Разрыв кишки

Повреждения прямой кишки у живых лиц при сексуальном насилии являются достаточно редкими и малоизученными темами экспертных исследований. При анализе доступной нам судебно-медицинской литературы получены противоречивые данные в отношении возможности образования повреждений прямой кишки напряженным половым членом. В литературе прежних лет гинекологами и судебными медиками высказывались сомнения относительно возможности нанести разрыв тканей половым членом. В настоящее время получены сведения о том, что как при ненасильственном, так и при насильственном акте через заднепроходное отверстие в нем возникают повреждения – кровоподтеки, ссадины кожи, надрывы и сглаженность складок. В тяжелых случаях возможны разрывы сфинктера, слизистой оболочки и стенок прямой кишки.

По данным хирургического отделения неотложной проктологии ГНЦ проктологии на базе московской городской клинической больницы № 15, за 8 лет были госпитализированы 114 больных с травматическими повреждениями (73) и инородными телами (41) прямой кишки и заднепроходного канала. Возраст больных колебался от 16 до 87 лет, при этом лица работоспособного возраста составляли 86 %. Среди больных с травмами число мужчин и женщин было примерно одинаковым – 38 и 35 соответственно, а среди пациентов с инородными телами мужчин было в 2 раза больше – 28 и 13 соответственно. В 1-е сутки после травмы и попадания инородных тел в прямую кишку за помощью обратились 77 (67,5 %) человек, а 10 пациентов – только через 5–9 дней после безуспешного самостоятельного лечения. Характер повреждений прямой кишки и заднепроходного канала был различным. У 67 (91,7 %) из 73 больных повреждения возникли в результате внешнего механического воздействия. Наиболее многочисленную группу составили больные с повреждениями прямой кишки вследствие тупой травмы – 24 (32,9 %). Далее следуют пациенты с повреждениями прямой кишки, полученными во время медицинских манипуляций, 25,9 % больных, в том числе при постановке очистительных клизм (5), взятии кала на бактериальный анализ (4), ректальной термометрии (4), у 6 человек имело место поражение аноректальной области химическим реагентом. Химические ожоги были вызваны введением с клизмой концентрированных растворов перекиси водорода, перманганата калия, нашатырного спирта, керосина, клея, а также лечебной клизмой по Огневу. У 11 (15,1 %) больных повреждение прямой кишки было следствием ранения острыми предметами, у 9 (12,3 %) вследствие гомосексуального полового акта.

Ввиду своей хорошей растяжимости половым членом задний проход травмируется редко. Наиболее травматично насильственное форсированное введение полового члена (подобных ему предметов) в прямую кишку без применения смазки, а также введение крупных предметов. Равномерное перерастяжение заднего прохода эрегированным мужским половым членом или иным, подобным ему твердым тупым предметом аналогичной формы, может приводить к возникновению продольных разрывов – трещин слизистой оболочки на границе с кожей, с кровоизлияниями в их основании. Кровоизлияния в области заднего прохода свидетельствуют о свежей травме, их выявление важно и доказательно. Трещины чаще располагаются на передней и частично на боковых стенках заднего прохода, но встречаются литературные данные и о частой локализации их на задней стенке.

Травма прямой кишки возможна при гомоили гетеросексуальном контакте, мастурбации. У большинства пострадавших чаще всего наблюдался разрыв слизистой оболочки кишки, реже встречались случаи разрывов анального сфинктера, ректосигмоидные перфорации.

Алкоголь или наркотики способствуют релаксации анального сфинктера, ослабляют дискомфорт от анального перерастяжения, увеличивая тем самым силу и глубину травматического воздействия, приводящего не только к разрывам в области анального сфинктера, но и к разрывам слизистой оболочки прямой кишки, ректосигмоидным перфорациям.

Нередко травма слизистой оболочки и подслизистого слоя прямой кишки может привести к гнойным осложнениям, наиболее серьезным из которых является парапроктит. Парапроктит возникает при распространении инфекции с травмированной оболочки прямой кишки на жировую клетчатку, окружающую прямую кишку. Образующийся в околопрямокишечной клетчатке гной распространяется все дальше и дальше от места непосредственного повреждения кишки.

В зависимости от локализации и распространенности гнойного процесса выделяют подкожный парапроктит (параректальный абсцесс), интрасфинктерный, ишиоректальный и пельвиоректальный парапроктиты. Подкожный парапроктит характеризуется гнойным расплавлением подкожной клетчатки в перианальной области. При интрасфинктерном парапроктите воспаление затрагивает ткани анального сфинктера, при ишиоректальном парапроктите гнойный процесс локализуется в подвздошно-прямокишечной ямке. Воспаление при пельвиоректальном парапроктите развивается внутри малого таза.

В случаях несвоевременного обращения потерпевших за медицинской помощью возможны случаи самопроизвольного вскрытия гнойников. При этом раны, образующиеся при вскрытии гнойников, напоминают раны, причиненные острыми предметами. Врачи, не имеющие специализации в области судебной медицины, могут расценить такие раны как следствие действия острого предмета, а не как последствие травмы прямой кишки после введения напряженного полового члена, осложненной гнойным парапроктитом.

В нашей практике имел место случай повреждения анального сфинктера и прямой кишки, причиненного напряженным половым членом. Объектом исследования были медицинские документы на имя г-ки Л. Из истории болезни известно, что больная поступила на 11-е сутки после травмы. Факт насильственных действий сексуального характера она скрыла, объясняя, что заболевание явилось следствием падения. К моменту осмотра у нее имелась рана щелевидной формы размерами 3 × 0,1 см в перианальной области, с гнойным отделяемым. При выполнении медицинских манипуляций лечащим врачом также выявлено повреждение анального сфинктера, гнойное расплавление задней стенки прямой кишки, параректальной жировой клетчатки в нижнеи среднеампулярных отделах прямой кишки, флегмона промежности, малого таза и тазового параректального пространства, ретроректальный абсцесс. Лечащим врачом данные повреждения были расценены как результат травмы, причиненной острым предметом.

После установления врачом механизма травмы больная призналась, что была изнасилована неизвестным ей лицом около 11 дней назад. О криминальной травме было заявлено в правоохранительные органы. В ходе расследования по данному делу была выполнена судебно-медицинская экспертиза. Основываясь на заключении лечащего врача, отраженном в истории болезни, судебномедицинский эксперт принял точку зрения лечащего врача за основу и пришел к выводу о том, что травма анального сфинктера и прямой кишки образовалась в результате действия острого предмета. Следствием был задержан гражданин Н., который признал факт совершения полового акта в заднепроходное отверстие, однако нанесение каких-либо повреждений острым предметом в область прямой кишки и перианальной области отрицал. Следствием была назначена комиссионная экспертиза. Комиссионная экспертиза подтвердила выводы первичной экспертизы, и гр. Н. был осужден по ст. 132 и ст. 111 УК РФ. Адвокат осужденного добился пересмотра дела в вышестоящей судебной инстанции, для чего потребовалась повторная комиссионная судебно-медицинская экспертиза, производство которой судом было поручено филиалу № 4 ФГКУ «111 Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз» МО РФ.

Для вынесения объективного решения был привлечен специалист в области колопроктологии, имеющий большой практический опыт работы и специальную теоретическую подготовку. В ходе изучения данных медицинских документов, материалов дела и специальной медицинской литературы по данному вопросу, а также с учетом вопросов, поставленных на разрешение экспертов, судебно-медицинская экспертная комиссия пришла к выводам:

  1. У гражданки Л. при поступлении на стационарное лечение имелись повреждения в виде разрыва анального сфинктера и травматического повреждения прямой кишки.
  2. Эти повреждения образовались в результате действия тупым твердым предметом, на что указывает их вид.

    Разрыв сфинктера прямой кишки и повреждение прямой кишки могли образоваться при введении эрегированного полового члена в процессе полового акта, на что указывают данные специальной медицинской литературы о возможности разрыва сфинктера прямой кишки и самой кишки при половом акте через заднепроходное отверстие, показания гр. Л. о резкой и сильной боли в процессе полового акта на всем его протяжении.

    Комиссия считает, что установить, какое конкретно повреждение прямой кишки (разрыв, трещина слизистой оболочки, разрыв мышечной стенки либо их сочетание) было у гр. Л., в настоящее время не представляется возможным, так как за медицинской помощью она обратилась по прошествии 11 суток, когда гнойное расплавление мягких тканей прямой кишки и околопрямокишечной жировой клетчатки уже не позволяло определить вид повреждения.

    Комиссия считает, что если бы повреждение прямой кишки у потерпевшей было в виде полного разрыва всех слоев стенки кишки, то развитие и распространение гнойного процесса произошло бы гораздо раньше.

  3. С учетом вышеизложенного экспертная комиссия приходит к выводу, что после полученных повреждений в виде разрыва анального сфинктера, травматического повреждения прямой кишки у Л. закономерно возникло осложнение в виде гнойного воспаления параректальной клетчатки (посттравматический парапроктит с флегмоной промежности, малого таза и тазового параректального пространства, ретроректальный абсцесс и некроз части прямой кишки).

    Течение гнойного парапроктита сопровождалось развитием свища (что характерно для парапроктита), то есть прорывом гноя из параректальной клетчатки наружу, с образованием гнойной раны (свища) перианальной области промежности.

    Вывод подтверждается данными специальной медицинской литературы, а также сообщением гр. Л., которая указывала, что до раны «имелся гнойник, и он вскрылся». В истории болезни потерпевшей имеются сведения, которые сообщила гр. Л., о том, что она на 9-й день отметила отхождение гноя из области промежности.

  4. Клиническое течение разрыва анального сфинктера и повреждения прямой кишки (развитие обширного гнойного воспаления параректальной клетчатки и таза, образование гнойного свища) указывает на то, что разрыв анального сфинктера и повреждение прямой кишки у гр. Л. могли образоваться в период, указанный в обстоятельствах дела.

    В представленных материалах дела данных о каких-либо хронических заболеваниях, которые бы могли привести к воспалению параректальной клетчатки и флегмоны промежности, нет.

    При отсутствии своевременного лечения разрыва анального сфинктера и повреждения прямой кишки (при естественном обязательном загрязнении повреждений каловыми массами) закономерно должно было развиться осложнение в виде гнойного воспаления прилегающих мягких тканей, что и имело место в данном случае.

  5. Разрыв сфинктера прямой кишки у гр. Л. повлек за собой развитие недостаточности анального сфинктера 2-й степени, что проявлялось в виде самопроизвольного выделения каловых масс из заднего прохода.

    Недостаточность анального сфинктера у гр. Л. не могла образоваться вследствие какого-либо хронического заболевания или неоднократного введения тупого твердого предмета в область ануса на протяжении длительного времени, что подтверждается наличием острой патологии, а именно – разрыва сфинктера анального канала при поступлении на стационарное лечение.

  6. Разрыв анального сфинктера и травматическое повреждение прямой кишки у гр. Л. с закономерным возникновением осложнения в виде гнойного воспаления параректальной клетчатки (посттравматический парапроктит с флегмоной промежности, малого таза и тазового параректального пространства, ретроректальный абсцесс и некроз части прямой кишки) повлекли за собой необходимость проведения операции по жизненным показаниям и наложения противоестественного заднего прохода – колостомы.

  7. На основании статьи 51 «г», таблицы процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних факторов (Приложение к Медицинским критериям определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 апреля 2008 года № 194н) разрыв анального сфинктера и травматическое повреждение прямой кишки с закономерным возникновением осложнения в виде гнойного воспаления параректальной клетчатки, повлекшие за собой необходимость наложения противоестественного заднего прохода – колостомы, то есть 90 процентов стойкой утраты общей трудоспособности, квалифицируются как тяжкий вред здоровью.

Таким образом:

  1. Повреждение анального сфинктера и прямой кишки возможно при насильственном введении напряженного полового члена в задний проход.

    Для многих экспертов этот вывод явился откровением.

  2. Нередким осложнением данных повреждений является гнойный парапроктит, течение которого происходит с развитием свищевого хода, и свищ может открываться в перианальной области с образованием кожной раны, имеющей сходство с раной, причиненной острым предметом.
  3. При изучении специальной литературы мы не нашли сведений, которые бы указывали на наличие наблюдений причинения повреждений во время полового акта путем нанесения повреждений в перианальную область острым предметом.

Список литературы

2. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Диагностика и лечение повреждений живота // Хирургия. 2001. — № 6. — С. 24-28.

3. Абдулаев С.Р. Диагностика и лечение сочетанной травмы груди и живота: Авторефер. дис. . канд. мед. наук. Москва, 1991. — 29 с.

4. Азем С.Ю. Лапароскопия при травме живота: Дисс. . канд. мед. наук. Москва, 1988. — 237 с.

5. Александрович Г.А. Абдоминальная травма. Владивосток, 1992241 с.

11. Богданов П.И. Роль ультразвукового и инструментального методов исследования в диагностике и хирургическом лечении закрытой травмы живота: Дисс. . канд. мед. наук. Москва, 1997. — 237 с.

16. Брискин Б.С., Бунин В.А., Филатов Г.И. Диагностика и лечение перфораций и разрыва кишечника // Хирургия. 1988. — № 3. — С. 72-77.

19. Владимирова Е.С., Абакумов М.М. Хирургическая тактика при закрытых повреждениях печени // Хирургия. 1997. — № 3. — С. 53-57.

20. Гайбатов P.C. Хирургическая тактика при повреждении полых органов живота: Дис. . канд. мед. наук. СПб, 1999. — 197 с.

21. Горшков С.З., Волков B.C. Закрытые повреждения живота. М.: Медицина, 1978.-215 с.

22. Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Супрун Т.Р. Объективная оценка тяжести травм // Клин, медицина и патофизиология. — 1996. № 1. — С. 24-37.

26. Девятов В.Я. Релапаротомия при закрытой травме живота // Вестн. хир. 1992.-т. 4., №6.-С. 306.

28. Донова J1.B. Эхография в диагностике и лечении повреждений печени: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 2003. — 35 с.

29. Дубров Э.Я., Червоненкис A.B. Ультразвуковая диагностика кровотечения в брюшную полость // Хирургия. — 1977. № 1. — С. 89-93.

35. Ермолов A.C., Дубров Э.Я., Береснева Э.А. Комплексная инструментальная диагностика острых хирургических заболеваний органов брюшной полости // Актуальные вопросы неотложной хирургии, 1994. С. 2125.

36. Ерюхин И.А. Принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы // Воен-мед. журн. 1996. — № 11. — С. 26-30.

37. Ерюхин И.А., Шеянов С.Д. Особенности развития перитонита и других гнойно-септических осложнений при повреждениях ободочной кишки // Актуальные вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита. СПб, 1995. — С. 46-48.

38. Ерюхин И.А., Шляпников С.А. Экстремальное состояние организма. -СПб, 1997.-236 с.

39. Закурдаев В.Е. Сравнительная оценка лапароскопии и лапароцентеза в диагностике травм живота // Вестн. хир. 1991. — № 2. — С. 56-58.

40. Зятьков И.Н., Ерещенко Ю.Р., Чертищев O.A., Ситников Г.И., Лобанов

42. Игнатьев В.Г. Диагностика и лечение травм живота мирного времени: Дис. . д-ра мед. наук. СПб, 1999. -205 с.

44. Ильичев С.Н. Диагностический мониторинг абдоминальной травмы и ее наиболее частых послеоперационных внутрибрюшных осложнений: Дис. . канд. мед. наук. Москва, 1998.-273 с.

46. Каппис М.К., Музафаров С.Н. Повреждения желудка // Повреждения органов брюшной полости: сб. науч. тр. Караганда, 1988. — С. 66-70.

48. Карев Д.В. Сочетанные повреждения груди и живота // Клин. хир. — 1998. -№ 11.-С. 30-31.

49. Карташкин B.JT. Закрытая сочетанная травма живота, сопровождающаяся шоком: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб, 1991.-22 с.

50. Керимова Е.С. Закрытые повреждения кишок. 2-е изд. — JL: МедГИЗ, 1963.-83 с.

51. Кириллов C.B. Ультразвуковая диагностика закрытых повреждений живота: Дисс. . канд. мед. наук. Самара, 1994. — 142 с.

52. Козлов И.З., Горшков С.З., Волков B.C. Повреждение живота. М.: Медицина, 1988.-224 с.

53. Колесников В.В. Диагностика и лечение тяжелой сочетанной травмы живота: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Самара, 2003. — 46 с.

55. Корабельников А.И. Ранения живота мирного времени с повреждением тонкой кишки: Дис. . д-ра мед. наук. Москва, 1989. -248 с.

58. Короткевич А.Г., Меньшиков В.Ф., Крылов Ю.М. Лапароскопия при гемоперитонеуме // Вестн. хир. 1994. — т. 7, № 12. — С. 134-137.

59. Кузьменко В.В., Сальников Д.И., Гиршин С.Г., Дубров В.Э. Лапароцентез в травматологической клинике // Хирургия. 1986. — № 6. — С. 5054.

62. Лебедев Н.В., Абакумов М.М., Малярчук В.И. Диагностика повреждений живота при сочетанной травме // Хирургия. 2002. — № 12. — С. 53-58.

68. Пинкас А.Л., Даалиев С.И., Борисов С.С., Антонов П.А. Диагностика закрытой травмы живота // Хирургия. 1991. — № 12. — С. 23-25.

69. Ревской А.К., Курицин А.Н. О совершенствовании лечения огнестрельных ранений живота // Клин. мед. 1991. — № 5. — С. 13-16.

72. Ромашов Ф.Н., Егоров Ю.В., Бычков В.А., Пастенес М. Диагностика закрытых повреждений органов живота // Хирургия. 1984. — № 12. — С. 85-88.

73. Савелло В.Е. Неотложная комплексная лучевая диагностика закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства при сочетанной травме живота: Автореф. дис. д-ра мед. наук. -СПб, 1993.-39 с.

74. Савельев B.C., Гологорский В.А. Релапаротомия в неотложной хирургии // Хирургия. 1987. — № 1. — С. 9-13.

75. Салехов С.А. Ушивание ран и перфораций тонкой кишки при перитоните: Автореф. дис. канд. мед. наук. Алма-Ата, 1990. -20 с.

76. Сигал М.З., Рамазанов М.Р. О методике межкишечных анастомозов «конец в конец» // Вестн. хир. 1987. — № 9. — С. 119-121.

79. Стифуткин A.B. Этапная коррекция хирургической патологии живота в условиях декомпенсированного гиповолемического шока: Дис. . канд. мед. наук. Иркутск, 2000. — 105 с.

83. Урман М.Г. Травма живота. Пермь, 2003. — 258 с.

85. Цыбуляк Г.Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений. СПб.: «Гиппократ», 1995.-237 с.

90. Шапот Ю.Б., Ремизов В.Б., Селезнев С.А., Гикавый В.И. Сочетанная травма груди и живота. Кишинев: «Штиинца», 1990. — 59 с.

92. Шеянов С.Д., Цыбуляк Г.Н. Хирургическая тактика при повреждениях ободочной кишки // Вести, хир. 1995. — т. 154, № 3. — С. 115119.

93. Шуркалин Б.К. Гнойный перитонит. М.: «Два Мира Прин», 2000. — С. 222.

97. Allen G.S., Moore F.A., Cox C.S., Wilson J.T., Cohn J.M., Duke J.H. Hollow visceral injury and blunt trauma // J. Trauma. 1998. — № 45. — P. 69-78.

99. Alyono D., Perry J.J. Significance of repeating diagnostic peritoneal lavage // Surgery. 1982. — № 91. — P. 656.

103. Barden B.E., Maul K.I. Perforation of the colon after blunt trauma // South. Med. J. 2000. — Vol. 93, № 1. — P. 33-35.

106. Bilge A., Sahin M. Diagnostic peritoneal lavage in blunt abdominal, trauma // Europ. J. Surg. 1991. — № 157. p. 449-451.

117. Bugis S.P., Blair P., Letwin E.R. Management of blunt and penetrating colon injuries//Amer. J. Surg. 1992. — № 163.-P. 547-551.

121. Carey J.E., Koo R., Miller R., Stein M. Laparoscopy in evaluation of abdominal trauma // Amer. Surg. 1995. — Vol. 61, № 1. — P. 92-95.

126. Choi Y.B., Lim K.S. Therapeutic laparoscopy for abdominal trauma 7/ Surg. Endoscopy. 2003. — Vol. 17, № 3. — P. 421-427.

130. Condon R.E., Nyhus L.M. Manual surgical therapeutics. Bostons — New York — Toronto — London, 1996. — P. 716.

136. Dauterive A.H., Flancbaum L., Cox E.F. Blunt intestinal trauma: a modern day review// Ann. Surg. 1985. — Vol. 201, № 2. — P. 198-203.

152. Frick E.J. Jr., Pasquale Y., Cipolle G. Small-bowel and mesentery injuries in blunt trauma // J. Trauma. 1999. — Vol.46, №5. — P.920-926.

166. Hamilton J.E. Laparoscopy in the diagnostic blunt abdominal trauma // Surg. Gynecol. Obstet. 1942. — № 74. — P. 126-129.

169. Hirschberg A., Mattox K. «Damage control» in trauma surgery // Brit. J. Surg. 1993.-№ 80. — P. 1501-1502.

187. McLellan B.A. Analysis of peritoneal lavage parameters in blunt abdominal trauma // J. Trauma. 1985. — Vol. 25, № 5. — P. 393-399.

188. Megison S.M., Weigelt J.A. The value of alkaline phosphatase in peritoneal lavage //Ann. Emerg. Med. 1990. — № 19. — P. 503.

191. Mischinger H.L., Bacher H., Werkgartner G., Cerwenka H. et al. Liver Trauma // Acta. Chir. Austr. 1999. — № 2. — P. 80-84.

195. Moore E.E., Dunn E.E., Moore J.B. Penetrating abdominal trauma index // J. Trauma. 1981. — Vol. 21, № 5. — P. 439-445.

203. Nolan B.W., Gabram S.G. Mesenteric injury from blunt abdominal trauma // Amer. Surg. 1995. — Vol. 61, № 6. — P. 501 -506.

204. O’Malley C., Cunningham A.J. Physiologic changes during laparoscopy // Anaesthesiol. Clin. N. Amer. 2001. — Vol. 19,№1.-P. 1-19.

215. Poer D.H., Woliver E. Intestinal and mesenteric injury due to nonpenetrating abdominal trauma // JAMA 1942. — Vol. 118. — P. 11.

218. Rivera F.P., Grossman D.C., Cummings P. Injury prevention //N. Engl. J. Med. 1997. — Vol. 337. — P. 543 — 548 (Part I), P. 613 — 618 (Part II).

219. Root H.D., Hauser C.W., McKinley C.R. Diagnostic peritoneal lavage // Surgery. 1965. — Vol. 57. — P. 633-637.

220. Ross S.E., Cobean R.A., Hoyt D.B. Blunt colonic injury: a multicenter review // J. Trauma. 1992. — Vol. 33, № 3. p. 379-384.

221. Rossi P., Mullins D., Thai E. Role laparoscopy in the evaluation of abdominal trauma //Amer. J. Surg. 1993. — Vol. 166, № 6. — P. 707-710.

229. Sherck J.P., Oakes D.D. Intestinal injuries missed by computed tomography // J. Trauma. 1990. — Vol. 30, № 1. — P. 1-7.

232. Sleeman D., Sosa J.L., Almeida J. et al. Bedside laparoscopy in critically ill patients // Crit. Care Med. 1995. — Vol. 21, № 2. — P. 237.

236. Stevens S.L., Maull K.I. Small bowel injuries // Surg. Clin. N. Amer. -1990.-Vol. 70.-P. 541.

241. Weigelt J.A., Kingman R.G. Complications of negative laparotomy for trauma // Amer. J. Surg. 1988. — Vol. 1, № 6. — P. 544-547.

244. Witte M.B., Barbul A. Repair of full-thickness bowel injury // Crit. Care Med. 2003. — Vol. 31, № 8. — P. 538-546.

Ушиб брюшной стенки сопровождается болью и локальным отеком области повреждения. Возможны кровоизлияния и ссадины. Боль усиливается при акте дефекации, чихании, кашле и изменении положения тела.

Разрыв мышц и фасций брюшной стенки проявляется теми же симптомами, однако, боль в этом случае более сильная, поэтому возможно развитие динамической кишечной непроходимости вследствие рефлекторного пареза кишечника. Необходимо дополнительное обследование для исключения разрывов паренхиматозных и полых органов.

Разрыв тонкой кишки обычно возникает при прямом ударе в область живота. Сопровождается усиливающейся и распространяющейся болью в животе, напряжением мышц брюшной стенки, учащением пульса и рвотой. Возможно развитие травматического шока. Разрыв толстой кишки по симптоматике напоминает разрывы тонкой кишки, однако при этом нередко выявляется напряжение брюшной стенки и признаки внутрибрюшного кровотечения. Шок развивается чаще, чем при разрывах тонкой кишки.

Повреждение печени возникает при травме живота достаточно часто. Возможны как подкапсульные трещины или разрывы, так и полный отрыв отдельных частей печени. Такая травма печени в подавляющем большинстве случаев сопровождается обильным внутренним кровотечением. Состояние больного тяжелое, возможна потеря сознания. При сохраненном сознании пациент жалуется на боли в правом подреберье, которые могут иррадиировать в правую надключичную область. Кожа бледная, пульс и дыхание учащенное, артериальное давление снижено. Признаки травматического шока.

Повреждение селезенки – наиболее распространенное повреждение при тупой травме живота, составляет 30% от общего числа травм с нарушением целостности органов брюшной полости. Может быть первичным (симптомы появляются сразу после травмы) или вторичным ( симптомы возникают через несколько дней или даже недель). Вторичные разрывы селезенки обычно наблюдаются у детей. При небольших разрывах кровотечение останавливается из-за образования кровяного сгустка. При крупных повреждениях возникает обильное внутреннее кровотечение со скоплением крови в брюшной полости (гемоперитонеум). Состояние тяжелое, шок, падение давления, учащение пульса и дыхания. Пациента беспокоят боли в левом подреберье, возможна иррадиация в левое плечо. Боль уменьшается в положении на левом боку с согнутыми и подтянутыми к животу ногами.

Повреждения поджелудочной железы. Обычно возникают при тяжелых травмах живота и нередко сочетаются с повреждением других органов (кишечника, печени, почек и селезенки). Возможно сотрясение поджелудочной железы, ее ушиб или разрыв. Пациент жалуется на резкие боли в подложечной области. Состояние тяжелое, живот вздут, мышцы передней брюшной стенки напряжены, пульс учащен, артериальное давление снижено.

Повреждение почки при тупой травме живота встречается достаточно редко. Это связано с месторасположением органа, лежащего в забрюшинном пространстве и со всех сторон окруженного другими органами и тканями. При ушибе или сотрясении появляется боль в поясничной области, макрогематурия (выделение мочи с кровью) и повышение температуры. Более тяжелые повреждения почек (размозжения или разрывы) обычно возникают при тяжелой травме живота и сочетаются с повреждением других органов. Характерно шоковое состояние, боль, напряжение мышц в поясничной области и подреберье на стороне поврежденной почки, падение артериального давления, тахикардия.

Разрыв мочевого пузыря может быть внебрюшинным или внутрибрюшинным. Причиной становится тупая травма живота при наполненном мочевом пузыре. Для внебрюшинного разрыва характерны ложные позывы на мочеиспускание, боль и отек промежности. Возможно выделение малого количества мочи с кровью. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря сопровождается болью внизу живота и частыми ложными позывами на мочеиспускание. Из-за мочи, излившейся в брюшную полость, развивается перитонит. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации, отмечается вздутие и ослабление кишечной перистальтики.

Подозрение на травму живота является показанием к немедленной доставке пациента в стационар для диагностики и дальнейшего лечения. В такой ситуации крайне важно как можно быстрее оценить характер повреждений и в первую очередь – выявить кровотечение, которое может угрожать жизни пациента. При поступлении во всех случаях обязательно выполняются анализы крови и мочи, проводится определение группы крови и резус-фактора. Остальные методы исследования выбираются индивидуально с учетом клинических проявлений и тяжести состояния пациента.

С появлением современных, более точных методов исследования рентгенография брюшной полости при травме живота частично утратила свое диагностическое значение. Тем не менее, ее можно применять для выявления разрывов полых органов. Проведение рентгенологического исследования также показано при огнестрельных ранениях (для определения места расположения инородных тел – пуль или дроби) и при подозрении на сопутствующий перелом таза или повреждение грудной клетки. Доступным и информативным методом исследования является УЗИ, позволяющее диагностировать внутрибрюшное кровотечение и обнаруживать подкапсульные повреждения органов, которые могут стать источником кровотечения в будущем. При наличии соответствующего оборудования для обследования пациента с травмой живота используют компьютерную томографию, которая позволяет детально изучить структуру и состояние внутренних органов, выявив даже небольшие повреждения и незначительное кровотечение. При подозрении на разрыв мочевого пузыря показана катетеризация – подтверждением диагноза является малое количество кровянистой мочи, выделяющейся через катетер. В сомнительных случаях необходимо проведение восходящей цистографии, при которой обнаруживается наличие рентгенконтрастного раствора в околопузырной клетчатке.

Одним из самых эффективных методов диагностики при травме живота является лапароскопия. В брюшную полость через небольшой разрез вводится эндоскоп, через который можно непосредственно увидеть внутренние органы, оценить степень их подтверждения и четко определить показания к операции. В ряде случаев лапароскопия является не только диагностической, но и лечебной методикой, при помощи которой можно остановить кровотечение и удалить кровь из брюшной полости.

Ушибы брюшной стенки, а также разрывы мышц и фасций лечатся консервативно. Назначается постельный режим, холод и физиотерапия. При крупных гематомах может понадобиться пункция или вскрытие и дренирование гематомы. Разрывы паренхиматозных и полых органов, а также внутрибрюшные кровотечения являются показанием к экстренной операции. Под общим наркозом выполняется срединная лапаротомия. Через широкий разрез хирург тщательно осматривает органы брюшной полости, выявляет и устраняет повреждения. В послеоперационном периоде при травме живота назначаются анальгетики, проводится антибиотикотерапия. При необходимости в ходе операции и в послеоперационном периоде выполняется переливание крови и кровезаменителей.

Обсуждение практический ситуаций

Я работаю на 0,25 ставки в отделении с 8-00 до 10-00. Меня направляют от отделения по приказу в село (в командировку?), принимать больных по акции «Забота». Время, которое я буду занят это с 7 утра выезд от больницы, на служебной машине дорога 2-3 часа, прием 2-3 часа и 2-3 дорога назад. Должна ли больница компенсировать общее время моего присутствия на работе? Ведь вместо 2 часов, я занят 6 часов в командировке.

Да, должна.

Штатному сотруднику, направленному в командировку, организация обязана возместить:

  • расходы на проезд;
  • расходы по найму жилого помещения;
  • дополнительные расходы, связанные с проживанием вне постоянного местожительства (суточные);
  • другие расходы, произведенные с разрешения или ведома администрации организации.

Будучи на рабочем месте (я врач) Меня засняли и выложили в сеть Инстаграм без моего разрешения, тем самым нарушив мое право на личные данные, а так же подвергнув сомнению мой профессионализм. Как Мне поступить? Куда обратиться ?

Также обращаем внимание, что незаконное собирание или распространение сведений о частной жизни лица, составляющих его личную или семейную тайну (что имело место в Вашем случае), без его согласия образует состав преступления, предусмотренного ст. 137 УК РФ.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *