Туберкулез БЦЖ

© ШАЛЫГИН В.А., ОХРИМЕНКО С.А., ЗАВАДОВСКАЯ В.Д., ПОЛКОВНИКОВА С.А., МЕЛЬНИК Д.Д. — 2014 УДК 616.71-002.5

БЦЖ-ОСТИТ У ДЕТЕЙ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

Владимир Александрович Шалыгин1, Светлана Александровна Охрименко2, Вера Дмитриевна Завадовская1, Светлана Александровна Полковникова3, Даниила Даниловна Мельник1 (‘Сибирский государственный медицинский университет, ректор — чл-корр. РАМН, д.м.н., проф. В.В. Новицкий; 2Томский областной противотуберкулезный диспансер, гл. врач — Е.А. Крук; 3Детская городская больница №4,

Томск, гл. врач — А.В. Караваев)

Резюме. Изучены распространенность БЦЖ-остита у детей Томской области в период с 2000 по 2012 г., систематизированы клинико-рентгенологические и ультразвуковые проявления этого заболевания. За данный период пролечено 36 детей в возрасте от 2 мес. до 2-х лет с воспалительными заболеваниями костей, из них 13 больных, с выявленным БЦЖ-оститом (медиана возраста пациентов составила 12 месяцев 15 дней, интерквартильный интервал 8-22 месяца). Группу сравнения составили 23 ребенка с острым гематогенным остеомиелитом (ОГО), медиана возраста у которых была 3 месяца (интерквартильный интервал 2-24 месяца). Распространенность БЦЖ-оститов по Томской области в 2012 г. составила 15,5 на 100000 вакцинированных новорожденных, вызванных БЦЖ вакцинацией, и находилась в центре диапазона значений этого показателя по отдельным европейским регионам России — 6,7-26,7 случаев. Клинические проявления БЦЖ-оститов формируются, в среднем в течение 1 г. после вакцинации и не сопровождаются развитием синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) и интоксикацией, что в комплексной диагностике остеомиелита является дифференциальным признаком. Рентгенологически при БЦЖ-остите определяются центрально расположенные очаги деструкции метафиза и эпифиза, выявляемые через 1 г. от начала болезни; при эпифизарном остром гематогенном остеомиелите возникает краевая деструкция метафиза и раннее поражение эпифиза, определяемые на 10-14 день болезни. Ультразвуковыми признаками БЦЖ-остита являются наличие гиперэхогенных жидкостных скоплений в мягких тканях и пораженном суставе, неоднородная структура хрящевой, костной части эпифиза трубчатой кости, хрящевой части ребра, грудины с наличием свищевых ходов, отсутствие периостальной реакции, определяемые более чем через 1 месяц от начала заболевания. Ультразвуковыми признаками острого гематогенного остеомиелита являются субпериостальное скопление жидкости, деструктивные изменения в метафизах и эпифизах, обнаруживаемые на 5-14 день болезни.

Ключевые слова: БЦЖ вакцинация, БЦЖ-остит, клиника БЦЖ-остита, рентгенологическое, ультразвуковое исследование.

BCG OSTEITIS IN THE CHILDREN IN OF TOMSK REGION

3Tomsk children’s hospital number 4, Russia)

Key words: BCG vaccination, BCG osteitis, clinical picture of BCG osteitis, roentgenologic, ultrasound study.

Последние годы ХХ и начало XXI веков ознаменовались продолжающимся ростом заболеваемости туберкулезом среди населения, в том числе и среди детей . Наряду с этой тенденцией отмечается рост осложнений после вакцинации БЦЖ , которые и до настоящего времени остаются предметом исследований и дискуссий . Как следует из зарегистрированных показателей, БЦЖ-остит в Российской Федерации в 2001 г. составил 0,3 на 100000 вакцинированных . По мнению сотрудников Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии Минздрава России, клинико-рентгенологические и ультразвуковые особенности БЦЖ-оститов изучены недостаточно .

Целью настоящего исследования явилось изучение распространенности БЦЖ-остита у детей Томской области и объективизация клинико-рентгенологических и ультразвуковых симптомов проявления этого заболевания в сравнении с острым гематогенным остеомиелитом.

Материалы и методы

За период с 2000 по 2012 г. в ДГБ №4 г. Томска было пролечено 36 (100%) детей в возрасте от 2 мес. до 2-х лет с воспалительными заболеваниями костей. Медиана возраста пациентов с БЦЖ-оститом составила 12 месяцев 15 дней (интерквартильный интервал 8-22 месяца). А медиана возраста пациентов с острым гематогенным остеомиелитом (ОГО) составила 3 месяца (интерквартильный интервал 2-24 месяца). У 13 (36,11%) пациентов был установлен диагноз — БЦЖ-остит, частота поражения которым девочек (п=6) и мальчиков (п=7), была практически одинаковой. Ретроспективное исследование проведено на основании анализа медицинской документации — медицинских карт 13 стационарных больных в возрасте от 8 месяцев до 1 года 10 мес., с выявленным БЦЖ-оститом, находившихся на лечении в ДБ №4 г. Томска и 13 карт этих же пациентов при регистрации осложнений,

Таблица 1 Осложнения БЦЖ вакцинации по Томской области за 5 лет

Год Распространенность осложнений на 100000 вакцинированных

Общее число осложнений БЦЖ-оститы

2008 46,1 7,7

2009 7,8 7,8

2010 8,7 —

2011 23,8 15,9

2012 38,7 15,5

центре диапазона значении этого показателя по отдельным европейским регионам России, с колебаниями от 6,7 до 26,7 случаев .

Локализация поражения костей при БЦЖ-оститах и ОГО у детей представлена в таблице 2. Из которой следует,

Таблица 2

Локализация костных поражений при БЦЖ-оститах и ОГО у детей

установленных в детско-подростковом отделении ОГБУЗ Томский областной противотуберкулезный диспансер с 2000 по 2012 гг. У данных больных, на наружной поверхности плеча был поствакцинальный рубец диаметром от 3 до 6 мм, что свидетельствовало о БЦЖ вакцинации. Острый гематогенный остеомиелит установлен у 23 (63,89%) детей, составивших группу сравнения, по клиническим, рентгенологическим и УЗИ данным. Из них местная форма была у 19 (82,6%), септико-пиемическая — у 4 (17,39%) человек. Диагностику синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), инфекции, сепсиса и тяжелого сепсиса проводили всем пациентам (n=36; 100%) согласно возрастноспецифическим пороговым значениям и критериям, рекомендованным Международной Согласительной Конференцией по Педиатрическому Сепсису и включенным в «Национальное руководство по детской хирургии» . Признаками ССВО у детей были: температура тела выше 38оС или ниже 36оС; увеличение числа сердечных сокращений (ЧСС) выше верхней границы возрастной нормы; увеличение частоты дыхания (ЧД) выше верхней границы возрастной нормы или гипервентиляция (РаСО2<32 mm Hg); количество лейкоцитов в периферической крови выше 12х109/л, или ниже 4х109/л. При выполнении оперативного вмешательства в Детскую городскую больницу №4 всем пациентам проводили забор раневого отделяемого для идентификации возбудителя.

Всем детям (n=36; 100%), поступившим в Детскую городскую больницу №4 с признаками воспаления костно-суставной системы, выполняли рентгенографию и ультразвуковое сканирование. Рентгенографическое исследование проводили при поступлении и на 14 сутки лечения на аппарате Compact-diagnostic в прямой и боковой проекциях при соблюдении стандартных укладок. Ультразвуковое исследование — на аппарате Ultrasonic 2,0 как пораженного, так и контралатерального отдела конечностей на симметричных участках с оценкой состояния мягких тканей, надкостницы, кортикального слоя кости.

Методы статистической обработки. Все данные представлены в виде абсолютных значений и в процентном выражении.

Результаты и обсуждение

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

В Томской области имеется единственное детское хирургическое отделение в Детской городской больнице №4, где диагностику и оперативное лечение проходят дети с гнойно-септическими заболеваниями костей. Истинное число БЦЖ-оститов по Томской области с 2000 г. представлено на рисунке 1. Отмечается, что количество случаев, выявленных за год, колебалось от 0 до 3.

По мнению сотрудников Санкт-Петербургского НИИ фтизиатрии Минздрава России, оценку объективных эпидемиологических показателей часто- ^Примечание: 0-1 — отсутствие или наличие одного синдрома системного ответа на вос-ты БЦЖ-оститов целесообразно прово- паление (локальная инфекция); 2 — наличие 2-х симптомов, 3 — наличие 3-х симптомов, 4 -дить в регионах РФ с населением менее 5 налоге 4-х cmmwo^ млн. человек за периоды, не менее 5 лет

Локализация БЦЖ-остит, количество детей ОГО, количество детей Итого

Кости:

плечевая 1 9 10

лучевая 1 1 2

пястная 1 — 1

бедренная 2 10 12

большеберцовая 2 3 5

малоберцовая 1 — 1

таранная 2 — 2

ребро 1 — 1

грудина 2 — 2

Всего 13 23 36

При остром гематогенном остеомиелите первое место занимал ССВО-2 с местной формой заболевания (18 из 19 детей; 94,73%). Септико-пиемическая форма ОГО (п=4) сопровождалась наличием 2-х и 3-х симптомов ССВО. В груп-

Таблица 3

Посиндромное распределение больных в клинических группах

Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) Клиническая группа Итого (n=36)

Местная форма ОГО (n=19) Септико-пиемическая форма ОГО (n=4) БЦЖ-остит (n=13)

0-1* 0 0 13 13

2 18 1 0 19

3 1 3 0 4

4 0 0 0 0

, а Томская область относится именно к таким областям.

И

2000 2001 2002 2003 2004 2006 2000 ЗХХТТ 2008 2000 2010 2011 2012

Рис. 1. Количество случаев БЦЖ-оститов (ось абсцисс) в Томской области по годам (абсолютное число).

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

В таблице 1 представлена распространенность БЦЖ-оститов по Томской области. Распространенность БЦЖ-оститов по Томской области составляла 15,5 на 100000 вакцинированных, что свидетельствовало соответственно о нахождении в

пе детей с БЦЖ-оститом (п=13; 36,11%), было 3 (23,07%) пациента с 1-м синдромом системного воспалительного ответа (лейкоцитоз) — ССВО 0-1, что в комплексной диагностике может иметь важное дифференциальное значение. У этих же 3-х больных с субфебрильной температурой тела в клиническом анализе крови отмечалась повышенная СОЭ (15-20 мм/ч), у остальных 10 (76,92%) пациентов показатели СОЭ не превышали референтных значений (табл. 3).

Клиническая характеристика БЦЖ-остита и ОГО Следует отметить, что при сборе анамнеза у пациентов с давностью заболевания более 1 месяца при подозрении на БЦЖ-остит родители редко отмечали изменения в состоянии ребенка, при поступлении в хирургический стационар общее состояние было удовлетворительным у всех 13 (100%) детей. Температура 36,5-36,7оС была у 10 (76,22%) пациентов, у 3 (23,07%) — оставалась субфебрильной (37,0-37,2оС). БЦЖ-остит характеризовался медленным и постепенным началом, в среднем через 1 год после вакцинации и через 1-3 месяца после появления припухлости над пораженным участком у 8 (61,53%) детей. Хромота отмечена у 3 (23,07%) пациентов

при локализации процесса в нижней трети большеберцовой (n=1) и малоберцовой (n=1) костях, поражении таранной кости (n=1). Гиперемия кожи в центре флюктуации была у 2 (15,38%) пациентов, при отсутствии болевого компонента. В одном случае (7,69%) у пациентки был свищ с незначительным гноетечением в проекции пястной кости. Поражение грудины сопровождалось только отечностью мягких тканей, а пальпация была безболезненна. Болевая реакция была незначительной и отмечена у 1 (7,69%) больного.

Пациенты с подозрением на ОГО (n=23) госпитализированы в сроки от 1-10 суток от начала заболевания (табл. 2). У 19 (82,6%) пациентов была клиника местно-очаговой формы ОГО, а септико-пиемическая форма (n=4; 17,39%) диагностирована у детей на 3-5 сутки от начала заболевания . Среди местных симптомов у пациентов ОГО, при пальпации преобладали болевые ощущения. При этом, частота встречаемости этого симптома была одинакова у больных с местно-очаговой и септико-пиемической формами.

Лучевая характеристика БЦЖ-остита и ОГО

Рентгенологическая картина у больных с подозрением на БЦЖ-остит, обратившихся через 1-3 месяца после появления припухлости над пораженным участком, была в виде остео-пороза пораженного конца трубчатой кости с отсутствием пе-

а б

Обозначения: утолщение, уплотнение мягких тканей коленного сустава — 1; краевая деструкция метафиза по ростковой зоне — 2; остеопороз ядра окостенения — 3. Рис.3 а, б. Рентгенограммы правого коленного сустава (прямая и боковая проекции) ребенка 6 месяцев, с эпифизарным остеомиелитом правого бедра, 14 сутки заболевания.

нена, только в одном случае (7,69%) у ребенка 1 года она была отслоена большим количеством гиперэхогенного содержимого. Хрящевые эпифизы трубчатых костей, хрящевые от-

а б

Обозначения: утолщение, уплотнение мягких тканей — 1; множественные центрально расположенные очаги деструкции дистального метафиза — 2 и эпифиза — 3 бедренной кости.

Рис. 2 а, б. Рентгенограмма правого коленного сустава (прямая и боковая проекции) ребенка

3 лет с БЦЖ-оститом дистального отдела бедренной кости, 1 год от начала заболевания.

риостальной реакции. При рентгенологическом исследовании пораженных сегментов, обнаруженных в среднем, через 1 год, у пациентов с БЦЖ-оститом обнаружены однотипные изменения: значительные зоны деструкции в длинных трубчатых костях (бедренной, большеберцовой, плечевой) (рис. 2 а, б). Очаги деструкции в метафизах, располагающиеся центрально, распространялись через зону роста на эпифиз кости, имели неровные, нечеткие контуры: нижний контур был «изъеден», отмечался умеренный остеопороз; в губчатых костях (кости кисти и стопы) — зоны деструкции занимали всю кость. При поражении плоских костей (грудины, ребро) — очаги деструкции сопровождались вздутием кости. У 1 больного БЦЖ-оститом грудины выявлена перифокальная реакция, симулирующая тимому. Периостальной реакции и патологических переломов у данной группы больных обнаружено не было. Подобная рентгенологическая картина при БЦЖ-оститах была отмечена и другими исследователями .

Рентгенологическая картина у больных ОГО позволяла определять уже на 10-14 день заболевания характерные появления периостальной реакции. Деструктивные процессы были в виде краевых костных разрушений метафизов и ядер окостенения эпифизов, что находили через 3-4 недели от начала болезни у 7 (30,4%) из 23 пациентов (рис. 3а, б).

У 13 пациентов, обратившихся через 1-3 месяца после появления припухлости над пораженным участком, при ультразвуковом сканировании в утолщенных мягких тканях находили неоднородные, преимущественно гиперэхогенные скопления. В пораженном суставе определялась жидкость с гиперэхогенными массами (п=11; 84,61%), у остальных (п=2; 15,38%) — жидкость анэхогенная с мелкодисперсной взвесью. Надкостница в большинстве случаев (п=12; 92,3%) не изме-

а б

Обозначения: в мягких тканях гиперэхогенное содержимое — 1; хрящевой край ребра неровный — 2; костно-хрящевой отдел ребра с гиперэхогеными массами — 3, надкостница не изменена — 4.

Рис. 4. УЗИ хрящевого и костно-хрящевого отдела ребра ребенка 8 мес. с БЦЖ-оститом ребра (продольное сечение), 1 мес. от начала заболевания: а — хрящевого отдела ребра; б — костно-хрящевого отдела ребра.

делы ребер или грудины имели неоднородные участки, с наличием свищевых ходов, кортикальный слой кости был неровным во всех наблюдениях (п=13; 100%). Наличие подобных изменений позволило предполагать специфическое поражение кости — БЦЖ-остит (рис. 4).

При ультразвуковом сканировании у 10 (43,47%) из 23 пациентов ОГО при поступлении в сроки (3-10 сутки) от начала заболевания обнаруживались изменения в мягких тканях в виде отека, жидкостных скоплений. В суставе визуализировалась неоднородная жидкость у 9 (39,13%) детей. Надкостница в 3 случаях (13,04%) была отслоенной за счет жидкости, формирующей картину поднадкостничного абсцесса. В хрящевых эпифизах и ядрах окостенения на 14-21

Обозначения: ная надкостница

утолщен -1; дефор-

день болезни у 8 детей (34,78%) мация ядра окостенения — 2,

находили деструктивные полости. Локализация жидкостных включений в метаэпифизарной зоне была выявлена у 12 (52,17%) детей. Данная ультразвуковая картина являлась характерной для гнойного неспецифического воспаления кости (рис. 5).

прерывистость кортикального слоя кости — 3. Рис. 5. УЗИ дистального отдела правого бедра ребенка 2 мес. с ОГО правой бедренной кости (продольное сечение), 10 суток от начала заболевания.

Результаты оперативного вмешательства БЦЖ-остита и ОГО Оперативное лечение больных БЦЖ-оститом выполнено всем 13 пациентам: у 9 (69,23%) проведено вскрытие абсцесса, санация и дренирование полости, внутрисуставная не-крэктомия (n=2; 15,38%), пункция и дренирование сустава (n=2; 15,38%). Морфологическое исследование операционного материала выявило картину продуктивно-некротического туберкулезного воспаления.

Очагово-деструктивное поражение кости с морфологическим субстратом БЦЖ-остита выявлено в возрасте до 1 года — у 5 (38,46%), между 1-1 годом 10 мес. — у 8 (61,53%) детей из числа заболевших. Раневое отделяемое, взятое во время операций, подвергнуто бактериологическому исследованию. Микобактерии выделены и идентифицированы как M. bovis BCG у 3 детей. Результаты исследований у всех 13 пациентов выявленного БЦЖ-остита были идентифицированы в детской хирургической клинике Санкт-Петербургского НИИ фтизиатрии Минздрава России. В это время в бактериологических лабораториях института имелась возможность идентифицировать возбудителя . При выявлении специфического процесса, с верификацией клинических и микробиологических данных в противотуберкулезном диспансере, оформлялась карта учета осложнений, причем постановка на учет происходила после верификации возбудителя лишь через 6-12 мес.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

При оперативном лечении пациентов с остеомиелитом (n=23) при пункции сустава получали неоднородную жидкость у 15 (65,21%) детей, из кости — гной, либо серозная жидкость под давлением у всех больных (n=23; 100%).

Таким образом, распространенность БЦЖ-оститов по

Томской области в 2012 г. составляет 15,5 на 100000 вакцинированных новорожденных и находится в центре диапазона значений этого показателя по отдельным европейским регионам России — 6,7-26,7 случаев. У половины пациентов с БЦЖ-оститами (п=6; 45,15%) очаги деструкции локализуются в мелких и плоских костях — грудина, рёбра, кости кисти и стопы. Клинические проявления БЦЖ-оститов формируются в среднем за 1 год после вакцинации, не сопровождаются развитием синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) и интоксикацией, лишь в единичных случаях отмечается лейкоцитоз, как реакция на воспаление, что в комплексной диагностике остеомиелита, может являться дифференциальным признаком. Рентгенологически деструкция длинных трубчатых костей при БЦЖ-остите характеризуется в виде центрально расположенных очагов разрушения метафиза и эпифиза, отсутствием реакции надкостницы, в среднем через 1 год от начала болезни. В то время как при эпифизарном ОГО возникает краевая деструкция метафи-за, раннее поражение эпифиза и формирование периостита, определяемые через 10-14 дней от начала заболевания. Ультразвуковыми признаками БЦЖ-остита, обнаруживаемые через 1-3 месяца после появления припухлости над пораженным участком, являются: наличие гиперэхогенного содержимого в мягких тканях и пораженном суставе, неоднородная структура хрящевой, костной части эпифиза трубчатой кости, хрящевой части ребра, грудины с наличием свищевых ходов, отсутствие периостальной реакции. В отличие от ультразвуковых признаков БЦЖ-оститов, при ОГО наблюдается: субпериостальное скопление жидкости, деструктивные изменения в метафизах и эпифизах, диагностируемые на 3-10 день болезни.

ЛИТЕРАТУРА

— №4. — С.6-9.

3. Детская хирургия: национальное руководство / Под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

— 1168 с.

5. Камаева Н.Г. Дифференциальная диагностика оститов

туберкулезной и БЦЖ-этиологии у детей: Автореф. дисс. … канд. мед наук. — М., 2010. — 26 с.

3. Pediatric surgery: national monitoring / Under the editorship of Yu.F. Isakova, A.F. Dronova. — 2009. — 1168 p. (in Russian)

5. Kamaeva N.G. Differential diagnostics of osteitis of tuberculosis and BCG aetiology at children: abstract of thesis.

PhD. — Moscow, 2010. — 26 p. (in Russian)

7. Polkovnikova S.A. Ultrasonic diagnostics of acute hematogenous osteomyelitis at children: abstract of thesis. PhD.

— Tomsk, 2009. — 22 p. (in Russian)

9. Karbout N.1., Hocar O., Amal S., et al. Pyogenic granuloma satellite of deep infection: tuberculous osteitis // Joint Bone Spine.

— 2013. — Vol. 80. №5. — P.540.

Информация об авторах:

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Шалыгин Владимир Александрович — д.м.н., профессор кафедры детских хирургических болезней, e-mail: shalygin_v@mail.ru; Охрименко Светлана Александровна — заведующий поликлиническим детско-подростковым отделением Томский областной противотуберкулезный диспансер, e-mail: tubdet@mail.ru; Завадовская Вера Дмитриевна -д.м.н., профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии, e-mail: radiology@ssmu.ru; Полковникова Светлана Александровна — к.м.н., рентгенолог детской больницы №4, e-mail: svpolk@mail.ru; Мельник Даниила Даниловна — д.м.н., профессор кафедры детских хирургических болезней.

Information About the Authors:

© СТОРОЖЕНКО А.Е. , КУЛИКОВА О.М., МИГУНОВА О.В., ЕРОФЕЕВ Ю.В. — 2014 УДК 618.3-06

ИССЛЕДОВАНИЕ ВЛИЯНИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫХ И ЭКОНОМИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ НА ВОЗНИКНОВЕНИЕ ОТКЛОНЕНИЙ В ФИЗИЧЕСКОМ И ПСИХИЧЕСКОМ РАЗВИТИИ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

(НА ПРИМЕРЕ ОМСКОГО РЕГИОНА)

Андрей Евгеньевич Стороженко1, Оксана Михайловна Куликова2, Ольга Валерьевна Мигунова1, Юрий Владимирович Ерофеев3 (‘Министерство здравоохранения Омской области, министр — к.м.н. А.Е. Стороженко; 2Сибирская государственная автомобильно-дорожная академия, ректор — д.э.н. В.Ю. Кирничный; 3Новосибирский научно-исследовательский институт гигиены Роспотребнадзора, директор — д.м.н. В.В. Турбинский)

Резюме. Статья посвящена вопросам выявления значимых медико-социальных и экономических факторов, оказывающих влияние на возникновение отклонений в физическом и психическом развитии детей первого года жизни. Исследование проводилось путем построения решающих правил по статистическим данным, полученным из лечебно-профилактических учреждений, с применением деревьев решений (алгоритм С4.5). Установлено, что в значительной степени на возникновение отклонений у детей первого года жизни оказывают влияние возраст и здоровье матери, организация ее питания во время ее беременности, а также своевременность оказания квалифицированной медицинской помощи при сопровождении неонатального периода. Для снижения рисков рекомендуется постановка беременной женщины на учет не позднее 6 недели и соблюдение рекомендаций по сбалансированному питанию с учетом медицинских показаний. Уровень значимости выделенных факторов лежит в диапазоне от 44 до 81%. Результаты проведенного исследования могут быть использованы для разработки мероприятий по снижению заболеваемости детей первого года жизни и репродуктивных потерь.

Ключевые слова: медико-социальные факторы, экономические факторы, здоровье и питание беременных женщин, физическое и психическое развитие детей, деревья решений.

3Novosibirsk Research Institute of Hygiene, Russia)

Сохранение жизнеспособности нации зависит от воспроизводства здорового поколения. В настоящее время в России наблюдается высокий уровень репродуктивных потерь, осложнений при родах и рост числа новорождённых, имеющих ту или иную патологию . Одной из важнейших характеристик здоровья детей является физическое и психическое развитие .

Возникновение отклонений в физическом и психическом развитии детей зависит от влияния многих факторов: здоровья беременной женщины, полноценности её питания, протекания родов, соблюдением женщиной правил здорового образа жизни, качества медицинского обслуживания и др. . В связи с чем разработка и внедрение комплекса профилактических мероприятий являются весьма актуальным направлением научных исследований.

Цель: изучение влияния медико-социальных и экономических факторов на возникновение отклонений в физическом и психическом развитии у детей первого года жизни.

Материалы и методы

Исследовалось влияние 59 медико-социальных и эконо-

мических факторов на возникновение отклонений в психическом и физическом развитии детей первого года жизни путем построения решающих правил с применением деревьев решений. Классификация и описание факторов приведено в таблице 1.

В исследовании использованы статистические данные за период 2010-2012 гг., полученные из лечебно-профилактических учреждений 25 муниципальных районов Омской области. В опросе приняло участие 975 женщин. Анкеты содержали закрытые вопросы. Опрос женщин проводился в соответствии с правилами социологии, тестоло-гии, медицинской статистики и закона РФ «О защите персональных данных» (152 — ФЗ).

Для выявления значимых факторов, влияющих на возникновение отклонений в психическом и физическом развитии у детей первого года жизни, применен метод деревьев решений , алгоритм С4.5. Деревья решений применяются для решения задач классификации и прогнозирования. В их основе лежит иерархическая модель, и построение решающих правил.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Севостьянова, Татьяна Александровна, 2017 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

5. Аксёнова, В.А. Современные подходы к противотуберкулезной вакцинации / В.А. Аксёнова // Дет. инфекции. — 2004. — № 4. — С. 4 — 6.

8. Аксёнова, В.А. Туберкулез у детей и подростков / А.В. Аксёнова, Д.Т. Леви, Н.И. Клевно; под ред. В.А. Аксеновой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 272 с.

10. Баранов, А.А. Научное обоснование вакцинации детей с отклонениями в

состоянии здоровья // А.А. Баранов, Л.С. Намазова-Баранова, В.К. Таточенко // Педиатр. фармакология. — 2010. — Т. 7, № 2. — С. 6 — 24.

12. Брико, Н.И. Оценка качества и эффективности иммунопрофилактики / Н.И. Брико // Лечащий врач. — 2012. — № 10. — С. 46 — 49.

14. БЦЖ-оститы у детей / К.Н. Коваленко, А.Ю. Мушкин, В.В. Ватутина // Пробл. туберкулёза и болезней лёгких. — 2004. — № 1. — С. 21- 24.

17. Вакцинопрофилактика при нарушении здоровья / под ред. Б.Ф. Семенова, А.А. Баранова. — М., 2001. — С. 188 — 195.

19. Вакцины и вакцинация: нац. рук. / под ред. В.В. Зверева, Б.Ф. Семенова, Р.М. Хаитова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 880 с.

29. Глобальная стратегия и цели в области профилактики, лечения и борьбы с туберкулезом на период после 2015 г.: докл. Секретариата Исполнительного

комитета ВОЗ. Сто тридцать четвертая сессия ЕВ134/12 / ВОЗ. — 29.11.2013. — 35 с.

38. Иммунизация ВИЧ-серопозитивных детей (ретроспективное исследование)

/ Н.Ф. Снегова, Д.В. Пахомов, Т.Н. Никитина // Дет. инфекции. -2004. — № 2. — С. 30-34.

42. Коломиец, В.М. Об осложнениях после вакцинации БЦЖ-М / В.М. Коломиец, Л.В. Кобылянская // Врач. дело. — 1990, № 6. — С. 45-46.

46. Кондратенко, И.В. Первичные иммунодефициты / И.В. Кондратенко, А.А. Бологов. — М.: Медпрактика-М, 2005. — 131 с.

47. Корецкая, Н.М. Современные взгляды на вакцинацию БЦЖ / Н.М. Корецкая // Сибир. мед. обозрение. — 2011. — № 1. — С. 3-8.

50. Леви, Д.Т. Вакцинопрофилактика туберкулеза / Д.Т. Леви, Н.В. Александрова // Биопрепараты. — 2015. — № 2 (54). — С. 4-8.

53. Литвинов, В.И. Иммуноморфология вакцинного процесса, вызванного БЦЖ: дис … канд. мед. наук / В.И. Литвинов. — М., 1968. — 19 с.

56. Медуницын, Н.В. Вакцинология / Н.В. Медуницын. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Триада-Х, 2004. — 448 с.

1987. — № 1. — С. 41-44.

59. Митинская, Л.А. Вакцинация БЦЖ (настоящее и будущее) / Л.А. Митинская // Пробл. туберкулеза. — 1995. — № 3. — С. 54-58.

60. Митинская, Л.А. 80 лет применения вакцины БЦЖ / Л.А. Митинская // Пробл. туберкулёза. — 2001. — № 1. — С. 51-53.

62. Митинская, Л.А. Туберкулез у детей / Л.А. Митинская. — М.: Кудесники, 2004. — 196 с.

64. Михеева, И.В. Упущенные возможности и резервы вакцинации / И.В. Михеева // Мед. кафедра. — 2003. — № 4(8). — С. 33-35.

66. Модель, Л.М., Биология туберкулезных микобактерий и иммунология туберкулеза / Л.М. Модель. — М.: Медгиз, 1958. — 314 с.

71. Николаева, Н.В. Осложнения после прививок БЦЖ у детей и подростков / Н.В. Николаева, В.А. Аксёнова // Педиатрия. — 1995. — № 1. — С. 17 — 19.

75. О внесении изменения в приложение № 4 к приказу Минздрава России от 21.03.2003 г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»: приказ Минздравсоцразвития России № 855 от 29.10.2009 г. — М., 2009. — 9 с.

76. О порядке выплаты государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у них

81. Основы вакцинопрофилактики у детей с хронической патологией / под ред. М.П. Костинова. — М.: Медицина для всех, 2002. — 319 с.

85. Перечень поствакцинальных осложнений, вызванных профилактическими прививками, включенными в Национальный календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, дающих право гражданам на получение государственных единовременных пособий: постановление Правительства РФ №885 от 02.08.1999 г. . — Доступ: http://base.garant.ru/12116455/.

90. Поствакцинальные осложнения / Н.Н. Вундцеттель, В.К. Таточенко, А.М. Федоров, С.Г. Алексина // Дет. инфекции. — 2004. — № 2(7). — С. 17 — 20.

93. Приказ Минздрава России от 21.03.2014 N 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря

профилактических прививок по эпидемическим показаниям» (Зарегистрировано в Минюсте России 25.04.2014 N 32115). — М. 2014. — 9 л.

95. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 11.01.2007 N 14 «О внесении изменений в Приказ Минздрава России от 27 июня 2001 г. N 229 «О Национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям». — М., 2007. — 9 л.

101. Пучков, К.Г. Отводы от вакцинации БЦЖ и их влияние на течение

туберкулеза у детей раннего возраста: дис….. канд. мед. наук / Константин

Геннадьевич Пучков. — М., 1990. — 180 с.

118. Учайкин, В.Ф Основы вакцинопрофилактики и иммунореабилитации / В.Ф. Учайкин, О.В. Шамшева, А.А. Корсунский. — М., 2003. — 51 с.

119. Учайкин, В.Ф. Руководство по клинической вакцинологии / В.Ф. Учайкин, О.В. Шамшева. — М: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 592 с.

123. Фтизиатрия: нац. рук./ под ред. М.И. Перельмана. — М. ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 506 с.

124. Хаитов, Р.М. Иммунология / Р.М. Хаитов, Г.А. Игнатьева, И.Г. Сидорович. — М.: Медицина, 2000. — 92 с.

135. Ярилин А.А. Основы иммунологии / А.А. Ярилин. — М., Медицина, 1999. — 608 с.

138. Adverse reactions to BCG / E. Vitkova, J. Galliova, K. Krepela, M. Kubin // Cent. Eur. J. Public. Health. — 1995. — Vol. 3, № 3. — P. 138 -141.

146. Banani, S. Needle aspiration for suppurative post-BCG adenitis / S. Banani,

A. Alborzi // Arch. Dis. Child. — 1994. — Vol. 71, № 5. — P. 446 — 447.

148. BCG infection in chronic granulomatous disease 1980 / C. Urban, H. Becker, I. Mutz // Klin. Padiatr. — Vol. 192. — P. 13 -18.

151. BCG World Atlas . . Available from: http : //www.bcgatl as. org/index .php.

153. BCG vaccination and tuberculosis in Japan / M. Rahmn, O. Takahashi, M. Goto, T. Fukui // J. Epidemiol. — 2003. — Vol. 13, N 3. — P. 127 — 135.

155. BCG Vaccine: Safety / World Health Organ. — Geneva, 2014. -http : //www.who. int/vaccine safety/committee/topics/bcg/en/

156. BCG vaccine. WHO position paper / World Health Organ. // Wkly Epidemiol. Rec. — 2004. — Vol. 79. — P. 27-38.

157. BCG Vaccines. World Health Organ. — Geneva, 2014 -http : //www.who. int/biologicals/areas/vaccines/en/.

158. Bellet, J.S. Skin complications of Bacillus Calmette-Guérin immunization /

J.S. Bellet, N.S. Prose // Current Opin. Infect. Dis. — 2005. — Vol. 18, N 2. — P. 97-100.

160. Bloom, B. New approuches to vaccine development / B. Bloom // Rev. Infect. Dis. — 1989. — Vol. 11 — P. 460 — 466.

164. Breung, B. BCG-impfung und Kindertuberkulose lose / B. Breung // Mitt. ost. Sanit. — 1989. — Bd. 90, № 5. — P. 182 — 184.

166. Bruton, O.C. Agammaglobulinemia / O.C. Bruton // Pediatrics. — 1952. Vol. 9. — P. 722 — 728.

168. Calmette, A. La Vaccination Preventive contra la Tuberculosis / A. Calmette. — Paris: Masson et. Cie, 1927. — 250 p.

169. Casanova, J.L. Genetic dissection of immunity to Mycobacteria: The

human model / J.L. Casanowa, L. Abel // Annu Rev. Immunol. — 2002. — Vol. 20. — P. 581 — 620.

179. Clinical spectrum of X-linked hyper IgM syndrome / J. Levy, T. Expanol-Boren, C. Thomas // J. Pediatr. — 1997. — Vol. 131. — P. 47-54.

Jorgensen, A. Ladefogel // Tuber. Lung Dis. — 1999. — Vol. 79. — P. 243250.

1S9. Deweerdt, C. Vaccines: the age-old problem / C. Deweerdt // Nature. -2013. — Vol. 10, N 502(7470). — S. S — 9.

19S. Enhanced protection against tuberculosis by vaccination with recombinant

203. Fischer, A. Severe combined immunodeficiencies (SCID) / A. Fisher // Clin. Exp. Immunol. — 2000. — Vol. 122. — P. 143-149.

as a predominant type / Y. Sasaki, A. Nomura, K. Kusahara // J. Infect. Dis. — 2002. — Vol. 185, N 5. — P. 706-709.

210. Global tuberculosis: report 2014 / World Health Organ. — Available at:http://www.who.int/tb/publ ications/global report/en/.

211. Goraya, J.S. Bacille Calmette-Guerin lymphadenitis / J.S. Goraya, V.S. Virdi // Postgrad. Med. J. — 2002. — Vol. 78, N 920. — P. 327-329.

213. Harboe, M. MPB70, a unique antigen of Mycobacterium bovis BCG / M. Harboe, S. Nagai // Amer. Rev. Resp. Dis. — 1984. — Vol. 129, N 3. — P. 444-452.

233. Lugosi, L. Genetic transformation of BCG / L. Lugosi, W. Jacobs, B. Bloom // Tubercle. — 1988. — Vol. 70, № 3. — P. 159-170.

236. Making BCG vaccination programmes safer in the HIV era / T.K. Mak, A.C. Hesseling, G.D. Hussey // Lancet. — 2008. — Vol. 372. — P. 786-787.

// Bull. World Health Organ. — 1990. — Vol. 68, № 1. — P. 67-83.

247. National study of adverse reactions after vaccination with bacille Calmette-

Guerin / F.M. Turnbull, P.B. McIntyre, H.M. Achat // Clin. Infect. Dis. -2002. — Vol. 34, N 4. — P. 447-453.

249. Nuttall, J.J.C. BCG Vaccination in HIV-Infected Children / J.J.C. Nuttall, B.S. Eley // Tuberc. Res. Treat. — 2011. — Vol. 2011. — P. 712-736.

256. Plotkin, S.A. Vaccines / S.A. Plotkin, W.A. Orenstein, P.A. Offit. — 6th Edn. — Philadelphia: Elsevier Saunders, 2013. — 1578 p.

257. Pontecorvo, M. Vaccines and procedures / M. Pontecorvo // Vaccines Sera

Immunoglobulins. — Torino: Minerva Medica, 1985. — P. 18-19.

259. Price, J. BCG vaccination / J. Price // Arch. Dis. Child. — 1982. — Vol. 57, № 7. — P. 485-486.

263. Raviglione, M.C. WHO’s new Stop TB Strategy / M.C. Raviglione, M.W. Uplekar // Lancet. — 2006. — Vol. 367. — P. 952-955.

266. Revised BCG vaccination guidelines for infants at risk for HIV infection // Wkly Epidemiol. Rec. — 2007. — Vol. 82. — P. 193-196.

269. Rosenthal, S. BCG vaccine: Tuberculosis-Cancer / S. Rosenthal.-Massachusets, 1980. — 217 p.

275. Schulze, W. BCG-osteitis / W. Schulze // Pneumologie. — 1990. — Bd. 44. -S. 484-485.

277. Smith, D. Protective effect of BCG in experimental tuberculosis / D. Smith // Advanc. Tuberc. Res. — 1985. — Vol. 22. — P. 1-99.

— 2010. — Vol. 182. — P. 1073-1079.

282. Starke, J. R. Prevention of tuberculosis / J. Strake // Semin. resp. Infect. -1989. — Vol. 4, № 4. — P. 321-324.

— 2001. — Vol. 5, N 4. — P. 380-384.

291. Tan, H. Scrofuloderma after BCG vaccination / H. Tan, A. Karakuzu, A. Arik // Pediatr. Dermatol. — 2002. — Vol. 19, N 4. — P. 323-325.

293. Ten Dam, H.G. Research on BCG vaccination / H.G. ten Dam // Advanc. Tuberc. Res. — 1984. — Vol. 21. — P. 79-106.

296. The Global Plan to Stop TB, 2006-2015 / World Health Organ and Stop TB Partnership — 2006. — 170 p.

297. The in vitro evolution of BCG vaccines / S. Mostowy, A.G. Tsolaki, P.M.

Smal, M.A. Behr // Vaccine. — 2003. — Vol. 21. — P. 4270-4274.

Правообладатель иллюстрации Getty Images

В конце марта, когда эпидемия Covid-19 распространилась по всему миру, а число подтвержденных случаев стало измеряться сотнями тысяч, многие обратили внимание на подозрительное совпадение.

В разных государствах заболевание распространяется с разной скоростью. И почему-то коронавирус — во всяком случае на первый взгляд — проявляет значительно меньшую активность в странах, где детей в обязательном порядке прививают от туберкулеза при помощи вакцины БЦЖ, в том числе и в России.

Что это — простое совпадение? Или тут есть какая-то закономерность?

  • Коронавирус: какие вакцины и тесты испытывают в разных странах мира
  • Когда появится вакцина от коронавируса?

Учитывая масштаб эпидемии и страх перед новым вирусом, который у многих лишь подогревают введенные по всему миру беспрецедентные ограничительные меры, в соцсетях и на разного рода околонаучных сайтах мгновенно стали появляться самые разнообразные версии.

Кто-то всерьез полагает, что изобретенная 100 лет назад вакцина от туберкулеза может заодно защитить и от коронавирусной инфекции, о существовании которой ученые ничего не знали еще в декабре.

Правообладатель иллюстрации GETTY/Universal History Archive Image caption В начале 1960-х гг. в Китае проходила массовая кампания по вакцинации от туберкулеза

Другие, напротив, утверждают, что никакой связи нет и быть не может: совпадения случайны, а иммунитет от коронавируса, который якобы дает вакцина и в который многим так хочется верить, — выдумка, никаких научных подтверждений этому нет.

Так что говорит наука и что мы знаем наверняка?

«Прививка от всего»: попытка первая

Разработанная во Франции еще в 1921 году, БЦЖ (от французского Bacillus Calmette-Guérin — бацилла Кальмета-Герена) и сегодня остается единственной доступной и эффективной прививкой от туберкулеза, рекомендованной ВОЗ.

Действует она точно так же, как и любая другая вакцина. Здоровому человеку вводится ослабленный возбудитель инфекции, чтобы «познакомить» организм с потенциальной опасностью и выработать специфический иммунитет.

Специфический — значит направленный против какого-то конкретного вируса или бактерии, вызывающего то или иное заболевание. Именно поэтому прививок так много: для каждой болезни — своя.

Вакцина БЦЖ разработана именно для защиты от туберкулеза, и по идее ни от чего больше она защищать не может и не должна.

Однако пара ученых Петер Ааби и Кристина Стабелл Бенн (оба датчане, но работают преимущественно в Гвинее-Бисау) много лет изучают побочные эффекты вакцинирования и утверждают, что БЦЖ обеспечивает эффективную защиту и от других болезней, укрепляя иммунитет в целом.

Если верить их исследованиям, которые ведутся уже несколько десятилетий, люди, вакцинированные БЦЖ, становятся в среднем на 30% менее восприимчивы ко всем известным науке инфекциям без исключения. Будь то патогенный вирус, бактерия или грибок — без разницы: вероятность заражения снижается почти на треть.

Впрочем, все эти годы научное сообщество относилось к работам Ааби и Бенн довольно прохладно. Их публикации в научных журналах неоднократно критиковали за неточности методологии, а проведенное в 2014 году масштабное исследование ВОЗ окончательно постановило: если у БЦЖ и есть какие-то дополнительные преимущества, то они настолько малы, что их не стоит принимать в расчет.

На этом историю можно было бы считать закрытой. Но в 2020 году грянула пандемия коронавируса — и ученые заметили неожиданные цифры и странные корреляции.

Италия, США… кто следующий?

В мире не так много стран, где вакцинация от туберкулеза никогда не была обязательной и поголовной. Их можно буквально пересчитать по пальцам: Бельгия, Италия, Канада, Ливан, Нидерланды, США.

БЦЖ там ставят выборочно — отдельным категориям населения и лишь в рекомендательном порядке.

Две страны из этого списка давно входят в число печальных лидеров по числу подтвержденных случаев Covid-19. В США живет больше четверти всех «официально инфицированных» мира. В Италии, население которой впятеро меньше, — каждый десятый.

Еще три страны не входят в первую десятку по абсолютным цифрам, но идут друг за другом сразу после нее: Бельгия на 11-м месте, Нидерланды — на 12-м, Канада — 13-я.

При этом все три сильно опережают, скажем, Японию или Таиланд, где население в несколько раз больше, а первые случаи коронавируса были зафиксированы гораздо раньше. Если в 126-миллионной Японии за все время эпидемии от Covid-19 умерло меньше 100 человек, то в 11-миллионной Бельгии — уже свыше 2000.

В Институте экономического анализа, основанном экономистом Андреем Илларионовым, изучили статистику погибших и инфицированных из 36 стран, где «взрывная» стадия эпидемии коронавируса началась больше месяца назад, и сравнили их с проводимой там политикой вакцинации.

Приведенные Институтом расчеты показали: в шести «невакцинированных» государствах эпидемия Covid-19 разрастается значительно быстрее, чем в странах, где БЦЖ в обязательном порядке ставят до сих пор. Как по общему числу инфицированных на 1 млн населения, так и по количеству погибших.

Страны, где раньше прививку делали всем поголовно, но в какой-то момент перестали, по числу выявленных случаев не уступают «невакцинированным», но при этом доля смертельных исходов там меньше в несколько раз.

Похожий анализ провели эксперты Института биологии развития (ИБР) РАН и и казахстанского Университета Назарбаева. Там страны разделили не на три, а на две категории: те, где обязательная вакцинация БЦЖ не проводится по меньшей мере 30 лет (Бельгия, Германия, Испания, Нидерланды, Швейцария), и те, где она по-прежнему входит в национальный календарь прививок — как в ЕС (Болгария, Венгрия, Латвия, Польша, Румыния, Словакия), так и в других регионах (Гонконг, Индонезия, Казахстан, Китай, Мексика, Филиппины, Южная Корея, Япония).

В отличие от Илларионова, биологи намеренно не включили в список США и Россию, где эпидемия началась позже, однако в остальном результаты обоих исследований оказались очень близки.

«Во второй группе распространенность Covid-19 была существенно ниже, что подтверждает гипотезу о возможной протективности вакцины БЦЖ против Covid-19», — говорится в письме, которое ученые направили в журнал Lancet.

В то же время эксперты ИБР подчеркивают: «Различия между этими группами стран потенциально могут быть обусловлены другими факторами и лишь косвенно быть связанными с вакцинацией БЦЖ».

В ожидании результатов

В российском НИИ вакцин и сывороток подтверждают: доказательства связи вакцинации БЦЖ со сниженным риском различных немикобактериальных инфекций, аллергий, онкологических заболеваний и общей смертности действительно существуют.

«Подобные неспецифические эффекты вакцинации БЦЖ могут быть опосредованы клетками врожденной иммунной системы, а не специфическими Т-клетками памяти», — объясняет директор института, член-корреспондент РАН Оксана Свитич.

Если не вдаваться в подробности, после прививки клетки врожденного иммунитета достаточно долгое время остаются в активированном состоянии: они выделяют вещества, препятствующие воспалению, и приобретают способность «сдвигать» иммунный ответ, оказывая защиту от любых бактериальных и вирусных инфекций.

Кроме того, вакцина может стимулировать так называемый гетерологичный иммунитет, попутно активируя и специфические Т-лимфоциты других антигенов.

«Таким образом, вакцинация БЦЖ не может дать специфического защитного иммунитета против коронавируса, однако возможно неспецифическое защитное воздействие вследствие активации системы врожденного иммунитета», — считает Свитич.

В то же время она полагает, что даже в таком случае «это вряд ли скажется скорости распространения эпидемии в странах с разными подходами к вакцинации против туберкулеза».

Так это или нет, можно будет сказать лишь по результатам ретроспективных исследований, когда пандемия будет позади. Даже результаты текущих клинических испытаний появятся не раньше конца декабря.

Правовая информация. Эта статья содержит только общие сведения и не должна рассматриваться в качестве замены рекомендаций врача или иного специалиста в области здравоохранения. Би-би-си не несет ответственности за любой диагноз, поставленный читателем на основе материалов сайта. Би-би-си не несет ответственности за содержание других сайтов, ссылки на которые присутствуют на этой странице, а также не рекомендует коммерческие продукты или услуги, упомянутые на этих сайтах. Если вас беспокоит состояние вашего здоровья, обратитесь к врачу.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *