Степень аг 1

Гипертоническая болезнь — это нарушение регуляции артериального давления, осуществляемой сосудодвигательным центром, расположенным в головном мозге.

Нарушение регуляции возникает под влиянием различных внешних раздражителей, в том числе эмоциональных стрессов. нервно-психического перенапряжения. Немалую роль играет и генетически обусловленная (наследственная) предрасположенность к артериальной гипертонии.

Гипертоническая болезнь часто протекает без симптомов, и в этом ее наибольшая опасность. Как минимум 1/3 людей, у которых повышенное артериальное давление, не подозревают об этом. Большая часть больных, которые знают о своем диагнозе, плохо лечатся. Гипертония лишь изредка вызывает у них головную боль и другие симптомы, поэтому нет стимула принимать таблетки каждый день. Мало кто задумывается о том, что даже в отсутствие видимых признаков гипертония ежедневно разрушает сосуды, готовит условия для внезапного инфаркта, инсульта или развития почечной недостаточности. Не зря ее называют тихим убийцей. Всем людям старше 35 лет необходимо измерять свое артериальное давление тонометром дома или при регулярных осмотрах у врача. Если артериальное давление значительно повышено, то могут быть симптомы: головная боль; мушки перед глазами; тошнота, рвота; утомляемость; нарушения сознания; боль в груди; затрудненное дыхание; нарушения сердечного ритма; кровь в моче. Любой из перечисленных симптомов требует срочного обращения к врачу.

1 стадия болезни по классификации, принятой Всемирной организацией здравоохранения, названа стадией функциональных изменений. Клинические проявления заболевания в этой стадии, как правило, еще отсутствуют, но у некоторых людей может наблюдаться слабость, головокружение, бессонница, быстрая утомляемость, головная боль. Показатели артериального давления (без лечения) колеблются в пределах от 140/95 до 179/104 мм рт. ст. Если не проводится адекватного лечения, то

развивается II стадия болезни, которую называют стадией начальных органических изменений. А/д при этом достигает 180/105— 199/114 мм рт. ст.

Если больной, у которого гипертоническая болезнь перешла во вторую стадию, не принимает регулярно лекарств, не выполняет рекомендаций врача, стабильно повышенное артериальное давление в сочетании с атеросклерозом может стать причиной тяжелых поражений почек, головного мозга, глаз и других органов, а также развития ишемической болезни сердца (ИБС). Погибшая мышечная ткань замещается соединительной тканью. Развивается кардиосклероз, а со временем, чаще в III стадии гипертонической болезни,– сердечная недостаточность, при которой сердце уже не способно обеспечить нормальное снабжение кровью органов и тканей. Появляются одышка, тахикардия (учащенное сердцебиение), отеки (в первую очередь на ногах), цианоз– синюшность кожных покровов. Наблюдаются кровоизлияния в сетчатую оболочку глаз, отек диска зрительного нерва, очаги некроза и отслойки сетчатки. Если больной и в этих случаях не обращается за медицинской помощью, такие изменения становятся все более выраженными. Во второй стадии заболевания может снизиться зрение, а в 111 стадии– даже наступить слепота.

При стабильно высоких цифрах артериального давления— 200/115 мм •рт. ст. и выше, характерных для третьей стадии гипертонической болезни, из-за длительного спазма сосудов головного мозга повышается риск развития ишемического мозгового инсульта или кровоизлияния в мозг.

Их можно предупредить – для этого необходимо строго соблюдать все назначения врача, систематически следить за артериальным давлением.

Если больной не соблюдает рекомендаций врача, у него могут возникать гипертонические кризы. В ответ на психоэмоциональное возбуждение, стресс, физические перегрузки, неблагоприятные метеорологические воздействия на фоне высокого давления происходит мощный выброс в кровь адреналина, норадреналина, вазопрессина, ангиотензина, альдостерона и артериальное давление резко возрастает. У больного возникают головная боль, часто распирающего характера, боль в глазных яблоках, тошнота, шум и звон в ушах, ощущение жара, учащенное сердцебиение.

Врачи отмечают, что постоянным спутником гипертонической болезни является атеросклероз.

Гипертоническая болезнь требует объединения усилий пациента и врача для достижения общей цели. При любой стадии гипертонии необходимо:

1. Соблюдать диету с повышенным потреблением калия и магния, ограничением потребления поваренной соли;

2. Прекратить или резко ограничить прием алкоголя и курение;

3. Избавиться от лишнего веса;

4.Повысить физическую активность: полезно заниматься плаванием, лечебной физкультурой, совершать пешеходные прогулки;

5. Систематически и длительно принимать назначенные препараты под контролем АД и динамическим наблюдением кардиолога.

Как правильно измерить артериальное давление?

Измерение АД в домашних условиях

Если в вашей семье есть или были больные сердечно-сосудистыми заболеваниями, если вам больше сорока лет, если есть другие факторы риска или вы уже наблюдали у себя симптомы начинающейся гипертонии – давление нужно измерять ежедневно. Давление измеряется в положении сидя. Предплечье (от локтя до кисти) правой руки свободно лежит на столе. Манжетка закрепляется несколько выше локтя, там, где сильнее всего ощущается пульс.

Измерение давления современными электронными тонометрами часто приводит к ошибочной гипер. диагностике повышенного давления. Вызвано это чрезвычайной чувствительностью аппарата. Перед тем как измерять давление, необходимо очень тщательно ознакомиться с инструкцией. Один из основных принципов – абсолютное отсутствие напряжения мышц руки, на которой измеряется давление, т.к.даже незначительное изменение положения плеча может дать высокие показатели давления. Рука должна находиться в спокойном состоянии, согнута под прямым углом, пальцы ладони разжаты. Во время измерения вас не должны отвлекать никакие посторонние шумы и звуки(выключен телевизор, радио и т.п.). Вы не должны отвлекаться на разговоры. Измерять давление необходимо 3-4 раза и брать средние данные. Если давление несколько дней подряд держится на цифрах 140/90 или выше – это, безусловно, повод для визита к врачу. Не стесняйтесь идти в поликлинику, даже если никаких других жалоб, кроме показаний тонометра, у вас нет. Ваш врач знает, что лечение гипертонической болезни нужно начинать на самой ранней стадии.

Измерение АД должно соответствовать следующим критериям:

• 5 минут до измерения пациент спокойно сидит на стуле, откинувшись на его спинку, руки лежат на уровне сердца;

• за тридцать минут до измерения давления пациент прекращает курение и потребление кофе;

• размер манжетки должен соответствовать размеру руки, и она не должна быть слишком свободной или тугой;

• манжетка накладывается на правую руку в 20 см выше локтя (если нет таких противопоказаний, как операция груди, шунтирование и т. д.);

• наполнение манжетки должно быть выше точки исчезновения пульса на 30 мм.рт.ст.

• давление в манжетке не должно падать быстрее 2 мм.рт.ст. в секунду;

• в среднем следует практиковать два измерения, разделенные двухминутным интервалом;

• повторные измерения должны проводиться в одно и то же время суток;

• если пациент получает лекарства, должно регистрироваться время приема последней дозы.

Артериальная гипертония и ожирение

Ожирение – это избыточное накопление жировой ткани в организме. Более половины людей в мире в возрасте старше 45 лет имеют избыточный вес.Последствия сочетания артериальной гипертонии и ожирения:

• осложнение течения гипертонии

• ускорение развития сердечно-сосудистых осложнений

• ухудшение эффективности гипотензивных препаратов

• повышение риска развития сахарного диабета

• повышение риска развития дислипидемии

• сложность в достижении АД менее 140/90 мм.рт.ст.

• потребность в двух и более гипотензивных препаратов

Каковы причины избыточного веса? В подавляющем большинстве случаев, причинами избыточного веса является переедание с чрезмерным употреблением высококалорийной, в первую очередь, жирной пищи. Второй по значимости причиной является недостаточная физическая активность. Вторичное ожирение встречается очень редко. Как выявить избыточный вес?

1. Лучший способ распознать избыточный вес – рассчитать индекс массы тела (ИМТ), который определяется следующим образом:

Индекс массы тела = вес (кг) / рост (м2)

Пример: рост — 172 см, вес — 94 кг, ИМТ = 94/1,72х1,72=32 кг/м2 (ожирение)

o ИМТ 20-24,9 кг/м2 (норма);

o ИМТ 25-29,9 кг/м2 (избыточная масса тела);

o ожирение ИМТ > 30 кг/м2

2. Большое значение имеет характер распределения жировой ткани, т.е. место накопления клетчатки. Наиболее неблагоприятным является ондрогенный (абдоминальный) тип, при котором жировая клетчатка накапливается преимущественно в области живота. Этот тип ожирения можно распознать по окружности талии ( > 94 см у мужчин и > 80 см у женщин).

Что делать при выявлении избыточной массы тела? Программа эффективного снижения веса основывается на оздоровлении пищевых привычек и повышении физической активности. Эти простые меры позволяют не только снизить вес, но и нормализовать жировой и сахарный обмены. Более эффективными и физиологичными являются динамические изотонические нагрузки, например, ходьба.

Каковы диетические рекомендации для лечения избыточной массы тела? Пищевой режим должен основываться на продуктах с низким содержанием жиров, сложных углеводов, богатыми растительными белками, микроэлементами, клетчаткой. Кроме того, необходимо уменьшить количество потребляемой пищи. Диетические особенности питания необходимо оговорить со своим лечащим врачом.

Каковы последствия ожирения и снижения? Доказали, что избыточный вес приводит к развитию гипертонии, гиперхолестеринемии, сахарного диабета и т.д. Люди с повышенным весом чаще и раньше умирают от инфаркта миокарда, сердечной недостаточности. Благоприятные последствия снижения веса включают: снижение артериального давления, облегчение работы сердечно-сосудистой системы, снижение уровня глюкозы и холестерина, облегчение течения варикозной болезни вен, уменьшение одышки, улучшение переносимости физической нагрузки, уменьшение болей в суставах, обретение уверенности и оптимизма.

Симптомы, выраженность которых уменьшается при снижении массы тела на 5-10 кг: утомляемость, боли в спине, боли в тазобедренных и коленных суставах, стенокардия , потливость , одышка , храп, нарушение менструального цикла, бесплодие, подверженность стрессам ,жажда.

Симптомы, требующие снижения массы тела более чем на 5-10 кг: синдром апноэ(одышка), отеки ног, целлюлит.

Какие особенности имеет гипотензивная терапия, если повышение артериального давления сочетается с ожирением?

Сочетание артериальной гипертонии и ожирения практически неизбежно. Оно сопровождается нарушением углеводного, липидного обменов, а также повышением вероятности тромботических осложнений. Поэтому гипотензивные препараты для таких пациентов должны не только снижать АД но и оказывать благоприятное влияние на уровень глюкозы крови, холестерина, а также нормолизовывать соотношение свертывающих и противосвертывающих систем организма. Подборка доз гипотензивных препаратов у лиц с ожирением осуществляется индивидуально и более длительно, чем у больных с нормальным весом.

Артериальная гипертония и поражение головного мозга

Артериальная гипертония (АГ) – самая частая причина развития цереброваскулярных (мозговых) заболеваний. Важное место среди мозговых осложнений занимают инсульты и транзиторные ишемические атаки (ТИА). Риск развития инсультов увеличивается с возрастом, однако, в 1/3 случаев инсульты развиваются у больных моложе 65 лет. Эффективное лечение АГ позволяет очень существенно снизить риск развития мозговых осложнений.

Что такое инсульт? Инсульт – это форма сердечно-сосудистой патологии, при которой поражаются артерии, кровоснабжающие головной мозг. Причиной инсульта является закупорка кровеносного сосуда атеросклеротической бляшкой или тромбом, что приводит к расстройству кровообращения мозга. Около 80% инсультов вызваны закупоркой артерий (ишемический инсульт), а остальные — кровоизлиянием в мозг или в его оболочки (геморрагический инсульт).

Какие меры помогут предотвратить развитие мозговых осложнений?

1.Устранение факторов риска, приводящих к инсульту. 2.Риск развития инсульта снижается у больных с хорошо контролируемой АГ, что означает:постоянный прием препаратов, достижение целевого АД (менее 140/90 мм.рт.ст.), хорошее самочувствие пациента.

Какие заболевания способствуют развитию инсульта?

• Артериальная гипертония – наиболее частая и важная причина инсультов, независимо от возраста.

• Сахарный диабет. Больные сахарным диабетом часто имеют артериальную гипертонию, гиперхолестеринемию и ожирение, что еще в большей степени увеличивает риск развития инсульта.

• Ишемическая болезнь сердца. Особенно частыми причинами инсультов у больных с ИБС являются нарушения ритма (мерцательная аритмия, экстрасистолия).

• Транзиторные ишемические атаки. Выявление, предотвращение и лечение ТИА может снизить риск большинства инсультов. Очень важно вовремя диагностировать ТИА.

• Поражение сонных артерий. Сонные (каротидные) артерии расположены на шее и питают головной мозг. При атеросклеротическом поражении этих сосудов сужается их просвет, что ухудшает кровообращение мозга. Закупорка каротидных артерий атеросклеротической бляшкой может привести к развитию инсульта.

• Курение и алкоголь. Курение и злоупотребление алкоголем являются не только вредными привычками, но и факторами риска развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений.

Врач-терапевт Болгова Т.Н.

Синонимы

Первичная артериальная гипертензия, эссенциальная артериальная гипертензия, идиопатическая артериальная гипертензия.

Определение

Гипертоническая болезнь (ГБ) — хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является АГ, не связанная с патологическими процессами, при которых повышение АД обусловлено известными причинами.

Классификация

По степени повышения АД:

Категории АД САД, мм рт.ст. ДАД, мм рт.ст.
Оптимальное АД <120 <80
Нормальное АД 120–129 80-84
Высокое нормальное АД 130–139 85-89
АГ I степени тяжести 140–159 90-99
АГ II степени тяжести 160–179 100-109
АГ III степени тяжести ≥180 ≥110
Изолированная систолическая гипертензия* ≥140 <90

*ИСАГ должна классифицироваться на 3 степени по уровню САД.
Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то степень тяжести АГ оценивается по более высокой категории. О наличии АГ при оценке результатов СМАД свидетельствует среднесуточное АД ≥125/80 мм рт.ст., при самостоятельном измерении АД пациентом в домашних условиях ≥135/85 мм рт.ст. и при измерении медицинским работником ≥140/90 мм рт.ст. По стадиям заболевания:

  • ГБ I стадии — отсутствие поражения органов мишеней (ПОМ).
  • ГБ II стадии — присутствие изменений со стороны одного или нескольких органов мишеней.
  • ГБ III стадии — наличие ассоциированных клинических состояний (АКС).

Поражение органов-мишеней

Гипертрофия левого желудочка:

Сосуды:

  • УЗ-признаки утолщения стенки артерии (толщина интимы–медия сонной артерии >0,9 мм) или атеросклеротические бляшки.
  • Скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии >12 м/с
  • Лодыжечно-плечевой индекс <0,9

Почки:

Ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния

Цереброваскулярные заболевания:

  • ишемический/геморрагический инсульт;
  • преходящее нарушение мозгового кровообращения.

Заболевания сердца:

  • инфаркт миокарда;
  • стенокардия;
  • коронарная реваскуляризация;
  • ХСН.

Заболевания почек:

Заболевания периферических артерий:

  • расслаивающая аневризма аорты;
  • симптомное поражение периферических артерий.

Гипертоническая ретинопатия (кровоизлияния или экссудаты, отёк диска зрительного нерва). Сахарный диабет:

Стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений

Категория АД
ФР, ПОМ или АКС Высокое нормальное АГ I степени АГ II степени АГ III степени
Нет Незначительный риск Низкий риск Умеренный риск Высокий риск
1—2 ФР Низкий риск Умеренный риск Умеренный риск Очень высокий риск
3 ФР/ПОМ/МС или СД Высокий риск Высокий риск Высокий риск Очень высокий риск
АКС Очень высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск

Незначительный риск: < 1 %

Умеренный риск: 1—5 %
Высокий риск: 6—9 %
Очень высокий риск: 10 % и >

Этиология

Считается полиэтиологическим заболеванием.

Предрасполагающие факторы

Наследственность С этой позиции рассматривают теорию полигенной наследственности и теорию патологии клеточных мембран. Факторы риска

  • Основные:
  • Дополнительные факторы риска, негативно влияющие на прогноз больного с АГ:

нарушение толерантности к глюкозе; малоподвижный образ жизни; повышение уровня фибриногена.

Патогенез

У конкретного больного механизмы, инициирующие повышение АД, и механизмы, стабилизирующие его на высоком уровне, могут различаться. Нарушениям нейрогенных механизмов регуляции кровообращения принадлежит решающая роль в формировании ГБ. Абсолютное большинство гемодинамических и гуморальных изменений, наблюдаемых в начальной стадии заболевания, объясняется повышением активности симпатической нервной системы, нарушением функции почек и дисфункцией эндотелия. Повышенное АД также оказывает определённое влияние на работу сердечно-сосудистой системы, приводя к появлению таких изменений, как гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), ремоделирование артерий с уменьшением их внутреннего диаметра и повышением общего периферического сосудистого сопротивления. Развитие этих изменений обусловлено и воздействием ряда биологически активных веществ: катехоламинов, ангиотензина II, простагландинов и других, которые выступают в качестве своеобразных факторов роста, стимулирующих развитие миокарда и сосудистой стенки. Значение органических изменений сосудов неуклонно возрастает по мере роста АД и стабилизации его на высоком уровне.

Клиническая картина

Патогномоничных для гипертонической болезни симптомов нет. Как правило, первые жалобы возникают при наличии поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний

Диагностика

Для выявления АГ применяют повторные измерения АД. После выявления стабильной АГ обследуют пациента для исключения симптоматических АГ. Затем определяют степень АГ, группу риска и стадию заболевания.

Анамнез

При сборе анамнеза уточняют длительность существования АГ, уровни повышения АД. Для исключения вторичных форм АГ задают вопросы о семейных случаях почечных заболеваний (поликистоз почек, паренхиматозные заболевания почек), наличии инфекции мочевого пузыря, гематурии, пароксизмальных эпизодов потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиений, мышечной слабости, парестезий, судорог, употреблении различных лекарственных веществ (оральных контрацептивов, анальгетиков, сосудосуживающих капель для носа, стероидных и нестероидных противовоспалительных средств, кокаина, эритропоэтина, циклоспорина). Также уточняют наличие у родственников АГ, других сердечно-сосудистых заболеваний, СД. Оценивают наличие вредных привычек, характер питание, физическую активность пациента. Спрашивают, беспокоят ли его головная боль, головокружение, нарушение зрения, сенсорные и двигательные расстройства (поражение головного мозга), сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка (поражение сердца), жажда, полиурия, никтурия (поражение почек), похолодание конечностей, перемежающаяся хромота (поражение периферических артерий). Особое значение имеет информация о предшествующей антигипертензивной терапии (антигипертензивные препараты, их эффективность, безопасность и переносимость).

Физикальное обследование

Направлено на выявление дополнительных ФР, признаков вторичного характера АГ и органных поражений. Измеряют рост и вес с вычислением индекса массы тела (ИМТ). Выявляют признаки вторичных АГ:

  • симптомы болезни и синдрома Иценко–Кушинга;
  • фиброматоз кожи (феохромоцитома);
  • увеличение почек (поликистоз почек, объёмные образования);
  • шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных артерий (стеноз почечных артерий);
  • признаки заболеваний аорты и аортального клапана;
  • ослабленный или запаздывающий пульс и сниженный уровень АД на бедренной артерии (коарктация аорты или неспецифический аортоартериит).

При осмотре выявляют признаки ПОМ:

  • головного мозга — при наличии шумов над сонными артериями, двигательных или сенсорных расстройств;
  • сетчатки глаза — при изменениях сосудов глазного дна;
  • сердца — смещение границы относительной тупости влево, усиление верхушечного толчка, нарушения ритма сердца, признаки застойной сердечной недостаточности (хрипы в лёгких, периферические отёки, изменение размеров печени);
  • периферических артерий — отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, симптомы ишемии кожи;
  • каротидных артерий – систолический шум.

Показатели висцерального ожирения:

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Обязательные исследования:

  • общий анализ крови и мочи;
  • содержание в плазме крови глюкозы (натощак);
  • содержание в сыворотке крови ОХС, ХС ЛВП, ТГ, креатинина, мочевой кислоты, калия;
  • определение клиренса креатинина (по формуле Кокрофта-Гаулта) или скорости клубочковой фильтрации (по формуле MDRD);
  • определение МАУ;
  • ЭКГ;
  • исследование глазного дна;
  • ЭхоКГ (при возможности)

Исследования, рекомендуемые дополнительно:

  • УЗИ почек и надпочечников;
  • УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий;
  • рентгенография органов грудной клетки;
  • суточное мониторирование АД; самоконтроль АД;
  • определение лодыжечно-плечевого индекса;
  • определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности магистральных артерий) (при возможности);
  • тест толерантности к глюкозе – при уровне глюкозы в плазме крови > 5,6 ммоль/л (100 мг/дл);
  • количественная оценка протеинурии (если диагностические полоски дают положительный результат);

Углублённое исследование:

  • осложнённая АГ — оценка функционального состояния мозгового кровотока, миокарда, почек;
  • выявление вторичных форм АГ — исследование в крови концентрации альдостерона и других кортикостероидов, активности ренина; определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче, брюшная аортография; КТ или МРТ надпочечников и головного мозга.

Дифференциальная диагностика

Проводится со вторичными АГ.

Показания к консультации других специалистов

Подозрение на вторичный характер АГ (консультация эндокринолога, нефролога, уролога, сосудистого хирурга, невролога), наличие ПОМ (консультация окулиста, невролога, кардиохирурга и сосудистого хирурга).

Примеры формулировки диагноза

  1. ГБ I стадии. Степень АГ 2. Дислипидемия. Риск 2 (средний).
  2. ГБ II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий).
  3. ГБ III стадии. Степень АГ 2. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Риск 4 (очень высокий).
  4. ГБ II стадии. Степень АГ 2. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий).
  5. ГБ III стадии. Степень АГ 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень высокий).
  6. ГБ I стадии. Степень АГ 1. СД тип 2. Риск 4 (очень высокий).
  7. ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный (крупноочаговый) и атеросклеротический кардиосклероз. ГБ III стадии. Степень АГ 1. Риск 4 (очень высокий).
  8. Абдоминальное ожирение I ст. Нарушение толерантности к глюкозе. Степень АГ 2. Риск 3 (высокий).
  9. ГБ II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. ГЛЖ. Абдоминальное ожирение II ст. Нарушение толерантности к глюкозе. Риск 4 (очень высокий).
  10. Синдром обструктивного апноэ во время сна тяжелой степени. Степень АГ 1. Атеросклероз сонных артерий. Риск 3 (высокий).
  11. Феохромоцитома правого надпочечника. Степень АГ 3. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий).

Лечение

Целевые уровни снижения АД

Тактика ведения больных АГ в зависимости от риска сердечно-сосудистых осложнений

Категория АД
ФР, ПОМ или АКС Высокое нормальное АГ I степени АГ II степени АГ III степени
Нет Снижения АД не требуется Изменение ОЖ на несколько месяцев, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию Изменение ОЖ на несколько недель, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию Изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию
1—2 ФР Изменение ОЖ Изменение ОЖ на несколько недель, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию Изменение ОЖ на несколько недель, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию Изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию
3 ФР/ПОМ/МС или СД Изменение ОЖ + начать лекарственную терапию Изменение ОЖ + начать лекарственную терапию Изменение ОЖ + начать лекарственную терапию Изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию
АКС Изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию Изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию Изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию Изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию

Немедикаментозное лечение

  • отказ от курения;
  • нормализация массы тела (ИМТ менее 25 кг/м2);
  • снижение потребления алкогольных напитков (менее 30 г/сут этилового спирта для мужчин и 20 г/сут для женщин);
  • увеличение физической нагрузки — аэробные (динамические) упражнения регулярно по 30–40 мин не менее 4 раз в неделю;
  • снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут;
  • изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, уменьшением потребления животных жиров, увеличением в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах.

Медикаментозное лечение


В настоящее время для лечения АГ рекомендованы пять основных классов антигипертензивных препаратов:

  • Диуретики;
  • иАПФ;
  • β-адреноблокаторы;
  • Блокаторы рецепторов АТ2;
  • Блокаторы медленных кальциевых каналов.

В качестве дополнительных классов антигипертензивных препаратов для комбинированной терапии могут использоваться α-адреноблокаторы, анксиолитики и агонисты имидазолиновых рецепторов. Недавно зарегистрирован и разрешён к применению прямой ингибитор ренина алискирен — первый представитель нового класса АГП. В исследованиях он эффективно снижал АД как в виде монотерапии, так и в комбинации с тиазидными диуретиками, оказывал антипротеинурический эффект.

Примечания

Гипертоническая болезнь

Примеры формулирования диагнозов

С 1999 г. в Украине для статистического кодирования болезней вступила в силу МКБ 10-го пересмотра. Ниже приведены примеры кодирования диагнозов, в которых гипертоническая болезнь или эссенциальная гипертензия являются основным или сопутствующим заболеванием. Принципы кодирования таковы: если гипертоническая болезнь или вторичная гипертензия являются сопутствующим или конкурирующим заболеванием с ИБС (I20–I25), цереброваскулярным заболеванием (I60–I69), заболеванием артерий или артериол (I70–I77), транзиторной церебральной ишемической атакой (G45–G46), то кодируется ИБС, цереброваскулярное заболевание, транзиторная церебральная ишемическая атака или заболевания артерий или артериол с добавлением дополнительного кода гипертонической болезни (I10) или вторичной гипертензии (I15). В других случаях кодируется гипертоническая болезнь: рубрики I10, I11, I11.0, I11.9, I12, I12.9, I13, I13.0, I13.1, I13.2, I13.9.

Основанием для указания в диагнозе гипертензивного сердца является наличие электрокардиографических, рентгенологических или ультразвуковых признаков ГЛЖ. Если установлено, что АГ имеет вторичный характер, сначала формулируют основной диагноз, а потом отмечают: «вторичная АГ» и указывают ее стадию (в зависимости от поражения органов-мишеней) и степень (в зависимости от уровня АД). Если вторичная АГ является превалирующим синдромом и предопределяет ограничение трудоспособности, то диагноз АГ можно указывать на первом месте.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ АГ

Злокачественная АГ, или злокачественная фаза АГ, — это синдром, который характеризуется высоким уровнем АД (как правило, >220/120 мм рт. ст.) с кровоизлияниями и экссудатами в сетчатке, часто с отеком зрительного нерва. Характерным (но не обязательным) является поражение почек с развитием уремии.

Злокачественное течение чаще всего отмечают при вторичной гипертензии (в 25% случаев), при гипертонической болезни это осложнение выявляют в 13% случаев. При отсутствии адекватного лечения до 1 года доживает лишь 10% больных. Чаще всего пациенты умирают вследствие прогрессирующей почечной недостаточности, хотя причиной смерти могут быть сердечные осложнения или мозговые кровоизлияния.

Нет четко очерченного уровня АД, которое характеризовало бы синдром злокачественной АГ. Чаще всего — это ДАД выше 130 мм рт. ст. Но в некоторых случаях злокачественное течение могут отмечать и при более низком давлении. Большое значение имеет скорость повышения АД. Например, при гипертензии беременных злокачественная АГ может развиться при относительно невысоком уровне АД.

ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ КРИЗЫ

Гипертензивный криз — это внезапное значительное повышение АД от нормального или повышенного уровня, которое почти всегда сопровождается появлением или усилением расстройств со стороны органов-мишеней или вегетативной нервной системы.

Классификация кризов

В зависимости от наличия или отсутствия поражения органов-мишеней и необходимости срочного снижения АД выделяют осложненные и неосложненные кризы.

Осложненные гипертензивные кризы. Течение характеризуется клиническими признаками острого или прогрессирующего поражения органов-мишеней: ИМ, инсульт, расслаивающая аневризма аорты, нестабильная стенокардия, острая недостаточность ЛЖ и др. (табл. 1.8).

Таблица 1.8

Осложненные гипертензивные кризы

  1. ИМ
  2. Инсульт
  3. Острая расслаивающая аневризма аорты
  4. Острая недостаточность ЛЖ
  5. Нестабильная стенокардия
  6. Аритмии (пароксизмы тахикардии, мерцательной тахиаритмии, желудочковая экстрасистолия высоких градаций)
  7. Транзиторная ишемическая атака
  8. Эклампсия
  9. Острая гипертензивная энцефалопатия
  10. Кровотечение

Такие кризы всегда сопровождаются появлением или увеличением выраженности симптомов со стороны органов-мишеней. Они представляют угрозу для жизни больного и требуют снижения АД в период от нескольких минут до 1 ч. Лечение осуществляется в условиях палаты интенсивной терапии с применением парентерального введения антигипертензивных препаратов. К этой категории относят также случаи значительного повышения АД, когда угроза для жизни возникает не из-за поражения органов-мишеней, а из-за кровотечения, чаще всего — в послеоперационный период.

Неосложненные гипертензивные кризы характеризуются отсутствием клинических признаков острого или прогрессирующего поражения органов-мишеней, тем не менее они представляют потенциальную угрозу для жизни больного, поскольку несвоевременное предоставление помощи может привести к появлению осложнений и смерти. Такие кризы сопровождаются, как правило, появлением или увеличением выраженности симптомов со стороны органов-мишеней (интенсивной головной болью, болью в области сердца, экстрасистолией) или со стороны вегетативной нервной системы (вегетативно-сосудистые нарушения, дрожание, частое мочеиспускание).

В зависимости от того, какие органы являются источником симптомов, выделяют церебральные и кардиальные неосложненные кризы (табл. 1.9). Гипоталамические пароксизмы (по старой терминологии — диэнцефально-вегетативные кризы) являются проявлением церебрального криза. Повышение САД до 240 мм рт. ст. или ДАД до 140 мм рт. ст. следует также расценивать как гипертензивный криз независимо от того, появились симптомы со стороны органов-мишеней или еще нет, поскольку для каждого больного оно опасно. Угрожающим является также значительное повышение давления в ранний послеоперационный период из-за риска кровотечения.

Таблица 1.9

Heосложненные гипертензивные кризы

  1. Церебральный неосложненный криз
  2. Кардиальный неосложненный криз
  3. Повышение САД до 240 мм рт. ст. или ДАД до 140 мм рт. ст.
  4. Значительное повышение АД в ранний послеоперационный период

Все эти клинические проявления требуют снижения АД на протяжении нескольких часов. Госпитализация не обязательна. Лечение осуществляется путем приема антигипертензивных препаратов перорально или в/м инъекций.

Статья расписания болезней Наименование болезни, степень нарушения функций Категория годности к военной службе
графа I графа II графа III
43 Артериальная гипертензия:
а) III степени НГИ НГИ НГИ,
НГМ – ИНД
б) II степени, риск 4 НГМ НГМ НГМ,
ГНС – ИНД
в) II степени, риск 2–3;
I степени, риск 3 (с ПОМ) – 4
НГМ НГМ ГО
СС – ИНД
г) I степени, риск 1–3 (без ПОМ) ГО ГО Г
ССО – ИНД

Пояснения к статье 43 расписания болезней.

Артериальная гипертензия – хроническое стабильное повышение АД, при котором систолическое АД равно 140 мм рт. ст. или выше и (или) диастолическое АД равно 90 мм рт. ст. или выше. Если значения систолического АД и диастолического АД попадают в различные категории, выставляется степень артериальной гипертензии по более высоким показателям АД. Артериальная гипертензия, при которой повышение АД обусловлено известными или устраняемыми причинами, рассматривается как симптоматическая (вторичная) артериальная гипертензия.

К пункту «а» относятся артериальная гипертензия III степени и быстро прогрессирующая (злокачественная) форма артериальной гипертензии.

Под быстро прогрессирующей (злокачественной) формой артериальной гипертензии подразумевается АД не ниже 220/130 мм рт. ст. с развитием ретинопатии IV степени, отеком дисков зрительных нервов в сочетании с ишемическими или геморрагическими очагами в сетчатке.

Артериальная гипертензия III степени характеризуется стабильно высокими показателями АД (в покое систолическое – 180 мм рт. ст. и выше, диастолическое – 110 мм рт. ст. и выше). В клинической картине заболевания обязательно наличие сосудистых изменений на глазном дне и ПОМ.

К ПОМ относятся:

  • гипертрофия левого желудочка по результатам ЭхоКС;
  • утолщения стенки сонных артерий или наличие атеросклеротических бляшек по данным УЗИ сосудов;
  • незначительное повышение креатинина в сыворотке крови (115–133 мкмоль/л у мужчин и 107–124 мкмоль/л у женщин).

При осложнении артериальной гипертензии тяжелыми сосудистыми расстройствами, тесно и непосредственно связанными с гипертензивным синдромом (хроническая сердечная недостаточность II или III стадии, инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты, геморрагический инсульт, генерализованное сужение артерий сетчатки с кровоизлияниями или экссудатами на глазном дне и отеком диска зрительного нерва, хроническая почечная недостаточность), освидетельствуемые по графе III расписания болезней признаются негодными к военной службе с исключением с воинского учета; при артериальной гипертензии III степени неосложненного течения – негодными к военной службе в мирное время, ограниченно годными к военной службе в военное время. При АКС, наличие которых не связано с артериальной гипертензией, применяются другие статьи расписания болезней в зависимости от выраженности АКС и степени нарушения функции пораженного органа.

Под АКС следует считать:

  • поражения головного мозга (ишемический инсульт, кровоизлияния в мозг, транзиторная ишемическая атака);
  • поражения сердца (инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация коронарных артерий, хроническая сердечная недостаточность);
  • поражения почек (диабетическая нефропатия, почечная недостаточность);
  • поражения сосудов (поражение периферических артерий, расслаивающая аневризма аорты);
  • тяжелую ретинопатию (кровоизлияния или экссудаты, отек диска зрительного нерва);
  • сахарный диабет.

К пункту «б» относится артериальная гипертензия II степени, риск 4, рефрактерная к комбинированной гипотензивной терапии при наличии поражения двух и более органов мишеней.

Критериями ПОМ, являющимися основанием для применения пункта «б» настоящей статьи, являются: диастолическая дисфункция левого желудочка в сочетании с его гипертрофией (выявляемой при ЭхоКС), протеинурия и (или) повышение креатинина в сыворотке крови (115–133 мкмоль/л у мужчин и 107–124 мкмоль/л у женщин), наличие атеросклеротических изменений в магистральных артериях в виде атеросклеротических бляшек (по данным УЗИ сосудов). Кроме того, возможны церебральные расстройства, динамические нарушения мозгового кровообращения с преходящими двигательными, чувствительными, речевыми, мозжечковыми, вестибулярными и другими расстройствами, генерализованные сужения сосудов сетчатки.

Функции органов и систем нарушены умеренно, работоспособность снижена.

К пункту «в» относятся:

  • артериальная гипертензия II степени, риск 2–3;
  • артериальная гипертензия I степени с повышенными показателями АД (в покое систолическое 140–159 мм рт. ст., диастолическое 90–99 мм рт. ст.), риск 3–4 (при наличии одного–трех факторов риска и ПОМ – риск 3; при наличии АКС – риск 4).

К пункту «г» относится артериальная гипертензия I степени, риск 1–3 (без ПОМ).

  • К факторам риска относятся:
  • возраст (мужчины старше 55 лет, женщины старше 65 лет);
  • курение;
  • дислипидемия (общий холестерин более 5,0 ммоль/л или холестерин (липопротеиды низкой плотности) более 4,0 ммоль/л, или холестерин (липопротеиды высокой плотности) менее 1,0 ммоль/л у мужчин и менее 1,2 ммоль/л у женщин);
  • семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у мужчин до 55 лет, у женщин до 65 лет);
  • абдоминальное ожирение (окружность талии 102 см и более у мужчин, 88 см и более у женщин).

При артериальной гипертензии I степени АД лабильно, заметно меняется в течение суток. Спонтанная нормализация АД возможна (во время отдыха, пребывания больного в отпуске), но она непродолжительна, наступает медленно. Изменения на глазном дне носят непостоянный преходящий характер.

Наличие артериальной гипертензии у освидетельствуемых по графам I, II расписания болезней должно быть подтверждено медицинским обследованием и результатами предыдущего диспансерного наблюдения в течение не менее 6 месяцев. В случае впервые выявленной артериальной гипертензии при призыве на срочную военную службу, службу в резерве наличие заболевания должно быть подтверждено результатами медицинского обследования.

В каждом случае артериальной гипертензии проводится дифференциальная диагностика с симптоматической артериальной гипертензией. При медицинском освидетельствовании лиц с симптоматической артериальной гипертензией кроме статьи расписания болезней, соответствующей заболеванию, являющемуся этиологической причиной симптоматической артериальной гипертензии, применяется настоящая статья: при симптоматической артериальной гипертензии, соответствующей по уровню АД III степени, освидетельствование проводится по пункту «а», при симптоматической артериальной гипертензии, соответствующей по уровню АД II степени, – по пункту «б», при симптоматической артериальной гипертензии, соответствующей по уровню АД I степени, – по пункту «в».

Транзиторное повышение АД в первые 3 месяца прохождения срочной военной службы, службы в резерве при отсутствии в анамнезе артериальной гипертензии следует расценивать как проявление адаптационного синдрома. Данная категория военнослужащих срочной военной службы, службы в резерве подлежит динамическому диспансерному наблюдению у врача воинской части с разработкой индивидуального режима физических нагрузок, а при необходимости – медицинскому обследованию в стационарных условиях.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *