Затылочный кость

© М. Л.Чухловина

ГБоУ ВПо «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» минздрава россии

Резюме. Статья посвящена проблеме совершенствования диагностики черепно-мозговой травмы у детей. Особое внимание уделено анатомо-физиологическим особенностям головного мозга детей, что необходимо для правильной оценки тяжести ЧМТ. Приводятся данные о современных методах диагностики ЧМТ и ее последствий у детей. Показана роль нейровизуализации, электрофизиологических методик, биохимических подходов с определением биомаркеров повреждения головного мозга в оценке тяжести ЧМТ в детском возрасте.

Ключевые слова: черепно-мозговая травма; детский возраст; нейроспецифические белки.

УДК: 616-001-053.2

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

В последние годы черепно-мозговая травма (ЧМТ) играет ведущую роль среди травматических случаев в детском возрасте. По данным Института нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко, повреждения черепа и головного мозга составляют до 50 % в общей структуре травматизма у детей. Доказано, что ЧМТ является ведущей причиной инвалидиза-ции в детстве. В нашей стране с диагнозом ЧМТ госпитализируются почти 160 000 детей ежегодно, преобладают мальчики дошкольного и младшего школьного возраста, для которых характерна повышенная двигательная активность при отсутствии точной координации и ощущения опасности. Необходимо отметить, что в детском возрасте чаще встречается бытовая ЧМТ (60-80 %), на дорожно-транспортные происшествия приходится 10-25 % ЧМТ. Известно, что до 4 % случаев ЧМТ являются следствием синдрома «жестокого обращения с ребенком».

Следует подчеркнуть, что у детей и подростков травма головы — наиболее часто встречающийся вид повреждений, подлежащий судебно-медицинской оценке. В совместной работе с Р. В. Бабаханян, Г. Н. Бинатом нами проводился анализ данных Ленинградского областного бюро судебно-медицинской экспертизы . Доля ЧМТ в общем количестве комиссионных экспертиз и обследований у детей в возрасте до 14 лет достигает 80 %. Установлено, что по обстоятельствам все конфликтные ситуации сводятся к «школьной» травме (7,1 %), транспортной травме (37,1 %) и бытовым конфликтам (55,8 %). Транспортные случаи, в подавляющем большинстве, представлены автомобильной травмой (97,2 %), среди которой преобладает наезд автомобиля на пешехода (около 70 %); примерно 30 % составляет травма в салоне автомобиля. В быту и в школе у детей нередко встречается ЧМТ при падении на ступени лестницы. В зависимости от биомеханики травмы развиваются различные повреждения черепа: при падении лицом вниз чаще возникают переломы лобной, скуловой костей; при падении навзничь — переломы теменной, височной, затылочной костей, нередко с распространением трещин на основание черепа. ЧМТ у детей, как и у взрослых, может развиваться при ударах тупыми предметами, в частности кулаками, ногами в обуви, предметами бытового назначения. Пострадавшие с ЧМТ обычно сначала обращаются за помощью к травматологам и неврологам. Постановка правильного диагноза способствует быстрой госпитализации пациента в нейрохирургическое отделение и оказанию своевременной высококвалифицированной помощи. Однако диагностика ЧМТ на догоспитальном этапе достаточно трудна, поскольку нередко у пациентов возникает «светлый промежуток» — время между получением травмы и развитием клинических проявлений. Каждый невролог должен знать особенности диагностики ЧМТ у пациентов различного возраста. Практически важно различать «тяжесть ЧМТ» и «тяжесть состояния пострадавшего», между ними далеко не всегда имеется соответствие.

Закрытые черепно-мозговые травмы (ЗЧМТ) принято делить на сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга (выделяют ушиб легкой степени, средней и тяжелой степени), сдавление головного мозга, диффузное аксональное повреждение. В практической работе нередко забывают, что современная классификация ЧМТ у взрослых

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

существенно отличается от таковой у детей и подростков , у которых к легкой ЧМТ относится только сотрясение головного мозга; к ЧМТ средней тяжести — ушиб мозга легкой и средней степени тяжести, эпидурально-поднадкостничная гематома без сдавления мозга и поднадкостничная гигрома. Таким образом, сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой степени, которые у взрослых объединяются термином «легкая ЧМТ», в детском возрасте относятся к повреждениям различной степени тяжести. Тяжелая ЧМТ у детей включает ушиб мозга тяжелой степени (очаговые размозже-ния), внутричерепные гематомы и гигромы со сдав-лением мозга, диффузное аксональное повреждение головного мозга. При этом линейные переломы свода черепа даже без неврологических симптомов относят к признакам ушиба мозга, чаще локализующегося соответственно месту перелома. В этой связи так важна правильная диагностика переломов свода черепа у детей и подростков.

Диагностика переломов костей черепа у детей грудного возраста вызывает особые сложности, так как они могут не иметь в раннем периоде клинических проявлений, обнаруживаться только при рентгенографии черепа. Это обусловлено наличием родничков, подвижностью более тонких костей черепа, эластичностью кровеносных сосудов, незавершенностью миелинизации проводящих путей и специализации корковых функций. Установлено, что у детей первого года жизни переломы костей черепа в большинстве случаев протекают при отсутствии неврологической симптоматики, утраты сознания, поэтому краниографию необходимо производить всем таким детям с ЧМТ независимо от тяжести состояния ребенка. Для линейных переломов свода черепа считают характерной прозрачность прямолинейной или зигзагообразной формы. Важно подчеркнуть, что у детей до 3 лет в первые 2-5 дней после ЧМТ на рентгенограмме можно выявить расхождение костных краев на 3 -5 мм, что связывают с повышением внутричерепного давления и отеком мозга. В раннем возрасте редко встречаются вдавленные переломы по типу «вмятины целлулоидного мячика». В то же время у более старших детей чаще выявляются переломы височной, лобной, затылочной кости; у школьников могут быть диагностированы переломы основания черепа. Возможно развитие оскольчатых переломов. Мы нередко сталкивались со случаями гипер- и гиподиагностики таких повреждений, обусловленными тем, что первичная оценка рентгенологических данных проводилась опытным, высокопрофессиональным специалистом, однако не занимающимся вопросами рентгенографии детского возраста. Последнее относится

и к диагностике эпидурально-поднадкостничной гематомы, которая является основой формирования «растущих переломов свода черепа». Тяжелым и опасным для жизни состоянием является сдавле-ние головного мозга. Среди его причин на первом месте стоят внутричерепные гематомы, затем идут вдавленные переломы костей черепа, очаги раз-мозжения мозга. Сдавление головного мозга может вызывать дислокацию и ущемление ствола мозга с витальными нарушениями. По данным статистики, при ЧМТ сдавление головного мозга встречается в 3-5 % случаев. Такие пострадавшие нуждаются в оказании срочной нейрохирургической помощи. Хотелось бы подчеркнуть, что при сдавлении головного мозга может быть «светлый промежуток». Его продолжительность при эпидуральной гематоме обычно не превышает 2-10 суток, тогда как при субдуральной гематоме этот временной промежуток может достигать 10-12 месяцев.

Доказано, что при ударах кулаками по голове или при столкновениях лбами в момент движения при отсутствии повреждений костей черепа часто встречаются субдуральные травматические гематомы. Такие же повреждения без наличия прямой травмы головы иногда развиваются при подкидывании ребенка (синдром встряхивания), при интенсивном укачивании в первые 6 месяцев жизни. При этом обычно происходит разрыв перебрасываемых пиально-дуральных вен вблизи стреловидного синуса. В результате наиболее часто субдуральные гематомы в этом возрасте локализуются в межполу-шарной области и парасагитально. Эпидуральные гематомы могут развиваться у детей при разрыве сосудов твердой мозговой оболочки без нарушения целостности костей черепа. Обильная васкуляри-зация твердой мозговой оболочки ребенка при ее повреждении способствует возникновению эпиду-ральных гематом, объем которых может превышать 200 мл. Внутримозговые гематомы чаще развиваются в школьном возрасте. При падении с высоты, при автотравме вследствие углового или ротационного ускорения-замедления у детей младшего возраста может возникать тяжелая ЧМТ — диффузное ак-сональное повреждение, для которого характерны натяжение и разрывы аксонов в белом веществе полушарий и стволе мозга. В результате такого повреждения кома развивается сразу после ЧМТ, отличается большой продолжительностью, переходом в персистирующее вегетативное состояние; высок процент летальных исходов и выраженной инвали-дизации.

Как показывает анализ медицинских документов на этапе амбулаторного наблюдения, выписных эпикризов из стационара, записи об осмотре ребенка

часто не отличаются информативностью, нацеленностью врача-невролога на выявление возможных проявлений черепно-мозговой травмы. В лучшем случае, врач поликлиники ограничивается констатацией вегетативных дисфункций либо записью: «очаговой симптоматики не выявлено». Какие именно пробы проводил доктор, обычно не указывается, и остается неизвестным — в полной ли мере использованы диагностические возможности. Следует подчеркнуть, что ЧМТ в детском возрасте отличается не только значительной частотой, но и высокой летальностью (до 38 %), повышенным риском резидуальных изменений у 60-90 % пострадавших, инвалидизацией после тяжелой ЧМТ в 20-50 % случаев. В этой связи особенно актуальными становятся вопросы дифференциальной диагностики ЧМТ у детей. В то же время в доступной литературе данной проблеме посвящены немногочисленные, нередко противоречивые исследования. Достаточно часто приходится сталкиваться с тем, что оценка случаев детского нейротравматизма проводится, исходя из тех же позиций, что у взрослых, без учета особенностей организма ребенка, накладывающих отпечаток на клинические проявления, течение и исходы ЧМТ в этом возрасте. Такой подход приводит к ошибкам диагностики и существенным медико-социальным последствиям. Правильная оценка тяжести ЧМТ у детей невозможна без знания анатомо-физиологических особенностей детского возраста.

Известно, что для детей характерны относительно большие размеры черепа, покровные кости которого менее ригидные, чем у взрослых, подвижны в области швов; твердая оболочка тесно связана с костями, по линии швов сращена с ними. У грудных детей кости черепа более тонкие, отсутствует диплоетический слой, что предрасполагает к переломам, которые у них встречаются в три раза чаще, чем в возрастной группе 1-3 года. Су-барахноидальные пространства в детском возрасте существенно шире, что создает значительное «резервное пространство». Такие особенности, с одной стороны, снижают силу удара, с другой, приводят к тому, что симптомы сдавления ствола при развитии отека мозга клинически проявляются отсроченно и выражены в меньшей степени, чем у взрослых. В других случаях при легкой черепно-мозговой травме свойственная детям повышенная гидрофильность тканей может привести к развитию грубой неврологической симптоматики, связанной с отеком головного мозга. Таким образом, отсутствие параллелизма между характером ЧМТ, тяжестью состояния пострадавшего и последствиями является особенностью ЧМТ в детском возрас-

те. Нередко тяжелая травма сначала не проявляет себя, затем наступает резкое ухудшение состояния и даже летальный исход.

Ввиду того, что диагностика ЧМТ у детей, особенно при легкой и средней тяжести повреждения, может быть затруднена из-за отсутствия неврологической симптоматики, особое внимание следует уделять биомеханическим условиям формирования повреждения головы. Согласно мнению ведущих специалистов по диагностике и лечению ЧМТ в детском возрасте, в случаях падения ребенка с высоты нескольких метров и не имеющего никаких клинических признаков повреждения мозга, вряд ли правильно ограничиться диагнозом «травма мягких тканей головы». По современным представлениям, даже легкая ЧМТ у детей — сотрясение мозга (СГМ) не является чисто функциональным и обратимым явлением. Неслучайно, легкая ЧМТ у детей в ряде случаев рассматривается как причина или фактор риска острого нарушения мозгового кровообращения в детском возрасте. Многочисленные исследования показывают, что при СГМ возникают обратимые и необратимые морфофункциональные изменения. К первым относят внутри и внеклеточное накопление жидкости, набухание митохондрий, гранулярного эндоплазматического ретикулума, развитие очагов хроматолиза нейронов, изменения в синапсах. Вторые включают деструкцию митохондрий и других клеточных органелл, грубоволокни-стое перерождение осевых цилиндров, нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера, ведущее к проникновению в кровь нейроспецифи-ческих белков. Ранее было показано, что даже у здоровых новорожденных выявляется высокий уровень аутоантител к специфическим антигенам нервной ткани, который у большинства резко снижается уже в первые 3 месяца жизни . К шестимесячному возрасту титры антител к галактоцереброзидам приближаются у здоровых детей к границе нормы взрослых. У большинства детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет титры аутоантител, превышающие норму взрослых не обнаруживаются, но у 12 % обследованных к 2-3 годам выявляются титры антител, которые в 2 раза выше нормы взрослых. Учитывая, что галактоцереброзиды являются специфическими маркерами миелина и миелинпродуцирующих клеток (олигодендроцитов), повышенный уровень ау-тоантител к ним в сыворотке крови рассматривается как отражение деструктивных процессов в нервной ткани. Действительно, с помощью функциональных методов нейровизуализации обнаружены изменения в миелинизированных структурах мозга у подростков с сотрясением головного мозга . Повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера

(ГЭБ) с выходом в кровь нейроспецифических белков, выработкой аутоантител к антигенам ткани мозга показано при ЧМТ, инфекционных поражениях нервной системы. В настоящее время особое внимание уделяется поиску биомаркеров повреждения головного мозга у пострадавших с ЧМТ. Показано, что уровни основного белка миелина, глиального белка S100, нейроспецифической енолазы повышены в сыворотке крови детей, перенесших ЧМТ, зависят от тяжести травмы и могут быть использованы для дифференциальной диагностики и прогноза исходов . Сопоставление результатов определения уровня белка S100 в сыворотке крови и данных компьютерной томографии у пациентов с легкой ЧМТ выявило высокую чувствительность (86,4 %) этого биомаркера .

Клинический опыт свидетельствует, что у детей при сотрясении головного мозга потеря сознания, рвота, ретроградная амнезия выявляются менее чем в 10 % случаев. Однако спустя почти месяц после такой ЧМТ сохраняются выраженные биохимические и иммунологические нарушения. Так, возникает диссоциация между клиническим исходом острой ЧМТ и функциональным состоянием мозга в отдаленном периоде. Особенно это важно в детском возрасте, когда ЧМТ, нарушая нормальное развитие мозга, вызывает задержку роста, специализации корковых структур и, в конечном счете, формирования интегративных функций головного мозга. После СГМ у детей часто развивается психовегетативный синдром, включающий раздражительность, повышенную возбудимость, утомляемость, ощущение тревоги, страха, иногда агрессивные состояния, расстройства сна, головные боли, что связывают с нарушениями со стороны лимбико-ретикулярного комплекса. Клинические проявления обычно больше выражены у детей младшего возраста с перинатальной патологией. Несмотря на характерную для детей пластичность нервной ткани, обеспечивающую потенциал для нейрональной реорганизации, исход ЧМТ зависит от многих факторов, ведущую роль играет комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий.

Одной из трудных проблем дифференциальной диагностики ЧМТ у детей является отличие СГМ от ушиба головного мозга легкой степени. В связи с тем, что последний у пострадавших детского возраста трактуется как ЧМТ средней тяжести, это имеет принципиальное значение. До настоящего времени сохраняется мнение о том, что у детей в структуре ЧМТ ведущую роль играет СГМ, между тем ушиб головного мозга легкой степени часто просматривается, что ведет к неправильной оценке тяжести повреждения. В результате истинное пред-

ставление о тяжести перенесенной ЧМТ в детском возрасте нередко создается только в отдаленном периоде. Следует признать, что данные анамнеза, жалобы, результаты углубленного неврологического обследования, которое часто проводится от-сроченно, краниографии во многих случаях не позволяют дифференцировать СГМ и ушиб головного мозга легкой степени в силу особенностей течения ЧМТ у детей. Осложнения ЧМТ в детском возрасте также труднее выявить, чем у взрослых. У детей абсцессы головного мозга составляют около 4,5 % нейрохирургической патологии. Наиболее часто возбудителями заболевания являются золотистый и белый стафилококк, стрептококк. Локализация абсцессов в детском возрасте преимущественно супратенториальная. Важно отметить, что у детей с абсцессами мозга реже, чем у взрослых, развиваются брадикардия, выявляются застойные диски зрительных нервов на глазном дне. После ЧМТ возможно развитие последствий в виде двигательного дефицита, речевых, когнитивных нарушений . Чаще у пациентов снижается концентрация внимания и нарушается вербальная рабочая память. Среди последствий ЧМТ особое внимание уделяется развитию симптоматической эпилепсии. В этих случаях углубленное обследование включает не только ЭЭГ, но и при необходимости — ночной видео ЭЭГ-мониторинг. Предикторами исхода ЧМТ у детей и подростков являются суммарный балл по шкале комы Глазго, особенности изменений зрачков, выявление повышенного внутричерепного давления при мониторировании .

Думается, что в настоящее время решение проблемы совершенствования дифференциальной диагностики ЧМТ у детей возможно только при использовании современной «педиатрической модели» оказания медицинской помощи пострадавшим с ЧМТ, которая активно внедряется в нашей стране. Основное отличие этой модели состоит в том, что первичная диагностика ЧМТ у детей должна включать использование скрининг-метода нейровизуа-лизации (ультрасонография) и модифицированной для детского возраста шкалы комы Глазго . При ЧМТ средней и тяжелой степени следующим этапом должно стать применение компьютерной или магнитно-резонансной томографии, которое позволит провести более точную диагностику и выбрать рациональную схему терапии. Функциональное состояние головного мозга должно быть оценено в динамике с помощью количественной электроэнцефалографии с применением метода вызванных потенциалов. Необходимо отметить, что оценка последствий ЧМТ также требует проведения таких современных нейровизуализационных и ней-

рофизиологических исследований, и внедрения их результатов в экспертную практику. Следует подчеркнуть, что принципы доказательной медицины должны применяться в качестве критериев полезности новых методов исследования для постановки диагноза ЧМТ. Только такой подход будет способствовать совершенствованию ранней диагностики, дифференциальной оценки тяжести травмы в детском возрасте.

литература

3. Гузева В.И., Чухловина М.Л. Рассеянный склероз. -СПб.: Фолиант. — 2003. — 174 с.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

10. Zonfrillo M.R., Durbin D.R., Winston F.K. et al. Physical-disability after injury-related. Pediatrics. — 2013. -Vol. 131, N1. — P. 206-213.

DIAGNOSTIC FEATURES OF TRAUMATIC BRAIN INJURY IN CHILDHOOD

Chukhlovina M. L.

♦ Key words: brain trauma; childhood; neurospecific proteins.

♦ Информация об авторе

Чухловина Мария Лазаревна — д-р мед. наук, профессор. Кафедра нервных болезней. ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России. 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2. E-mail: viktoryka@mail.ru.

Последствия травм, отравлений и других воздействий внешних факторов

Статья расписания болезней

Наименование болезней, степень нарушения функции

Категория годности к военной службе

I графа

II графа

III графа

Посттравматические и послеоперационные дефекты костей черепа:

а) с наличием инородного тела в полости черепа, с дефектом костей черепа более 40 кв. см, замещенным пластическим материалом, или более 10 кв. см, не замещенным пластическим материалом

Д

Д

Д

б) с дефектом костей черепа менее 10 кв. см, не замещенным пластическим материалом, с дефектом менее 40 кв. см, замещенным пластическим материалом

В

В

Б (В — ИНД)

в) линейные переломы костей свода и (или) основания черепа без нарушения функций центральной нервной системы

Б-3

Б

Б

К пункту «а» относятся также:

— дефекты и деформации челюстно-лицевой области после ранений и травм, не замещенные трансплантатами;

— анкилозы височно-нижнечелюстных суставов;

— ложные суставы нижней челюсти, контрактуры челюстно-лицевой области при отсутствии эффекта от лечения, в том числе хирургического, или отказе от него.

Площадь дефекта черепа оценивается по данным компьютерной томографии (в том числе по данным трехмерных реконструкций) или краниографии. Учитывается площадь дефекта костей только свода черепа и чешуи затылочной кости. При дефекте костей черепа более 10 кв. см, не замещенном пластическим материалом, или дефекте более 40 кв. см, замещенном пластическим материалом, инородных телах в веществе мозга без клинических проявлений, когда сохранена способность исполнять обязанности военной службы, освидетельствуемые по графе III расписания болезней могут быть освидетельствованы по пункту «б».

Дефект костей черепа после костно-пластической трепанации черепа определяется как дефект, замещенный пластическим материалом (аутокостью, титановой сеткой, костным цементом и др.). Фрезевые отверстия, созданные с диагностической или лечебной целью, суммируются в дефект костей черепа, не замещенный пластическим материалом (замещенный соединительнотканным рубцом).

Лица с линейными переломами костей свода и (или) основания черепа при наличии отдаленных последствий черепно-мозговой травмы с нарушением функций центральной нервной системы освидетельствуются по соответствующим статьям расписания болезней.

Лица с последствиями повреждений костных стенок глазницы, не указанными в настоящей статье, освидетельствуются по статье 29расписания болезней.

Лица с последствиями повреждений челюстно-лицевой области, не указанными в этой статье, освидетельствуются по статье 56 расписания болезней.

Статья расписания болезней

Наименование болезней, степень нарушения функции

Категория годности к военной службе

I графа

II графа

III графа

Последствия переломов позвоночника, костей туловища, верхних и нижних конечностей (переломов костей таза, лопатки, ключицы, грудины, ребер, плечевой, лучевой и локтевой костей, шейки бедра и бедренной кости, большеберцовой и малоберцовой костей, надколенника и других костей):

а) со значительным нарушением функций

Д

Д

Д

б) с умеренным нарушением функций

В

В

Б (В — ИНД)

в) с незначительным нарушением функций

В

В

Б

г) при наличии объективных данных без нарушения функции

Б-3

Б

А

К пункту «а» относятся:

— последствия проникающих нестабильных переломов тел двух и более позвонков с клиновидной деформацией II — III степени независимо от результатов лечения, за исключением последствий указанных переломов у офицеров, не достигших предельного возраста пребывания на военной службе, назначаемых на воинские должности в военные комиссариаты (проходящих военную службу в военных комиссариатах), которые в случае положительного исхода лечения без выраженной деформации и с умеренным или незначительным нарушением функций позвоночника освидетельствуются по пункту «б»;

(в ред. Постановления Правительства РФ от 30.01.2019 N 59)

(см. текст в предыдущей редакции)

— последствия переломов, в том числе травматическая спондилопатия (болезнь Кюммеля), вывихов и переломовывихов тел позвонков после хирургического лечения с применением спондило- и корпородеза (категория годности к военной службе освидетельствуемых по графе III расписания болезней определяется после консолидации перелома или формирования переднего костного блока в зависимости от восстановления функций позвоночника по пунктам «а», «б» или «в»);

— отдаленные последствия множественных переломов позвонков с выраженной деформацией позвоночника;

— неправильно сросшиеся вертикальные и (или) другие множественные переломы костей таза с нарушением целости тазового кольца;

— последствия центрального вывиха головки бедренной кости (анкилоз или деформирующий артроз тазобедренного сустава с деформацией суставных концов и оси конечности, с величиной суставной щели менее 2 мм);

— осложненные переломы длинных костей со значительным нарушением функции конечности.

Офицеры, не достигшие предельного возраста пребывания на военной службе, назначаемые на воинские должности в военные комиссариаты (проходящие военную службу в военных комиссариатах), освидетельствуются по пункту «б» в следующих случаях:

(абзац введен Постановлением Правительства РФ от 30.01.2019 N 59)

— при последствиях центрального вывиха головки бедренной кости (анкилоз тазобедренного сустава в функционально выгодном положении) и сохраненной способности исполнять обязанности военной службы;

(абзац введен Постановлением Правительства РФ от 30.01.2019 N 59)

— при осложненных переломах длинных костей со значительным нарушением функции одной верхней конечности при сохраненных функциях другой верхней конечности.

(абзац введен Постановлением Правительства РФ от 30.01.2019 N 59)

К пункту «б» относятся:

— последствия нестабильного проникающего перелома с клиновидной деформацией тела II — III степени или вывиха позвонка;

— отдаленные последствия стабильных компрессионных переломов тел 2 и более позвонков II — III степени без выраженной деформации позвоночника;

— последствия односторонних переломов костей таза с нарушением целости тазового кольца при неудовлетворительных результатах лечения;

— последствия центрального вывиха головки бедренной кости с умеренным нарушением функции конечности;

— последствия переломов шейки бедра при неудовлетворительных результатах лечения;

— осложненные переломы длинных костей с умеренным нарушением функции конечности.

При наличии ложных суставов освидетельствуемым предлагается хирургическое лечение. Заключение о категории годности к военной службе выносится после окончания лечения в зависимости от его результатов. При отказе от операции освидетельствование проводится по пунктам «а», «б» или «в» в зависимости от степени нарушения функции конечности.

К пункту «в» относятся:

— последствия стабильных переломов тел одного или нескольких позвонков с клиновидной деформацией I степени, незначительным болевым синдромом и кифотической деформацией позвоночника I степени;

— последствия переломов шейки бедра с использованием остеосинтеза при незначительном нарушении функции тазобедренного сустава;

— последствия перелома дужек и отростков позвонков при наличии незначительного нарушения функций позвоночника после лечения;

— осложненные переломы длинных костей с незначительным нарушением функции конечности;

— неудаленные металлические конструкции (после остеосинтеза диафизарных переломов длинных костей, ключицы, надколенника) при отказе от их удаления.

После переломов тел позвонков с благоприятным исходом в отношении освидетельствуемых по графе III расписания болезней выносится заключение о необходимости предоставления отпуска по болезни по статье 85 расписания болезней.

К пункту «г» относятся:

— последствия компрессионных переломов тел позвонков без деформации и нарушения функций позвоночника;

— неудаленные металлические конструкции после остеосинтеза переломов костей, не указанных в пункте «в».

Сросшиеся изолированные переломы отдельных костей таза без деформации тазового кольца не являются основанием для применения этой статьи, не препятствуют прохождению военной службы и поступлению в военно-учебные заведения.

Статья расписания болезней

Наименование болезней, степень нарушения функции

Категория годности к военной службе

I графа

II графа

III графа

Травмы внутренних органов грудной полости, брюшной полости и таза (травматические пневмо- и гемоторакс, травма сердца, легких, желудочно-кишечного тракта, печени, селезенки, почек, тазовых органов, других органов брюшной полости, множественная тяжелая травма), последствия операций по поводу заболеваний указанных органов:

а) со значительным нарушением функций

Д

Д

Д

б) с умеренным нарушением функций

В

В

В

в) с незначительным нарушением функций

В

В

Б (В — ИНД)

г) при наличии объективных данных без нарушения функций

Б-4

Б

А

К пункту «а» относятся последствия ранений, травм и операций:

— бронхолегочного аппарата с дыхательной (легочной) недостаточностью III степени;

— аневризма сердца или аорты;

— резекции пищевода, желудка или наложения желудочно-кишечного соустья, резекции тонкой (не менее 1,5 м) или толстой (не менее 30 см) кишки при значительном нарушении функций пищеварения (не поддающийся лечению демпинг-синдром, упорные поносы и др.) или выраженном упадке питания (ИМТ 18,5 — 19,0 и менее);

— наложения билиодигестивных анастомозов;

— желчные или панкреатические свищи при неудовлетворительных результатах лечения;

— отсутствие почки при нарушении функции оставшейся почки независимо от степени выраженности;

— полный разрыв промежности (разрыв, при котором целостность мышц промежности нарушена полностью и они замещены рубцовой тканью, переходящей на стенку прямой кишки, задний проход зияет и не имеет правильных очертаний);

— отсутствие полового члена проксимальнее уровня венечной борозды.

После резекции доли печени или части поджелудочной железы по поводу ранения или травмы освидетельствование граждан (за исключением офицеров, прапорщиков и мичманов) по графам I, II, III расписания болезней проводится по пункту «а». Офицеры, прапорщики и мичманы освидетельствуются по пунктам «а», «б» или «в» в зависимости от наличия или отсутствия нарушения функций печени.

После удаления легкого, а также при наличии инородного тела, расположенного в корне легкого, в сердце или вблизи крупных сосудов, независимо от наличия осложнений или функциональных нарушений освидетельствование граждан по графам I, II, III расписания болезней проводится по пункту «а». Офицеры, прапорщики и мичманы при сохраненной способности исполнять обязанности военной службы и отсутствии значительного нарушения функций могут быть освидетельствованы по пункту «б».

При последствиях ранений сердца, перикарда, оперативного удаления инородных тел из средостения в области крупных сосудов заключение о категории годности к военной службе освидетельствуемых по графе III расписания болезней определяется по статье 42 расписания болезней в зависимости от ФК сердечной недостаточности, при наличии дыхательной (легочной) недостаточности — по пунктам «а», «б» или «в» статьи 51 расписания болезней, а освидетельствуемых по графам I, II расписания болезней — по пунктам «а», «б» или «в» статьи 42 расписания болезней либо «а» или «б» статьи 51 расписания болезней. При этом одновременно применяется статья 82 расписания болезней.

При последствиях политравмы органов двух или более полостей с умеренным нарушением их функций освидетельствование проводится по пункту «а».

К пункту «б» относятся последствия ранений, травм и операций:

— бронхолегочного аппарата с дыхательной (легочной) недостаточностью II степени;

— отсутствие после резекции желудка, тонкой (не менее 1 м) или толстой (не менее 20 см) кишки, наложения желудочно-кишечного соустья с редкими проявлениями демпинг-синдрома (неустойчивый стул, нарушение питания);

— отсутствие почки при нормальной функции оставшейся почки;

— отсутствие полового члена до уровня венечной борозды.

К пункту «в» относятся последствия ранений, травм и операций с незначительными клиническими проявлениями (удаление доли легкого, резекция желудка, почки и других органов, отсутствие селезенки).

К пункту «г» относятся состояния (для освидетельствуемых по графе I расписания болезней наступившие не ранее 6 месяцев с момента получения ранения или травмы) после перенесенных атипичных резекций легких без дыхательной (легочной) недостаточности, торакотомий или лапаротомий в целях остановки кровотечения, ликвидации пневмо- или гемоторакса, ушивания ран кишечника, желудка, печени с исходом в выздоровление.

В отношении военнослужащих после атипичной резекции легкого без дыхательной (легочной) недостаточности по завершении лечения в стационарных условиях выносится заключение о необходимости предоставления отпуска по болезни по статье 53 расписания болезней.

Статья расписания болезней

Наименование болезней, степень нарушения функции

Категория годности к военной службе

I графа

II графа

III графа

Последствия травм кожи и подкожной клетчатки:

а) со значительным нарушением функций

Д

Д

Д

б) с умеренным нарушением функций

В

В

Б (В — ИНД)

в) с незначительным нарушением функций

В

В

А

К пункту «а» относятся:

— значительно ограничивающие движения в суставах или препятствующие ношению военной формы одежды, обуви или снаряжения массивные келлоидные, гипертрофические рубцы в области шеи, туловища и конечностей, спаянные с подлежащими тканями, изъязвленные или легко ранимые и часто изъязвляющиеся, при неудовлетворительных результатах лечения или отказе от него;

— состояния после глубоких ожогов площадью 20 и более процентов поверхности кожи или осложненных амилоидозом почек.

К пункту «б» относятся:

— умеренно ограничивающие движения в суставах или значительно затрудняющие ношение военной формы одежды, обуви или снаряжения неизъязвляющиеся келлоидные, гипертрофические и атрофические рубцы, а также рубцы, обезображивающие лицо, при неудовлетворительных результатах лечения или отказе от него;

— последствия глубоких ожогов 50 и более процентов поверхности кожи нижней конечности.

К пункту «в» относятся:

— незначительно ограничивающие движения в суставах или незначительно затрудняющие ношение военной формы одежды, обуви или снаряжения эластичные рубцы, неизъязвляющиеся при длительной ходьбе и других физических нагрузках;

— последствия глубоких ожогов с пластикой более 70 процентов поверхности кожи верхней конечности.

При оценке амплитуды движений в суставах следует руководствоваться таблицей 4.

При наличии рубцов с явлениями каузалгии после безуспешного хирургического лечения заключение о категории годности выносится по статье 26 расписания болезней.

Лица с последствиями ожогов и отморожений с повреждением глаз, кистей или стоп освидетельствуются по соответствующим статьям расписания болезней.

Статья расписания болезней

Наименование болезней, степень нарушения функции

Категория годности к военной службе

I графа

II графа

III графа

Отравления лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами, токсическое действие веществ, преимущественно немедицинского назначения; воздействие внешних причин (радиации, низких, высоких температур и света, повышенного давления воздуха или воды и других внешних причин):

а) со значительным нарушением функций

Д

Д

Д

б) с умеренным нарушением функций

В

В

Б (В — ИНД)

в) с незначительным нарушением функций

В

В

Б

Статья предусматривает последствия отравлений лекарственными средствами, компонентами ракетного топлива, иными высокотоксичными веществами, токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, и другими токсическими веществами, острого или хронического воздействия электромагнитного поля в диапазоне частот от 30 кГц до 300 ГГц, оптических квантовых генераторов, лазерного излучения, ионизирующего излучения, других внешних причин и аллергических реакций.

При освидетельствовании военнослужащих, перенесших лучевую болезнь, учитываются не только изменения в составе периферической крови, но и другие клинические проявления болезни. При незначительных остаточных явлениях после перенесенной военнослужащими, проходящими военную службу по призыву, лучевой болезни I степени, а военнослужащими, проходящими военную службу по контракту, лучевой болезни II степени освидетельствование проводится по статье 85 расписания болезней.

Лица, перенесшие острую лучевую болезнь без каких-либо последствий, освидетельствуются по пункту «в».

Военнослужащие, проходящие военную службу с радиоактивными веществами, источниками ионизирующего излучения и получившие облучение, превышающее годовую предельно допустимую дозу в 5 раз, направляются на обследование в стационарных условиях.

Лица, страдающие пищевой аллергией с клиническими проявлениями (подтвержденной обследованием в стационарных условиях) на основные продукты питания по нормам довольствия военнослужащих, освидетельствуются по пункту «б». При других аллергических заболеваниях (крапивница, поллиноз, аллергические риниты, дерматиты и др.) освидетельствование проводится по соответствующим статьям расписания болезней в зависимости от состояния функций пораженного органа или системы.

После острых отравлений, токсико-аллергических воздействий, острых аллергических заболеваний (анафилактический шок, сывороточная болезнь, синдром Лайелла, Стивенса — Джонсона) и воздействий других внешних причин категория годности к военной службе определяется в зависимости от исхода заболеваний и функций пораженных органов или систем по соответствующим статьям расписания болезней.

Статья расписания болезней

Наименование болезней, степень нарушения функции

Категория годности к военной службе

I графа

II графа

III графа

Временные функциональные расстройства костно-мышечной системы, соединительной ткани, кожи и подкожной клетчатки после лечения болезней, ранений, травм, отравлений и других воздействий внешних факторов

Г

Г

Г

Освидетельствуемые по графе I расписания болезней, перенесшие острые воспалительные заболевания суставов, признаются временно не годными к военной службе на 6 месяцев после окончания лечения. При отсутствии признаков воспаления в течение 6 месяцев после перенесенных острых форм воспалительных заболеваний суставов они признаются годными к военной службе.

Заключение о необходимости предоставления военнослужащим отпуска по болезни выносится в случаях, когда после завершения лечения в стационарных условиях сохраняются умеренные, преходящие болевые ощущения в суставах после физической нагрузки при отсутствии клинических и лабораторных признаков воспаления и для восстановления способности исполнять обязанности военной службы требуется 30 суток и более.

Заключение о необходимости предоставления военнослужащим отпуска по болезни при временных ограничениях движений после операций на костях и суставах, пластики или тендолиза сухожилий (кроме пальцев кисти и стопы), при неокрепших костных мозолях после переломов костей выносится в случаях, когда для восстановления способности исполнять обязанности военной службы требуется 30 суток и более. При стойких неудовлетворительных результатах лечения последствий переломов длинных костей заключение о необходимости предоставления военнослужащим отпуска по болезни не выносится, а выносится заключение о категории годности к военной службе по пунктам «а», «б» или «в» статьи 81 расписания болезней.

При переломах мелких костей кисти, стопы, а также лодыжек в отношении освидетельствуемых по графе II расписания болезней заключение о необходимости предоставления военнослужащим отпуска по болезни не выносится. В этих случаях после окончания лечения выносится заключение о необходимости предоставления освобождения с указанием необходимых лечебных мероприятий. В военное время эти военнослужащие направляются в батальон (команду) выздоравливающих.

В отношении освидетельствуемых по графе I расписания болезней для проведения операции по удалению штифта (пластины), оставшегося в длинной кости после сращения перелома, выносится заключение о временной негодности к военной службе на 6 месяцев. При отказе от операции освидетельствование проводится по статье 81 расписания болезней.

После переломов поперечных, остистых отростков позвонков, удаления штифта, пластины или других конструкций в отношении военнослужащих выносится заключение о необходимости предоставления освобождения.

При неосложненных закрытых переломах мелких костей, не требующих лечения в стационарных условиях, военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, разрешается освидетельствовать амбулаторно с вынесением заключения о необходимости предоставления им отпуска по болезни или освобождения.

При неосложненных закрытых переломах длинных или других костей, требующих только иммобилизации гипсовой повязкой, освидетельствуемые по графе III расписания болезней могут быть выписаны из медицинской организации для лечения в амбулаторных условиях до снятия гипсовой повязки с вынесением заключения о необходимости предоставления военнослужащим отпуска по болезни или освобождения.

Курсантов военно-учебных заведений для продолжения лечения целесообразно помещать в медицинские и военно-медицинские подразделения военно-учебных заведений (военно-медицинские организации), а военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, — в медицинские и военно-медицинские подразделения воинских частей (организаций, учреждений) при наличии там необходимых условий для пребывания этих пациентов с обязательным осмотром их врачом-хирургом (врачом-травматологом-ортопедом) военно-медицинской организации не реже 1 раза в месяц. Освидетельствование этих лиц для определения необходимости предоставления отпуска по болезни проводится после завершения лечения в медицинском и военно-медицинском подразделении воинской части (организации, учреждения). При необходимости военнослужащие могут быть госпитализированы повторно.

Основанием для вынесения заключения о необходимости предоставления военнослужащим отпуска по болезни при последствиях травм челюстей и мягких тканей лица являются замедленная консолидация переломов, наличие плотных рубцов или переломы, потребовавшие сложных методов хирургического или ортопедического лечения, а также переломы, сопровождающиеся травматическим остеомиелитом.

При оценке амплитуды движений в суставах следует руководствоваться таблицей 4.

При остаточных явлениях после острых экзогенных воздействий и интоксикаций освидетельствуемые по графе I расписания болезней признаются временно не годными к военной службе на 6 месяцев. В дальнейшем категория годности их к военной службе определяется по статье 84 расписания болезней в зависимости от степени восстановления функций органов и систем.

Статья расписания болезней

Наименование болезней, степень нарушения функции

Категория годности к военной службе

I графа

II графа

III графа

Недостаточное физическое развитие:

а) масса тела менее 45 кг, рост менее 150 см

В

В

В

б) то же, впервые выявленное при первоначальной постановке на воинский учет или при призыве на военную службу

Г

Освидетельствуемые по графам I, II расписания болезней с хорошим физическим развитием пропорциональным телосложением, массой тела не менее 45 кг и ростом не менее 150 см признаются годными к военной службе.

Освидетельствуемые по графе I расписания болезней с массой тела менее 45 кг и (или) ростом менее 150 см подлежат обследованию врачом-эндокринологом. На основании пункта «б» указанные лица признаются временно не годными к военной службе на 12 месяцев. При сохраняющемся недостаточном физическом развитии освидетельствование проводится по пункту «а».

Статья расписания болезней

Наименование болезней, степень нарушения функции

Категория годности к военной службе

I графа

II графа

III графа

Энурез

В

В

Б (В — ИНД)

Обследование и лечение граждан при первоначальной постановке на воинский учет и призыве на военную службу, а также военнослужащих, страдающих ночным недержанием мочи, проводится в стационарных условиях с участием врача-уролога, врача-невролога, врача-дерматовенеролога и в случае необходимости — врача-психиатра.

Освидетельствование проводится в случаях, когда наблюдение и результаты обследования, а также данные, полученные из военного комиссариата, воинской части, подтверждают наличие ночного недержания мочи и эффект от лечения отсутствует.

Если ночное недержание мочи является одним из симптомов другого заболевания, заключение выносится по статье расписания болезней, предусматривающей основное заболевание.

Статья расписания болезней

Наименование болезней, степень нарушения функции

Категория годности к военной службе

I графа

II графа

III графа

Нарушения речи:

а) высокая степень заикания, охватывающая весь речевой аппарат, с нарушением дыхания и невротическими проявлениями, другие нарушения речи, делающие ее малопонятной

В

В

В

б) умеренное заикание и другие нарушения речи, делающие ее недостаточно внятной

Б-4

Б

Б

При наличии нарушений речи освидетельствуемый подвергается углубленному обследованию врачом-оториноларингологом, врачом-психиатром, врачом-неврологом, а при возможности — логопедом. Заключение о категории годности к военной службе выносится на основании данных обследования и изучения документов, полученных из воинской части, военного комиссариата, с места учебы или работы до поступления на военную службу и характеризующих его состояние здоровья.

Степень выраженности заикания определяется путем динамического наблюдения за состоянием речевой функции в различных условиях и оценивается по ее состоянию в моменты наиболее выраженного проявления заболевания. Заключение о категории годности выносится с учетом способности освидетельствуемого исполнять обязанности военной службы.

Умеренным заиканием, не препятствующим прохождению военной службы, считается лишь задержка произношения, «спотыкание» в начале фразы, остальные слова небольшой фразы произносятся (на одном дыхании) свободно или слегка замедленно, но без повторения.

Затылочная кость

Человеческий череп (затылочная кость в правом нижнем угле).

Положение затылочной кости (показаны зеленым цветом)

подробности

Артикуляции

два теменных костей , два temporals , тем клиновидной , и атлас

Идентификаторы

латынь

ОС occipitale

MeSH

Т.А.

FMA

Анатомические условия кости

Затылочная кость ( / ˌ ɒ к с ɪ р ɪ т əl / ) является черепными дермальными костьми и основная кость от затылка (заднего и нижняя часть черепа ). Это имеет трапецеидальную форму и изогнуты на себе , как мелкую тарелку. Затылочной кости залегает в затылочных долях на головном мозге . На основании черепа в затылочной кости, существует большое овальное отверстие называется затылочным отверстие , что позволяет прохождение спинного мозга .

Как и в других черепных костях, он классифицируется как плоские кости . Из — за его многочисленные приложения и функции, затылочная кость описывается в терминах отдельных частей. От его передней к заднему является базилярной частью , которая также называются затылочной костью, по бокам от затылочного отверстия являются боковыми частями , называемых также в exoccipitals и обратно называются как плоскоклеточные части .

Базилярная часть представляет собой толстая, несколько четырехугольника часть в передней части затылочного отверстия и направлен в стороне глотки .

Плоскоклеточная частью является изогнутой, расширен пластиной позади затылочного отверстия и является самой большой частью затылочной кости.

Publication in electronic media: 16.12.2009 under http://journal.forens-lit.ru/node/58
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Барнаул-Новосибирск 2008 Вып. 14

(по данным литературы и собственным наблюдениям)

В.В. Остробородов, А.В. Седов

г. Барнаул

Черепно-мозговая травма, возникающая при воздействии твердых тупых предметов, занимает одно из ведущих мест в экспертной практике. Такая травма, сопровождающаяся переломами костей черепа и повреждением головного мозга, часто заканчивается смертельным ис-ходом.

Значительное влияние на характер переломов костей мозгового че-репа оказывают условия травмы.
Целью работы было провести сравнительную общую характеристику переломов костей мозгового черепа, возникающих при падении на плоскости с предшествующим ускорением по данным литературы и собственным наблюдениям.

В.В. Дербоглав, Н.Н. Живодеров, Ф.Е. Фарбер (1972) отмечают, что при придании телу дополнительного ускорения переломы костей черепа были более значительными и носили грубый характер, распространялись как по костям свода, так и на основание черепа.

В.В. Дербоглав (1975) установил, что при падении на плоскости с предшествующим ускорением отмечаются иные закономерности в распространении перелома, чем при самопроизвольном падении навзничь. В условиях предшествующего ускорения точки соударения располагаются выше наружного затылочного бугра и имеют тенденцию к смещению в область ламбдовидного шва. Смещение точек соударения вверх, по мнению автора, обусловлено тем, что место приложения толчка (в лицо или грудь) располагается значительно выше центра тяжести человека (поясничная область). При этом происходит запрокидывание головы назад и сгибание тела в пояснице и коленных суставах. В результате точка соударения на голове смещается к теменной области.

Автор утверждает, что при перемещении точек соударения вверх при падении на плоскости с предшествующим ускорением, переломы распространяются как на основание, так и на свод черепа. Переломы на основании черепа имеют большую протяженность.

Далее автор указывает, что при соударении областью теменно-затылочного шва, переломы, как правило, направляются вниз по ходу этого шва, пересекают пирамиды височных костей и следуют в направлении передней черепной ямки. Если местом соударения являются угол указанного шва и прилежащая область, расположенная на сагиттальном шве, то в месте соударения формируется вдавленный перелом, от которого радиально отходят трещины, распространяющиеся на кости свода и основания черепа. Нередко наблюдается расхождение сагиттального и теменно-затылочного швов. В этих условиях травмы, помимо локальных переломов, возможно образование конструкционных «волосовидных» трещин в передней черепной ямке.

Н.А. Веремкович (1969) утверждает, что морфологические особенности переломов черепа при ударе затылочной областью о твердый тупой предмет зависят от силы удара. С увеличением силы удара возрастает протяженность переломов на основании черепа. Кроме этого трещины распространяются и на теменные кости. По данным автора, если место соударения головы с неподвижной преградой располагается на 3-4 см выше затылочного бугра по средней линии, то наблюдается частичное расхождение ламбдовидного и стреловидного швов.

Из анализа данных литературы видно, что при изучении переломов костей черепа при падении на плоскости с предшествующим ускорением исследователи не всегда учитывали морфологические особенности костей в области соударения.

Нами проведено 16 экспериментов по моделированию переломов костей мозгового черепа, полученных при падении на плоскости с предшествующим ускорением (толчок в лицо) лиц обоего пола без костной патологии. Сформированные переломы фотографировали на месте. После этого кости свода и основания черепа изымали в возможном большем объеме, мацерировали в теплой проточной воде и очищали от мягких тканей. В дальнейшем проводили реконструкцию костей черепа. С помощью лекал измеряли радиус кривизны костей в области соударения на наружной и внутренней компактных пластинках в сагиттальной и фронтальной плоскостях.

При изучении полученных данных было установлено, что областями соударения чаще являются верхние отделы чешуи затылочной кости с захватом правой, либо левой ветвей ламбдовидного шва и задних отделов теменных костей, а также парасагиттальных участков теменных костей.

При этих условиях, когда кости в области соударения имели выраженную кривизну 4,9-5,8 см, переломы были представлены одной линейной трещиной, которая распространялась кпереди и переходила на теменные кости; в задних отделах эта трещина проходила по чешуе затылочной кости, переходила в заднюю черепную ямку, распространялась вдоль бокового края большого затылочного отверстия до верхушки пирамиды височной кости, где оканчивалась. Иногда эта тре-щина затухала в задней черепной ямке.

При радиусе кривизны костей 6,0-7,0 см в области соударения формировались радиальные трещины, которые также распространялись на свод и основание черепа (рис. 1).


Рис. 1. Падение с ускорением навзничь. А – кругом обозначена область соударения с радиусом кривизны 6,6 см, 1 – радиальные трещины, отходящие от области соударения; Б – стрелками указано распространение радиальных трещин на основании черепа.

Если областью соударения была область лямбдовидного шва, то трещины распространялись по сагиттальному шву и ветвям лямбдовид-ного шва с их расхождением.

Существенно отличались переломы при расположении области соударения в парасагиттальных отделах теменных костей, где радиус кривизны был более 7,0 см (от 7,0 см до 10 см) переломы были представлены 2-3 радиальными трещинами и одной или несколькими дугообразными трещинами (рис. 2.). Радиальные трещины переходили на основание черепа в заднюю и среднюю черепные ямки и оканчивались в области тела клиновидной кости и в области края большого затылочного отверстия.

Рис. 2. Падение с ускорением навзничь: кругом обозначена область соударения с радиусом кривизны 9,6 см; 1 – дугообразные трещины; 2 – радиальные трещины

На костях основания черепа в этих условиях травмы формировались изолированные (конструкционные) трещины. Расположение этих трещин было обусловлено направлением вектора нагрузки относительно опорной зоны основания черепа и прочностного кольца вокруг большого затылочного отверстия (Янковский В.Э., Аникеева Е.А., Шадымов А.Б., Черников Ю.Ф., 2000; Шадымов А.Б., 2006).

При самопроизвольном падении навзничь вектор нагрузки от области соударения (область затылочного бугра) проходит почти горизонтально, минуя опорную зону. Изолированные (конструкционные) трещины формируются в передней черепной ямке. При падении на плоскости с предшествующим ускорением, когда область соударения располагается значительно выше затылочного бугра, вектор нагрузки приобретает косо-вертикальное направление и проходит через опорную зону костей основания черепа, которые деформируются конструкционно, что обусловливает образование изолированных трещин, преимущественно вокруг большого затылочного отверстия, нижних отделах чешуи затылочной кости, скате затылочной кости и на теле клиновидной кости. Единичные изолированные (конструкционные) трещины были зафиксированы и в передней черепной ямке, в области отверстия канала зрительного нерва, верхней стенке пазухи клиновидной кости.

Таким образом, при анализе литературы и собственных наблюдений установлено, что имеются сходства и существенные различия в морфологических особенностях переломов. Морфологические свойства переломов зависят от анатомо-морфологических свойств кости в области соударения. На костях основания черепа формируются изолированные трещины, которые располагаются, преимущественно, вокруг большого затылочного отверстия, что обусловлено изменением направления вектора нагрузки.

Список литературы

  1. Веремкович Н.А. Повреждения костей черепа при дозированных ударах затылочной областью головы: Дисс. канд мед наук. – М., 1969.
  2. Дербоглав В.В., Живодеров А.Н., Фарбер Ф.Е. Экспертное установление характера переломов костей черепа в зависимости от локализации удара и поверхности соударения // Моделирование повреждений головы, грудной клетки и позвоночника. – М., 1972. – С. 71-74.
  3. Дербоглав В.В., Живодеров А.Н., Фарбер Ф.Е. Экспертное установление характера переломов костей черепа в зависимости от локализации удара и поверхности соударения // Моделирование повреждений головы, грудной клетки и позвоночника. – М., 1972. – С. 71-74.
  4. Шадымов А.Б. Судебно-медицинское определение механогенеза и идентификационной пригодности переломов черепа при основных видах внешнего воздействия: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 2006. – 49 с.
  5. Янковский В.Э., Аникеева Е.А., Шадымов А.Б., Черников Ю.Ф. Некото-рые анатомо-морфологические свойства костей мозгового и лицевого черепа в судебно-медицинском отношении //Актуальные вопросы судеб-ной медицины и экспертной практики. – Новосибирск, 2000. – Вып. 5. – С. 143-145.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *