Венозное давление

Измерение центрального венозного давления.

Аннотация:

Практикум для медсестер. Катетеризация центральной вены позволяет оценить гемодинамические параметры, которые невозможно точно измерить неинвазивными методами. Через центральный внутривенный катетер также вводят препараты или парентеральное питание, вводить которые через периферические катетеры небезопасно. Для измерения центрального венозного давления (ЦВД) в условиях операционной и реанимации и интерпретации полученныхданных требуются определенные навыки и опыт. Физиология. ЦВД — это давление в верхней полой вене или правом предсердии. Оно отражает 4 параметра: — объем циркулирующей крови; — функцию правых отделов сердца; — венозный тонус; — внутригрудное давление. На эти показатели может также влиять вязкость крови. Измерение ЦВД. Существуют 2 метода измерения ЦВД. До недавнего времени ЦВД измеряли в сантиметрах водного столба (см. вод. ст.,), причем за нулевой уровень принималось давление в правом предсердии (измерение водяным манометром). Сейчас все большее применение находят жидкостные преобразовательные системы, в которых ЦВД измеряется в миллиметрах ртутного столба (мм рт. ст.). За норму принято 3-15 см вод, ст., или 3-10 мм рт. ст. Вне зависимости от типа используемой системы крайне важно соблюдать правила асептики при осуществлении доступа к центральной вене, а также соответствующие рекомендации по использованию оборудования и смене повязки; считывание результатов и их интерпретация должны проводиться с учетом анатомических ориентиров и положения пациента. Подготовка пациента Важно разъяснить суть процедуры, успокоить пациента и помочь ему принять позу, удобную для исследования. Измерение водяным манометром (в см вод. ст.) (рис. 1) Столбик жидкости доводят до заданного уровня с помощью трехпозиционного переключателя (рис. 3). На уровень столбика жидкости влияет давление в полой вене. Это не оказывает значительного влияния на результэты, однако измерения следует производить в конце выдоха. Медсестра обязана внимательно следить за работой системы, чтобы убедиться в отсутствии риска воздушной эмболии. При необходимости следует изменить положение пациента, результаты должны быть документированы и доложены врачу, который в зависимости от них принимает решение о соответствующих процедурах. Измерение с использованием электронных жидкостных преобразователей (рис. 2) Калибровка устройства производится в соответствии с инструкцией производителя (рис. 4). Затем необходимо закрыть ток воздуха (заменить крышку устройства) и подключить систему к пациенту и измерительному прибору, Давление в полой вене воздействует на столбик жидкости, этот механический импульс усиливается и преобразуется в электрический, отображающийся на мониторе в виде волны ЦВД, измеряется в мм рт. ст. (рис. 5). Колебания показателей и изменения формы волны могут быть связаны с воздействием нормальных дыхательных движений. Измерения следует проводить в конце выдоха. При необходимости измените положение пациента. Интерпретация результатов. Так как уровень ЦВД отражает 4 указанных выше переменных, полученную при измерении информацию сопоставляют с результатами других исследований. Например, у пациентов с гиповолемией ЦВД должно быть скорее пониженным, однако из-за компенсаторного спазма сосудов показатели могут быть нормальными или даже повышенными. При повышенном же внутригрудном давлении, например у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких с положительным давлением, возможно повышенное ЦВД, несмотря на гиповолемию. Следовательно, наиболее полную информацию о состоянии пациента может дать наблюдение за динамикой симптоматики и реакцией пациента на вмешательство. Профессиональная ответственность. Все медсестры, которые проводят измерение ЦВД, должны пройти официально рекомендованное обучение и соответствующую практику и действовать в соответствии с протоколами, принятыми в данном лечебно-профилактическом учреждении.

Авторы:

Ваш уровень доступа: Посетитель (IP-адрес: 178.254.171.40)

Показания для мониторинга

Оснований для проведения измерений центрального венозного давления не так много. Всегда это угрожающие жизни состояния. Среди таковых.

  • Формирование острой сердечной недостаточности. Без адекватной терапии отклонение почти в 95% случаев заканчивается смертью больного в перспективе считанных часов или дней. Ответ на проводимую терапию нужен немедленно, высокую скорость получения данных как раз и обеспечивает контроль ЦВД. Здесь же частично затрагивается и другое показание к оценке уровня.
  • Исследование безопасности и эффективности внутривенного введения препаратов при сердечной недостаточности. Дисфункция кардиальных структур требует осторожного вливания фармацевтических средств, потому как происходит изменение гемодинамики, объема жидкости. Не известно, как мышечный орган среагирует даже на столь незначительное вмешательство. При выраженной недостаточности показано измерение ЦВД в рамках проводимой терапии и выявления ее безопасности и результативности.
  • Оценка состояния сердечнососудистой системы, насосной способности миокарда после проводимых оперативных вмешательств. Требуется не всегда, обычно при склонности к кардиальной дисфункции, уже выставленном диагнозе сердечной недостаточности или же после оперативного лечения сосудов, структур брюшной полости. Задача не допустить коллапса и гибели больного от спонтанных изменений.
  • Массивная кровопотеря. В такой ситуации даже само переливание несет колоссальную опасность. Резкие скачки центрального венозного давления могут привести к обратному эффекту: падению сократительной способности миокарда, критической сердечной недостаточности или даже остановке работы органа (асистолия). Контроль давления используется в качестве способа мониторинга.
  • Тампонада перикарда или подозрение на это состояние. Суть в скоплении жидкости или крови в специальной оболочке, заключающей в себя само сердце. Если давление в этой сумке превысит показатели в кардиальных структурах, разовьется остановка и гибель больного. Не допустить такого исхода позволяет тщательный контроль.
  • Наконец, имеет смысл проводить измерения в острую фазу заражения крови, сепсиса. Во избежание развития шокового состояния или своевременного распознавания такового.

Исходя из объективных данных, специалисты корректируют терапию, объемы инфузии.

Алгоритм измерения венозного давления

Исследование проводится инвазивным методом.

Перечень действий такой:

  • Врач совершает пункцию (прокол) яремной или верхней полой вены с помощью специального катетера с трубкой, ведущего к системе. Это флеботонометр или так называемый аппарат Вальдмана. Устройство сравнительно старое, механическое, но обладающее большой точностью при грамотной установке, соблюдении всех технологических особенностей диагностики.
  • Катетер проводят к правому предсердию и фиксируют в таком состоянии. Любые движения исключаются во избежание опасных последствий.

  • К аппарату подключается система для введения растворов, инфузионной терапии (капельница). Затем начинают вливания физиологического раствора, для заполнения шкалы. Сам флеботонометр располагают так, чтобы нулевая линия, начало точки отсчета находилось на уровне предсердия пациента. Это исключит ложные показатели, погрешности.

  • После заполнения шкалы флботонометра физраствором — можно отсоединить трубку, ведущую к системе инфузионной терапии. Спустя несколько минут аппарат начинает показывать результаты измерений.

Несмотря на то, что техника измерения старая, он все еще широко применяется в медицинской практике. На смену механическому флеботонометру приходят электронные аналоги.

Они способны строить графики, выводить наглядные показатели на экран. Кроме того, не требуют такой квалификации от персонала и проще в установке.

В остальном, алгоритм измерения ЦВД прежний: введение катетера, его фиксация, проверка техники выполнения процедуры, получение и обработка результатов.

Причины понижения ЦВД

Виновников падения центрального венозного давления не меньше, но они относятся к специфическим состояниям.

  • Кардиогенный шок. Как ни странно, это изменение может провоцировать как повышение, так и понижение уровней ЦВД. Потому как и сам процесс нестабилен, встречаются резкие скачки. Это крайне опасно.
  • Обезвоживание. Тяжелое. При восстановлении объема циркулирующей в организме жидкости можно добиться полного излечения. Но нужен контроль ЦВД, чтобы не допустить острой сердечной недостаточности или вовремя купировать ее, в начальный период.
  • Центральное венозное давление падает при прочих формах шока: травматическом, анафилактическом. Однако это следствие. При коррекции первичной причины удается стабилизировать уровни, привести организм в норму. Целесообразность установки катетера и измерения ЦВД в таких ситуациях спорная, решается на усмотрение специалистов.
  • Возможны проблемы в работе сердца на фоне тромбоэмболии легочной артерии , острой дыхательной недостаточности. Однако это скорее исключения из правил. Подобные патологические процессы в основном сопровождаются скачками ЦВД при параллельном снижении сократительной способности миокарда.

Визуальная оценка пациента

Обнаружить рост венозного давления с точностью удается только по результатам измерения. Для этого нужен аппарат, флеботонометр.

Однако заподозрить изменения можно посредством простого наблюдения, оценки некоторых визуальных факторов и пальпации сосудов.

Для роста уровня ЦВД характерны такие моменты:

  • Набухание вен на шее. В состоянии покоя они выглядят крупными, хорошо заметны, пальпируются без проблем. При этом отсутствует какая-либо реакция на перемены положения тела, причина в застое крови, нарушении оттока.

  • При проведении специальной пробы с надавливанием на правое подреберье, усиливается пульсация, признаки набухания становятся более заметными.

Это недостаточно информативные методики, но для примерной оценки они подходят хорошо.

Снижение центрального венозного давления выявляется несколько сложнее, с помощью линейки.

Пациента кладут на кушетку с приподнятой головой и туловищем. Примерно 45 градусов, чтобы тело находилось выше ног. Пульсация яремных вен (на шее) должна быть видна на уровне 3.5-4.5 см выше ключицы. Ее отсутствие говорит о низком показателе.

Что касается диагностики основной патологии, она проводится в срочном порядке или же начинается уже после коррекции заболевания, частичной стабилизации состояния.

Перечень мероприятий зависит от конкретного расстройства. Как минимум, это ЭКГ, измерение артериального давления, ЭХО-КГ, по потребности коронография, МРТ, дуплексное сканирование и пр.

Методы лечения

Терапия зависит от конкретного состояния. Так, на фоне падения объема циркулирующей жидкости или соединительной ткани проводят внутривенные введения растворов, при необходимости назначают переливание крови.

Кардиогенный шок, сердечная недостаточность корректируются симптоматически. Затем проводится коррекция расстройства (уже после выведения пациента из неотложного состояния).

Тампонада перикарда требует пункции, дренирования полости, откачивания жидкости, экссудата или крови.

Важно на протяжении всего первичного лечения контролировать уровни ЦВД, при необходимости сокращая или увеличивая дозу препарата.

Нормы у взрослых пациентов

Что касается адекватных показателей, они варьируются в широких пределах. Согласно исследованиям, норма ЦВД у взрослых — от 30 до 90-100 мм водного столба.

Изменения величины в ту или иную сторону говорят о критических расстройствах в работе сердечнососудистой системы.

Измерения проводятся инвазивными методами, путем катетеризации крупных вен, потому без достаточных оснований к диагностике не прибегают.

Исследование имеет неоспоримые преимущества: четкость показателя, контроль динамических изменений в режиме реального времени, возможность оценки качества проводимого лечения. Но требуется высокая квалификация персонала.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *