Пролиферация эпителия

РЕЗУЛЬТАТЫ обсуждения:

Случай №1, муж.72 г; отпечаток с биоптата ФЭГДС, кардиальный отдел желудка: пролиферация покровно-ямочного эпителия с атипией в части клеток по типу дисплазии (внутриэпителиальная неоплазия); выраженная кишечная метаплазия по тостокишечному типу.

Случай №2, муж., 83 г; отпечаток с биоптата ФЭГДС с очаговой гиперплазии в области привратника (ЖКТ): гиперплазия покровно-ямочного эпителия без признаков атипии.

Случай №3, жен., 48 лет; рубец после секторальной резекции по поводу фиброаденомы, ТАБ молочной железы: гиперплазия кубического эпителия без признаков атипии, возможно фиброаденома.

Случай №4, мужчина, 83 года, образование на коже ушной раковины, соскоб с кожи: пролиферация эпителия сальной железы, встречаются клетки плоского эпителия с атипией, найден клещ ДЕМОДЕКС. Найденные цитологические изменения трудно дифференцировать между злокачественным процессом и реактивными изменениями, вызванными ДЕМОДЕКСом.

Случай №5, муж., 77 лет. ФЭГДС из зоны эзофагогастроанастомоза. Цитограмма выраженной пролиферации покровно-ямочного эпителия с признаками кишечной метаплазии (тонкокишечный тип).

Случай №6.женщина, 54 года, образование в средостении; отпечаток с удаленной опухоли. Высокая клеточность мазка! Лимфоциты разной степени зрелости, значительное количество макрофагов, встречаются клетки в умеренном количестве, трудно дифференцируемые между макрофагами и эпителиальными. ГИСТОЛОГИЯ без ИГХ подтверждения: Тимома.

Случай №7, мужчина, 62 года; аспират костного мозга. Миелодиспластический синдром с плазмоцитарной реакцией.

субстратом для синтеза коллагена, соединительной ткани и стромы эндометриоидных гетеротопий. Эти же эффекты приводят и к развитию спаечного процесса, сопровождающего НГЭ. Очевидно, что обнаруженный высокий ангиогенный потенциал у пациенток с НГЭ как в сыворотке крови, так и в ПЖ является тем неблагоприятным фоном, на котором прогрессирует бесплодие у данных больных. В связи с этим использование препаратов, снижающих ангиогенный потенциал, будет патогенетически обоснованным и целесообразным.

Литература

1. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы. М., 1998.

2. Barlow D.H., Fernandez-Shaw. // Endometriosis. Current Understanding and Management. London, 1995. P. 75-96.

3. Healy D.L. et al. // Hum Reproduction Apdate. 1998. Vol. 4. P. 736-740.

4. Sharkey A.M. et al. // J. Clin. Endocrinol. Matabol. 2000. Vol. 85. P. 402-409.

51 patients with the non-neoplastic endocervical glandular lesions

tivity of the epithelium cells increases the apoptosis decreases.

Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний шейки матки в течение 70 лет является актуальной проблемой гинекологии, поскольку именно на фоне доброкачественных заболеваний возможно развитие злокачественного процесса .

Целью нашей работы является изучение состояния апоптоза и пролиферации в слизистой оболочке шейки матки (СО ШМ) у женщин с доброкачественными заболеваниями, такими как плоские кондиломы (ПК), эндоцервикозы, цервициты.

Гистологические и иммуногистохимические исследования биоптатов слизистой оболочки шейки матки проведены в 51 случае от женщин, у которых было обнаружено наличие фоновых процессов.

Для иммуногистохимического исследования последующие серийные срезы обрабатывались по стрептавидин-биотиновому пероксидазному методу . Срезы инкубировались с антителами к антигену ядер пролиферирующих клеток — РСМА, к антигену ядер пролиферирующих клеток Ki-67 и антигену ингибитора апоптоза Bcl-2 («Дако», США). При исследовании биоптатов слизистой оболочки шейки матки во всех случаях определены участки многослойного плоского эпителия (МПЭ) с морфологическими признаками папиломовирусной инфекции (ПВИ).

Параллельное изучение нескольких биоптатов от каждой пациентки и серийных срезов этих биоптатов, состоящих из МПЭ и собственной (соединительнотканной) пластинки слизистой оболочки, показало значительную вариабельность толщины МПЭ, так как в каждом отдельном случае определялись участки неутолщенного и утолщенного эпителия.

5. Smith S.K. // Modem Approaches to Endometriosis. London, 1991. P. 57-77.

6. Yung Z.W.I. et al. // American Journal of Pathology. 1996. Vol. 149. P. 1617-1626.

7. Oosterlynck D.J. et al. // Obstet & Gynecology. 1994. Vol. 83 (2). P. 287-292.

8. Harada T. et al. // Gynecol. Obstet. Invest. 1999. Vol. 47. Suppl. 1. P. 34-39.

9. Dmowski W.P., GebelH., Braun D.P. // Hum Reprod. Update 1998. № 4. P. 696-701.

10. McLaren J., Prentice A., Charnock-Jones D.S. // J. Clin. Invest. 1996. Vol. 98. P. 482-489.

11. Barcz E., Kaminski P., Marianowski L. // Ginecol. Pol. 2000. Vol. 71 (9). P. 993-1000.

12. Jones R.K. Bulmer J.N., Searle R.F. // Hum. Reprod. 1995. Vol. 10. P. 3272-3279.

13. Bohtiyar M.O. et al. // Hum. Reprod. 1998. Vol. 13. P. 34923495.

14. Pellicer A. et al. // Fertil. Steril. 1998. Vol. 70. P. 425-431.

15. Kodyrov M. et al. // J. Lancet. 1998. Vol. 352. P. 1747-1750.

2006 г.

were examined. Following results were obtained: then the proliferative ac-

Промежуточный слой МПЭ (включая 2-3 слоя па-рабазальных клеток) в разных случаях отличается различным соотношением типичных для этого слоя так называемых шиповатых клеток и патологически измененных клеток-койлоцитов.

Патологически измененные клетки — койлоциты, это клетки маркеры ПВИ. В наших исследованиях они выявлялись во всех случаях, во всех слоях и, распределяясь мозаично в разных участках, составляли от 5 до 90 % клеток эпителиального пласта. Однако больше всего их находится в промежуточном слое. Мито-тическая активность низкая. Единичные фигуры митоза встречаются в базальном и парабазальном слое. Следует особо подчеркнуть, что в подавляющем большинстве случаев нарастание количества койлоци-тов обусловливает увеличение толщины ЭП.

Поверхностный слой в одних случаях представлен пластом уплощенных клеток с эозинофильной цитоплазмой с округлыми, нередко крупными, с четким зернистым хроматином ядрами, ориентированными в горизонтальной плоскости. В других случаях поверхностный слой состоит из уплощенных, тесно прилегающих друг к другу клеток-чешуек с четкой цитолем-мой и пикнотизированным ядром. Такие участки па-ракератоза имели различную выраженность и протяженность, но присутствовали в большинстве случаев.

Граница с подлежащей соединительной тканью проходит по прямой линии, но изредка деформируется с формированием одиночных сосочков соединительной ткани, врастающих в эпителий (ЭП) вместе с сосудами капиллярного типа. Соединительной ткани вокруг таких капилляров очень мало, что обусловли-

Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии 25 сентября

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

УДК 618.146-007.17-089

СОСТОЯНИЕ ПРОЛИФЕРАЦИИ И АПОПТОЗА ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ШЕЙКИ МАТКИ

© 2006 г А.А. Берлим, С.О. Дубровина, В.В. Авруцкая, Н.В. Митрохина

вает формирование на поперечных срезах так называемых сосудисто-эпителиальных розеток (СЭР) .

Апоптозно измененные клетки определяются во всех случаях, отличаясь некоторой изоляцией от окружающих эпителиоцитов, пикнотизированным ядром и резко эозинофильной цитоплазмой. При фрагментации таких клеток образуются апоптозные тельца. К апоптозно измененным клеткам относятся эпителио-циты с маргинацией хроматина в виде полулуний или в виде периферического ободка резидуального хроматина по периферии ядра с формированием картины «дна стакана», считающейся маркером вирусной инфекции. При иммуногистохимическом исследовании экспрессия РСМЛ отмечалось в ядрах отдельных клеток базального и, несколько чаще, периваскулярного слоя эпителиоцитов. Количество окрашенных ядер и интенсивность окрашивания были небольшими. Экспрессия Ю-67 отмечалась еще меньшей выраженностью. Экспрессия Вс1-2 также была низкой и определялась в ядрах мозаично разбросанных единичных эпителиоцитов.

Обычная по толщине эпителиальная выстилка СО ШМ очагово постепенно переходит в участок значительного утолщения (429,6 мк) ЭП при соотношении клеток слоев 1:13:9. Такие пролифераты сквамозного эпителия (СЭ) формируют ПК. Для плоских кондилом характерно утолщение ЭП, наличие койлоцитов, ги-перпаракератоза, сосудисто-эпителиальных розеток. Базальный слой ПК представлен клетками цилиндрической формы с овальным гиперхромным ядром с нежноглыбчатым хроматином, 1-2 ядрышками и нередко вакуолизированной цитоплазмой. Промежуточный слой резко утолщен. Содержит, кроме очень небольшого количества типичных для МПЭ шиповатых клеток с округлым ядром, большое количество койло-цитов (до 95 %) с перинуклеарным гало, изюмовид-ным ядром, четко выраженной карио- и цитоплазмой. Одиночные или небольшие скопления клеток отличаются маргинацией хроматина нередко с образованием картин «дно стакана». Фрагментация отдельных ядер приводит к формированию апоптозных тел. Параба-зальный слой имеет хорошо выраженные межклеточные канальцы, в нем чаще встречаются фигуры митоза. Все эти изменения (частичное нарушение анизо-морфности, изменение полярности, размера, формы, окраски ядер) лежат в основе койлоцитарной атипии. Поверхностный слой в ПК, как и промежуточный, всегда утолщен. В нем есть признаки не только гиперкератоза (резко выраженная эозинофилия цитоплазмы, наличие включений кератогиалина, образование клеток-чешуек), но и паракератоза — при сохранении ядер в ороговевших клетках. В плоской кондиломе отмечается резкое увеличение плотности и глубины расположения сосудов. Эти сосуды могут проникать в поверхностный слой ЭП, отделяясь от поверхности слизистой оболочки 3-4 пластами клеток-чешуек. Иногда отмечается параллельная пролиферация эпителиоци-тов и очагов фибробластов в строме, что не исключает эффект присутствия так называемых «факторов роста», так как наличие рецепторов к некоторым из них может встречаться в разных типах клеток . Сосуды, врастая из соединительной ткани в составе соединительнотканных сосочков, прогибают базальную мем-

брану вместе с базальным слоем клеток ЭП. На поперечном срезе такие структуры формируют СЭР. Сосуды в таких розетках всегда капиллярного типа, имеют неправильный извилистый ход, меняющийся диаметр просвета, лежат гнездно «бок о бок» по 2-4 поперечных среза в розетке. Неполноценность сосудов в сосудисто-эпителиальных розетках приводит к их гибели и формированию на их месте лакун, заполненных кровью и пикнотизированными ядрами слущенных эндотелиоцитов. В одних случаях такие лакуны оказываются непроницаемыми для крови, в других — вокруг них наблюдается геморрагическое пропитывание прилежащего эпителия, а при поверхностном расположении их и гибели ограничивающих лакуну эпите-лиоцитов формируется источник контактных кровотечений и эрозий СО ШМ.

При иммуногистохимическом исследовании био-птатов с ПК экспрессия РСМЛ носила более выраженный (по сравнению с неаутолизным фрагментом ЭП) характер и отмечалась в ядрах несколько большего количества базальных, парабазальных и периваску-лярных эпителиоцитов, тогда как эпителиальные клетки, формирующие стенку кровяных лакун, были РСМЛ-негативными. Индекс мечения (ИМ) РСМЛ = = 21 % при значительном разбросе цифровых показателей (от 10 до 60 %). Экспрессия К1-67 отличалась еще меньшей выраженностью (ИМ = 6 %) и отсутствием корреляции с экспрессией РСМЛ. Не было параллелизма в изменении митотического индекса (МИ) и ИМ К1-67, отмечаемого в . Экспрессия Вс1-2 определялась в ядрах единичных мозаично разбросанных эпителиоцитов преимущественно промежуточного слоя ЭП ИМ Вс1-2 = 4,44 %, МИ — 0,93 %», апоптоз-ный индекс (АИ) = 1,06 %.

Полученные данные свидетельствуют об усилении пролиферативной активности и недостаточной стимуляции апоптоза, что в общем сопровождается увеличением толщины ЭП.

В 26 биотатах этой группы выявлен акантоз, при котором определяется неутолщенный или утолщенный пласт МПЭ с наличием койлоцитов, сосудисто-эпителиальных розеток, гиперпаракератоза (количество и выраженность которых индивидуально различны), но с обязательным наличием участков акантоза, количество, размер и форма которых весьма варьируют. Количество койлоцитов в участках акантоза всегда уменьшено, нередко встречаются фигуры митоза, а сосудисто-эпителиальные розетки отсутствуют. Экспрессия РСМЛ, К1-67 и Вс1-2 в участках акантоза характеризуется значительными вариациями как количества положительно окрашенных ядер, так и интенсивностью их окрашивания. Однако чаще ИМ этих показателей бывает несколько выше в участке аканто-за, что свидетельствует о некотором повышении про-лиферативной активности в участках акантоза.

Истинная эрозия отмечена в 3 случаях и была представлена дефектом ЭП. Дно эрозии выстлано рыхлой волокнистой соединительной тканью с выраженной воспалительной инфильтрацией и полнокровными сосудами. МПЭ в крае эрозии резко истончен и состоит из 2-3 слоев уплощенных эпителиоцитов, а в небольшом отдалении от края эрозии представлен утолщенным ЭП, формирующим ПК с наличием кой —

лоцитов, гиперпаракератоза и сосудисто-эпителиальных розеток (СЭР). Примечательно, что близлежащая сосудистая розетка относится к погибшим и имеет вид лакуны, заполненной кровью. При ПВИ с ПК и с дефектным ангиогенезом периодически формируются лакуны с нарушением трофики, некрозом прилежащих эпителиоцитов и формированием истинных эрозий. ПВИ приводит к развитию острых цервицитов и истинных эрозий. Наличие кровяных лакун как маркеров погибших сосудов приводит к развитию микроэрозии СО ШМ.

Эндоцервикозы диагностированы в 38 случаях, при которых в области эндоцервикса кроме железистых структур выявляется наличие покровного цилиндрического и МПЭ. Граница цилиндрического и МПЭ резко выражены. МПЭ всегда имел признаки ПВИ с формирующимися ПК: койлоцитоз, гипер-паракератоз, СЭР.

Для прогрессирующего эндоцервикоза (22 случаев) характерно наличие участков резервно-клеточной гиперплазии в области железистого эпителия с формированием криброзных структур и новообразованием трубчатых желез. В пролиферирующем эпителии таких желез встречаются фигуры митоза, а ядра отличаются экспрессией РСМЛ. Очаговое слущивание цилиндрического эпителия приводит к формированию микроэрозий слизистой оболочки.

При стационарном эндоцервикозе, выявленном в 6 случаях, поверхность СО ШМ выстлана призматическим и прилежащим к нему по резкой границе МПЭ. Последний несколько утолщен за счет промежуточного слоя, который характеризуется достаточно большим количеством койлоцитов, единичными СЭР и отсутствием лакун.

Заживающий эндоцервикоз отмечен в 3 случаях. Заживление происходило по I типу, когда МПЭ перекрывал с краев поверхность эктоцервикоза, выстланную цилиндрическим эпителием, врастал в устья желез и вызывал отслойку и гибель цилиндрического эпителия. Источником врастающего эпителия является граничащий с цилиндрическим МПЭ. Последний содержит много койлоцитов и утолщен, в основном, за счет промежуточного слоя. В МПЭ увеличивается количество митотически делящихся клеток. Параллельно с утолщением ЭП мозаично повышается коли -чество апоптозноизмененных клеток, или отмечается выраженная очаговая пролиферация сосудов с формированием СЭР. Реакции на ядерные антигены проли-феративной активности в них отрицательные.

В 7 случаях выявлен прогрессирующий, местами заживающий эндоцервикоз, при котором мозаично (иногда в разных кусочках одного случая) распределялись очаги микроэрозий и регенерации. Наличие и плотность распределения формирующихся при дефектном ангиогенезе лакун определяли площадь микроэрозий и истинных эрозий. Параллельно с этим выявлялись участки СЭ с очаговым увеличением толщины ЭП, увеличением количества митотически делящихся и апоптозно измененных клеток и апоптозных тел. Апоптоз выявлялся чаще при отсутствии СЭР в утолщенном ЭП.

При заживающем эндоцервикозе пролиферирую-щие участки МПЭ являются источником клеток, пере-

крывающих участки эктоцервикса, выстланные цилиндрическим эпителием. Из них же формируются и акантотические участки, которые, врастая в устья желез, отслаивают цилиндрический эпителий, обусловливая гибель желез. Множество желез в строме лежат «гнездно», характеризуются разной функциональной активностью. В некоторых — определяются очаги пролиферации резервных клеток с положительной реакцией на PCNA и отрицательный на Вс1-2.

Таким образом, проведенное гистологическое и им-муногистохимическое изучение биоптатов СО ШМ показало, что в 51 биоптатах без дисплазии имелись признаки ПВИ и острого или хронического цервицита в 100 % случаев. Эндоцервикозы обнаружены в 75 (из них заживающих — 18,75 %), наличие акантотических участков — в 50, истинных эрозий — в 6,25 %. Показатели эти не случайны и могут быть связаны патогенетически. При ПВИ с появлением койлоцитов (цитопати-ческое действие вирусов) нарушается клеточный го-меостаз, что приводит к увеличению количества клеток (за счет промежуточного и поверхностного слоя). Нарушение клеточного гомеостаза происходит при некотором увеличении пролиферативной активности эпите-лиоцитов с повышением МИ, экспрессии PCNA и Ki-67 и с недостаточной стимуляцией апоптоза. Увеличение клеточной массы стимулирует в одних участках СО ШМ апоптоз, в других — индуцирует ангиогенез. Подключение апоптоза с повышением апоптозного индекса сдерживает клеточный дисбаланс, что сочетается с меньшей толщиной ЭП. На фоне снижения апоптоза индуцируется ангиогенез для обеспечения трофики утолщенного ЭП. При индуцированном ангиогенезе пролиферация эндотелия и эпителия сопряжены. Это приводит к формированию ПК, когда в утолщенном участке ЭП с гиперпаракератозом, кроме койлоцитов, появляется большое количество СЭР с периваскуляр-ной пролиферацией эпителия. Дефектность сосудов при индуцированном ангиогенезе предопределяет образование кровяных лакун, некроз эпителия, эрозиро-вание СО, лейкопедез и воспалительную инфильтрацию стромы, что вновь стимулирует пролиферативную активность эпителиоцитов и обусловливает переход истинной эрозии в псевдоэрозию. Регенерация псевдоэрозии происходит при участии МПЭ. Однако при наличии койлоцитов (маркеров ПВИ) патологический процесс может повторяться вновь и вновь .

Рецидивирующее течение ПВИ включает как субклинические проявления заболевания (койлоцитоз, кондиломатоз, микроэрозирование), так и клинические (острый, в том числе с наличием истинной эрозии, или хронический цервицит, кольпоскопически определяемый эндоцервикоз). В строме СО ШМ лимфогистио-цитарная инфильтрация с наличием плазматических клеток и полиморфно-ядерных лейкоцитов (очагово) или склерозом отражает хронизацию процесса при рецидивирующем течении ПВИ. Это подтверждается работами Meyer, который предложил рассматривать псевдоэрозию как стадию развития истинной эрозии эктоцервикс . Созвучны с этим наблюдения И. А. Петровой о рецидивах псевдоэрозий и частом сочетании при этом псевдоэрозии и истинной эрозии .

Таким образом, приведенные гистологические и иммуногистохимические исследования позволили оп-

ределить многообразие морфологических субстратов ПВИ (цервициты, истинные и псевдоэрозии) с акцентом на нарушенный клеточный гомеостаз, в связи с задержкой дифференцировки эпителиоцитов и неадекватностью апоптоза. Это подтверждается морфомет-рическими данными об увеличении толщины ЭП (до 429,6 мк) и изменений послойного соотношения клеток в ЭП (1:13:9).

Иммуногистохимические исследования показали слабо выраженную экспрессию ядерных антигенов пролиферирующих клеток — РСМЛ (ИМ = 21), Кл-67 (ИМ = 6) и белка Вс1-2 — супрессора клеточной смерти (ИМ = 4,44), что в сочетании с МИ = 0,93 % и АИ = = 1,06 % свидетельствуют о повышении пролифера-тивной активности с задержкой дифференцировки и снижении апоптоза. Сдвиг динамического равновесия между пролиферативной активностью и апоптозом в сторону пролиферации представляет фактор риска для увеличения количества соматических мутаций и гене-

тической нестабильности. Указанные обстоятельства требуют обязательного медицинского контроля. Стратегически стимуляция апоптоза в этой группе больных может быть отнесена к онкопрофилактике.

Литература

1. Christensen N.D., Han R., Kreider J.W. Persistent viral infections. Sussex, 2000.

2. Эллиниди В.Н., Максимова Н.А. Практическая иммуно-гистохимия. СПб., 2000.

3. Гамалеева Т.О. Роль ПВИ в патологии шейки матки: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Ростов н/Д, 2000.

4. Зайчик А.Ш., Чурилова Л.П. Общая патоморфология. Т. 1. СПб., 2001.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

5. Кулаков В.И. и др. Практическая гинекология. М., 1999.

6. Прилепская В.Н., Голубенко А.Е. Поликлиническая гинекология : Клин. лекции. М., 2004.

7. Головин Д.И. Атлас опухолей человека. Л., 1975.

8. Петрова Е.Н. Гистологическая диагностика заболеваний матки. М., 1964.

Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии 2S сентября 2006 г.

УДК 618.11-006.2-0.36.65-02-08-092

АНАЛИЗ ПУНКТАТОВ КИСТ ЯИЧНИКОВ

© 2006 г. С. О. Дубровина

Впервые в литературе сообщения о пункции кис-тозных образований в яичниках появились в 70-е гг. . Большинство кист яичников, подлежащих пункцион-ной склеротерапии, представлены фолликулярными кистами, сформировавшимися на основе нарушения циклического фолликулогенеза . Тем не менее полученное содержимое кисты подвергают обязательному цитологическому исследованию . Несмотря на широкое и длительное использование аспирации кист яичников под контролем УЗИ не только зарубежом, но и в нашей стране, у данного метода лечения остается немало противников в связи с онконастороженностью . Использование онкомаркеров для исключения истинного опухолевого процесса при аспирации содержимого кист неправомочно, так как пункция проводится у женщин детородного возраста, а повышение концентрации маркера СА-125 у этой возрастной группы отмечено при воспалительных заболеваниях, доброкачественных опухолях яичников. Сочетание опухоли яичника с повышенным содержанием маркера СА-125 у женщин детородного возраста не может служить достоверным признаком злокачественного характера опухоли, определение концентрации этого маркера целесообразно только у пациенток старше 50 лет .

Поэтому актуальным остается поиск маркеров отсутствия опухолевого процесса в кисте яичника при проведении пункционной склеротерапии для доказательства правомочности использования данной методики в повседневной практике.

Целью исследования явилось определение достоверных маркеров отсутствия опухолевого процесса при проведении пункционной склеротерапии кист

яичников, а также механизма рецидивирования кист при неэффективности пункционной склеротерапии.

Материалы и методы исследования В связи с поставленной целью было предпринято изучение концентрации гормонов (эстрадиола, прогестерона, тестостерона, лютеинизирующего (ЛГ), фолликулостимулирующего (ФСГ), пролактина), ин-терлейкинов 1, 2, 6 и 8, (ИЛ), факторов апоптоза (ан-ти-р53-антител, sFas — растворимой формы гена Fas, его лиганда FasL), ингибина А, факторов роста (сосу-дисто-эндотелиального (СЭФР), основного фактора роста фибробластов (оФРФ) в содержимом кист яичников и крови при первичных и рецидивирующих кистах яичников методом иммуноферментного анализа.

Исследование содержимого пунктата было выполнено у 70 больных с первичными и 18 с рецидивирующими кистами. В контрольной группе из 29 женщин изучался уровень гормонов и цитокинов в фолликулярной жидкости, взятой из доминантного фолликула при выполнении диагностической лапароскопии по поводу бесплодия.

Для определения интерлейкинов, факторов роста методом иммуноферментного анализа в работе были использованы наборы реактивов Cytimmune Sciences inc (США). sFas и анти-р53-антитела определяли с использованием наборов реактивов Bender MedSys-tems Diagnostics (Austria). Уровень ингибина А в сыворотке крови определяли наборами фирмы DSL (США).

Показания к аспирационному дренированию кист яичников были следующие: диаметр образования 3 см и более; наличие болей внизу живота; нарушение менструальной функции; персистенция кисты более

8 октября 2019 года в рамках XXV Объединенной Российской гастроэнтерологической недели состоялся симпозиум «Повышенная проницаемость — новая цель в лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта». Эксперты обсудили механизмы повреждения и возможности восстановления проницаемости слизистой оболочки ЖКТ.

Механизмы повреждения и репарации желудочно-кишечного тракта

Ивашкин Владимир Трофимович

Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), главный специалист-гастроэнтеролог Министерства здравоохранения Российской Федерации.

На одном из заседаний экспертного совета Российской гастроэнтерологической ассоциации уже в 2016 году констатировали, что защита слизистой оболочки пищевода, желудка и кишечника включает три уровня: предэпителиальный (слизистая и бикарбонатный барьер), эпителиальный (покровный эпителий, формирующий анатомический барьер) и субэпителиальный (тканевой комплекс клеток и матрикса, простагландины, оксид азота, цитокины).

Этот защитный барьер постоянно подвергается атакам различных агрессивных молекул, которые вызывают хроническое системное воспаление. А системное воспаление — фон для развития очень многих заболеваний.

Муцин, покрывающий желудок, тонкую и толстую кишку, состоит в основном из гексозы, гексозамина и фукозы. Остатки сахаров как бы прикрепляются к белковому стержню. Минорный элемент муцина включает белковую основу и 6 углеводных боковых цепей. Далее минорный комплекс объединяется в 4 субъединицы, и образуется мукопротеин Б, 18 единиц мукопротеина Б формируют мукопротеин А — уже определенно дефинитивную часть муцина, которая должна выполнять защитную функцию.

Плотные клеточные контакты выделяются различными белковыми молекулами, из них важны окклюдин, клаудин. Эти молекулы как бы сшивают соприкасающиеся друг с другом стенки клеток и делают их относительно непроницаемыми. Данные белки синтезируются непосредственно клеткой, следовательно, клетка должна обеспечивать плотность контактов и участие указанных белков в процессах защиты.

В клинической практике мы должны направлять свои усилия на сохранение или восстановление эпителиального барьера оболочки слизистой желудка для поддержания управляемого парацеллюлярного транспорта и предупреждения проникновения во внутреннюю среду организма различных патогенов, для поддержания в целом барьерной функции.

В желудке, как и в других зонах ЖКТ, стволовые клетки расположены в шеечной зоне. Оттуда клетки переходят в верхние и нижние отделы крипт, и поскольку весь эпителиальный слой желудка и кишечника полностью обновляется в течение примерно 48 часов, легко понять, что стволовые клетки должны работать очень интенсивно. А для этого, конечно, необходимо интенсивное кровоснабжение. Поэтому кровоснабжение тоже входит в защитный барьер, и ишемия любой степени снижает активность клеток и скорость их пролиферации.

Важнейшими регуляторами сложнейших процессов поддержания целостности желудочно-кишечного барьера служат простагландины. Они стимулируют и задействуют функционирование почти всех механизмов защиты. Непрерывная генерация простагландинов в клетках слизистой оболочки желудка необходима для обеспечения структурной целостности. Простагландины ингибируют желудочную секрецию, увеличивают кровоток, усиливают слизисто-бикарбонатный, фосфолипидный барьеры и так далее. Основной стимулятор продукции простагландинов в ЖКТ — серотонин. Одной из молекул, которая обладает в определенной степени серотонинергическими функциями, является молекула ребамипида (Ребагит).

В многочисленных исследованиях ребамипида показано, что он значительно повышает защитный потенциал слизистой пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки. Ребамипид увеличивает продукцию муцина, восстанавливает способность эпителиальных клеток синтезировать и экспонировать на своей поверхности белки плотных контактов, зонулин и регуляцию клеток подслизистого слоя, в частности демпфирование, то есть уравновешивание провоспалительных и антивоспалительных регуляторных воздействий.

Ребамипид включает активные предшественники муцина, главным образом углеводные остатки глюкозы, галактозы, сульфата, в аппарат Гольджи, где происходит синтез первичных молекул муцина.

Каким же образом ребамипид оказывает плейотропное действие? В основе его лежит повышение продукции простагландина, который активирует β-катенин — очень важный цитоплазматический, внутриклеточный фактор. β-катенин является мастером-регулятором генетической экспрессии. Активированный β-катенин проникает из цитоплазмы в ядро клетки, связывается с определенной группой генов, и она начинает экспрессировать важные белки. Повышается активность клеточного цикла стволовых клеток, усиливаются пролиферация клеток и синтез белка, регенерация поврежденных тканей. Посредством увеличения продукции простагландинов ребамипид активирует β-катениновый путь регуляции синтеза полезных белков.

Еще один недавно выявленный факт — снижение под влиянием ребамипида адгезии бактерий к эпителиоцитам слизистой оболочки, например Helicobacter pylori.

В клинических рекомендациях Ассоциации врачей общей практики 2019 г. указано, что ключевым звеном патогенеза при коморбидных гастроэзофагеальных расстройствах становится повышенная проницаемость слизистой оболочки ЖКТ, и в основе лечения должно быть восстановление ее целостности на всем протяжении ЖКТ.

Безопасность ребамипида доказана в многочисленных исследованиях.

Роль повышенной проницаемости слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта в развитии его функциональных и органических заболеваний

Полуэктова Елена Александровна

Доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней Института клинической медицины, врач отделения хронических заболеваний кишечника и поджелудочной железы Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко УКБ №2, ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Министерства Здравоохранения РФ (Сеченовский Университет), вице-президент Межрегиональной общественной организации «Научное сообщество по содействию клиническому изучению микробиома человека».

В обзоре, который был подготовлен В.Т. Ивашкиным при нашем участии в 2016 г., показано, что в настоящее время при исследовании патогенеза функциональных заболеваний ЖКТ все больше внимания уделяется изучению воспалительных изменений слизистой оболочки кишечника, которые развиваются вследствие нарушения барьерной функции кишки. Из-за подобных изменений формируется цитокиновый дисбаланс.

Для этого достаточно влияния какого-либо одного фактора, а таких факторов, к сожалению, много: психоэмоциональный стресс, западная диета, контакт с патогенными микроорганизмами, прием антибиотиков.

Нарушение проницаемости — это изменение иммунного ответа и проникновение метаболитов в подэпителиальный слой. Такое изменение опосредованно приводит к нарушению моторики чувствительности и к симптомам функциональных заболеваний ЖКТ. Надо сказать, что данная схема с определенным уточнением уместна при изучении патогенеза не только функциональных, но и органических заболеваний ЖКТ, в основе которых лежит измененный иммунный ответ.

Рассмотрим патогенез функциональной диспепсии. У пациентов с ней уменьшено количество энтероэндокринных клеток, что опосредованно ведет к повышению проницаемости слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки за счет того, что слой слизи, который покрывает эпителиальные клетки, у данных больных снижен. Нарушение слоя слизи опосредованно приводит к изменению микробиоты: на поверхности кишечной стенки преимущество получают те бактериальные клетки, которые имеют факторы адгезии и инвазии и которым легче проникнуть через эпителиальный слой.

Проникновение компонентов бактериальных клеток через эпителиальный слой, так же, как и других метаболитов, содержащихся в просвете кишки, способствует формированию воспалительных изменений кишечной стенки. Происходят миграция макрофагов, увеличение количества эозинофилов, дегрануляция энтероэндокринных клеток, которые несут в себе серотонин, гистамин.

При дегрануляции этих клеток вблизи нервного волокна происходит его сенситизация. И когда импульс от такого сенситизированного нервного волокна, который приходит в ЦНС, и ответный импульс избыточны, ЖКТ чрезмерно сокращается. Такое нарушение моторики проявляется симптомами функциональной диспепсии.

Действительно ли нарушена проницаемость барьера на протяжении ЖКТ у пациентов с функциональной диспепсией? Есть данные о том, что у этих больных слой слизи более тонкий, есть изменения на эпителиальном уровне, статистически значимо снижена экспрессия белков, которые формируют плотные контакты. А если кишечная проницаемость нарушена, то при воздействии психоэмоционального стресса это нарушение еще в большей степени усиливается. У таких больных наблюдаются изменения микробиоты и воспаление в подэпителиальном слое, увеличено количество в клеточном инфильтрате тучных клеток и эозинофилов.

Аналогичные изменения мы отмечаем у пациентов с диагностированным синдромом раздраженного кишечника. У пациентов с диарейным вариантом синдрома раздраженного кишечника снижена экспрессия белков зонулина 1, зонулина 2 в сравнении с таковой у здоровых людей. Чем меньше экспрессия белков, тем больше тучных клеток в инфильтрате и тем более выражены клинические симптомы заболевания.

У пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, с язвенным колитом толщина слоя слизи утончается. Слой слизи тем тоньше, чем тяжелее текущая атака. Кроме того, отмечаются изменения на уровне плотных контактов. Когда начинается просачивание флуоресцента, это предиктор грядущей атаки воспалительного заболевания кишечника.

Таким образом, нарушения проницаемости, изменение состава микробиоты — патогенетический механизм формирования как функциональных, так и органических заболеваний ЖКТ, поэтому при терапии, безусловно, нужно восстанавливать нарушенную проницаемость. Преэпителиальную, эпителиальную, субэпителиальную защиту может восстанавливать ребамипид. Доказана его эффективность в снижении выраженности клинических проявлений функциональной диспепсии.

Появляются данные о том, что включение ребамипида в схему лечения пациентов, которые страдают воспалительными заболеваниями кишечника, способствует более быстрому достижению ремиссии. Например, в исследовании участвовали 12 больных, которые получали глюкокортикостероиды, но лечение не было успешным. А когда в схему терапии добавили ребамипид, через 10 дней удалось добиться полного заживления эрозии в прямой кишке.

Схема приема ребамипида: по 100 мг 3 раза в день, курс лечения должен составлять 8 недель. Доказана безопасность применения препарата на протяжении года.

Роль повышенной проницаемости слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Трухманов Александр Сергеевич

Доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет).

Существуют преэпителиальные, эпителиальные и постэпителиальные механизмы защиты пищевода. Одной из особенностей эпителия пищевода является то, что эпителиоциты включают в себя реакт-транспортеры, которые ответственны за поддержание pH посредством секреции гидрокарбонатов в самом эпителии. Клаудины (белки плотных контактов) соединяют клетки плоского эпителия и не дают протонам, молекулам желчных кислот проникать в глубину.

В настоящий момент можно считать установленной роль экспрессии воспалительных белков, воспалительных молекул ИЛ-8 в патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), прежде всего в развитии повреждений слизистой оболочки пищевода.

Простагландины — это универсальный фактор защиты. Экспрессия эндогенного простагландина, едва опосредованная через ряд рецепторов, влияет на моторику ЖКТ и усиливает регионарный кровоток в место воздействия.

Продемонстрировано, что у пациентов с ГЭРБ при остром повреждении образуются свободные радикалы кислорода, которые не только ответственны за повреждения слизистой оболочки, они участвуют в метапластических изменениях, угнетают двигательную функцию, в том числе нижнего пищеводного сфинктера, поэтому возможность влияния на это звено патогенеза чрезвычайно важна.

Ребамипид относится к препаратам, выполняющим защитную функцию, его основные эффекты — индукция эндогенного простагландина, повышение экспрессии рецепторов простагландина 4-го типа и за счет этого усиление секреции муцина (преэпителиальный уровень защиты). Очень важно, что ребамипид ингибирует продукцию провоспалительных цитокинов, что обусловливает лечебный эффект при любых вредных воздействиях на слизистую оболочку пищевода. В результате применения ребамипида ингибируется миграция нейтрофилов, образование свободных радикалов кислорода и, соответственно, уменьшается повреждение слизистой оболочки пищевода.

Важную роль в модуляции эрозивного процесса слизистой оболочки пищевода играет ЦОГ, и одним из основном фармакологических механизмов ребамипида является индукция ЦОГ путем активации АМФ-протеинкиназы.

Экспериментально показано, что использование ребамипида снижает интенсивность процесса перекисного окисления липидов и образования свободных радикалов кислорода.

При добавлении ребамипида к ингибиторам протонной помпы статистически значимо менялась толщина эпителия, уменьшалась инфильтрация лейкоцитов. Эти данные убеждают клиницистов в том, что комбинация ингибиторов протонной помпы и ребамипида эффективна и ее стоит применять. Комбинация ребамипида и лансопразола в стандартные сроки терапии значимо снижала выраженность симптомов заболевания по сравнению с таковой у больных, которым был назначен только ингибитор протонной помпы. Ребамипид увеличивает эффективность купирования ГЭРБ даже при рефрактерных симптомах.

Таким образом, ребамипид — это цитопротективное средство, которое может оказывать влияние на ряд ключевых патогенетических механизмов развития ГЭРБ. Комбинация ингибиторов протонной помпы и ребамипида способствует более выраженному регрессу клинических проявлений заболевания, помогает достичь более длительной ремиссии. Их применение полностью оправданно ввиду высокого в настоящее время процента пациентов некоторых групп с резистентностью к монотерапии ингибиторами протонной помпы.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *