исчезновения выпота в полости перикарда), в случае неэффективности → перикардиоцентез с введением ГКС в сердечную сумку на протяжении 3–6 месяцев.

7. Неопластический перикардит: при новообразовании, чувствительном к химиотерапии → системная химиотерапия; в случае значительного выпота → дренирование полости перикарда; при рецидивировании выпота → склерозирующее ЛС интраперикардиально, например, тетрациклиновый антибиотик, блеомицин, либо цитостатик, не вызывающий склеротизации, например, цисплатин (особенно эффективен у пациентов с неопластическим перикардитом при немелкоклеточном раке легких). Облучение перикарда с успехом применяется в лечении неопластического выпота в >90 % случаев новообразований, чувствительных к радиотерапии (лимфомы, лейкозы), но само по себе может вызвать миокардит и перикардит. В качестве паллиативных вмешательств применяется перикардиотомия или создание перикардиально-плеврального окна.

8. Постлучевой перикардит: ГКС.

9. Перикардит при гипотиреозе: лечение основного заболевания.

10. Хронический перикардит: в случае безуспешного консервативного лечения → перикардиоцентез, создание перикардиально-плеврального окна, чрескожная баллонная перикардиотомия или перикардэктомия.

11. Рецидивирующий перикардит. ЛС первой линии:

1) АСК или НПВП до полной ремиссии;

2) колхицин в течение 6 месяцев в комбинации с АСК или НПВП;

3) низкие дозы ГКС как при остром перикардите (→см. выше).

Дозировка ЛС →табл. 2.17-2.

В зависимости от клинического ответа терапия колхицином может быть продлена. Регулярный контроль концентрации СРБ в сыворотке необходим для оценки ответа на лечение и определения продолжительности терапии. После нормализации концентрации СРБ следует постепенно снизить дозу в зависимости от клинической симптоматики и концентрации СРБ; нельзя одновременно отменять все ЛС. В случае рецидива симптомов перикардита при постепенной отмене ЛС, не увеличивайте дозу ГКС, но увеличьте до максимальных (разделенных на несколько приемов, обычно каждые 8 ч) дозы АСК или НПВП и применяйте внутривенно (в случае необходимости) в комбинации с колхицином. Для купирования боли — анальгетики. При рецидивирующем стероидозависимом перикардите у больных без реакции на колхицин рассмотрите применение иммуноглобулинов, анакинры или азатиоприна.

МОНИТОРИНГ наверх

При рецидивирующем и хроническом перикардите, а также после оперативных вмешательств на перикарде, показан эхокардиографический мониторинг с целью ранней диагностики тампонады сердца и констриктивного перикардита.

ОСЛОЖНЕНИЯ наверх

1. Тампонада сердца: →см. ниже.

2. Констриктивный перикардит: редкое, но серьезное осложнение хронического перикардита (особенно часто бактериального или туберкулезного), характеризующееся утратой эластичности сердечной сумки (фиброзное утолщение листков перикарда и облитерация перикардиальной полости, приводящие к сдавлению сердца и нарушению диастолического наполнения желудочков).

Симптомы: прогрессирующая слабость, боль в грудной клетке, ощущение неритмичного сердцебиения; признаки хронического венозного застоя в большом круге кровообращения — расширение яремных вен, отсутствие спадения яремных вен во время вдоха (симптом Куссмауля), асцит, увеличение и пульсация печени, отеки; протодиастолический щелчок (перикард-тон); гипотензия с малым пульсовым давлением.

Диагностика основана на данных визуализирующих методов — рентгенографии органов грудной полости (кальцинаты в перикарде, увеличение предсердий, жидкость в плевральных полостях), КТ, МРТ, эхокардиографии; в ряде случаев необходимо измерение давления в полостях сердца. ЭКГ: низкая амплитуда комплексов QRS, генерализированная инверсия или сглаженность зубцов T, расширение зубцов P, иногда фибрилляция предсердий, нарушение внутрижелудочкового и АВ проведения; иногда — в норме. Дифференцировать следует с рестриктивной кардиомиопатией →разд. 2.16.3 с помощью эхокардиографии, в т. ч. тканевого допплеровского анализа, а также КТ и МРТ.

Лечение: перикардэктомия.

Прогноз наверх

У большинства пациентов с острым перикардитом (главным образом, вирусным или идиопатическим) долгосрочный прогноз благоприятен. Тампонада сердца и констриктивный перикардит развиваются чаще при специфическом основном заболевании (злокачественные опухоли, ТБ или гнойный перикардит). Примерно у 15–30 % пациентов с идиопатическим острым перикардитом, не получающих колхицин, разовьётся рецидив заболевания и его персистирующая форма. Частота рецидивов может достигать 50 % после первого рецидива, если не применялся колхицин, особенно после лечения ГКС.

× Закрыть

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *