Спинальная анестезия противопоказания


Еще фото
Автор (ы): Ю.С. Дородных, ветеринарный врач анестезиолог-реаниматолог сети ветеринарных клиник «Белый клык», преподаватель образовательного центра Коллегии ветеринарных специалистов, Москва
Журнал: №4-2017

УДК 619:616-089.5

В статье описана техника проведения эпидуральной анестезии у мелких домашних животных, необходимые препараты и осложнения.

История использования нейроаксиальной блокады начинается в конце XIX в., когда доктор J.L. Corning в 1885 г. проводил опыты по введению кокаина в межостистые промежутки, однако не было установлено, была ли вызвана спинальная (субдуральная) или эпидуральная анестезия . Со временем методы нейроаксиальных блокад (спинальная, эпидуральная и комбинированная техника) стали получать все большее распространение, чему способствовали появление новых препаратов и развитие техники их выполнения.

На сегодняшний день методики регионарной анестезии, включая эпидуральную и продленную эпидуральную анестезию, являются одним из компонентов мультимодальной анальгезии – концепции, предложенной H. Kehlet и J.B. Dahl в 1993 г. , направленной на максимально эффективный и безопасный для пациента контроль боли.

Анатомическое обоснование

Знание анатомии спинного мозга и позвоночника является важным для практикующего анестезиолога, для понимания своих действий при проведении эпидуральной и спинальной анестезии и интерпретации данных, полученных при этих манипуляциях.

Спинномозговой канал образован последовательно соединенными позвонковыми отверстиями, межпозвонковыми связками, желтой связкой и твердой мозговой оболочкой. Субдуральными структурами (интратекальными) являются спинной мозг, паутинная и мягкая мозговые оболочки, а также спинномозговая жидкость. От спинного мозга отходят две пары спинномозговых корешков. Дорсальные корешки спинного мозга образованы афферентными волокнами (сенсорными), а вентральные корешки – эфферентными волокнами (моторными). В области слияния дорсального и вентрального корешка в спинномозговой нерв твердая мозговая оболочка становится тоньше и более проницаема. Именно корешки спинного мозга, за счет истончения твердой мозговой оболочки, являются точкой приложения препаратов, используемых для эпидуральной анестезии.

Спинной мозг проходит через позвоночный канал от большого затылочного отверстия до 6–7 поясничного позвонка, где далее образует структуру, называемую conus medullaris и представляющую собой группу нервных волокон, заключенных в твердую мозговую оболочку. Далее conus medullaris продолжает сужаться, образуя в конечном итоге концевую нить (filum terminale), доходящую до первых хвостовых позвонков . Знание этих анатомических особенностей необходимо для лучшего понимания техники выполнения эпидуральной анестезии.

Фармакодинамика

Как было сказано ранее, точкой приложения препаратов, используемых для эпидуральной анестезии, являются корешки спинного мозга, где твердая мозговая оболочка становится более проницаемой для этих веществ.

Классически для проведения регионарной анестезии используются местные анестетики, однако уже давно эта группа препаратов не является единственной. Наряду с местными анестетиками, для введения в эпидуральное и спинальное пространство используются препараты других групп, таких как опиоидные анальгетики и альфа-2-агонисты.

Механизм действия местных анестетиков основан на блокаде потенциалзависимых натриевых каналов, которая подавляет возможность генерации потенциала действия. Развитие блокады натриевых каналов будет происходить в следующей последовательности: повышение порога возбуждения, снижение скорости возникновения потенциала действия, снижение амплитуды потенциалов действия, далее исчезает способность генерировать потенциал действия.

Местные анестетики способны вызывать блокаду любых нервов, однако скорость возникновения и распространения блока будет зависеть от толщины нервного волокна и наличия или отсутствия миелиновой оболочки. Данное явление дает понять, почему ноцицептивный блок при проведении эпидуральной анестезии возникает прежде, чем моторный. Это происходит в связи с тем, что ноцицептивные волокна имеют меньший диаметр (волокна типа Аδ – 2–5 мкм, волокна типа С– 0,4–1,2 мкм), чем моторные волокна (волокна типа Аα – 12–20 мкм) .

Обоснованием для использования при эпидуральной анестезии опиоидных анальгетиков и альфа-2-агонистов является наличие большого количества этих рецепторов в дорсальных корешках спинного мозга.

Опиоидные анальгетики, подобно эндогенным опиоидам (эндорфинам, динорфинам, энкефалинам), связываются с опиоидными рецепторами дорсальных корешков, блокируя проведения ноцицептивного импульса. Подобным же образом действуют и альфа-2-агонисты (например, дексмедетомидин): связываясь каждый со своим специфическим рецептором, вызывают блокаду ноцицептивного импульса .

Использование этих препаратов позволяет добиться хорошей анальгезии без возникновения моторного блока и миорелаксации, что важно для продленной эпидуральной анестезии у пациентов ОРИТ.

Помимо опиоидных анальгетиков и а-2-агонистов, встречается упоминание об использовании золетила для эпидурального введения у лошадей , однако широкого распространения введение золетила эпидурально в ветеринарии мелких домашних животных пока не получило.

Также препарат маропитант, несмотря на механизм действия, который может предполагать у него анальгетическую активность, не получил пока доказательной базы для его использования при эпидуральной анестезии . В связи с этим пока нельзя рекомендовать использовать его в качестве препарата для эпидуральной анестезии.

Техника пункции эпидурального пространства

Наиболее часто для проведения эпидуральной анестезии используется люмбосакральный доступ (L7–S1). При выполнении этой техники анестезиолог имеет хорошие анатомические ориентиры для введения иглы, а также невысокие риски травмы спинного мозга, поскольку, как было сказано выше, на этом уровне уже нет спинного мозга, и содержимым спинномозгового канала является filum terminale.

Для пункции эпидурального пространства применяют спинальные иглы со срезом типа Quincke или Pencil point (Sprotte), а также иглы типа Tuohi для установки ЭК (рис. 1), но могут использоваться и другие типы. Часто врачи пользуются обычными иглами сечения 22–20 G, размер иглы выбирается субъективно, исходя из размеров пациента. Однако предпочтительнее использовать специальные иглы, так как они наносят меньшую травму тканям при пункции и более удобны в использовании.

Положение пациента при выполнении пункции эпидурального пространства может быть стернальным или боковым. Во многом это зависит от предпочтений и опыта анестезиолога, по мнению автора статьи, положение пациента на животе более выгодное и позволяет лучше определить анатомические ориентиры.

Перед проведением процедуры необходимо подготовить операционное поле: сбрить шерсть и обработать кожу раствором антисептика. Во многих руководствах также рекомендуют проводить процедуру, накрыв пациента стерильной пеленкой с вырезом в области пункции и в стерильных перчатках.

После подготовки поля, расходных материалов, включающих в себя иглы, раствор анестетика, набранный в шприц, шприц с раствором для проведения теста с потерей сопротивления, а также после антисептической обработки рук анестезиолога можно приступать к выполнению процедуры.

Определяется положение люмбосакрального сочленения, для этого используются анатомические ориентиры, представленные крыльями подвздошных костей, позвонками L6, L7 и S1.

Точки, являющиеся верхушками подвздошных костей и остистого отростка позвонка S1, образуют перевернутый равнобедренный треугольник, ближе к вершине которого располагается люмбосакральное сочленение (рис. 2). Пальпаторно люмбосакральное сочленение будет восприниматься как «провал» между L7 и S1. Дополнительными ориентирами могут служить остистые отростки позвонков L6 и L7. Остистый отросток позвонка L6 выше, чем остистый отросток позвонка L7.

После определение ориентиров проводится пункция эпидурального пространства. Игла фиксируется большим и указательным пальцами рабочей руки, второй рукой оцениваются анатомические ориентиры или удерживается ось иглы.

После пункции проводятся тесты для подтверждения ее положения в эпидуральном пространстве.

Аспирационный тест выполняется оттягиванием поршня шприца на себя и может подтвердить непреднамеренную сосудистую пункцию (вена или артерия). В случае появления в шприце или его канюле крови необходимо вытащить иглу и провести пункцию повторно или отказаться от эпидуральной анестезии. Введение препаратов в случае положительного аспирационного теста недопустимо.

Тест с потерей сопротивления является субъективным и оценивает легкость введения раствора в эпидуральное пространство, раствор должен идти легко. Если раствор приходится вводить с усилием, то велика вероятность, что игла находится не в эпидуральном пространстве. Для получения более достоверной информации от этого теста возможно использование шприцев, имеющих низкое сопротивление ходу поршня (когда поршень легко скользит внутри шприца).

Тест с пузырьком воздуха выполняется следующим образом. В шприц с раствором набирается небольшой объем воздуха для получения пузырька. Далее шприц соединяется с иглой, и начинает вводиться раствор. При пункции эпидурального пространства пузырек не должен сжиматься более чем на 50%.

Тест с «висячей каплей» также позволяет определить положение иглы в эпидуральном пространстве. Поскольку давление в эпидуральном пространстве ниже атмосферного (-5 – -15 рт.ст.), капля раствора, помещенного в канюли иглы, должна всосаться в иглу при попадании в эпидуральное пространство. Однако у мелких собак и кошек этот эффект может и не наблюдаться.

Техника катетеризации эпидурального пространства

Исследования показывают, что техника продленной эпидуральной анестезии с использованием ЭК является эффективным компонентом мультимодальной анальгезии и рекомендована к использованию международной ассоциацией ветеринарии мелких домашних животных . Данная методика может быть особенно полезна в условиях отсутствия свободного доступа к опиоидным анальгетикам. Продленная эпидуральная анестезия позволяет добиваться хорошего контроля боли у пациентов с абдоминальной болью (панкреатит, перитонит), травмами и массивными переломами таза и тазовых конечностей. Также можно применять ее для обезболивания грудной клетки, однако такое применение более редкое, данные по применению у животных ограничены.

Для установки ЭК используются, как правило, готовые наборы, которые включают в себя иглу Tuohi, ЭК, бактериальный фильтр и коннектор типа Люэр, а также шприц для теста с потерей сопротивления (рис. 3).

Учитывая риск инфицирования эпидурального пространства у пациентов с ЭК (2,4% по Swalander ), рекомендовано тщательное соблюдение асептики при установке ЭК, процедура должна проводиться в условиях стерильной операционной.

После подготовки поля и антисептической обработки определяются ориентиры для пункции эпидурального пространства. Обычно используют люмбосакральный доступ, как при обычной эпидуральной анестезии. Когда определены ориентиры для пункции эпидурального пространства, анестезиолог ориентирует иглу Туохи (имеет однонаправленный срез для введения катетера) срезом в краниальном направлении, именно в эту сторону будет вводиться ЭК. Игла Туохи снабжена специальными «крылышками» и имеет специфический хват для ее введения. Указательными и большими пальцами обеих рук игла фиксируется за «крылышки» с двух сторон, средние пальцы находятся у места пункции и удерживают ось иглы. Введение иглы осуществляется давлением на «крылышки» (Рис. 4). После пункции эпидурального пространства проводятся тесты, описанные выше, для подтверждения положения иглы.

Далее через адаптер, входящий в набор, в эпидуральное пространство вводится катетер. Очень важно помнить, что катетер может двигаться только вперед, при попытке вывести катетер через иглу назад может произойти его пересечение иглой, что приведет к тому, что фрагмент катетера останется в эпидуральном пространстве. Кончик катетера должен располагаться в нескольких сантиметрах от предполагаемого места блокады, что важно для эффективного распространения препарата. После удаления иглы к катетеру подсоединяется бактериальный фильтр, заполненный раствором, для снижения объема воздуха, попадающего в эпидуральное пространство. Затем катетер фиксируется к коже с помощью специальных фиксаторов и клеящихся повязок (обычно входят в готовый набор для установки ЭК). Подшивание катетера обычно не проводят. Также сверху можно наложить повязку с помощью самофиксирующего бинта для дополнительной защиты катетера.

Несмотря на то, что рентгеноконтрастное исследование не является рутинной практикой после установки ЭК, автор статьи использует этот метод диагностики для подтверждения положения ЭК в эпидуральном пространстве, а также для оценки его латерализации относительно спинного мозга (рис. 5).

Препараты для эпидуральной анестезии

Растворы местных анестетиков будут отличаться по продолжительности своего действия.

В ветеринарной практике чаще всего используются три препарата из группы местных анестетиков: лидокаин, бупивакаин и ропивакаин. Рекомендуемые дозы препаратов и продолжительность их действия суммированы в представленной таблице 1.

Препарат

Время начала действия, мин

Продолжительность моторного блока, мин

Продолжительность сенсорного блока, мин

Дозировка, мг/кг

Лидокаин 2%

4,4

Бупивакаин 0,5%

10–20

240–360

до 360

0,5

Ропивакаин 0,75%

10–20

0,22

При использовании местных анестетиков короткого действия, в частности лидокаина, возможно использование адъювантов, призванных продлить и усилить его действие.

Для продления эффектов лидокаина в качестве адъюванта обычно применяют раствор адреналина гидрохлорида. За счет локальной вазоконстрикции снижается всасывание лидокаина в системный кровоток из эпидурального пространства, а следовательно, время действия лидокаина увеличивается. С другой стороны, из-за того же эффекта увеличивается время начало действия лидокаина. Адреналин добавляется из расчета 5 мкг/мл раствора лидокаина .

Для ускорения начала действия и увеличения эффективности анальгезии при эпидуральной блокаде используется раствор натрия гидрокарбоната из расчета 0,1 мл натрия гидрокарбоната на 1 мл раствора лидокаина . Механизм этого эффекта основан на переходе ионизированной формы лидокаина, которая содержится в растворе, в неионизированную за счет повышения рН раствора. Именно неионизированная форма взаимодействует с мембраной нейрона и вызывает блокаду.

Однако более надежно и удобно сразу использовать анестетики более длительного действия, если время хирургического вмешательство может быть больше, чем время действия лидокаина.

Не менее важным фактором, определяющим эффективность эпидуральной анестезии, кроме дозировки анестетика, будет его объем, введенный в эпидуральное пространство. Именно объем анестетика будет определять «место работы» анестетика. Таким образом, для анальгезии тазовых конечностей будет требоваться меньший объем анестетика, чем для обезболивания поджелудочной железы.

По данным, приведенным Lee et al., 2004, видна прямая корреляция между объемом вводимого раствора и высотой распределения. В исследовании использовался люмбосакральный доступ. Данные, полученные в результате исследования, приведены в таблице 2.

Таблица 2. По данным Lee I., Yamagishi N., Oboshi K. et al., 2004 .

Данные по дозировкам α-2-адреноагонистов и опиоидов приведены в таблице 3.

Таблица 3. По данным Small Animal Regional Anesthesia and Analgesia. L.Campoy, M.R. Read. Wiley-Blackwell. 2013

Препарат

Начало действия, мин

Время действия, ч

Дозировка, мг/кг

Морфина гидрохлорид

30–60

6–24

0,1

Метадон

30–40

8–12

0,3

Буторфанол

10–20

3–4

0,25

Фентанил

15–20

3–5

5–10

Медетомидин

20–30

2–6

5–10

Дексмедетомидин

20–30

4–6

1–2

Отдельно стоит рассказать об использовании инфузии с постоянной скоростью (ИПС) препаратов в ЭК. Эта методика позволяет добиваться хорошей анальгезии без пиков снижения и повышения концентрации анестетика в эпидуральном пространстве, что важно для поддержания постоянного уровня анальгезии и снижения эффектов, связанных с болюсным введением препаратов (перераспределение объема циркулирующей крови (ОЦК)). Рекомендованная скорость, с которой в эпидуральное пространство вводятся препараты, 0,02–0,05 мл/кг/ч .

При продленной эпидуральной анестезии может быть более безопасным использовать ропивакаин (ниже риск побочных эффектов). Также можно использовать сочетание ропивакаина и дексдомитора. Применение α-2-агонистов эпидурально может быть оправдано при плохой переносимости препаратов для регионарной анестезии или если в монорежиме они не достаточно эффективны.

Осложнения эпидуральной анестезии и препаратов для эпидуральной анестезии

Обсуждая осложнения, связанные с использованием эпидуральной анестезии, важно разделить понятия «осложнения» и «физиологические эффекты».

Как отмечают литературные источники и врачи-анестезиологи, гипотония – самое частое нежелательное явление после проведения эпидуральной анестезии, однако осложнением это не является, а представляет собой физиологический ответ на использование местных анестетиков. При введении местных анестетиков эпидурально или субдурально возникает блокада симпатических волокон, иннервирующих сосудистую систему, по сути, возникает симпатэктомия, в результате которой снижается тонус сосудов и в первую очередь вен, в которых заключено до 75% ОЦК . В результате веноплегии происходит перераспределение объема крови и снижается преднагрузка, что в итоге и может привести к снижению артериального давления.

В связи с этим ранее существовали рекомендации проводить инфузионную подготовку перед эпидуральной анестезией, однако этот метод неэффективен и не позволяет профилактировать гипотонию. При развитии значимой гипотензии инфузионная терапия тоже не будет эффективной, поскольку механизм снижения артериального давления в этом случае не связан с дефицитом жидкости в сосудах. Поэтому основной способ коррекции гипотензии, возникшей на фоне эпидуральной анестезии, – применение препаратов, способных восстановить тонус сосудов и устранить вазодилатацию, например, неселективный адреноагонист – эфедрин , однако учитывая сложности с оборотом этого препарата, препаратом первого выбора будет являться норадреналин . На степень гипотонии при использовании эпидуральной анестезии будут влиять несколько факторов, таких как степень волемии пациента, его возраст, изначальная тяжесть состояния. Разумеется, если у пациента есть гиповолемия, риск развития гипотензии будет гораздо выше, поэтому в таком случае необходимо восполнить пациенту дефицит жидкости с помощью инфузионной терапии до проведения эпидуральной анестезии. Предсказать степень гипотонии в каждом конкретном случае не представляется возможным. Однако это осложнение не является очень частым и легко обратимо в большинстве случаев, если врач готов к нему. Поэтому страх перед гипотензией не должен заставлять нас отказываться от эпидуральной анестезии.

Также одним из осложнений может являться непреднамеренная пункция твердой мозговой оболочки. В таком случае, мы выполняем не эпидуральную, а спинальную анестезию. При пункции твердой мозговой оболочки в канюле иглы появляется ликвор. Дозы препаратов для спинальной анестезии в два раза меньше, чем для эпидуральной, поэтому можно передозировать анестетик. Если есть подозрение, что была пунктирована твердая мозговая оболочка, необходимо уменьшить дозу вводимого препарата в два раза или вытащить иглу и повторить попытку позже. Это не частое осложнение, т.к. в области пункции обычно нет спинного мозга. Риск этого осложнения выше у щенков и котят, так как у них спинной мозг может быть расположен более каудально.

К основному истинному осложнению эпидуральной анестезии можно отнести непреднамеренное внутрисосудистое введение препаратов или случайную передозировку. В этом случае будут развиваться системные эффекты препаратов, со всеми вытекающими побочными эффектами. При внутрисосудистом введении местных анестетиков будут развиваться эффекты, связанные, в первую очередь, с их нейро- и кардиотоксичностью, что может привести к нарушению ритма и остановке сердца. Из перечисленных выше препаратов группы местных анестетиков наиболее значимой кардиотоксичностью обладает бупивакаин, который подавляет проводящую систему сердца, что приводит к асистолии с плохим реанимационным прогнозом .

Нейротоксичность местных анестетиков при внутрисосудистом введении будет проявляться судорогами. Что интересно, плазменная концентрация, при которой будет проявляться нейротоксичность местных анестетиков, в 4–7 раз меньше, чем концентрация, при которой будет проявляться кардиотоксичность . В случае развития эпилептиформных приступов из-за внутрисосудистого введения местных анестетиков, необходимо добиться их купирования, исходя из принятых алгоритмов борьбы с судорожным синдромом и эпистатусом.

В настоящее время эффективным антидотом для борьбы с побочными эффектами местных анестетиков является раствор липидов . При появлении системных токсических эффектов анестетиков вводится болюс 20% раствора липидов 1,5 мл/кг (или 3 мл/кг, если раствор 10%), далее ставят инфузия 20% липида со скоростью 15 мл/кг/ч (или 30 мл/кг ч для 10% раствора). Если тяжелые побочные эффекты не прошли, то через 5 мин можно повторить болюс 1,5 мл/кг (не более трех болюсов суммарно) и увеличить скорость инфузии с постоянной скоростью в два раза. Липиды можно и нужно вводить во время проведения сердечно-легочной реанимации, если из-за введения местных анестетиков произошла остановка сердца. Это повышает шансы на спасение пациента. Введение липидов прекращают, если пациент получил 12 мл/кг 20% раствора или раньше, если симптомы прошли. В качестве раствора липидов используются стандартные липидные растворы для парентерального питания (интралипид, липофундин и другие). Стоит отдельно подчеркнуть, что препарат пропофол, хотя и содержит липиды, не подходит для применения как антидот, поскольку содержание жиров в нем недостаточное, помимо этого, могут усугубиться побочные эффекты из-за действия самого пропофола.

Также одним из редких осложнений является высокий блок – если выбран слишком большой объем анестетика. В таком случае может развиться паралич дыхательных мышц, который требует искусственной вентиляции легких до прекращения действия анестетика. Помимо этого, при высоком блоке может возникнуть гипотензия, требующая введения норадреналина.

Помимо описанных выше эффектов, при использовании ЭК в ветеринарной периодике встречается одно упоминание транзиторного синдрома Горнера , который не требовал специфического лечения и саморазрешался. В нашей практике мы сталкивались с этим осложнением единожды. Несмотря на низкую распространенность этого осложнения в ветеринарии, в гуманной анестезиологии частота встречаемости транзиторного синдрома Горнера составляет 1,4% и ассоциируется с проведением эпидуральной и спинальной анестезии на уровне грудных сегментов спинного мозга .

Противопоказания

Все противопоказания к использованию эпидуральной анестезии можно отнести к относительным, что будет требовать от анестезиолога соотнести риск/пользу для пациента. К относительным противопоказаниям можно отнести следующие: коагулопатия (риск развития субдуральных и эпидуральных гематом), инфекция кожи в области пункции (контаминация эпидурального пространства), гиповолемия (риск выраженной гипотонии), низкий опыт анестезиолога и недостаточная теоретическая подготовка, плохое аппаратное и материальное обеспечение (реанимационный набор, рентген и т.д.).

Заключение

Методы регионарной анестезии, в частности эпидуральная блокада, являются важными инструментами анестезиолога, способными обеспечить хороший уровень анальгезии, снизить потребность в системных анальгетиках и добиться хорошего контроля боли в ОРИТ. Частота возникновения осложнений и их выраженность во многом будут зависеть от места пункции эпидурального пространства. Выше рассматривалась классическая эпидуральная пункция в области люмбосакрального сочленения.

Пренебрежение методами регионарной анестезии способно осложнить работу анестезиолога и ухудшить качество лечения пациентов.

Литература

1. Миллер Р. Анестезия. Руководство в четырех томах. «. СПб.: Человек, 2015.

3. Small Animal Regional Anesthesia and Analgesia. L.Campoy, M.R.Read. Wiley-Blackwell. 2013.

4. Малрой М. Местная анестезия. М.: Бином, 2005.

5. Катцунг Б.Г. Базисная и клиническая фармакология. . 2-е издание. М: Бином, 2007.

6. Медицинская физиология. А.К. Гайтон, Д.Э.Холл. М.: Логосфера, 2008.

7. Клиническая анестезиология. Дж.Э.Морган-мл., М.С.Михаил, М.Дж. Марри. 4-е издание. М.: Бином, 2014.

12. BSAVA Manual of canine fnd feline anaesthesia and analgesia. Second edition. C. Seymour, T. Duke-Novakovski. 2007.

22. Mohamed M El Shafei, Hanaa A El Gendy, Dalia M El Fawy orepinephrine versus ephedrine for the prevention of spinal anesthesia-induced hypotension in coronary artery disease patients undergoing knee arthroscopy.. Ains Shams Journal of Anesthesiology, 2015

Из истории

Спинальная анестезия в том виде, в котором она используется сейчас, была впервые выполнена Августом Биром 16 августа 1897 года при операции резекции голеностопного сустава по поводу его туберкулезного поражения. Анестетиком стал широко применявшийся тогда кокаин. А. Бир и его ученик А. Гильдебрандт лично на себе испытали действие нового метода анестезии.

В дальнейшем новый метод обезболивания привлек к себе внимание хирургов, и очень многие стали его широко применять в своей практике. Здесь следует упомянуть Т. Тюффье, Я.Б. Зельдовича, С.С. Юдина. В акушерской практике спинальную анестезию с целью обезболивания родов впервые применил О. Крайс в 1900 году. В 1900 году Я.В. Зильберберг в Одессе первым применяет СА. В 1915 году в Петрограде В.Ф. Войно-Ясенецким издана одна из первых в Российской империи монография «Регионарная анестезия» (типография Collins), удостоенная премии Варшавского университета.

Широкому внедрению спинальной анестезии на территории СССР способствовал основатель и первый заведующий отделом анестезиологии и ИТ Харьковского института травматологии и ортопедии (ныне ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов НАМИ Украины») А.Ю. Пащук: его монография «Регионарное обезболивание» по праву считалась одним из лучших руководств своего времени и во многих аспектах не потеряла актуальности до сих пор.

В 1970-х годах осознание того, что дети чувствуют боль, привело к возобновлению интереса к педиатрической регионарной анестезии (РА) с пониманием, что РА может быть дополнением к общей анестезии. Но спинальная анестезия набрала популярность после 1984 года, когда она была введена в качестве альтернативы общей анестезии высокого риска у недоношенных новорожденных для снижения частоты послеоперационных апноэ и брадикардии.

С тех пор спинальная анестезия стала проверенным стандартом для новорожденных с высоким риском летальности. Безопасность СА была продемонстрирована в 1,5 тыс. наблюдений у младенцев, в том числе недоношенных, и мотивировала использование этой анестезии у всех младенцев при вмешательствах на нижнем этаже брюшной полости или нижних конечностях. Ее эффективность и безопасность также установлены у более старших детей.

Несколько экспериментальных исследований на животных вызвали опасения относительно восприимчивости развивающегося мозга к некоторым общим анестетикам, ведущей к функциональным и поведенческим нарушениям. Возможность повреждения анестетиками клеток мозга человека до сих пор не доказана. Но такие вопросы могут склонить детского анестезиолога к выбору регионарных методов анестезии, особенно у детей младшей возрастной группы, так как у них происходит быстрое развитие мозга.

Анатомия

По наблюдению van Schoor и соавт., у новорожденных и младенцев спинной мозг заканчивается на уровне L2—L3, у детей — на уровне Т12—L1 и нижней трети L1, у подростков — на уровне средней трети L1 и L1—L2, а у молодых взрослых спинной мозг заканчивается на уровне L1—L2. Спинной мозг не располагался каудальнее тела позвонка L3.

Тем не менее у новорожденных или младенцев авторы рекомендуют определить точный уровень края спинного мозга до выполнения манипуляций. Такая рекомендация, на наш взгляд, не бесспорна, так как для выполнения магнитно-резонансной томографии (МРТ) у этой категории пациентов требуется существенная медикаментозная седация, как уже упоминалось, часто рискованная у пациентов с соматической патологией.

Испанские исследователи, пытаясь соотнести объем спинномозговой жидкости и объем, занимаемый корешками спинного мозга, с частотой травм корешков при выполнении спинальной пункции и анестезии, провели МРТ у 7 пациентов. Упомянутые объемы рассчитывались в полуавтоматическом режиме в сочетании с ручным редактированием каждого слоя. Объем корешков по отношению ко всему объему дурального мешка на уровне Th12 составил 30-43 %, на уровне L4 — около 25 %, а на уровне L5 — от 7 до 14 %.

Ожирение, как правило, осложняет выполнение спинальной анестезии. В г. Мюнстере, Германия, Wenk и соавт., пронаблюдав 154 взрослых пациента, пришли к выводу, что индекс массы тела > 32 связан с большей длительностью выполнения спинальной пункции и, при выполнении стажерами, почти 50 % случаев с получением крови при пункции, а в 41,3 % случаев — с неудачной пункцией. Логично предположить, что у детей будет наблюдаться подобная закономерность, но подобных исследований в отношении детей нами не найдено.

Существенным подспорьем в выполнении спинальной анестезии в настоящее время признается ультразвуковая локация. У ортопедических больных выполнение люмбальной пункции затруднено из-за хронических ортопедических заболеваний, хронической боли, избыточного веса или трудностей с размещением из-за внешних опор фиксирующих конструкций.

При предоперационном обследовании 122 пациентов у 78 из них (64 %) было обнаружено несоответствие между традиционным методом определения межпозвонковых пространств по анатомическим ориентирам и с помощью ультразвукового исследования (УЗИ). Между «правильной» и «ошибочной» группами не было статистически значимых различий по демографическим данным (пол, возраст, рост, вес или индекс массы тела), размещению пациента или выбранному для пункции уровню. Единственное статистически значимое различие заключалось в годах опыта анестезиолога, осуществляющего клиническую оценку и манипуляцию.

На отличные результаты применения УЗ- локации при выполнении СА у детей также указывает Н. Tirmizi (2015). Для оказания помощи в обучении использования ультразвука в региональной анестезии в поясничном отделе позвоночника разработана интерактивная образовательная модель.

Анатомические и физиологические различия между взрослыми и новорожденными

Дуральный мешок у новорожденных оканчивается на уровне S3, а спинной мозг — на уровне L3 и не достигают «взрослых» S2 и L1 соответственно до 2-го года жизни. Таким образом, целесообразно использовать низкий доступ (L4–L5 или L5–S1) для предупреждения травмирования спинного мозга.

Межостистая линия (линия Тюффье) служит надежным ориентиром у детей так же, как и у новорожденных, проходя через L4-L5/L5-S1. Субарахноидальное пространство у новорожденных уже (6—8 мм), а давление спинномозговой жидкости ниже, что требует более аккуратного исполнения и избегания латерального отклонения иглы.

Детям требуется более высокая доза местного анестетика, во-первых, из-за более высокого соотношения спинномозговой жидкости и массы тела: 10 мл/кг у новорожденных, 4 мл/кг у детей, 2 мл/кг у взрослых, и, во-вторых, больших объемов вертебральной спинномозговой жидкости: 50 % у детей и 33 % у взрослых.

Более выраженная васкуляризация мягкой мозговой оболочки и больший сердечный выброс приводят к ускоренной абсорбции местного анестетика и меньшей продолжительности блока у детей и объясняют продление анестезии на 30 % добавлением адреналина, чего не наблюдается у взрослых.

У детей более рыхлый эндоневрий, и диффузия анестетика проходит легче, что объясняет быстрое начало и окончание блока. Связки мягче, и ощущение утраты сопротивления слабее. Грудной кифоз менее выражен из-за большей гибкости позвоночника, что облегчает краниальное распространение анестетика и большую выраженность сенсорного блока. Парамедианный доступ не рекомендован из-за меньшего окостенения позвоночных отростков.

Депрессия гемодинамики у детей менее выражена из-за меньшего объема периферической крови, незрелости симпатической вегетативной системы и меньшей эфферентной активности блуждающего нерва. Таким образом, преднагрузка не требуется. У детей младше 5 лет способность к вазодилатации меньше, чем у детей старшего возраста и взрослых, а на высокий уровень анестезии они реагируют выключением парасимпатического воздействия n.vagus на сердце.

Высокие уровни блока (Т2—Т4) снижают движение нижней части грудной клетки, межреберные мышцы снижают активность, что может привести к парадоксальным дыхательным движениям у детей. Однако в большинстве случаев эти проявления компенсирует диафрагма.

Преимущества спинальной анестезии

СА является дешевой альтернативой в странах с ограниченными ресурсами в связи с быстрым восстановлением и снижением пребывания в больнице. Imbelloni и соавт. зафиксировали снижение стоимости на 54 % (49 долл, по сравнению с общей анестезией — 105 долл.).

Кокки с соавт. продемонстрировали более высокую скорость оборота пациента в операционной, что также снижает расходы. Здесь следует обратить внимание на то, что в большинстве зарубежных клиник начало анестезии происходит вне операционной.

СА демонстрирует все компоненты сбалансированной анестезии с минимумом случаев кардио- респираторных нарушений и послеоперационной тошноты и рвоты, быстрым восстановлением аппетита и возможностью ранней активизации пациентов.

СА позволяет избежать интубации трахеи и негативных респираторных явлений, связанных с общей анестезией и внутривенным введением опиоидов у пациентов высокого риска (с подсвязочным стенозом, ларинготрахеомаляцией, проблемами дыхательных путей, мышечной дистрофией, гиперреактивностью дыхательных путей, буллезным эпидермолизом).

СА эффективнее общей и эпидуральной анестезии в снижении нейроэндокринного стресса и побочных явлений, связанных с хирургической агрессией. В ходе больших оперативных вмешательств в условиях СА у новорожденных и младенцев концентрация в плазме адреналина, норадреналина, лактата и интерлейкина-6 была меньше, чем при общей анестезии.

У пациентов с высоким риском развития злокачественной гипертермии предпочтение следует отдать аминоамидным местным анестетикам, к которым относится и бупивакаин. Этаже методика является альтернативой для больных с высоким риском общей анестезии и респираторной патологией.

Исследования на животных поставили вопрос о безопасности общей анестезии для формирующихся структур мозга, что особенно важно у новорожденных и младенцев. Однако на ранних стадиях развития нейроаксиальные препараты также могут негативно влиять на спинной мозг. Литературных данных об этом пока крайне мало.

Спинальная анестезия при недоношенности

СА была названа золотым стандартом у недоношенных новорожденных при вмешательствах на гипогастральной области и нижних конечностях при длительности до 90 мин (< 60 недель постконцептуального возраста).

Вероятность развития у них апноэ увеличена (45 % до 48 недель постконцептуального возраста), которая дополнительно увеличивается сопутствующей бронхолегочной дисплазией, внутричерепным кровоизлиянием, анемией. СА снижает вероятность апноэ, брадикардии, гиповентиляции и потребность в послеоперационной искусственной вентиляции легких у этой группы пациентов.

Krane с соавт. доказали низкую частоту апноэ при СА, используя пред- и послеоперационные пневмограммы. Кокрановский метаанализ подтвердил снижение частоты апноэ при СА без седации и показал необходимость дальнейших крупных мультицентровых исследований для доказательства эффекта. Однако снижение вероятности апноэ не исключает мониторинг этих детей в течение 24 часов в отделении интенсивной терапии.

Пробуждение и перевод

При переводе пациента в палату пробуждения должны быть стабильными дыхание, гемодинамика, глотание и кашель. Перевод из палаты пробуждения возможен при восстановлении сознания (ориентация во времени, пространстве, собственной личности соответственно возрасту), возможности перорального приема жидкостей, отсутствии тошноты и рвоты.

Мочеиспускание, не будучи обязательным, помогает определить водный баланс и степень остаточного блока. Если анестезия сохраняется, нужно предупредить родителей о необходимости сохранять осторожность в отношении очень горячих, очень холодных или острых предметов.

Побочные эффекты и осложнения

Осложнения спинальной анестезии у детей редки и не выражены. Университетская клиника Вермонта также отмечает малое количество осложнений у новорожденных. Также не встретилось упоминаний о фатальных осложнениях или тяжелых неврологических последствиях вследствие СА.

Легочно-сердечная недостаточность. У детей редко встречаются гипотензия и снижение SpO2. Однако эти явления возможны при развитии высокого блока или использовании седации. L. Imbelloni с соавт. описали бронхоспазм, развившийся при высокой анестезии.

Постпункционная головная боль. Считалась редко встречающейся у детей младше 10 лет, так как давление спинномозговой жидкости у них невелико, а твердая мозговая оболочка имеет хорошую эластичность. В 1999 году Н. Kokki с соавт. пришли к выводу о независимости этого осложнения от возраста. В других исследованиях у пациентов от 2 до 15 лет постпункционная головная боль встречалась так же часто, как и у взрослых. Симптомы в целом не столь остры, а значительная выраженность их составляет 0,1 %.

Лечение назначается консервативное, эпидуральное пломбирование кровью (0,2-0,3 мл/кг) выполняется при наличии длительной, более 1 недели, головной боли. Исследования, сравнивавшие влияние типа заточки используемых игл на частоту возникновения головной боли после СА, противоречивы. Ранние исследования сочли частоту развития постпункционной головной боли не зависящей от типа острия спинальной иглы, тогда как более поздние исследования — менее опасными иглы pencil point (0,4 % против 5 % у игл Квинке).

Боль в спине. Частое осложнение (5—10 %), однако его причины не установлены.

Высокая или тотальная анестезия. Встречается в 0,6 % наблюдений и может быть обусловлена поднятием ног пациента после инъекции анестетика или выполнением барботажа при применении высоких доз анестетика. Слабая выраженность грудного кифоза облегчает краниальное распространение анестетика и приводит к апноэ, что требует вентиляции.

Транзиторные неврологические нарушения. Развиваются у 3—4 % пациентов и описываются как вновь возникшая боль и дизэстезия в ягодичной области с иррадиацией в нижние конечности. В большинстве случаев симптоматика умеренная, неврологическое обследование, визуализация (УЗИ, МРТ, компьютерная томография), электрофизиологические исследования обычно не способны выявить нарушения.

Инфекционные осложнения. Зарегистрированы единичные случаи возникновения менингитов (септических и асептических) после выполнения СА у детей, также не доказана обусловленность осложнений выполнением СА.

Нейротоксичность адъювантов

Большинство ныне используемых адъювантов не исследовались систематически в отношении нейротоксичности до их внедрения в клиническую практику. T.L. Yaksh с соавт. провели доклиническое исследование безопасности препаратов, вводимых животным периневрально, но данных о раннем постнатальном периоде крайне мало.

Интратекально вводимые препараты могут вызвать специфические токсические явления, изменяя нейронную активность в спинном мозге. Послеродовое развитие А- и С-волокон спинного мозга зависит от активности и может быть изменено в критические фазы развития. Доказано изменение ветвления дендритов ГАМКергических нейронов in vitro, но оценка in vivo не проводилась.

Имеется много наблюдений, свидетельствующих о безопасности применения адъювантов местных анестетиков в педиатрической анестезиологии. Однако важно понимать, что многие из них отражают ретроспективные данные с ограниченным периодом наблюдения и невозможностью подтвердить наличие или отсутствие морфологических изменений.

Также у младших детей, не способных сообщить о нарушениях чувствительности и не умеющих ходить, сложно (а часто и невозможно) оценить тонкую моторную и сенсорную симптоматику. Кроме того, занижению частоты осложнений может способствовать страх юридических расследований.

Следовательно, представляется резонным определение терапевтических доз некоторых препаратов для одинаковых исходных условий и обоснование их выбора. Так, например, терапевтические дозировки в раннем возрасте у морфина и клонидина увеличены в 300 раз, а у кетамина уменьшены, что обусловлено усилением апоптоза при эквипотентных анальгетических дозах. Следует оценить новые и существующие адъюванты для СА с точки зрения безопасности и эффективности до начала их применения в клинической практике.

Ограничения спинальной анестезии

Вопреки некоторым специфическим показаниям и преимуществам, СА имеет некоторые ограничения.

Однократное субдуральное введение анестетика обеспечивает хирургическую анестезию лишь на 70—80 мин и короткую послеоперационную аналгезию. Ситуация улучшается при использовании адъювантов. Это ограничение также требует должного отношения со стороны хирургов, так как окончание действия СА у седированного пациента затруднено, и пациент может остаться спящим, но не обезболенным.

Вообще риск травмирования структур в области пункции ниже у спящего ребенка, чем у бодрствующего и сопротивляющегося. Седации, насколько это возможно, следует избегать у недоношенных новорожденных по причинам, описанным ранее.

Отсутствие взаимодействия с пациентом и особенности анатомии делают СА у детей сложной задачей. Затрудненная аспирация и/или получение крови при люмбальной пункции обусловливают неудачную СА. Ранее сообщалось о 5—15 % неудачных анестезий, однако имеется множество новых обширных исследований с лучшим соотношением успешных анестезий. Технические сложности и неудачи скорее зависят от индивидуального опыта.

Педиатрические спинальные иглы дороже обычных и менее доступны. Стандартные («взрослые») иглы могут быть использованы начиная с возраста 6-7 лет, а при аккуратном выполнении — и у младших детей (вплоть до 6 мес. — 1 года).

Основываясь на обширных литературных данных и нашем собственном опыте, мы можем с уверенностью сказать, что СА у детей безопасна, технически проста и дешева при должном опыте анестезиолога, правильном выборе метода анестезии, анестетика и адъювантов.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *